Υπάρχει Διαβητική Υπάρχει Διαβητική ΜυοκαρδιοπάθειαΜυοκαρδιοπάθεια;;

Στρατηγικές στον σακχαρώδη διαβήτη: 2006

Καμένα Βούρλα 4-6 Μαίου 2006

«Διαβητική Μυοκαρδιοπάθεια»

•

Rubler S, et al. Am J Cardiol 1972;30:595-602

Πρώτη αναφορά του όρου (1972)

««ΔιαβητικήΔιαβητική ΜυοκαρδιοπάθειαΜυοκαρδιοπάθεια»»

• Δυσλειτουργία του μυοκαρδίου,

διαστολική ή/και συστολικήπου δεν εξηγείται αλλιώς

Πρόβλημα από συνύπαρξηΠρόβλημα από συνύπαρξη

• Νόσος των Στεφανιαίων > 50% ΣΔ τύπου 2

• Υπέρταση (>160/95) > 40 % ΣΔ τύπου 2

Χωρίς να υπολογιστούν άτομα >70 ετών

ΕπιδημιολογίαΕπιδημιολογία

• Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΚΑ) σε ΣΔ

• άνδρες x2 – γυναίκες x5

Piccini JP et al. Am J Med. 2004;116(Suppl5A):64S-75SBell DSH. Diabetes Care.2003;26:2433-2441

≈12% ΣΔ τύπου 2 έχουν ΚΑ

≈3% ΣΔ τύπου 2 εμφανίζουν ΚΑ/έτος

Οι διαβητικοί ασθενείς το 25-30% των ασθενών με ΚΑ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Αριθ

μός Κ

αρδια

γγει

ακώ

ν Θ

ανά

τω

ν/ 1

000

άτομα

/έτος

Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979;241:2035-2038.

Μελέτη Μελέτη FraminghamFramingham ΣΔΣΔ & Καρδιαγγειακή Θνητότητα& Καρδιαγγειακή Θνητότητα

2020 έτη έτη παρακολούθησηςπαρακολούθησης

1717

88

1717

44

ΆνδρεςΆνδρες ΓυναίκεςΓυναίκες

ΣΔΣΔ

όχιόχι--ΣΔΣΔ

ΕπίδΕπίδρραση του ΣΔ στη Καρδιαγγειακή Θνητότητααση του ΣΔ στη Καρδιαγγειακή Θνητότητα

Μελέτη Μελέτη MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial

*κάπνισμα, υπερχοληστερολαιμία, και υπέρταση.

Αριθμός παραγόντων κινδύνου*

Θνη

τότη

τα α

νά 1

0.0

00

Ά

τομ

α/

έτος

Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

0

20

40

60

80

100

120

140

6

31

12

59

22

91

47

125

0 1 2 3

Μη Διαβητικοί(n=342,815)

Διαβητικοί (n=5,163)

Στάδιο 1 Στάδιο 2 Στάδιο 3 Στάδιο 4

Κανένα σύμπτωμαΠροδιαθεσικοίπαράγοντες ΚΑ

Κανένα σύμπτωμαΔομικές μεταβολέςμυοκαρδίου

Συμπτώματα ΚΑΤώρα ή προηγουμένως

Συμπτώματα ΚΑ Ανθεκτικά σε θεραπεία

ΥπέρτασηΔιαβήτηςΠαχυσαρκία

Προηγηθέν έμφραγμαΚαρδιακή υπερτροφίαΒαλβιδοπάθεια

Γνωστές δομικές μεταβολέςΔύσπνοια με κόπωση

Δύσπνοια σε ηρεμία παρά τη θεραπεία και νοσηλείες

Καρδιακή Ανεπάρκεια

Καρδιοτοξική ΤριάδαΚαρδιοτοξική Τριάδα

Υπέρταση

Ισχαιμία

Καρδιακή ανεπάρκεια

Διαβητική Μυοκαρδιοπάθεια

Δομικές ΔιαταραχέςΔομικές Διαταραχές

Μακροσκοπικώς

Συγκεντρική υπερτροφία

Αυξημένη μυοκαρδιακή μάζα

Δομικές ΔιαταραχέςΔομικές Διαταραχές

Μικροσκοπικώς

• Υπερτροφία μυοκαρδιακών κυττάρων

• Εναπόθεση γλυκοπρωτεϊνών (+ PAS)

