* *

Δήλωση Αντικρουόμενων Συμφερόντων

•Το περιεχόμενο της παρουσίασης αντανακλά τις απόψεις του ομιλητή

•Ο ομιλητής έχει λάβει τιμητικές αμοιβές για ομιλίες από τις ακόλουθες

φαρμακευτικές εταιρείες : Abbott ,Lilly, Novo Nordisk, Sanofi , Winmedica.

• κ. Γιώργος Π, 56 ετών ταξιτζής στο επάγγελμα, σε ετήσιο

προγραμματισμένο έλεγχο βρέθηκε να έχει σάκχαρο νηστείας

(126 mg%). Η τιμή αυτή επιβεβαιώθηκε μετά από μερικές μέρες

(130 mg%)

• HbA1c : 6,7 %, ΑΠ: 135/80, ΒΜΙ : 32 Kg/m2,

• Λιπίδια : κ.φ.

• Νεφρική & Ηπατική λειτουργία – Καρδιαγγειακό σύστημα :

κ.φ.

• Βυθοσκόπηση : κ.φ.

• Ατομικό Ιστορικό :

• - Καπνιστής ( 40 τσιγάρα/24ωρο για 25 έτη ) – « Κάνει » δίαιτα

• - Πίνει 1-2 ποτήρια κρασί/ημ.

• Οικογενειακό Ιστορικό :

-Μητέρα: Σ.Δ.τ2 – Πατέρας: Υπέρταση

Περιστατικό *

*

Συμφωνείτε; 1. ΟΧΙ, θα περίμενα να δω τα αποτελέσματα της δίαιτας

μετά από 2-3 μήνες.

2. ΝΑΙ

3. ΝΑΙ , αλλά θα χορηγούσα μετφορμίνη 850mg x 2

4. ΟΧΙ, θα συνταγογραφούσα μια σουλφονυλουρία

5. ΟΧΙ, θα συνταγογραφούσα μια γλιταζόνη.

6. ΟΧΙ, θα συνταγογραφούσα ένα DPP-4 ανασταλτή

* * Ο γιατρός του προτείνει : υποθερμιδική δίαιτα,

καθημερινή άσκηση , διακοπή καπνίσματος

και μετφορμίνη 850 mg x 1 (βράδυ)

* Το θετικό διαγνωστικό αποτέλεσμα πρέπει να επιβεβαιωθεί και μια άλλη ημέρα,

εκτός αν συνυπάρχει κλινική συμπτωματολογία υπεργλυκαιμίας

*

* *

Η δίαιτα και η άσκηση αποτελούν απαραίτητη συνιστώσα κάθε

προγράμματος αντιμετώπισης της υπεργλυκαιμίας από τη στιγμή

της διάγνωσης του ΣΔτ2.

Σε άτομα που η γλυκαιμική τους ρύθμιση είναι εγγύς των στόχων

μπορεί η παρέμβαση να περιοριστεί σε οδηγίες μόνο για την αλλαγή

τρόπου ζωής (Δίαιτα - Άσκηση), υπό την προϋπόθεση ότι

διαπιστώνεται διάθεση του ασθενούς για την

αυστηρή τήρηση των οδηγιών.

* *

CDA Clinical Practice Guidelines 2013

* *

Επίδραση των διαφόρων αντιδιαβητικών θεραπειών στο ΣΒ.

Journal of Obesity Volume 2011, Article ID 984245, 9 pages doi:10.1155/2011/984245

Οι θεραπευτικές αγωγές που μειώνουν την αντίσταση και που

μπορούν να περιορίσουν την αύξηση του σωματικού βάρους,

ή ακόμη και να το μειώσουν, ενώ ταυτόχρονα ελέγχουν τα επίπεδα

της γλυκόζης στο αίμα είναι ευπρόσδεκτες !

* *

Ο γιατρός του προτείνει : υποθερμιδική δίαιτα,

καθημερινή άσκηση , διακοπή καπνίσματος

και μετφορμίνη 850 mg x 1 (βράδυ μετά το φαγητό)

Συμφωνείτε; 1. ΟΧΙ, θα περίμενα να δω τα αποτελέσματα της δίαιτας μετά από

2-3 μήνες.

2. ΝΑΙ

3. ΝΑΙ , αλλά θα χορηγούσα μετφορμίνη 850mg x 2

4. ΟΧΙ, θα συνταγογραφούσα μια σουλφονυλουρία

5. ΟΧΙ, θα συνταγογραφούσα μια γλιταζόνη.

6. ΟΧΙ, θα συνταγογραφούσα ένα DPP-4 ανασταλτή

* *

Κατά τη διάγνωση του ΣΔτ2

μαζί με τη δίαιτα και την άσκηση

συνιστάται η χορήγηση μετφορμίνης

* *

* *

• Νεοδιαγνωσμένοι διαβητικοί με ΣΔ τύπου 2.

