ΕλληνικήΕταιρείαΛοιμώξεων · ΑΡΝΗΤΙΚΗ VDRL ΑΡΝΗΤΙΚΗ...

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2008-2009

Μάθημα 4ο

13 Ιανουαρίου 2009

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Αθηνά ΛιονήΠαθολόγος, Επιμελήτρια Α΄, Γ΄ Παθολογικό Τμήμα & Μονάδα Λοιμώξεων, «Κοργιαλένειο - Μπενάκειο» Νοσοκομείο ΕΕΣ

Ευάγγελος ΒρυώνηςΕξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας, Ε΄ Παθολογική Κλινική & Μονάδα Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός»

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Εκπαιδευτικό ΠρόγραμμαΕξειδικευομένων στη Λοιμωξιολογία

13 Ιανουαρίου 2009

Αθηνά ΛιονήΠαθολόγος-Επιμελήτρια Α΄

Γ΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ - ΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ«ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ - ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ» ΝΕΕΣ

Αιτία εισόδου

Άνδρας 71 ετών, συνταξιούχος οικοδόμος, κάτοικος Αθηνών (το καλοκαίρι διαμένει στηνΚύθνο), εισήχθη στην Κλινική μας γιαδιερεύνηση παρατεινομένου εμπυρέτου

Ατομικό Αναμνηστικό

Στένωση αορτικής βαλβίδας από 7ετίαςΑΕΕ προ έτους, χωρίς υπολειμματική νευρολογικήβλάβηΚατάθλιψη από 10μήνουΚολπική μαρμαρυγή από 6μήνουΔιαβρωτική γαστρίτιδα / αντρίτιδα προ 2μήνουΦαρμακευτική αγωγή: μετοπρολόλη, εσκιταλοπράμη, ομεπραζόλη, ασενοκουμαρόλη

2

Έξεις και τρόπος ζωής

Κάπνισμα: πρώην καπνιστής(>40 τσιγάρα/ημ. Χ 50 έτη)Αλκοόλ: κοινωνικός πότης

Παρούσα νόσος

Από 10 εβδομάδες, καταβολή, εύκολη κόπωσηκαι ανορεξίαΔεν αναφέρεται πυρετός (δεν θερμομετρήθηκε)

Προ 8 εβδομάδων εισαγωγή σε ΠνευμονολογικήΚλινική λόγω δύσπνοιας, βήχα και πυρετού. Αντιμετωπίσθηκε ως λοίμωξη αναπνευστικού μεμοξιφλοξασίνη και αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό αφούαποκλείσθηκε η πνευμονική εμβολήΚατά την διάρκεια της νοσηλείας του διαπιστώθηκεπλήρης ΚΚ αποκλεισμός, εναλλαγή RBBB/LBBB καιβραδυκαρδία. Ο ασθενής μεταφέρθηκε σεΚαρδιολογική Κλινική για τοποθέτηση βηματοδότη


3

Στη συνέχεια μεταφέρθηκε σε Παθολογική Κλινικήλόγω επιμονής του πυρετούΝοσηλεύθηκε για 2 ημέρες, χωρίς να λαμβάνειαντιβιοτικά και δεν διαπιστώθηκε πυρετόςΟ ασθενής εξήλθε 25 ημέρες μετά την αρχική εισαγωγήτου, με διάγνωση:

Λοίμωξη αναπνευστικούΣτένωση αορτικής βαλβίδας. Σύσταση για χειρουργικήαντιμετώπιση


Ht: 34,2 % (ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική), Hb: 11,5 g/dlΛ: 8200 (Π: 58%, Λ: 31%) ΑΜΠ: 103000/mm3

ΤΚΕ: 44 mm, CRP: 4,17 mg/dl ( φ.τ. < 0,3)RF: 27,5 IU/ml (φ.τ. <15)ASMA: 25 IU/ml (φ.τ. <15)Abs έναντι καρδιολιπίνης IgM: 13 IU/ml (οριακά θετικά),IgG: αρνητικάCA 19-9: 40,91 U/ml (φ.τ. <37)Wright: αρνητικήΑΜΚ (2 ζεύγη): στείρες

