INFECTION VIRALE B ou C et GROSSESSE :

APPORT DE L’HEPATOLOGUE en PMA

(Procréation Médicale Assistée)

Dr. Pascal LEBRAY

Service d’hépatologie du Pr. Poynard,

Hôpital de la Pitié-SalpétrièreJanvier 2011

Définition PMA

Risque de transmission viral

:ξ et♀

Gamêtes HBV+ mais HCV- après lavage

ξ : Embryon

Risque de transmission virale à (aux):• personnel (para)médical• l’embryon• prélèvements biologiques issus des autres

couples (sperme et ovocytes si congélation, embryons lors de l’incubation)

• autres couples• la femme (si partenaire infecté)

Règles de bonnes pratiques en PMA  pour les couples VHB+ ou VHC+:

• Lois de bioéthique J.O en 1999, 2001, 2002, 2006 et 2008

• Dépistage < 6 mois des 2 partenaires par sérologie avant PMA

• Si Ag HBs+ / PCR HCV + / HIV+ : centre agrée PMA à risque viral et staff pluridisciplinaire incluant un hépatologue

• Respect des mesures de précautions de sécurité sanitaire commune à chaque prélèvement biologique infecté.

• L’activités de prélèvement, conservation et technique de FIV des couples à risque viral doit être dissociée des autres couples dans le temps et/ou dans l’espace.

• Vaccination antivirale B efficace recommandée de la partenaire

• prélèvement de sperme avec PCR VHC ou VIH négatif avant PMA (mais pas obligatoire pourVHB ou VHD….)

• Sérovaccination de l’enfant à naître et… 100% ALD temporaire

Activité de PMA à risque viralau GHPS

• 10 couples / mois (2 consultations et 1 bilan en HDJ par sujet infecté)

• 1 ou les 2 Partenaires infectés par le VHC (40%) ou le VHB (60%)

• 20% de co-infection VIH

• 70 % de diagnostic inaugural lors de la prise en charge en AMP !

• 25% ♀ non immunisée si ♂ HBV+ !

Rôle de l’hépatologue• Evaluation et prise en charge du patient dépisté

• Poser l’indication d’un traitement antiviral pré, per et post AMP

• Informer du risque éventuel de toxicité sur les gamètes et l’ embryons des antiviraux

• Prévention du risque de transmission intracouple (vaccination HBV, mesures de précaution)

• Evaluation, information et prévention du risque de transmission maternofoetale et paternofoetale*

• Information donnée aux biologistes, obstetriciens et pédiatres.

• Dépistage familial (enfants, fratrie, co-habitants)

• … prise en charge d’un éthylisme chronique*Cf. exposé Dr ROUDOT-THORAVAL

Risque de transmission

Transmission du VHC pendant la PMA ?

• ARN VHC+ dans le liquide spermatique ( J15%)• Rinçage du sperme ou de la biopsie testiculaire toujours

efficace Pas de nécessité de contrôle après lavage

• ARN VHC+ dans le liquide folliculaire (90%)• ↓ ↓ CV durant la préparation ovocytaire

• Aucun cas de transmission au personnel, inter-gamètes, à (aux) l’embryon(s), inter- ou intracouple.

1. Liquide séminal et spermatozoïdes infectés

• ADN VHB sous forme libre (liquide seminal ou foliculaire) ou intégrée. • Provenance = Spz et/ou Leucocytes (hors contamination sanguine)

2. Intégration possible au cours d’une ICSI (modèles animaux mâle ou femelle)

3. Intégration chromosomique du VHB au cours de la spermiogénèse( pas dans les cellules germinales ou au stade mature)

4. Possibilité de transmission au cours de l’AMP ? (FIV inter espèces)

• Spz humain avec plasmides HBV+ puis lavages répétés transfection• FIV avec ovocytes de hamster• FISH ADN VHB + chromosomique jusqu’aux stades de 2 cellules

Intégration chromosomique• Réplication et transcription embryonnaire des Ag Hbs et Hbc

Multiplication virale

• Transmission jusqu’à la 10ème génération de souris après injection de génome entier d’HBV au stade pronuclei

Transmission du VHB pendant la PMA ?

Ali BA, Mol Reprod dev 2005Bagis H, 2006

Transmission verticale de l’HBV (3)

Teratogénicité de l’HBV chez l’enfant

• Effet pro-oncogénique de l’ ADN du VHB

• Cas de CHC précoce (4, 6, 9 ans) si infection chronique virale B

• Intégration de l’ADN du VHB retrouvée dans 63% des CHC sans Ag HBs+ (i.e. HBV occulte)

Bréchot 2004

Tanaka T 1985

Policino T 2004

Conclusions transmission du VHB

• VHB– Fréquence du portage (dans les populations issues

de l’immigration)– Haute infectiosité– Virus à ADN : intégration chromosomique– Virus pro-oncogène– Pathogène associé (VHD)

Transmission verticale de l’HBV (suite et fin)

Actuellement : Vaccination efficace de la femme Circuit à risque viral B séparé dans le temps et l’espace (recueil et préparation des gamètes, conservation des embryons, incubateur)

Propositions:Information des couples VHB+Suivi de l’enfant

Evaluer les techniques de détection de l’HBV dans le liquide spermatique ou son intégration dans les spermatozoïdes

• PCR HBV Jenison SA 1987 : cut-off = 106 copies/ml • % aberrations chromosomiques• FISH

Evaluer l’intérêt et l’innocuité et des traitements antiviraux

• Objectif : limiter le risque de contamination lors de la spermatogénèse +/- du liquide séminal

• Lamivudine (ou autres analogues) X 2,5 à 5 mois avant le prélèvement (soit 1 à 2 cycles de spermatogenèse)

.

