ΑΤΟΜΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ:________________________________________________________ Ημερομηνίας γέννησης:___________________________________________________________

ΥΠΟΓΡΑΦΗ & ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΙΑΤΡΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ____________________________

ΙΣΤΟΡΙΚΟ - ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ Αρτηριακή πίεση Ψηλάφηση μηριαίων Φυσήματα ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ (διαταραχές ύπνου, ενούρηση, tics)

ΜΑΘΗΣΙΑΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ (δυσλεξία, μειωμένη επίδοση στο σχολείο)

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ Πλήρης εμβολιασμός Υπολείπεται το εμβόλιο ΥΨΟΣ ΒΑΡΟΣ ΔΜΣ (Δείκτης Μάζας Σώματος) ΠΕΡΙΜΕΤΡΟΣ ΜΕΣΗΣ ΔΕΡΜΑ ΣΚΕΛΕΤΟΣ Σκολίωση Κύφωση Άλλα ΟΠΤΙΚΗ ΟΞΥΤΗΤΑ Δεξιό Μάτι Αριστερό Μάτι Στραβισμός Αχρωματοψία ΑΚΟΗ Δεξιό αυτί Αριστερό αυτί ΔΟΝΤΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΣΚΗΣΗ (λιποθυμία, προκάρδιο άλγος, εύκολη κόπωση)

ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ ΑΛΛΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Μπορεί να πάρει μέρος σε όλες τις σχολικές δραστηριότητες; ΝΑΙ ΟΧΙ