Παρακλινικός έλεγχος

Spiral CT θώρακος, scanning αιματώσεως: αρνητικάCT θώρακος: διάταση ανιούσης αορτής, πάχυνσηδιάμεσου ιστού, υπεζωκοτικές συλλογές άμφωCT κοιλίας: ήπια πάχυνση αρ. επινεφριδίου, αύξησηορίων προστάτη και ανομοιογένεια παρεγχύματοςΔιαθωρακικό & διοισοφάγειο U/S καρδίας: σοβαρούβαθμού στένωση και μικρή ανεπάρκεια αορτικήςβαλβίδας, απουσία εκβλαστήσεων, EF: 65% Πλευριτικό υγρό: κύτταρα: 1820 (Λ 97%), λεύκωμα: 36,4 g/l, κυτταρολογική αρνητική, ADA: 16 U/L , LZ: 2,6 mg/mlMantoux: αρνητική

Παρακλινικός έλεγχος

4

15 ημέρες μετά την έξοδό του από το Νοσοκομείο, εισήχθη στην Καρδιολογική Κλινική του ΝΕΕΣ γιαεπανεκτίμηση της στένωσης της αορτικής βαλβίδαςΔιαθωρακικό & διοισοφάγειο U/S καρδίας: αορτικήβαλβίδα με ασύμμετρες ασβεστωμένες γλωχίνες, μεσοβαρού βαθμού στένωση του στομίου και μικρήδιαφυγή, διάταση αορτικής ρίζας και ανιούσηςαορτής. EF: 58%Στεφανιογραφία: στεφανιαία αγγεία χωρίς στενώσεις, εκσεσημασμένη διάταση ανιούσης αορτής, σημαντικού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. Σύσταση γιαχειρουργική αντιμετώπιση

Παρούσα νόσος (ΝΕΕΣ)

Καθόλη τη διάρκεια της 15νθήμερης νοσηλείας τουστην Καρδιολογική Κλινική, ο ασθενής πυρέσσει(πυρετός έως 38οC, διαλείπων, χωρίς ρίγος, γενικάκαλά ανεκτός και χωρίς ιδιαίτερα συνοδάσυμπτώματα). Κατά την νοσηλεία του δεν έλαβεαντιβιοτική χημειοθεραπείαΜε τα δεδομένα αυτά, ο ασθενής μεταφέρεται στην Γ’Παθολογική Κλινική για περαιτέρω διερεύνηση


Αντικειμενική εξέταση

Όψη/θρέψη: καλήΠληκτροδακτυλίαΣφύξεις: 90/min, ΑΠ:100/70 mmHg, θ:37οC, αναπνοές:16/min, SAT: 97% (FiO2 0,21)Πλήρης αρρυθμία, συστολικό φύσημα 4/6 στην εστίαακροάσεως αορτικής βαλβίδαςΑναπνευστικό ψιθύρισμα: κ.φΥποχόνδρια: αψηλάφηταΑδρή νευρολογική εξέταση: αρνητικήΒυθοσκόπηση: αρνητικήΛοιπή αντικειμενική εξέταση: αρνητική

5

Εργαστηριακός έλεγχος

Ht: 33% Hb: 10,9 g/dl (ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική) Λευκά: 6800/mm3 (Π: 62,8%, Λ: 28,4%, Μ: 7%, Η: 0,3%, Β: 1,5%) PLT: 141000/mm3

ΤΚΕ: 65 mmCRP: 8,32 mg/dl (φ.τ < 0,3)PT: 17,3΄΄ (INR 1,42), aPTT: 45,4΄΄, Ινωδογόνο: 452 mg/dl, D-Dimers: 0,62 mg/ml, FDP: <5 mg/ml