• Μυοκαρδιακή Ίνωση (εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας) (Περιαγγειακή & Διάμεση)

• Πάχυνση της βασικής μεμβράνης των τριχοειδών

• Απώλεια μυοκαρδιακών κυττάρων

ΣυστολικήΔυσλειτουργία

ΛειτουργικέςΛειτουργικές ΔιαταραχέςΔιαταραχές

ΔιαστολικήΔυσλειτουργία

Συμπτώματα ΚΑ

ΣΔ

Διαστολική ΔυσλειτουργίαΔιαστολική Δυσλειτουργία

• Διαταραχή της χάλασης• Διαταραχή της πλήρωσης

ECHO• Διαμιτροειδική ροή

(E, A, E/A, DT, IVRT)• Doppler πνευμονικών φλεβών

(S,D, S/D, Ar)• Ιστικό Doppler

(Em, Am, Em/Am)

ΔιαστολικήΔιαστολική ΔυσλειτουργίαΔυσλειτουργία

Doppler πνευμονικών φλεβών Ιστικό Doppler μιτροειδικού δακτυλίου

Συστολική ΔυσλειτουργίαΣυστολική Δυσλειτουργία

• Κλάσμα εξωθήσεως (EF) ΑΚ• Μελέτη με το ιστικό Doppler

– Ταχύτητα Sm μιτροειδικού δακτυλίου

– Strain– Strain Rate

ΑΣΚΗΣΗ• Μειωμένη λειτουργική εφεδρεία

σε ασυμπτωματικούς ασθενείς

Sm

EmAm

Λειτουργικότητα της Αριστερής Κοιλίας Λειτουργικότητα της Αριστερής Κοιλίας & &

Καρδιαγγειακή Θνητότητα στο ΣΔΚαρδιαγγειακή Θνητότητα στο ΣΔ

Months

50403020100

Cum

ulat

ive

Sur

viva

l

1.00

.98

.96

.94

.92

.90

EF

<40%

40-54%

>=55%

Time (months)

706050403020100-10

Cum

ulat

ive

Sur

viva

l

1.1

1.0

.9

.8

E/A>1.5

No

Yes

Κλάσμα Εξωθήσεως ΑΚ Διαταραχή πλήρωσης ΑΚ

Devereux RB, et al. Circulation 2000;101:2271 The Strong Heart StudyThe Strong Heart Study

ΚΕ Ε/Α

KE<40%

KE>55%

E/A>1.5

Αθροισ

τικ

ή ε

πιβ

ίωση

Αθροισ

τικ

ή ε

πιβ

ίωση

Μήνες Μήνες

Υπεργλυκαιμία

ΕλεύθερεςΡίζες Ο2

AGEs

↑DAGΕνεργ. PKC

↑ TGFβ Κολλαγόνο Φιμπρονεκτίνη

↑PLA2 ↑PGs ↑Na+/K+ ATP-ase

↑VEGF

↑ANP

↑BNP

↑TGFβ

↑c-fos

↑ET-1

↑TGFβ

↑eNOS*

Πάχυνση βασικής

μεμβράνης

Υπερδιαπερατότης μεμβράνης

↑PKC Κυτταρική ανάπτυξη

Αγγειογένεση

Μυοκαρδιοπάθεια

Επηρεασμένη αιματική ροή και

αγγειοδραστικότητα

* Περίεργη αύξηση ROs

Γλυκόζη

GLUT4

Ακετυλ-CoA

Κύκλος Krebs

Πυρουβικό

γλυκόλυσηγλυκογόνο

Συστολική λειτουργίαΑντλιες ιόντων

ΑΤΡ

β - οξείδωση

ΕΛΟ

TRG

Μιτοχόνδριο

PDHενεργή

ανενεργή

PDH κινάση

Γαλακτικό

Μεταβολισμός στο Μυοκάρδιο

Βartnick et al. Eur Heart J.2003;5:33-41 (suppl)

