Γξ ηαύξνο Μπνύζκπνπιαο

Διεσθσντής ΕΣΥ

Υπεύθσνος Διαβητολογικού Κέντροσ Γ.Ν. Νίκαιας Πειραιά

Θεξαπεπηηθνί ζηόρνη ζην ΣΓ ηύπνπ 2.

Δμαηνκίθεπζε βάζεη θξηηεξίσλ

πρλά, ε εθαξκνδόκελε ηαηξηθή ζηελ πξάμε δηεθπεξαηώλεηαη κε βάζε

ηηο πξνζσπηθέο αληηιήςεηο από βηβιηνγξαθηθέο πιεξνθνξίεο - όρη πάληα θαιά ηεθκεξησκέλεο

ηελ θιηληθή εκπεηξία θαη

ηελ επίδξαζε από θαιά πξνβεβιεκέλνπο γηαηξνύο (απζεληίεο).

Η ηαηξηθή θνηλόηεηα εθδίδεη νδεγίεο, ζηηο νπνίεο όινη … ‘‘θαινύληαη λα ζπκκνξθσζνύλ’’.

Η παξαβίαζε ησλ νδεγηώλ έρεη ζπρλά ηελ ΄΄επηζηεκνληθή απαμίσζε΄΄ ησλ … παξαβαηώλ.

Οη νδεγίεο ζεσξνύληαη σο ην απαύγαζκα ηεο παληαρόζελ εθζεηαδόκελεο ηαηξηθήο πνπ βαζίδεηαη ζε απνδείμεηο

(Evidence Base Medicine).

Βαξύηεηα

Αμηνπηζηία

Με έλα ζύζηεκα ηαμηλόκεζεο (Level of Evidence A, B, C…)

Οη ζπζηάζεηο ηαμηλνκνύληαη σο πξνο:

Θεξαπεπηηθνί ζηόρνη-Αιγόξηζκνη

A1c ≥ 7%

A1c ≥ 7%

Σάκταρο μηστείας

Μεταγεσματικό σάκταρο

HbA1C

Καλή ρύθμιση σακτάροσ

Δίλαη νη ίδηνη ζηόρνη γηα

όινπο;

Δπηδεκηνινγηθά δεδνκέλα ζπζρέηηζεο ηεο ππεξγιπθαηκίαο γηα ΣΓη1 θαη ΣΓη2

Σε ηειεπηαία 20εηία παροσσιάσθηκαν > 20 μελέτες

13 αθνξνύλ ηελ ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα (1984-1995), κε πιένλ ραξαθηε-ξηζηηθή ηε Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (1986)

5 ηε λεθξνπάζεηα (1982-1993) θαη

2 ηε λεπξνπάζεηα (1989-1995)

Όιεο νη παξαπάλσ κειέηεο απέδεημαλ κία δπλαηή θαη αλεμάξηεηε ζπζρέηηζε κεηαμύ ππεξγιπθαηκίαο θαη βαζκνύ κηθξν-αγγεηνπάζεηαο

ΜΔΤΑΝΑΛΥΣΗ

Γ 2: Αύμεζε 1% ηεο A1c νδεγεί ζε:

18% αύμεζε γηα Ν ή ΑΔΔ

28% αύμεζε γηα ΠΑΝ

Δπηδεκηνινγηθά δεδνκέλα ζπζρέηηζεο ηεο ππεξγιπθαηκίαο γηα ην ΣΓη2

HbA1c

DCCT1*

~9% vs ~7%

Kumamoto2†

9.4% vs 7.1%

UKPDS3†

7.9% vs 7.0%

Αμθιβληζηροειδο-πάθεια

63% 69% 21%

Νεθροπάθεια 39% to 54% 70% 34%

Νευροπάθεια 60% – –

Μακροαγγειοπάθεια 41%‡ – 16%‡

1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 2. Ohkubo et al. Diabetes

Res Clin Pract. 1995;28:103-117. 3. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Lancet.1998;352:837-853.

*Conducted in type 1 diabetes. †Conducted in type 2 diabetes. ‡Values on slide are not statistically significant.

Η θαιή γιπθαηκηθή ξύζκηζε κεηώλεη ηηο επηπινθέο

Initial trial

Extended follow-up

1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 3UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 4Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.