Σάκχαρο:116 mg/dlBUN: 12 mg/dl, κρεατινίνη: 0,8mg/dlΝa: 134 mmol/l, K: 4,4 mmol/l, Ca: 8,8 mg/dl, P: 2,9mg/dl, Mg: 2,1 mg/dlSGOT: 80 IU/L, SGPT: 55 IU/L, αμυλάση: 38 IU/L, SAP: 81 IU/L, γ-GT: 55 IU/L, Bill: 1,0 mg/dl, LDH: 286IU/L, CPK: 64 IU/L, CPK-MB: 19 IU/L, ΤP: 80 g/l (ALB: 35 g/l, GLOB: 45 g/l)Chol: 137mg/dl, TG: 92 mg/dl, ουρικό οξύ: 6,4 mg/dlΤροπονίνη: 0,18 ng/ml


6

Γενική ούρων: κφΟυροκαλλιέργεια: στείραAMK (8 ζεύγη): στείρες (και 2 στην ΚαρδιολογικήΚλινική)Δείκτες ηπατίτιδος Β: αρνητικοίAbs HCV, HIV: αρνητικάAbs CMV, EBV: IgG (+), IgM (-)Μυελόγραμμα: μη διαγνωστικός μυελός


Φερριτίνη ορού: 490 ng/mlΒ12: 781 pg/ml, φυλλικό: 3,8 ng/mlΝεοπλασματικοί δείκτες: CEA: 2,7 ng/ml, AFP: 2,7 ng/ml, CΑ 19-9: 19,2 U/ml, CΑ 125: 21,2 U/ml, CΑ15-3: 13,4 U/ml, PSA: 2,2 ng/mlTSH: 2,44 μIU/ml, FT4: 0,9 ng/dlWright: θετική 1/80, Rose- Bengal: αρνητική


Ra-test: 281 IU/ml, ANA: 1:80, anti-DNA: αρνητικά, ANCA: αρνητικά, ΑΜΑ: αρνητικά SMA: αρνητικά, C3:91,6 mg/dl, C4: 18,8 mg/dlΗλεκτροφόρηση λευκωμάτων:↓αλβουμίνης,↑γ σφαιρίνηςΠοσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών: IgG: 1770mg/dl, IgA: 427 mg/dl, IgM: 329 mg/dl ,κ ελαφρές αλύσεις: 602 mg/dl, λ ελαφρές αλύσεις: 192 mg/dlΣχόλια: μονοκλωνική IgG κ σε θέση γ σφαιρινώνΚρυοσφαιρίνες: θετικές, τύπος: G, A, M, κ, λ


7

ΗΚΓ: βηματοδοτικός ρυθμόςU/S κοιλίας: ήπαρ, νεφροί, πάγκρεας, σπλήνας: κφχοληδόχος κύστη: ήπια ομότιμη πάχυνσητοιχώματος, ηχογενές μόρφωμα 4 mm στο αρ. πλάγιο τοίχωμα (Δ/Δ: πολύπους, χολόλιθοι)


Διαθωρακικό U/S καρδίας: Διάταση αορτικήςρίζας και ανιούσης αορτής (51 mm). Αορτικήβαλβίδα με ασύμμετρες ασβεστωμένες γλωχίνες, με σοβαρού βαθμού στένωση του στομίου καιμικρή διαφυγή, ηλεκτρόδια βηματοδότη: κφ, απουσία εκβλαστήσεων, ΕF: 58%Διοισοφάγειο U/S καρδίας: επιβεβαιώνονται ταευρήματα του διαθωρακικού


Συζήτηση

Διευκρινιστικές ερωτήσεις επί του ιστορικού

Διαγνωστικές σκέψεις

Περαιτέρω έλεγχος

8

Διαφορική Διάγνωση

Λοιμώδη ΝοσήματαΛοιμώδης ενδοκαρδίτιςΒρουκέλωσηTB

Νοσήματα Κολλαγόνου

Πορεία νόσου

Την 7η ημέρα νοσηλείας ο ασθενής εμφανίζειδύσπνοια, ταχύπνοιαΑέρια αίματος: PH: 7,46, PO2: 74 mmHg, PCO2:29 mmHg, HCO3: 20 mmol/l, SAT: 96%Υποβάλλεται σε νέα Rö θώρακος και CT θώρακοςΝέο διαθωρακικό U/S καρδίας: χωρίς αλλαγέςαπό το προηγούμενο