• ΣΔ+ PCOS / ανωορρηξία

• ΣΔ τύπου 1 υπέρβαροι ή παχύσαρκοι

• Παιδιά και έφηβοι με ΣΔ τύπου 2 [>10ετών]

* *

Significantly lowers FPG

NIDDM Pts

29 week therapy NIDDM Pts

29 week therapy

Significantly lowers HbA1c

* *

*Placebo-adjusted absolute percentage of A1C reduction. Different studies had different recruitment criteria, particularly baseline A1C

Kimmel B, Inzucchi SE. Clin Diabetes. 2005;23:64-76

-0.5

0 -1.0 -1.5 -2.0

Nateglinide

Reduction in A1C (%)

Glipizide GITS

Glimepiride

Repaglinide

Pioglitazone

Metformin

Rosiglitazone

Acarbose

Sitagliptin

* *

* *

* *

0 2 4 6 8 10

0

10

20

30

40

50

0 2

Time from randomisation (years)

4 6 8 10

0

2

4

6

8 Proportion of patients (%)

UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865.

Insulin Glibenclamide Chlorpropamide Metformin Conventional

Overweight patients Any episode

Acute therapy analysis Major episode

Μετφορμίνη και υπογλυκαιμίες

* *

Desouza C.V et. al. Diabetes Care 33:1389-94 ,2010

* *

* *

*Fatal and nonfatal MI or stroke

End point OR (95% CI) Studies,

n

Total

participants,

n

CV morbidity* 0.85 (0.69–1.05) 7 11 986

CV mortality 0.74 (0.62–0.89) 6 11 385

All-cause

mortality

0.81 (0.60–1.08) 9 13 046

Selvin E et al. Arch Intern Med 2008; 168:2070-2080.

* *

Effects of oral glucose-lowering drugs on long term outcomes in Patients with DM following myocardial infarction not treated with emergent percutaneous coronary intervention - a retrospective nationwide cohort study.

Jørgensen et al. Cardiovascular Diabetology 2010, 9:54

* *

* *

Safety

An Update Including New Drugs and 2-Drug Combinations

Purpose: To summarize the benefits and harms of metformin, second-generation sulfonylureas, thiazolidinediones, meglitinides, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors, and glucagon-like peptide-1

receptor agonists, as monotherapy and in combination, to treat adults with type 2 diabetes.

metformin, both as monotherapy

and in combination has the

highest benefit–risk profile in most comparisons

* *

Ann Intern Med. 2011 Jul 5;155(1):67-8.

1. Δίαιτα και άσκηση

2. Μετφορμίνη 850 mg x 1

2. Σουλφονυλουρία

3. Πιογλιταζόνη

4. DPP-4

5. GLP-1

* *

• Η αξία της HbA1c για τη διάγνωση του ΣΔ αμφισβητείται με βάση επιδημιολογικές παρατηρήσεις και δεν έχει καθιερωθεί

διεθνώς. Η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία δεν συνιστά τη χρησιμοποίηση της HbA1c, ως μέθοδο διάγνωσης του ΣΔ, προς το παρόν στην Ελλάδα, διότι δεν υπάρχει διαδικασία πιστοποίησης των εργαστηρίων της χώρας, ώστε τα αποτελέσματά τους να είναι συγκρίσιμα με τη θεσπισμένη μέθοδο αναφοράς. Επιπλέον, η διάγνωση του διαβήτη δεν μπορεί να βασιστεί στα επίπεδα της HbA1c σε ασθενείς με διάφορες μορφές αναιμίας ή σε άτομα με αιμοσφαιρινοπάθειες (ετεροζυγώτες -

ομοζυγώτες), καταστάσεις συχνές στην Ελλάδα.

* Υπό την προϋπόθεση ότι η μέτρηση γίνεται με μέθοδο αναφοράς αυτή που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη DCCT και είναι

πιστοποιημένη από το Εθνικό Πρόγραμμα Τυποποίησης της Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης (National Glycohemoglobin Standardization Program - NGSP), και το εργαστήριο που την εκτελεί είναι επίσης πιστοποιημένο από το NGSP .

* *

6.4 % Α1c σημαίνει mean GL: 132 mg/dl [ δηλ. τιμές σακχάρου από 70mg/dl έως 194 mg/dl] .

* *

Καλύτερα λοιπόν από την αρχή !

* *

Σύμφωνα με τις συστάσεις της ADA,

η χρήση της μετφορμίνης συνίσταται σε

προδιαβήτη (IFG + IGT), μόνο όταν υπάρχει

& κάποιος παράγοντας κινδύνου, όπως :

Ηλικία < 60έτη.

ΒΜΙ > 35Kg/m2.

Οικογ. ιστορικό ΣΔ σε α΄βαθμού συγγενείς

Αυξημένα Tg

Mειωμένη HDL

HbA1c>6%.

* *

Nathan DM et. al. Diabetes Care 2007;30:753–759

[Α1c: 6.7%]

1. Συνεχίζουμε τη μετφορμίνη σε μειωμένη δόση .