Παθοφυσιολογία ΔΜΠαθοφυσιολογία ΔΜΜεταβολικές ΔιαταραχέςΜεταβολικές Διαταραχές

Αλλαγή στη χρησιμοποίηση ενέργειας

• Ελάττωση στη παροχή & χρησιμοποίηση γλυκόζης από το μυοκάρδιο (οξείδωση-γλυκόλυση)

• Απώλεια των μεταφορέων GLUT-4

• Ανασταλτική επίδραση των ελευθέρων λιπαρών οξέων (ΕΛΟ) στην πυρουβική δεϋδρογονάση

Μείωση του ΑΤΡ

ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία Μεταβολικές ΔιαταραχέςΜεταβολικές Διαταραχές

Μεταβολισμός ΕΛΟ

Αυξημένη χρησιμοποίηση ΕΛΟ ως ενεργειακό υπόστρωμα

• Αυξημένη μυοκαρδιακή κατανάλωση Ο2

• Αρρυθμιογένεση• Αύξηση του ενδοκυττάριου Ca++

• Συσσώρευση γαλακτικού οξέος

Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία

Παθοφυσιολογία ΔΜΠαθοφυσιολογία ΔΜΜεταβολικές ΔιαταραχέςΜεταβολικές Διαταραχές

Διαταραχές στην ομοιόσταση ασβεστίου

• Διαταραχή στη λειτουργία αντλίας Νa+-Ca2+

• Μειωμένη λειτουργικότητα της SERCA2a• Αύξηση του ισοενζύμου V3 της μυοσίνης

Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία

ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία Μυοκαρδιακή ΊνωσηΜυοκαρδιακή Ίνωση

Μυοκυτταρικός θάνατος• Απόπτωση

– Απουσία ουλής– Απουσία σημαντικής συσσώρευσης κολλαγόνου

• Νέκρωση– Διεύρυνση των διαστημάτων μεταξύ

μυοκυττάρων– Αυξημένη εναπόθεση κολλαγόνου

(replacement fibrosis)

Παθοφυσιολογία ΔΜΠαθοφυσιολογία ΔΜΠαθογένειαΠαθογένεια Μυοκαρδιακής ΊνωσηςΜυοκαρδιακής Ίνωσης

• Συσσώρευση κολλαγόνου (τύπου ΙΙΙ) – ↑TGF-β1 από καρδιακούς ινοβλάστες– ↓ IGF-I

• Παραγωγή ROS & NOS – Αύξηση οξειδωτικού stress– Ανώμαλη έκφραση γονιδίων– Αυξημένη σύνθεση AT-II νέκρωση & απόπτωση– Αύξηση ΕΤ-1 τοπική ίνωση & απόπτωση

ROS: Reactive Oxygen Species ATII: Αγγειοτενσίνη ΙΙ

NOS: Nitrogen Oxygen Species ΕΤ-1: Ενδοθηλίνη 1

ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία Δομικές μεταβολές-Δομικές μεταβολές- ΜικροαγγειοπάθειαΜικροαγγειοπάθεια

• Πάχυνση βασικής μεμβράνης• Μικροανευρύσματα τριχοειδών• Ελαττωμένη πυκνότητα τριχοειδών

Επηρεασμένη αγγειογένεση (VEGF – μετανάστευση μονοκυττάρων)

Επεισόδια ισχαιμίας Εστιακή νέκρωση μυοκαρδιακών κυττάρων + Ίνωση + Αντιδραστική υπερτροφία

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία• ↓ παραγωγή ΝΟ• ↑ παραγωγή αγγειοσυσπαστικών PG • ↑ συσσώρευση αιμοπεταλίων

Διαταραχή αγγειοδιαστολήςτης ισορροπίας

Παθοφυσιολογία ΔΜΠαθοφυσιολογία ΔΜΜικροαγγειοπάθειαΜικροαγγειοπάθεια

αγγειοσύσπασης

• Συμπαθητική απονεύρωση• Προσβολή του οπισθίου

τοιχώματος κυρίως

• 123I-MIBG - SPECT• HED-PET

ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία ΝευροπάθειαΝευροπάθεια AN ANΣΣ