Η θαιή γιπθαηκηθή ξύζκηζε κεηώλεη ηηο επηπινθέο

Απαηηνύληαη 8 έηε γηα ηελ εκθάληζε “ζηαηηζηηθά ζεκαληηθήο” δηαθνξάο ζηηο κηθξναγγεηνπαζεηηθέο επηπινθέο

Απαηηνύληαη πεξίπνπ 2-5 έηε γηα ηελ εκθάληζε “ζηαηηζηηθά ζεκαληηθήο” επλντθήο επίδξαζεο από ηε ξύζκηζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο θαη ηελ αληηκεηώπηζε ηεο δπζιηπηδαηκίαο

Η εληαηηθνπνηεκέλε αγσγή κε ζηόρν HbA1c, πνπ αξρίδεη ακέζσο κε ηελ δηάγλσζε ηνπ ΣΓη2, δηαηεξεί ζηαζεξά ηα νθέιε κείσζεο ηεο

κηθξναγγεηνπάζεηαο κε επίηεπμε επηπιένλ κείσζεο θαη ηεο καθξναγγεηνπάζεηαο.

Τη κάζακε από ηηο κειέηεο Evidence Based Medicine E.B.M

Σπζηάζεηο ADA- ACC/AHA 2009

1. DCCT (ΣΓΤ1) θαη UKPDS (ΣΓΤ2) Μείσζε HbA1c <7% Μείσζε επηπινθώλ κηθξναγγεηνπάζεηαο Σπζηάζεηο : ADA HbA1c <7% (A) ACC /AHA class I (A) 2. EDIC /DCCT θαη UKPDS – 10 ρξόληα κεηά HbA1c <7% , ελσξίο, εληαηηθνπνηεκέλε πξηλ ηελ αλάπηπμε ησλ επηπινθώλ, κεηώλεη επηπινθέο κηθξναγγεηνπάζεηαο (ΔΒΜ) θαη καθξναγγεηνπάζεηαο (ΌΦΙ ΔΒΜ) Σπζηάζεηο : HbA1c <7% (Β) ACC /AHA class II (A)

Η κείσζε ηνπ ζαθράξνπ κεηώλεη ηηο θαξδηαγγεηαθέο επηπινθέο;

ADVANCE, ACCORD, VADT

Όζν ρακειόηεξα ηόζν θαιύηεξα;

Πνηά HbA1c < 7% ή < 6,5%;

Σύγθξηζε πξόζθαησλ κειεηώλ

ACCORD ADVANCE VADT

N 10,251 11,140 1,791

Μέςη ηλικία 62 66 60.4

Διάρκεια ΣΔ 10 yr 8 yr 11.5 yr

Ιςτορικό CVD 35% 32% 40%

BMI 32.2 28 31.3

BL μέςη A1c 8.3% 7.5% 9.4%

Στατίνη 62% 88% 28% 47% 58% 84%

Αντιαιμοπεταλιακό 54.5% 75.5% 48% 62% 76% 93%

Διάρκεια μελέτησ 3.4 5.0 6.0

Στόχοσ A1c <6% vs 7-8% <6.5% vs “Usual” <6% vs 8-9%

Επιτευχθείςα A1c 6.4% and 7.5% 6.4% and 7.0% 6.9% and 8.4%

LDL ςτο τέλοσ 91 102 75

BP ςτο τέλοσ 127/67 136/74 127/69

Κάπνιςμα 9.9% ςτο τέλοσ 8% ςτο τέλοσ 17% ςτην αρχή

Γιπθαηκηθή ξύζκηζε θαη επηπινθέο

18

ACCORD: intensive glucose control beneficial in patients with no previous CVD or HbA1c ≤8%

Horizontal bars represent the 95% confidence interval, and the vertical dashed line indicates the overall hazard ratio

The size of each square is proportional to the number of patients

Primary outcome was the first occurrence of non-fatal myocardial infarction or non-fatal stroke or death from cardiovascular causes

ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559.

Primary outcome

Subgroup

Hazard ratio

(95% CI)

p-value

19

ACCORD: intensive glucose control associated with risk of hypoglycaemia and weight gain

ACCORD1

(n=10,251)

ADVANCE2

(n=11,140)

HbA1c (%)

Median baseline

Target (intensive vs standard)

Median at study end (intensive vs standard)

8.1

<6.0 vs 7.0–7.9

6.4 vs 7.5*

7.2

6.5 vs >6.5

6.4 vs 7.0*

Outcome (intensive vs standard)

Major hypoglycaemia† (%/yr)

Weight gain (kg)

3.1 vs 1.0*

3.5 vs 0.4

0.7 vs 0.4

0.0 vs -1.0*

*Significant

†Major hypoglycaemia requiring assistance (ACCORD) or severe hypoglycaemia (ADVANCE; hypoglycaemia was defined as blood glucose level of <2.8mmol/L or the presence

of typical symptoms and signs of hypoglycaemia without other apparent cause)

1ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572.

ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation.

Evidence Based Medicine Τη Μάζακε από ηηο Μειέηεο.ACCORD – ADVANCE – VADT

Σπζηάζεηο ADA –ACC/AHA.