2. Διακόπτουμε τη μετφορμίνη και χορηγούμε σουλφονυλουρία

3. Διακόπτουμε τη μετφορμίνη και χορηγούμε πιογλιταζόνη

4. Διακόπτουμε τη μετφορμίνη και χορηγούμε DPP-4

5. Διακόπτουμε τη μετφορμίνη και χορηγούμε GLP1 ανάλογο

* *

Metformin therapy can cause malabsorption of vitamin B12 in the distal ileum in 10–30% of patients. Therefore, during metformin therapy plasma levels of vitamin B12 should be measured,

and patients should be monitored for clinical signs and symptoms of vitamin B12 deficiency . Evanthia Diamanti-Kandarakis et al. European Journal of Endocrinology (2010) 162 193–212

Ανεπιθύμητες ενέργειες μετφορμίνης *

*

Επί δυσανεξίας ή αντένδειξης χορήγησης

της μετφορμίνης, μπορεί αντ’ αυτής,

να χορηγηθούν, ως μονοθεραπεία :

Σουλφονυλουρίες

Πιογλιταζόνη

Βιλνταγλιπτίνη, Σιταγλιπτίνη, Λιναγλιπτίνη

Δυσανεξία ή αντένδειξη στην μετφορμίνη

* *

Sherifali D et al. The effect of oral antidiabetic agents on A1C levels: a systematic review and meta-analysis.

Diabetes Care. 2010 Aug;33(8):1859-64

* *

* *

Συχνότητα υπογλυκαιμιών στην UKPDS

* *

* *

e *

*

* *

* *

ΝΑΙ

πιογλιταζόνης

γλιπτίνης [ sita , vilda , lina ].

* *

1.Έναρξη με μετφορμίνη και σταδιακή αύξηση στην μέγιστη ανεκτή δόση

2.Έναρξη με σουλφονυλουρία

3. Έναρξη με DPP-4

4. Έναρξη με πιογλιταζόνη

5. Έναρξη με μετφορμίνη & σουλφονυλουρία

6. Έναρξη με μετφορμίνη και DPP-4

7. Έναρξη με μετφορμίνη και πιογλιταζόνη

8. Έναρξη με μετφορμίνη και βασική ινσουλίνη

9. Έναρξη με μετφορμίνη και GLP1 ανάλογο

10. Έναρξη τριπλού συνδυασμού .

* *

Ενήλικες: Μονοθεραπεία και συνδυασμός με άλλους από του στόματος λαμβανόμενους

αντιδιαβητικούς παράγοντες:

Η συνήθης αρχική δοσολογία είναι 500 mg ή 850 mg 2 έως 3 φορές την ημέρα χορηγούμενο κατά τη διάρκεια ή στο τέλος του γεύματος. Ύστερα από 10 -15 ημέρες, η δόση πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τις μετρήσεις της γλυκόζης του αίματος. Αργή αύξηση της δόσης μπορεί να βελτιώσει τη γαστρεντερική ανεκτικότητα. Η μέγιστη συνιστώμενη δόση υδροχλωρικής μετφορμίνης είναι 3gr την ημέρα, χορηγούμενη σε 3 διαιρεμένες δόσεις.

* *

* *

1. Έναρξη με δίαιτα – άσκηση

2. Έναρξη με μετφορμίνη 850mg x 1

3. Έναρξη με μειωμένη δόση μετφορμίνης 500mg x 1

4. Έναρξη με Σουλφονυλουρία

5. Έναρξη με 15 mg Πιογλιταζόνη

6. Έναρξη με βιλδαγλιπτίνη

7. Έναρξη με βασική ινσουλίνη

8. Έναρξη με GLP-1 ανάλογο

* *

• Αντενδείκνυνται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR <30ml/min)

• Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

• Αναπνευστική ανεπάρκεια με ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ

• Ηπατική ανεπάρκεια, αλκοολισμός, ενεργός σοβαρή λοίμωξη ή και μέτριας βαρύτητας.

• Γαστρική δυσανεξία.

• Διακοπή [ 48 ώρες νωρίτερα ] σε ασθενείς που θα πάρουν iv σκιαγραφικό και προ χειρουργείου .

* *

* *

Δραστική ουσία / DPP-4 mg/δισκίο Ημερήσια δόση mg/ημέρα

Σιταγλιπτίνη 100 100 & 50 x 1σε GFR< 50mL/min & περαιτέρω μείωση της δόσης σε 25

εάν το GFR <30 mL/min

Βιλνταγλιπτίνη 50 100 & 50 x 1σε όλα τα στάδια της ΧΝΑ Για κάθαρση <15 mL/min χρειάζεται προσοχή λόγω ελλιπούς εμπειρίας.

Σαξαγλιπτίνη 5 5 & μείωση σε 2.5 σε GFR <50mL/min Για κάθαρση <15 mL/min χρειάζεται προσοχή λόγω ελλιπούς εμπειρίας.

Λιναγλιπτίνη 5 5 σε όλα τα στάδια της ΧΝΑ

* *

πιογλιταζόνης

γλιπτίνης [ vilda , lina ].

* *

* *

Diabetes Care 2012;35:Suppl I , S6-S12

* *

* *

Ευχαριστώ για την

προσοχή σας !

* *