KEMENTER:AN KESEHATAN REPUBL:K:NDONES:AD:REKTORAT JENDERAL PELA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR WA」alan Perlntis Kemerdekaan Km ll Tarnalanre

Telp(0411)584675-581818(月 υηfr

Laman:、 vゃvNV rSup、 vahidin com Su「 at Elek

BERITA ACARA

NOMOR YR.01.01ノXVⅢ .14 1イ rgЧ ノ2020

HASiL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON DALAM

PEMILiHAN BUPATlr WAK:L BUPAT:

Pada hari ini SABTU tanggal DUA BELAS bulan SEPTEMBER Tahun DUA RIBU DUA

PULUH bertempat di MAKASSAR, Tim Pemeriksa Kesehatan dalam Pemilihan Bupati

dan Wakil Bupati Mamuju, telah melaksanakan Rapat Pleno untuk menyimpulkan hasil

pemeriksaan/penilaian kesehatan terhadap Calon Bupati Mamuju, atas nama : Drs.H.

Habsi Wahid,MM, dalam rangka pemenuhan syarat calon pada Pemilihan Bupati dan

Wakil Bupati Tahun 2020.

Dalam proses pemeriksaan/penilaian kesehatan tersebut, Tim Pemeriksa

Kesehatan telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

a. Melakukan pemeriksaan/penilaian kemampuan jasmani dan rohani calon

tersebut di atas; dan

b. Melakukan pemeriksaan/penilaian bebas penyalahgunaan narkotika dan

psikotropika terhadap calon tersebut diatas;

Hasil pemeriksaan/penilaian kesehatan calon atas nama tersebut di atas

adalah menyatakan bahwa Calon MEMENUHI SYARAT, yang berarti calon dinyatakan

mampu secara jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika dan/atau

psikotropika.

Sesuai ketentuan Pasal 46 ayat (10) Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 20'17

tentang Pencalonan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil

Bupati, dan/atauWalikota dan Wakil Walikota Sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan KPU Nomor 1 Tahun 2020, kesimpulan dan seluruh hasil pemeriksaan

kesehatan yang telah dilakukan bersifat final dan tidak dapat dilakukan

pemeriksaan pembanding.

Tim Pemeriksa Kesehatan Pemi:ihan Bupati dan wak‖ Bupati

Kabupaten Mamuiu

Proi dr Mansyur Arlf,Ph D,Sp PK

(K),M Kes

Ketua Tim Pelaksana

Pemeriksa

Kesehatan

dr. Muhammad lchsan Mustari, MHM Ketua lDl Wilayah

Sulawesi Selatan dan

Sulawesi Barat

Edwin Bara,S Psi,MAP Ketua HIMPsl

W‖ayah Sulawesi

Barat

BR:G」 EN POL Drs Sumirat Dwiyanto,

M Si

Kepala BNNP

Sulawesi Barat

KEMENTER:AN KESEHATAN REPUBLiKINDONESIADiREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAK!T UMUM PUSAT DR WAHID!N SUDiROHUSODOJalan Perintis Kemerdekaan Km ll Tamalanrea,Makassar,Kode Pos 90245

Telp (0411)584675-581818(Htl″ rlag),Fax(0411)587676Lamaniwww「supwah d n com Surat Elektronik:tuc)「 supwah d n com

SURAT KETERANGANHASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI

Nomor:YR.01.01/1 .1/ tlt6q 12020

Tim Pemeriksa kesehatan jasmani, menerangkan bahwa :

Nama : Drs.H.Habsi Wahid,MM

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Mamuju, 30 April 1958Umur : 62 Tahun

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pattimura Mamuju

Berdasarkan hasil pemeriksaan / pengujian terhadap kesehatan jasmani bakal calon Bupati/Wakil Bupati -) atas nama :

Drs.H.Habsi Wahid,MM

Maka yang bersangkutan dinyatakan pada saat ini ditemu*en / tidak ditemukan*)Disabilitas-Medik yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan melaksanakan tugas dankewajiban sebagai Bupati / Utelrilsufl.ti ').

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaibukti pemenuhan syarat calon pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten MamujuTahun 2020.