10

Απεικονιστικά ευρήματα

CT θώρακος: εικόνα θολής υάλουυπεζωκοτικές συλλογές άμφω με πυκνοατελεκτασίεςστα οπίσθια βασικά τμήματα των κάτω λοβώνμεσολοβίτιδα άμφωδιάταση καρδιακών κοιλοτήτωνλεμφαδένες έως 1 cm αρ. παρατραχειακά

Ευρήματα από το πλευριτικό υγρό

Γενική: κύτταρα: 1000/mm3 (Π: 75%, Λ: 10%, απροσδιόριστα: 15%)Λεύκωμα: 24 g/l, LDH: 128 U/lGram χρώση: αρνητικήΆμεσο και PCR για Μ. tuberculosis: αρνητικά

Νέες διαγνωστικές σκέψεις ;;

11

Προσέγγιση της Κλινικής

Διαφορική διάγνωση παρατεινόμενουεμπύρετου, σε ασθενή με υποκείμενηβαλβιδοπάθεια, με κύριο συνοδό εύρημαεπιδείνωση καρδιακής λειτουργίας (κάμψη, πλευριτικές συλλογές)

Πιθανή κλινική διάγνωση: ενδοκαρδίτιδα μεαρνητικές ΑΜΚ και μη διαγνωστικά U/SκαρδίαςΈναρξη αγωγής με κεφτριαξόνη ivΣυνέχιση διερεύνησης ενδοκαρδίτιδας μεαρνητικές ΑΜΚ


Μετά τριήμερο, τα αποτελέσματα τουορολογικού ελέγχου που αναμένονταν,επιβεβαίωσαν τη διάγνωση του πυρετού Q Με βάση τα αναθεωρημένα κριτήρια κατάDuke, τέθηκε η διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας


12

Ορολογικός έλεγχος για πυρετό Q

ELISAIgG phase I: 1078, IgA Phase I: 0,785IgG phase II: 1878, IgM Phase II: 2230

IFA (Εργαστήριο Κλινικής Βακτηριολογίας-Παρασιτολογίας, Ζωονόσων και Γεωγραφικής Ιατρικής ΠΕΠΑΓΝΗ)

IgG Phase I: 1/32768, IgM Phase I: 1/512IgG Phase II: 1/16384, IgM Phase II: 1/512

Πορεία νόσου

Στον ασθενή χορηγήθηκε δοξυκυκλίνη 100 mg Χ2 po και σιπροφλοξασίνη 600 mg Χ 2 ivΠέντε ημέρες μετά, παραπέμφθηκε στηνKαρδιοχειρουργική Κλινική του ΙπποκρατείουΝοσοκομείου Αθηνών για επείγουσα χειρουργικήαντιμετώπιση λόγω περαιτέρω επιδείνωσηςκαρδιακής λειτουργίας (U/S: EF: 65% → 58% →36%)

Διεγχειρητικά ευρήματα

Διάταση αορτικής ρίζας (6 cm)Ευρέως ασβεστωμένη αορτική βαλβίδα μεδιάχυτες διηθήσεις από ράκη (εκβλαστήσεις) Yποβαλβιδικό απόστημα στο μεσοκοιλιακόδιάφραγμα (2Χ4 cm)

