1

Ανακοίνωση στο 13ο Συνέδριο Περιγενετικής Ιατρικής Κ. Παπαγαρουφάλης, Παιδίατρος - Νεογνολόγος Δ/ντής Β’ ΜΕΝ Νεογνών, Μαιευτηρίου «ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ»

ΥΨΙΣΥΧΝΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Ο Μηχανικός Αερισμός (ΜΑ) προκαλεί πνευμονικές βλάβες, οι οποίες είναι

πιο έντονες στους πάσχοντες πνεύμονες των μικρών προώρων νεογνών. Η

επικρατούσα σημερινή άποψη είναι ότι οι μεγάλοι εισπνευστικοί όγκοι (VT) και

η επαναλαμβανόμενη σύμπτωση του πνεύμονα κατά το τέλος της εκπνοής

(χαμηλό FRC) είναι τα κύρια αίτια των πνευμονικών βλαβών κατά το ΜΑ (1).

Ο Υψίσυχνος Μηχανικός Αερισμός (ΥΜΑ) είναι μια μέθοδος αερισμού κατά

την οποία η ανταλλαγή αερίων στις κυψελίδες πραγματοποιείται με εξαιρετικά

χαμηλούς VT, με συχνότητες 5-10 Hz, διατηρώντας μονίμως μέσω μιας

συνεχούς υψηλής τελεοεκπνευστικής πίεσης, τις κυψελίδες ανοιχτές. Έτσι

θεωρητικά τουλάχιστον ο ΥΜΑ είναι ο λιγότερο τραυματικός. Αυτό

επιβεβαιώθηκε σε πειραματικές μελέτες, όπου ο ΥΜΑ για 6 ώρες προκάλεσε

σημαντικά λιγότερες πνευμονικές βλάβες σε πνεύμονες προώρων πιθήκων,

συγκριτικά με ισόχρονο συμβατικό ΜΑ (2). Οι κλινικές μελέτες, όμως, σε

πρόωρα νεογνά δεν είχαν αρχικά τα ίδια ευνοϊκά, για τον ΥΜΑ,

αποτελέσματα. Στην πρώτη μεγάλη κλινική τυχαιοποιημένη μελέτη η έκβαση

των προώρων που αερίστηκαν με ΥΜΑ ήταν σημαντικά χειρότερη από εκείνη

των προώρων που αντιμετωπίστηκαν με συμβατό ΜΑ (3). Αυτό οφειλόταν

στην χρήση της μεθόδου ΥΜΑ γνωστής ως «χαμηλού όγκου», δηλαδή στην

εφαρμογή χαμηλής τελεοεκπνευστικής πίεσης που είχε σαν αποτέλεσμα την

ανεπαρκή έκπτυξη των πνευμόνων κατά το τέλος της εκπνοής, με συνέπεια

τον τραυματισμό τους. Στις επόμενες μελέτες, όμως, όπου ακολουθήθηκε η

μέθοδος ΥΜΑ γνωστής ως «υψηλού όγκου», τα αποτελέσματα ήταν σαφώς

καλύτερα.

Η τεχνική του «υψηλού όγκου» περιλαμβάνει περιληπτικά τα εξής:

Α) την αρχική εφαρμογή υψηλής ΜΑΡ, υψηλότερης από αυτή που

εφαρμόζεται κατά τον συμβατικό ΜΑ,

Β) την μείωση αρχικά του fi02 και μετά της ΜΑΡ, εφόσον ο κορεσμός της

αιμοσφαιρίνης παραμένει υψηλός και

2

Γ) την χρήση της τεχνικής της «στρατολόγησης των κυψελίδων», όταν οι

κυψελίδες κλείσουν για οποιοδήποτε λόγο (π.χ. αναρρόφηση).

Η μετα-ανάλυση των 8 τυχαιοποιημένων συγκριτικών μελετών μεταξύ ΥΜΑ με

τεχνική «υψηλού όγκου» και συμβατικού ΜΑ σε 1939 πρόωρα νεογνά με

σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας έδειξε ότι η συχνότητα της

Βρογχοπνευμονικής Δυσπλασίας (ΒΠΔ) στις 36 εβδ. μετά τη σύλληψη ήταν

στατιστικά σημαντικά μικρότερη στα βρέφη που είχαν αεριστεί με ΥΜΑ

συγκριτικά με εκείνα που είχαν αντιμετωπιστεί με συμβατικό ΜΑ

(Σχετικός Κίνδυνος=0.88, 95% Όρια Εμπιστοσύνης=0.79-0.99) (4). Ακόμα

χαμηλότερος ήταν ο Σχετικός Κίνδυνος για την ανάπτυξη ΒΠΔ σε 36 εβδ. μετά

την σύλληψη όταν αναλύθηκαν μελέτες, στις οποίες χρησιμοποιήθηκε

αποκλειστικά για ΥΜΑ ο υψίσυχνος ταλαντωσιακός αναπνευστήρας

SensorMedics 3100 συγκριτικά με τον συμβατικό ΜΑ (Σ.Κ.=0.57, 95%,

Ο.Ε.=0.36-0.93) (5).