MJ Stevens, et al. Circulation. 1998;98:961-968

ΠαθοφυσιολογίαΠαθοφυσιολογία ΝευροπάθειαΝευροπάθεια AN ANΣΣ

• Συσχέτιση νευροπάθειας του ΑΝΣ με τη δυσλειτουργία της ΑΡ κοιλίας– Διαστολική– Συστολική

• Μελέτες με– ΕCHO– SPECT– MRI

Diabetes Care;2003:1955

Peak filling rate /EDV/s 3,44 +/-0.71 3,43+/- 1,04 n.s.First 1/3 filling fraction (%SV) 52,7 +/- 16,5 +/- 32,8 +/-11,9 <0,001

Στάδια Διαβητικής ΜυοκαρδιοπάθειαςΣτάδια Διαβητικής ΜυοκαρδιοπάθειαςΣΤΑΔΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ

ΑΛΛΑΓΕΣΔΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ

1ο -Απώλεια GLUT4-Αύξηση ΕΛΟ-Παθ. ομοιόστασηCa2+

Χωρίς δια/χες ή ήπια διαστολική δυσλειτουργία

Φυσιολογικό πάχος, μάζα και διαστάσεις ΑΚ

Tissue Doppler

2ο -Απόπτωση & Νέκρωση-Αύξηση ΑΤΙΙ-Ελάττωση IGF-I-Αύξηση TGF-β1-Ήπια νευροπ. ΑΝΣ

Διαστολική δυσλειτουργία με φυσιολογική ή ελαφρώς επηρεασμένη συστολική λειτουργία

Ελαφρώς αυξημένη μάζα, πάχος και διαστάσεις ΑΚ

Tissue DopplerΣυμβατικό ECHO

3ο -Μικροαγγειακή δυσλειτουργία-Υπέρταση-ΣΝ-Σοβαρή νευροπ. ΑΝΣ

Διαστολική και Συστολική δυσλειτουργία

Σημαντικά αυξημένη μάζα, διαστάσεις και πάχος της ΑΚ

Συμβατικό ΕCHO

Τροποποιημένο από Fang ZY, et al. Endocrine Reviews 2004;25:543-67

Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας ;Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας ;

Karamitsos TD et al. Int. J of Cardiology 2006 (in press)

Διαστολική Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας

Μόνο με Ιστικό Doppler

Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας !Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας !

ΑντιμετώπισηΑντιμετώπιση Διαβητικής Διαβητικής ΜυοκαρδιοπάθειαςΜυοκαρδιοπάθειας

Γλυκαιμικός ΈλεγχοςΓλυκαιμικός Έλεγχος

• Kαλός γλυκαιμικός έλεγχος για μείωση στροφής μυοκαρδιακού μεταβολισμού προς ΕΛΟ

• Κλινικές μελέτες– UKPDS– DIGAMI– DCCT

Γλυκαιμικός Έλεγχος &

Κίνδυνος Εμφάνισης ΚΑ

ΗbA1c %

KA

κα

ι /η

θά

νατος

/100.0

00 ά

τομα

/έτος

Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:405-412

UKPDS

UKPDS – Εντατική Ρύθμιση ΑΠ

Malmberg, K. BMJ 1997;314:1512

Μελέτη DIGAMI

● Απόλυτη ελάττωση

κινδύνου 11%● Σχετικός κίνδυνος

0.72 (0.55 to 0.92)

P=0.011

Νευροορμονική Ενεργοποίηση σε ΚΑ & ΣΔΝευροορμονική Ενεργοποίηση σε ΚΑ & ΣΔ

ΑΝG ΙΙ

• Αγγειοσύσπαση• Ενεργοποίηση του ΣΝΣ• Αναδιαμόρφωση

– Μυοκυτταρική υπερτροφία– Ανάπτυξη ΛΜΙ αγγείων– Παραγωγή κολλαγόνου

• Παραγωγή Αλδοστερόνης• Αυξημένη συσσώρευση

αιμοπεταλίων θρομβογένεση• Μυοκυτταρική απόπτωση

23,5% Shekelle PG, et al. JACC 2003;41:1529-38

Mείωση θνητότητας από ΚΑ

Μελέτη Μicro-HOPE (Ramipril)Αποτελέσματα σε Διαβητικούς Ασθενείς

Συμ

βά

μμ

ατα

(%

)