Dibuat di : MakassarPada tanggal : 11 September 2020

Direktur Pely. Medik Keperawatan & PenunjangSelakuKetua Tim Pemeriksa Kesehatan

― W~Prof.dr.Mansyur Arif,Ph D,Sp.PK(K),M.KesNIP.196411041990021001

Keterangan :*) Coret yang tidak perlu

r , ●/

〔じノ //

BADAN NARKOTIKA NAS10NALPROVINSISULAWESI BARAT

…

ψ ¨ 95腕″

“

NamaNIKJenis KelaminUmurAlamat

SURAT KETERANCAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOTIKANOⅣrOR:SKHPN/11/1)C76.00/2020/BNNP― SULBAR

Diterangkan bcrsama ini ballwa:

Drs H HABSI WAHID,ヽい4

7602013004580002

LAKl‐ LAKI62(ENAM PULUH DUA)TAHUNJLN PATrIMURA PUNCAK MAMUJU

Telah dilakukan pemeriksaan penggunaan narkotika dengan metode:a. Wawancara klinis menggunakan ASSIST dengan hasil : TINGKAT RISIKO RINGANb. Pemeriksaan urin menggunakan rapid test / immrmo assay 6 (Enam) parameter

dengan hasil:中 Negatif

P℃61iF/Negatif

P℃6襄i「 /Negatif

Positif/Negatif

岬 Negatif

P℃61if/Negatif

l. Amphetamine2. Methamphetamine3. Morphine4. THC5. Cocaine6. Burzodiazepine

c Pemeriban flsik dengan hasil die壼 ■■(好ytidak ditemukanⅢ tallda―tanda

menggunakan narkotika

ε P

MalnuJu,10 September 2020

DOKTER PEMERIKSA

PETUGAS PEMERIKSA

Dapat disimpulkan bahwa terperiksa tersebut di atas ?ERINDII(A$I / TIDAK TERINDIKASImenggunakan narkotika sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat surat keterangan iniditerbi&an.Sttrat keterangan ini digunakan untuk:KELENGKAPAN BERKAS SEBAGtt BAKALCALON BUPATI KABUPATEN MAMLJJU

MENGETAHUINARKI NAS10NAL

WESI T

dr.JUMAKIL SYAMl M.KesNIP.197812052006041001

SKHPN SκttPAr SKHPAI SKHPAF SKttPAr SKHPIV

SKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPIV SKttPIV SKHPN

SKHPAI SKHPAI Sκ ttPAI SκttPFV SκttPIV SKHPA′

SKHPAI

SκttPAr

SttPAI SKHPAI

SKHPIV SttPNSKHPAI Sκ″PIV

SKHPN SKHPIVSKHPAF Sκ〃PⅣ

SKHPAI Sκ ttPAr

SKHPIV SκHPⅣ

SKHPⅣ SKHPAr

SKHPN SKHPAI

SκttPAI

SKHPⅣ

SKHPNSKHPAll

SKttPAI

SKHPAr

SKHPIV

SKHPN SKHPN SKttPIV SKHPIV SKHPIV SKHPIV

SKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPN SKHPIV SKHPNSKHPN SKHPN SKHPAI SKHPAI SKHPNSκHPIV SKHPIV SKHPAI SKHPIV SKHPNSκHPⅣ SKHPAI SKHPAr SKHPAI SKHPIVSKHPIV SKHPN SKHPN SKHPN SKHPN