13

Χειρουργική επέμβασηΑφαίρεση αορτικής βαλβίδας και αορτικής ρίζας με κινητοποίησηστεφανιαίων στομίωνΕκτεταμένος καθαρισμός υποβαλβιδικής αποστηματικήςκοιλότητας, σύγκλειση με patch βοείου περικαρδίουΤοποθέτηση βαλβιδοφόρου μοσχεύματος (BIO-VALSALVA) # 27 mm (βιολογική βαλβίδα) στην αορτική ρίζαΑναστόμωση αρ. στεφανιαίου στομίου στο μόσχευμαΣύγκλειση δεξ. στεφανιαίου στομίου, παράκαμψη δεξ. στεφανιαίαςμε φλεβικό μόσχευμα (σαθρό στεφανιαίο στόμιο, αδύνατη ηκινητοποίησή του)Αναστόμωση περιφερικής άκρης βαλβιδοφόρου μοσχεύματοςστην αρχή του αορτικού τόξουΑναστόμωση κεντρικού τμήματος φλεβικού μοσχεύματος στοβιολογικό μόσχευμα

PCR στο χειρουργικό παρασκεύασμα τηςβαλβίδας: θετικό για C. burnetii

(Εργαστήριο Κλινικής Βακτηριολογίας-Παρασιτολογίας, Ζωονόσων και ΓεωγραφικήςΙατρικής ΠΕΠΑΓΝΗ)

14

Πορεία Νόσου

Δύο εβδομάδες μετά επανεισήχθη στην Κλινικήμας για συνέχιση νοσηλείαςΑγωγή: δοξυκυκλίνη, υδροξυχλωροκίνη, σιπροφλοξασίνηΠροοδευτική κινητοποίηση ασθενούς, περιποίηση κατακλίσεων, υποστήριξη θρέψηςΕξήλθε 15 ημέρες μετά, σε καλή γενικήκατάσταση, με αγωγή δοξυκυκλίνη & υδροξυχλωροκίνη

Παρακολούθηση

Δέκα ημέρες μετά την έξοδό του:Περαιτέρω βελτίωση της γενικής του κατάστασηςΒελτίωση εργαστηριακών παραμέτρων

Βιβλιογραφική ενημέρωση

15

Ενδοκαρδίτιδα με αρνητικέςαιμοκαλλιέργειες

5% όλων των περιπτώσεων ενδοκαρδίτιδας (2,5-31%)Αίτια:

Προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών (45-60%)Βραδέως αναπτυσσόμενα, που απαιτούν ειδικέςσυνθήκες καλλιέργειας, βακτηρίδια – fastidious, slowgrowing - (5-15% ενδοκαρδιτίδων γενικά και ∼ 50% ενδοκαρδιτίδων με αρνητικές ΑΜΚ)Μη βακτηριδιακά αίτια (κυρίως μύκητες)Ενδοκαρδίτιδα δεξιών κοιλοτήτωνΕνδοκαρδίτιδα σε ασθενείς με μόνιμο βηματοδότη

Blood Culture –Negative Endocarditis in a Reference Center

Etiologic Diagnosis of 348 CasesHoupikian P,Raoult D Medicine (Baltimore) 2005 May; 84(3):162-73

Ενδοκαρδίτιδα από C. burnetii

Συνηθέστερη κλινική εκδήλωση χρόνιου πυρετού Q(60-70%)Παρατηρείται στο 0,76% περιπτώσεων οξέος πυρετού Q8,7-11% όλων των δηλούμενων περιπτώσεων πυρετού Q Αντιπροσωπεύει το 3-5% του συνόλου τωνενδοκαρδιτίδων (Γαλλία, Μ. Βρετανία, Ισραήλ) και ∼ 50% των ενδοκαρδιτίδων με αρνητικές ΑΜΚ419 δημοσιευμένες περιπτώσεις (Medline 2004)

16


Ποικίλλουσα κλινική συμπτωματολογία: ελάχιστα μηειδικά συμπτώματα ⇒ συμφορητική καρδιακήανεπάρκειαΠυρετός: συνήθως χαμηλού βαθμού, καλά ανεκτός, διαλείπων ή απών (έως και στο 1/3 των ασθενών)ΑΜΚ: στείρες