Συνδυασμένα ΟΕΜ ΑΕΕ Καρδιαγγθάνατος

ΛανθάνουσαΝεφροπάθεια

RR = ελάττωση κινδύνου

Κατακράτηση

Να+ & Η2Ο

Οίδημα

Απώλεια Κ+ Μg+

(αρρυθμίες)

Δραστηριότητα ΣΝΣ (αρρυθμίες)

Καταστολή παρασυμπαθητικού ΝΣ

Δυσλειτουργία τασεουποδοχέων

Αρτηριακή ευενδοτότητα

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Φλεγμονή

Παραγωγή κολλαγόνου

Ενεργοποίηση ΡΑΙ-1

Όγκο–Ηλεκ/τες Νευρο-ορμονικές Αιμοδυναμικες Κυτταρικές

Βλαπτικές δράσεις αλδοστερόνης σε ΚΑ

Πιθανότητα Επιβίωσης30% σχετική

ελάττωση κινδύνου

Μήνες

RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)

Ανταγωνιστές ΑλδοστερόνηςΑνταγωνιστές Αλδοστερόνης

• …aldosterone antagonist is reasonable in selected patients with moderately severe to severe symptoms of HF and reduced LVEF

• …monitored for preserved renal function and normal potassium concentration.

• Creatinine ≤ 2.5 mg/dL in men ≤ 2.0 mg/dL in women Potassium ≤ 5.0 mEq/L

Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:e154-235

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣΚΑ σταδίου ΙΙΙ/ΙV NYHA

Μετά από ΟΕΜ - EF < 40% & KA ή ΣΔ

ΔΕΝ υπάρχουν μελέτες σε ασθενείς σταδίου Ι/ΙΙ NYHA

Ανταγωνιστές των Υποδοχέων ΑΤ-ΙΙΑνταγωνιστές των Υποδοχέων ΑΤ-ΙΙ

• Ένδειξη ως εναλλακτική αγωγή των αΜΕΑ σε ΚΑ

• Σε ΣΔ μείωση του κινδύνου εκδήλωσης διαβητικής

νεφροπάθειας

• Συνδυασμός αΜΕΑ+ΑΤΙΙ-blockers ένδειξη κλάσης ΙΙβ

RENAAL RENAAL Πρώτη Νοσηλεία για ΚΑΠρώτη Νοσηλεία για ΚΑ (δ(δράση ράση Losartan)Losartan)

0 12 24 36 48Μήνες

0

5

10

15

20

% τ

ων

ασ

θεν

ών

με

σύμ

βα

μα

32% RRP=0.005

Placebo* (n)

Losartan* (n)

762 685 616 375 53

751 701 637 388 74

Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869.

* Σε συνδυασμό με διουρητικό, calcium channel blocker, beta-blocker, ή /και alpha-blocker (open-label)

• Κλάση IIa1. Angiotensin converting enzyme inhibitors can

be usefulto prevent HF in patients at high risk for developing HF who have a history of atherosclerotic vascular disease, diabetes mellitus, or hypertension with associated cardiovascular risk factors. (Level of Evidence:A)

Καρδιακή Ανεπάρκεια

Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:e154-235

2. Angiotensin II receptor blockers can be useful to prevent HF in patients at high risk for developing HF who have a history of atherosclerotic vascular disease, diabetes mellitus, or hypertension with associated cardiovascular risk factors.

(Level of Evidence: C)

• Κλάση IIa1. Angiotensin converting enzyme inhibitors can be useful

to prevent HF in patients at high risk for developing HF who have a history of atherosclerotic vascular disease, diabetes mellitus, or hypertension with associated cardiovascular risk factors. (Level of Evidence:A)

Καρδιακή Ανεπάρκεια

Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:e154-235

2. Angiotensin II receptor blockers can be useful to prevent HF in patients at high risk for developing HF who have a history of atherosclerotic vascular disease, diabetes mellitus, or hypertension with associated cardiovascular risk factors.