SKHPAr SKHPAl

SKHPⅣ SKHPNSKHPN SKHPNSKHPAI SKHPAI

SKHPIV Sκ〃PNSKHPIV SKHPNSKHPⅣ SKHPIV

SKHPⅣ SttPヽSKHPAr SttPNSKHPIV SKHPIVSMPN SκttPAI SKHPIV

SκttPAI SκttPIV

SKHPIV SKHPⅣ

SKHPAI

SKHPIV

SκHPAI SKttPIV SκHPNSKHPAI SttPAI SKHPAI SKHPAI SKHPAr SKHPN

SKHPIV

SttPAl

SKHPN

SKHPAl

SKHPNSKHPNSttPN

SKHPIV SκHPⅣ

SKHPIV SKHPIV

SKHPAI SttPIV

SKHPN

SKHPN SκttPIV SKHPAr sKHPAI SKHPN

SKHPIV

SKHPⅣ

SκttPIV

SKHPAI SKHPIV SKHPIV ノ′.´SKHPAI SκHPⅣ SKHPⅣ SKHPAr SKHPⅣ SKHPAI sKHPAI SKHPAI SKHI

SKHPIV SKHPIV Sκ HPIV SKHPIV SKHPIV SκHPAr sKHPN sKHP

SKHPN SKHPAI SKHPAI SKHPIV SKHPAI SKHPIV sKHPIV SKHPIV SKHPIV SKHPN S拗 りPIV SKHPN

SKHPAI SKHPIV SKHPAI SKHPAr SKHPIv sKHPIV sKHPAI SKHPⅣ SKHPAI SKHPAI SKHPAI SKHPAISKHPN SKHPIV SKHPIV SKHPAI SKHPIV SKHPAI sKHPIV SKHPN SKHPIV SKHPAI SKHPIV SKHPN

SKHPIV SKHPN SKHPAI SKHPIV SKHPN SKHPIV sKHPAI SKHPN SKHPIV SKHPIV SKHPⅣ SKHPNSKHPⅣ SKHPAI SKHPIV SKHPAF SKHPⅣ SKHPAI sKHPAI SKHPAI SKHPIV SKHPAI SKHPIV SKHPN

SKHPAI SKHPIV SKHPAI SκttPⅣ SκHPN SKHPIV sKHPAI SKHPIV Sκ HPⅣ SKHPⅣ SKHPIV SKHPNSKHPN SκttPIV SKHPAI SKHPAr SKttPIv sκ ttPAI sKHPIV SKHPAI SKHPIV SKHPAr SKHPIv sKHPN^,″――― ^● …́……ハ̀

′′̀

ハ `′ ハf′′′ハal ●′′′′oA1 0j/fr●ハ′ ^,′ ,,ハロ ^,′ ,,ハ

`′ ハ,′ llハ■, ハ,′ ,,ハ■, いノ′′nA′ o′′′′ハAi

κHPN

HIMPsIヽヽ :l 、ヽ 、11、 1 : 、、、「)、 1:3、 1く 、:

QЮ tti渕 麗

鶴 職 滲i器 鶉 、 T

TAⅡU

TM PEMEШ ぶ 記 蹴 齢 P闘 蜜 豊1獣 路 斜:軋 NN WLAYAH

H HABSI wAHIDMAMPU sEBACAI CA■ ONBUPATI KABtlPATEN

MANrU測

IRWAN SATYA PUTRAPABABARI

脇 劇MPU SEBACAICALON WAKIL BttATIKABUPATEN MAMUJU

sITn strrINAHSUHARDI

MAMPU sEBACAICA■ ONBUPATl KABUPATEN

MAMLIJU

ADO MAS UDMAMPu sEBACAI

CA■ON WAKIL BuPATIKABUPATEN NIAMtJJU

Ｎ。

一　

‐

KO■NKABuPATEN

TANccALPEMERIKSAAN

LOKASIPEMERIKS樹 NttA PASLoN

REKOMENDASI

M AIMUJtl 10 SEr:LMBER 202( Prr RS WAHIDN

つ

一 M小 側 ■ 10 SEPTEMBER 2020 PJr RS WAHIDN

3 MANIIUJu 10 SEPTEMBER 2020 PJT RS WAHIDIN

4 MANllJ聰 10 SEPTEMBFR 202( Prr RSいしへHIDIN

Kota Mak3ま颯r,1l September 2020

Psikolog Petllenksa

l.Dra.RI.Evy ttni.PslkologSIPP:00762‐20/17/CXX12‐ 18‐ 1‐2

2.Rohmah Fufani,s Psi.,M Si.,Psikolog

SIPP:00769‐ 17ノ0008‐07‐ 1‐2

3 AhmadRじdfah,S.Psi.,M.Psi,PsikologSIPP:03652‐ 17/0017‐ 16‐2‐2

4.G‖beJを Pennata Mahanani,S Psi.,M.Psi,PsikologSIPP:07629つ 1/17/1276‐ 20‐2‐2

5 Titin Πorentina Purwasetiawatik,S.Psi,M Psi.,Psikolog

SIPP:03283Ю2/17/0426‐ 16‐2‐2

MengetahuiHimpunan Psikologi Indonesia (HMPSD Wilayah Sulawesi BaratKetua

Nnl締″ 0161117

sULBAR

S.Psi,MAP