HbA1c <6.5% δελ κεηώλεη επηπινθέο καθξναγγεηνπάζεηαο

Πξνζνρή ζηηο ππνγιπθαηκίεο Γηαβήηεο κε ΚΑΝ Σπληζηάηαη: Δμαηνκίθεπζε ADA (B) ACC /AHA Class IIa (C)

Από ηηο Μειέηεο DCCT, UKPDS,ACCORD,ADVANCE,VADT,STENO

ζηελ ADA 2009

Πνηα HbA1-c;

HbA1-c – Σπζηάζεηο ADA 2009

1. Δπηδεκηνινγηθά από ηελ UKPDS,ε HbA1-c ζρεηίδεηαη κε ηηο επηπινθέο. (Α)

2. Σηόρνο ξύζκηζεο <7%,Υπνρξεσηηθά (A),

3. θαη <6.5%,Eμαηνκεηθεπκέλα. (Δ)

4. Οπνηαδήπνηε κείσζε HbA1-c >1% είλαη επσθειήο (UKPDS) επηδεκηνινγηθή εθηίκεζε.

Απόιπηε εμαηνκίθεπζε ησλ γιπθαηκηθώλ

ζηόρσλ, αλάινγα κε ηηο ηδηαηηεξόηεηεο

αζζελνύο θαη ηα ζπλππάξρνληα

πξνβιήκαηά ηνπ.

Ηιηθησκέλνη

• “Όςηκνο κεζήιηθαο” ή “Υπεξήιηθαο” ;;

~ 1:5 άλσ 65 εηώλ πάζρνπλ από Γ

Δκθάληζε Γ ζε κέζε ειηθία, κε αξθεηά ρξόληα λνζεξόηεηαο.

Νεν-δηαγλσζζείο Γ, κε κε δηαγλσζκέλεο ή κε ιίγεο επηπινθέο

Καθή γεληθή θαηάζηαζε, κε ή ρσξίο ρξόληεο επηπινθέο Γ,

κεησκέλε θπζηθή δξαζηεξηόηεηα ή έθπησζε ησλ αλώηεξσλ

λνεηηθώλ ιεηηνπξγηώλ

Διάρηζηεο επηπινθέο θαη πνιύ πςειό επίπεδν δξαζηεξηόηεηαο

Δηεξνγέλεηα ηνπ ειηθησκέλνπ δηαβεηηθνύ

Θεξαπεπηηθνί ζηόρνη ζε αζζελείο ηξίηεο ειηθίαο κε ΣΓ

Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008; 75: 70-78

Υπνγιπθαηκία

Υπνγιπθαηκία. Τν ηίκεκα ηεο θαιήο ξύζκηζεο

Management of Diabetes in the Elderly

Wallace JI. Clin Diabetes 1999;17:

Πξνρσξεκέλε ειηθία

Καηάρξεζε αιθνόι

Απηόλνκε λεπξνπάζεηα

Γλσζηηθέο δηαηαξαρέο

Γηαηαξαρή ηεο λεθξηθήο θαη επαηηθήο ιεηηνπξγίαο

Πνιπθαξκαθία

Απζηεξόο γιπθαηκηθόο έιεγρνο

Θεξαπεία κε ηλζνπιίλε/ζνπιθνλπινπξίεο

Καθή δηαηξνθή

πλνδέο θαηαζηάζεηο, πνπ απνθξύπηνπλ ή νδεγνύλ ζε ιαλζαζκέλε δηάγλσζε

ππνγιπθαηκίαο (άλνηα, παξαιήξεκα, δηαηαξαρέο ύπλνπ, ζπαζκνί, ΟΔΜ, ΑΔΔ)

Πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο ππνγιπθαηκίαο ζε

ειηθησκέλνπο αζζελείο κε Γ2

Incidence and risk factors for serious hypoglycemia in older person using insulin or sulfonylurea.

Shorr RI, et al. Archives of Inter Med 1997;157:1681-1686.

Αζζελείο κε ΦΝΑ

Aggressive Glucose Control in Patients With Diabetes and Kidney Disease Not Associated With Improved Survival

ε: 24,875, 3 έηε follow-up

ΣΔ 2: 94.5%, ΣΔ1: 5.5%

HbA1c ≤ 5% ζπλνδεύηεθε κε 20% απμεκέλε ζλεζηκόηεηα P < .001

HbA1c > 11% ζπλνδεύεηαη κε 20% απμεκέλε ζλεζηκόηεηα P < .05

Η δηαθνξά θάλεθε κεηά ηνλ 1ν ρξόλν

Οη αζζελείο κε ΣΔ1 θαη HbA1c ≥9% παξνπζίαζαλ θαηά 52% απμεκέλε

ζλεζηκόηεηα.

