CHIRURGIA COMPLICATA

FONDAZIONE POLIAMBULANZABRESCIA dott.Nicola CanaliUnita OCULISTICA Direttore Dot.V.MIGLIO

dott.Nicola CanaliBRESCIA 12 Maggio 2016

Corso AISG-SIGLA Glaucoma da Chiusura dAngoloTemplate a cura di Giorgio Marchini

SEMEIOTICA CLINICA & GONIOSCOPIA

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Semeiotica In ambito medico, la semeiotica (dal greco , semion, che significa "segno", e dal suffisso -ik, "relativo a") la disciplina che studia i sintomi e i segni clinici.

L'etimologia del termine identica a quella di semiotica ma, per consuetudine, la parola "semeiotica" viene utilizzata solo per definire quella branca della medicina il cui oggetto di studio sono i sintomi soggettivi e i segni di malattia, e di come entrambi debbano essere integrati per giungere alla diagnosi.

In senso lato, la semeiotica l'insieme dello studio anamnestico, dell'esame obiettivo, nonch dei reperti di quanto ricercato in esami di laboratorio e con le tecniche diagnostiche speciali (radiologia, elettrocardiografia, endoscopia, ecc).

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Classificazione clinica

Glaucoma Primario da Chiusura dAngolo

GPCA acuto GPCA intermittente GPCA cronico

Angolo stretto asintomatico (angolo potenzialmente occludibile, Occhio a rischio di GPCA)

GCA secondario: - da blocco posteriore (es. gl. maligno) - da trazione anteriore (es. gl. neovascolare)

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ProblemaIndividuare la presenza di un angolo stretto

Valutare il rischio e il meccanismo di chiusura dellangolo

Camera anteriore bassa

Le varie forme di GCA, sia primarie che secondarie, vengono differenziate attraverso la valutazione clinica in senso lato (sintomi e segni), ma soprattutto utilizzando la gonioscopia ed in particolare la gonioscopia dinamica.

Gli esami strumentali hanno un ruolo importante in alcuni casi (es. GPCA da iride a plateau e GCA secondario da blocco posteriore) per identificare il meccanismo di chiusura e per valutare il ruolo delle strutture retro-iridee , semion

GPCA acuto

N.B. GPCA cronicizzato = attacco acuto non risolto

Occhio rosso (iperemia pericheratica)media midriasi paraliticacornea opaca (edema corneale)bulbo lapideo (ipertono)doloreannebbiamento della vistainsorgenza improvvisa, semion

GPCA intermittentePaziente asintomaticoAnnebbiamenti e/o aloni transitoriPIO normale (spikes non rilevati) Ang. stretto, possibili goniosinechie

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GPCA cronicoPaziente asintomatico (annebbiamenti e/o aloni per PIO particolarmente elevate)PIO costantemente alta Angolo chiuso (goniosinechie >180)Danno papillare e perimetrico

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Stima della profondita periferica (limbare) della camera anteriore alla lampada a fessura

Test di Van Herick

5 classi (gradi da 4 a 0)Screening per occhi a rischio di chiusuraNon sostituisce la gonioscopia

Test di Van Herick

Angoli non pericolosi: grado 4 e grado 3

Attenzione al grado 2

Angoli pericolosi: grado 1 e grado 0

N.B. Grado 2: gonioscopia dinamica!

Test di Van Herick

grade 0 Iridocorneal contact

grade 1- PACD < CT

grade 2- pacd [1/4 to 1/2 ] CT

grade 3- not occludable > CT

Gonioscopia

Morfologia dellangolo

Rapporti fra le varie strutture

Tappa fondamentale per approccio causale

Influenza determinante sulla scelta terapeutica

Tecnica gonioscopica

Lente di Goldmann - raggio di curvatura pi corto

- necessit di mezzo accoppiante

Lente a 4 specchi (es. Zeiss)- raggio di curvatura pi lungo- appoggiata direttamente

Gonioscopia dinamica sec. Forbes

Tecnica gonioscopica

Lente di Goldmann - raggio di curvatura pi corto

- necessit di mezzo accoppiante

Lente a 4 specchi (es. Zeiss)- raggio di curvatura pi lungo- appoggiata direttamente

Gonioscopia dinamica sec. Forbes

Gonioscopia24

Diretta

Indiretta

24Direct gonioscopy lenses change the angle of the interface with the air so that the light from the trabecular meshwork (a) exits more perpendicularly.

Strutture angolariSchwalbeTrabecolato anteriore e posterioreSperone scleraleBanda ciliare

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Gonioscopia

Disegno L.AllenPARETE ANTERIORE ANGOLOSchwalbeTrabecolatoSperone scleraleBanda ciliare (recesso)

PARETE POSTERIORE ANGOLORadice irideaPiano irideo

26Drawing showing gonioscopic view in combination with microscopic cross-section.Note the corneal light reflex that is formed as the slit beam illuminates the inner and outer cornea and the interface of clear cornea and opaque sclera. This forms the corneal wedge (arrow)

Color Atlas of Gonioscopy 2001 FAAO Figure 61.

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TRABECOLATO

TRABECOLATO INTERNO uveale (acqueo)TRABECOLATO INTERMEDIO sclerocornealeTRABECOLATO ESTERNO cribriforme (Schlemm)

FRATTALE lamelle epori 25-75McrSCHLEMM 40mm 350/500Mcr

27Gonioscopic appearance of a normal anterior chamber angle. 2, Peripheral iris: a, insertion; b, curvature; c, angular approach. 3, Ciliary body band. 4, Scleral spur. 5, Trabecular meshwork: a, posterior; b, mid; c, anterior. 6, Schwalbe's line. Asterisk, Corneal optical wedge.

VIE DI SCARICO

TRABECOLARE 80%

UVEO SCLERALE 15%

DEFLUSSO IRIDEO

UMORE ACQUEO 2,2 mm3 +- 0,37 / minuto

28The corneal wedge points to Schwalbes line the anterior border of the trabecular meshwork. The corneal wedge in this eye has a rounded contour that reflects the rounded interface between cornea and scleraFigure 62 Color Atlas of Gonioscopy 2001 FAAO pg 31 Drawing courtesy of Lee Allen, Associate Emeritus, The University of Iowa

Valutazione gonioscopicaRiconoscimento delle varie struttureParticolarita: sinechie, vasi, pigmento, materiale pseudoesfoliativo, patologia

Apertura dellangoloInserzione e profilo dellirideClassificazione di Shaffer e di Spaeth

Classificazione di Shaffer

Classificazione di Spaeth

Apporto specifico della gonioscopia dinamica

Meccanismo di chiusura - blocco pupillare - senza blocco pupillareChiusura apposizionale o anatomicaRuolo del cristallino

dott.Nicola CanaliBrescia 28 Maggio 2015

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dott.Nicola CanaliBrescia 28 Maggio 2015dott.Nicola CanaliBrescia 28 Maggio 2015

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The end

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