(Level of Evidence: C)

Ενεργοποίηση του ΣΝΣ σε ΚΑΕνεργοποίηση του ΣΝΣ σε ΚΑ

• Αγγειοσύσπαση• Ενεργοποίηση ΡΑΑ• Μυοκυτταρική υπερτροφία• Έκφραση εμβυϊκών γονιδίων• Προαρρυθμιογόνος δράση• Μυοκυτταρική τοξικότητα• Μυοκυτταρική απόπτωση

26,7%

Haas SJ, et al.Am Heart J 2000;146:848-53

Συμπέρασμα:Aσθενείς με ΣΔ και Χρόνια ΚΑ ωφελούνται από τη λήψη β-αναστολέων ΣΝΣ αν και σε μικρότερο βαθμό από ό,τι οι μη διαβητικοί

β- Αναστολείςβ- Αναστολείς

Αγωγή με β-Αναστολείς Βελτιώνει την Επιβίωση σε Ασθενείς με ΣΔ και Νόσο Στεφανιαίων: Μελέτη ΒΙP

Επιβίωση

Έτη παρακολούθησης

991

1812

Θνητότητα ή νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκειαΘνητότητα ή νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια

Θνητότητα

RR 31% RR 27%

19,6

29,2

13,6

CM

C MDM

21,6

Αποτελέσματα χορήγησης μετοπρολόληςΣτη θνητότητα ή χειροτέρευση της ΚΑ

Μη διαβητικοί Διαβητικοί

θνη

τότη

τα ή

χει

ροτέρ

ευσ

η Κ

Α

Hajalmarson et al. ΜΕRIT-HF:2000;283:1295-1302

Όφελος 6% Όφελος 7,6 %

ΜΕRIT-HF

CIBIS IIDiabeticsNon-diabeticsAll

MERIT-HFDiabeticsNon-diabeticsAll

CopernicusDiabeticsNon-diabeticsAll

ΣυνολικάDiabeticsNon-diabeticsAll

Νο of deatsPlacebo/b-blockers

Total ofrandomized

Relative risk and 95% confidence interval

0.0 1,0 1,88.927 635/431

Mείωση συνολικής θνητότητας 35% ( με μετοπρολόλη)

TZDsTZDs

• Αγωνιστές των PPARγ

• Βελτίωση στην αντίσταση στην ινσουλίνη

• Ελάττωση των ΕΛΟ

Mειονεκτήματα:-Αύξηση βάρους-Αύξηση διαπερατότητας πνευμονικών τριχοειδών-Κατακράτηση ύδατος-Πνευμονικό οίδημα

Επίπεδα ΕΛΟ σε Ασθενείς που Λαμβάνουν Πιογλιταζόνη ή Μετφορμίνη ή Γλιμεπιρίδη

ΠιογλιταζόνηΜετφορμίνηΓλιμεπιρίδη

Μήνες

ΕΛ

Ο

(μEq

/L)

*P<0,05 - †P<0,01 vs βασική τιμήΕΛΟ = Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματαγια Διαβητική μυοκαρδιοπάθειαγια Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια

Ξεχωριστή Κλινική Οντότητα

Αλλά σπανίως αμιγής

Συνήθως συνυπάρχει με

αρτηριακή υπέρταση και νόσο στεφανιαίων

Λειτουργικές Συνέπειες ΔΜΚ

Διαστολική ή/και Συστολική Δυσλειτουργία

Ανάγκη αντιμετώπισης Παραγόντων ΚινδύνουΥπεργλυκαιμία

Αρτηριακή ΥπέρτασηΔυσλιπιδαιμία

Καρδιολογικά φάρμακα

αΜΕΑ ή/και ΑΤΙΙ-blockers

β- blockers

20ο συνέδριο ΔΕΒΕΝοέμβριο 2006

Τέλος ομιλίαςΤέλος ομιλίας

• Αποφυγή χορήγησης TZDs σε ασθενείς με

ΚΑ σταδίου ΙΙΙ/ΙV

• Σε εξέλιξη μελέτες για τη χορήγηση TZDs

σε ασθενείς με ΚΑ & ΣΔ

Έναρξη με μικρές δόσεις

Σταδιακή αύξηση δοσολογίας

Στατίνες & ΚΑΣτατίνες & ΚΑ

Horwich TB, et al. JACC 2004;43:642-648

551 ασθενείς

ΚΑ

EF<40%

Μελέτη Corona Kjekshus J, et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1059-69