"In the absence of randomized, controlled trials, these results

suggest that aggressive glycemic control cannot be routinely

recommended for all diabetic hemodialysis patients on the basis of

reducing mortality risk,”

Clin J Am Nephrol. 2010

Μεηθνξκίλε: ΟΦΙ: ζε GFR<30ml/min

νπιθνλπινπξίεο: ΟΦΙ: ζε

GFR<30ml/min

Ρεπαγιηλίδε: δελ αλαθέξεηαη

Ναηεγιηλίδε:πξνζαξκνγή ζε GFR<15ml/min

Πηνγιηηαδόλε: ΟΦΙ: ζε GFR<10ml/min

Αλαζηνιείο DPP-4: πξνζαξκνγή ζε

GFR<50ml/min

Δμελαηίδε: πξνζαξκνγή ζε GFR<50ml/min

Ληξαγινπηίδε:πξνζαξκνγή ζε GFR<60ml/min

Αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο ζην Γηαβήηε Τύπνπ 2

Σ. Μπνύζκπνπιαο Γ.Ν.Νηθααο Πεηξαηά

ηόρνη HbA1c

• Η HbA1c είλαη αλαμηόπηζηε ζε ΤΣΝΑ ή κεηαβνιέο ηεο Hb

• Εμαηνκίθεπζε ζηόρνπ ηεο

• Τηκέο HbA1c <7% κόλν κε αζθάιεηα

• Υςειόηεξνο ζηόρνο HbA1c εάλ

Υπνγιπθαηκία +/-

Αλεπίγλσζηε ππνγιπθαηκία

Πνηόηεηα δσήο

Θεξαπεπηηθή παξέκβαζε

Αζζελείο κε ΚΑΝ

Ο λνζειεπόκελνο δηαβεηηθόο

ζηηο θιηληθέο θαη ζηηο ΜΔΘ

Σπρλά, ε αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο ζεσξείηαη ζαλ δεπηεξεπνύζεο

ζεκαζίαο ζηόρνο ζηνπο λνζειεπόκελνπο αζζελείο

Βαξέσο πάζρνληεο

ηελ πιεηνλόηεηα ησλ βαξέσο παζρόλησλ ζηηο ΜΔΘ, γηα ηε

δηόξζσζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο απαηηείηαη ε ρνξήγεζε ΔΦ

ηλζνπιίλεο ζε >180mg/dl.

ηόρνο: 140-180mg/dl

Καηώηεξα όξηα (<140mg/dl) κπνξεί λα είλαη θαηάιιεια ζε

νξηζκέλνπο αζζελείο

Γε ζπληζηάηαη <110mg/dl

Με βαξέσο πάζρνληεο

ηελ πιεηνλόηεηα ησλ αζζελώλ απηήο ηεο θαηεγνξίαο, ππό

ηλζνπιηλνζεξαπεία, ν ζηόρνο γεληθά γηα

Πξνγεπκαηηθή γιπθόδε < 140mg/dl

Σπραία κέηξεζε γιπθόδεο <180mg/dl

(Οη αλσηέξσ ζηόρνη ρσξίο ππνγιπθαηκία ο)

Σξνπνπνίεζε δνζνινγίαο ηλζνπιίλεο ζε γιπθόδε <100mg/dl (εθηόο εάλ

νθείιεηαη π.ρ. ζε παξάιεηςε γεύκαηνο)

Τςειόηεξεο ηηκέο νζάθηο θξίλεηαη απαξαίηεην

Γελ ππάξρνπλ πξννπηηθέο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο θαη

επνκέλσο νη ζπζηάζεηο βαζίδνληαη ζηελ εκπεηξία θαη θξίζε

Γιπθαηκηθή ξύζκηζε: Οη ζηόρνη ADA, ACC, AHA 2009

Σηόρνο Οξγαληζκνί Σπζηάζεηο/evidence

Μηθξναγγεηνπαζεηηθέο επηπινθέο

HbA1c < 7% ADA A

HbA1c < 7% ACC/AHA I A

Μαθξναγγεηνπαζεηηθέο επηπινθέο

HbA1c < 7% ADA B

HbA1c < 7% ACC/AHA IIΒ Α

Δμαηνκηθεπκέλεο πξνζεγγίζεηο

Βξαρεία δηάξθεηα Γ.

Μεγάιν πξνζδόθηκν επηβίσζεο,

Όρη CVD

HbA1c < 6% ADA Β

ACC/AHA

IIΑ

C

Ιζηνξηθό ΥΓ, ζνβαξέο κηθξν θαη καθξναγγεηνπαζεηηθέο επηπινθέο, κεγάιε δηάξθεηα ΣΓ

HbA1c > 7%

ADA C

ACC/AHA IIΑ C

Skyler et al, Diabetes Care, 2009;32:187-192

ηόρνη γιπθαηκηθήο ξύζκηζεο Position Statement ADA –EASD 2012

Diabetologia 2012

A.P.Chehov