Co-infections virales VIH-VHB ou C…ou D

• Risque de contamination virale potentiel si incubateur et cuve de stockage de paillettes uniques

• Actuellement cuve et incubateur pour gamètes et embryon issus de couple VIH+

Proposition:

Séparation par cuves et incubateurs spécifiques

VIH + VHC

VIH + VHB

VIH + VHB + VHD

VIH + VHB+ VHC + VHD…..

Indications thérapeutiques

Traitement de l’hépatite chronique avant PMA

• Risque de l’AMP • 5 cycles sur 18-24 mois

• Risque du traitement• Altération des gamètes (RBV+++), embryofoetotoxicité ou

tératogénicité (RBV, analogues)• Attente préjudiciable si femme > 40 ans (hypofertilité)

• Indications rares avant toute PMA

Participation à un protocole thérapeutiqueF3/F4 CHC et cirrhose décompensée*†

… prise en charge d’un ethylisme chronique*=> (1) congélation de gamètes ou embryons, (2)TTT antiviral /

TH /oncologie / addictologie, (3) PMA

* : l’équipe de PMA à le devoir d’assurer les meilleures conditions de vie de l’enfant† : Interdiction d’utiliser du sperme congelé après le décès du conjoint

Décision de la patiente PCR VHC+ Sperme ARN HCV + après lavage ( J 0%)

=> (1)TTT anti-VHC, (2) M+6 EOT: prélèvements de gamètes (sauf congélation ovocytaire préthérapeutique ), (3) PMA

Traitement antiviral B en cours

=> Vérifier l’indication formelle avec l’hépatologue référent du patient

=> Préciser au couple le niveau de connaissance sur la tératogénicité et l’embryofoetotoxicité

• ♀ : adaptation (privilégier lamivudine et/ ou ténofovir) ou arrêt sous surveillance (ALAT /PCR) et reprise au 3ème trimestre

• ♂ : Pas de modification obligatoire

Hepatite Delta répliquante• Discuter TTT pré-AMP par IFN si PCR HDV+sérique/receuil

gamêtes en l’absence de donnée actuel sur la contagiosité des gamètes

Fertilité et Tératogenicité des antiviraux

Tox. gamêtes(animal)

Fertilité femme

Fertilitéhomme

Tératogénicité (animal)

Tératogénicité (humain)

AMP

IFN alpha non +/- nl +/- nl oui non OK

Riba oui oui oui oui oui NON

Lam ?+/- nl (QS VIH)

+/- nl oui non ?OK

(>T1 )

ETV ? ? ? Pro-oncogéne ? ?

ADV non ? ? oui ? ?

TNF ? ? ? oui non ?OK

(>T1)

www.reprotox.org

Influence des virus sur l’AMP

Interaction fertilité-VHC

Possible influence négative du VHC sur la réussite de la PMA

• ♀: Sur la stimulation ovarienne aux estrogènes

Tx d’échec de stimulation

Tx de transfert d’embryon : 66% si HCV+vs. 89%

• ♂: Sur le pouvoir fécondant du sperme

Tx de Fécondation in Vitro: 54% si HCV+ vs. 68%

• Aucun effet démontré sur le taux de grossesse après implantation (~20%)

Englert Y, Fertility & Sterility 2007

Prisant N, Human Reprod. 2009

Interaction fertilité-VHB

Intégration génomique du VHB = Instabilité chromosomique

% aberrations chromosomiques des spermatozoïdes:

Spz HBV+ (FISH+) : 30%

Spz HBV+ (FISH-) : 9%

Spz Contrôle : 4%

Mais Influence positive sur la PMA ?

• 2 études cas cliniques Chinoise• Au moins 1 partenaire HBV+

n% ♂

HBV+Taux de grossesse

(%)p

HBV+ TémoinsZhao NY,

Ghangzou, 2007 102 100% 57 50 NS

Lam PM, Fert. & Steril 2009 34 50% 53 24* <0,01

*: biais de recrutement ?

♂HBsAg-positive (n = 102) vs. control group (n =204):

• cumulative embryo score (52.8-/+18.7 vs 55.4-/+16.9)• insemination rate (66.9% vs 66.1%)• cleavage rate (97.6% vs 97.2%)• rate of good quality embryos (34.0% vs 37.1%)• implantation rate (40.9% vs 34.6%)• clinical pregnancy rate (56.9% vs 50%)• first trimester miscarriage rate (6.9% vs 5.9%) • late pregnancy miscarriage rate (8.6% vs 4.9%)• delivery rate (40.2% vs 43.6%) • neonatal malformation rate (0 vs 0)

were all similar (P>0.05)

Zhao NY, Ghangzou, Chine 2007

Influence positive sur la PMA ?

Hépatite et grossesse sous AMP : Conclusions

• AMP rarement contre indiquée ou repoussée• Opportunité du dépistage, de l’information, de la

prévention et du suivi hépatologique• Pas de risque de transmission du VHC à l’enfant

(et le VHB ?)• Etudes nécessaires sur l’innocuité de l’AMP

chez les couples VHB+ • Influence discutée sur la réussite de l’AMP du

VHC mais pas du VHB• Pas de risque particulier pour la grossesse