30% ΣΔ

Αναστολείς υποδοχέωναλδοστερόνης

Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:e154-235

Επλερενόνη(n = 3,313)

Επλερενόνη(n = 3,313)

Placebo(n = 3,319)

Placebo(n = 3,319)

Τελικά Σημεία (16 μήνες follow-up):1) ολική θνητότητα

2) θάνατος ή νοσηλεία από καρδιαγγειακά αίτια

Τελικά Σημεία (16 μήνες follow-up):1) ολική θνητότητα

2) θάνατος ή νοσηλεία από καρδιαγγειακά αίτια

Μελέτη Μελέτη EPHESUSEPHESUSΜελέτη Μελέτη EPHESUSEPHESUS

N Engl J Med 2003;348:1309-21N Engl J Med 2003;348:1309-21

Βέλτιστη Φαρμακευτική Αγωγή(αΜΕΑ, ΑΤΙΙ blockers,διουρητικά, και β-blockers, Στεφανιαία επαναιμάτωση)

Βέλτιστη Φαρμακευτική Αγωγή(αΜΕΑ, ΑΤΙΙ blockers,διουρητικά, και β-blockers, Στεφανιαία επαναιμάτωση)

6,632 ασθενείς με ΟΕΜ επιπλακέν με ΚΑ και συστολική δυσλειτουργία Αριστερής κοιλίας

ΟΕΜ τις προηγούμενες 3-14 ημέρες Δυσλειτουργία Αριστερής κοιλίας (ΚΕ <40%) ΚΑ (σε μη-διαβητικούς – όχι όμως απαραίτητα σε διαβητικούς)

6,632 ασθενείς με ΟΕΜ επιπλακέν με ΚΑ και συστολική δυσλειτουργία Αριστερής κοιλίας

ΟΕΜ τις προηγούμενες 3-14 ημέρες Δυσλειτουργία Αριστερής κοιλίας (ΚΕ <40%) ΚΑ (σε μη-διαβητικούς – όχι όμως απαραίτητα σε διαβητικούς)

14,4%

16,7%

0%

5%

10%

15%

20%

14,4%

16,7%

0%

5%

10%

15%

20%

All-cause Mortality

RR 0.85

p=0.008

All-cause Mortality

RR 0.85

p=0.008

Μελέτη ΕPHESUS Πρωτογενή Τελικά Σημεία

Μελέτη ΕPHESUS Πρωτογενή Τελικά Σημεία

26,7%30,0%

0%

10%

20%

30%

40%

26,7%30,0%

0%

10%

20%

30%

40%

CV Death or Hospitalization

RR 0.83

p=0.005

CV Death or Hospitalization

RR 0.83

p=0.005

ΕπλερενόνηΕπλερενόνη PlaceboPlacebo

N Engl J Med 2003;348:1309-21N Engl J Med 2003;348:1309-21

ΕπλερενόνηΕπλερενόνη PlaceboPlacebo

32% ΣΔ

Ολική Θνητότητα Θάνατος ή Νοσηλείακαρδιαγγειακά αίτια

0

10

20

30

40

50

Ισχαιμία μυοκαρδίου

ΛοιπάΚαρδιακάαίτια

Καρκίνος ΑΕΕ Λοίμωξεις Άλλα

% τ

ων

Θα

νάτω

ν Αιτίες θανάτου

ΣΔ

Θνητότητα διαβητικών ασθενών

Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.

Ανεπιθύμητες Ενέργειες Ανεπιθύμητες Ενέργειες TZDsTZDs

• Αύξηση σωματικού βάρους– 1-5 Kg – Ιδίως επί συνδυασμού με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρίες

• Κατακράτηση ελευθέρου ύδατος– ↑ τριχοειδικής διαπερατότητος – Κατακράτηση Na+ στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο– Αγγειοδιαστολή στην μικροκυκλοφορία