Αξίζει να αναφερθούν ιδιαίτερα δύο σχετικά πρόσφατες μεγάλες

πολυκεντρικές μελέτες, επειδή απέδειξαν, πέραν πάσης αμφιβολίας, ότι ο

ΥΜΑ είναι ασφαλής για τα μικρά πρόωρα και, κάτω από ορισμένες

προϋποθέσεις, μπορεί να είναι και ωφέλιμος (6, 7). Αυτό επιβεβαιώθηκε και

από πρόσφατες μελέτες διαχρονικής παρακολούθησης των παιδιών που

συμμετείχαν σε δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες (8, 9).

Ο ΥΜΑ έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία και σαν θεραπεία διάσωσης σε

σοβαρά αναπνευστικά προβλήματα προώρων και τελειομήνων νεογνών. Ο

ΥΜΑ φαίνεται να είναι ο αποτελεσματικότερος ΜΑ σε περιπτώσεις συνδρόμου

διαφυγής αέρα, όπως διαπιστώθηκε σε πειραματικές (10) και κλινικές (11)

μελέτες. Επιπλέον, ο ΥΜΑ έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σαν θεραπεία

διάσωσης σε πρόωρα ή τελειόμηνα νεογνά με συγγενή πνευμονία,

επιμένουσα πνευμονική υπέρταση, εισρόφηση μηκωνίου και

διαφραγματοκήλη, όπου η οξυγόνωση των νεογνών ήταν εξαιρετικά δύσκολη

έως αδύνατη με συμβατικό ΜΑ. Στις περιπτώσεις αυτές, η απόδοση του ΥΜΑ

βελτιώνεται εντυπωσιακά πολλές φορές, όταν συνδυαστεί με την χορήγηση

εισπνεόμενου ΝΟ (12) και επιφανειοδραστικού παράγοντα (13).

3

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Dreyfuss D. Sauman G., Ventilator-included lung injury: lessons from

experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157; 294-323. 2. Jackson JC, Truog WE, Standaert TA, et al., Effect of high-frequency

ventilation on the development of alveolar edema in premature monkeys at risk for membrane disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 865-871.

3. HIFI study group, High-frequency oscillatory ventilation compared with conventional mechanical ventilation in the treatment of respiratory failure in preterm infants. N Engl J Med 1989; 320: 88-93.

4. Henderson-Smart Dj, Bhuta T, Cools F., et al., Elective high-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD000104.

5. Bollen CW, Viterwaal CSPM, van Yught AJ. Cumulative meta-analysis of high frequency versus conventional ventilation in premature neonates. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1150-1155.

6. Johnson AH, Peacock Jl, Greenough A, et al. High-frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engel J Med 2002; 347: 633-642.

7. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM et al. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for very-law-birth-weight infants. N Engel J Med 2002; 347: 643-652.

8. Moriette G, Paris-Llado J, Escande B, et al. Outcome at 2 years of age in preterm infants less than 30 weeks gestational age randomized to receive high-frequency oscillatory ventilation of conventional ventilation for treatment of RDS. Pediatr Res 2004; 55: 466A.

9. Calvert SA, Marlow N, Greenough A. et al. Outcome at 2 years of age is unaffected by initial mode of ventilation in preterm infants less than 29 weeks gestation. Pediatr Res 2004; 55: 466A

10. Ellisbury DJ, Klein JM, Segar JL. Optimization of high-frequency oscillatory ventilation for the treatment of experimental pneumothorax. Crit Care Med 2002; 30: 1131-1135.

11. Keszler M, Donn SM, Bucciarelli RL, et al. Multicenter controlled trial comparing high frequency jet ventilation and conventional mechanical ventilation in newborn infants with pulmonary interstitial emphysema. J Pediatr 1991; 119: 85-93.

12. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, et al. Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and high-frequency oscillatory ventilation in severe, persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1997; 131:55-62.

13. Hintz SR, Suttner DM, Sheeban AM, et al. Decreased use of neonatal extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): How new treatment modalities have affected ECMO utilization. Pediatrics 2000; 106: 1339-1343.