Υπερηχογραφικά ευρήματαΒαλβιδική ανεπάρκεια: 83%Εκβλάστηση: ~ 12 % (12-40%)

Πάσχουσα βαλβίδαΑορτική: 53%Μιτροειδής: 46%Αορτική & μιτροειδής: 21%

Εκβλαστήσεις: μικρότερες, υποενδοθηλιακές, μεοζώδη εμφάνιση και λεία επιφάνεια → U/S μηδιαγνωστικό


Παράγοντες κινδύνου

Προϋπάρχουσα βαλβιδική νόσος (>90%)εκτιμώμενος κίνδυνος ενδοκαρδίτιδας μετά από οξύπυρετό Q: 40%

Ανοσοκαταστολή (32%) HIV, αλκοολισμός, χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση, χρόνιανεφρική ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης, κορτικοειδή, νεοπλασία, μεταμόσχευση

17

Διάγνωση

Καθυστέρηση διάγνωσης, ιδιαίτερα στο παρελθόνμέσος χρόνος: 18 μήνες (1987) ⇒ 5 μήνες (1998)

Απαιτεί: α) κλινική διάγνωση ενδοκαρδίτιδας (αναθεωρημένα

κριτήρια Duke)β) απομόνωση ή ορολογική απόδειξη C. burnetii

18

Ορολογική διάγνωση

Μέθοδος εκλογής: έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA)Άλλες τεχνικές: Εlisa, δέσμευση συμπληρώματος, μικροσυγκόλλησηΔιασταυρούμενες αντιδράσεις:

ποικίλλουν ανάλογα με την μέθοδο που χρησιμοποιείταιέχουν περιγραφεί μεταξύ C. burnetii και Legionella ή Bartonella

Δ/Δ: προσδιορισμός τίτλου Αbs έναντι αντιγόνων φάσης Ι & ΙΙ

Ερμηνεία ορολογικών εξετάσεων

Εlisaοξεία λοίμωξη:

anti Phase II: IgG ≥ 1024 anti Phase II: IgM ≥ 512

χρόνια λοίμωξη:anti Phase I: IgG ≥ 128 anti Phase I: IgM ≥ 128

Ερμηνεία ορολογικών εξετάσεων

19

ΔιάγνωσηΑνίχνευση C. Burnetii στο αίμα

Κυτταροκαλλιέργειες: θετικές στο 53%

PCRΕιδικότητα: 100%

Ευαισθησία: 64 -100%

Διάγνωση

Ιστολογική εξέταση (χρώσεις Η&Ε, Giemsa, Gimenez)

Ανοσοϊστοχημεία με χρήση μονοκλωνικών καιπολυκλωνικών Abs

Κυτταροκαλλιέργεια (εργαστήρια επιπέδου βιοασφαλείας 3)

PCR

Χειρουργικό παρασκεύασμα βαλβίδας

Θεραπεία

Σχήμα εκλογής: Δοξυκυκλίνη 100 mg Χ 2 & υδροξυχλωροκίνη 200 mg Χ 3 Διάρκεια: ≥18μήνεςΕπιθυμητά επίπεδα: υδροξυχλωροκίνης 1 ± 0,2 μg/ml

δοξυκυκλίνης ≥ 5 μg/mlΕναλλακτικοί συνδυασμοί:

Δοξυκυκλίνη & κινολόνη (σιπροφλοξασίνη 1500mg ημερησίωςή οφλοξασίνη 600mg ημερησίως) Διάρκεια ≥ 4 χρόνιαΔοξυκυκλίνη & ριφαμπικίνη (900mg ημερησίως)Κοτριμοξαζόλη & δοξυκυκλίνη ή ριφαμπικίνη (αμφισβητήσιμος)

20

ΗΗ υπεροχήυπεροχή τουτου συνδυασμούσυνδυασμού δοξυκυκλίνηςδοξυκυκλίνης & & υδροξυχλωροκίνηςυδροξυχλωροκίνης στηρίζεταιστηρίζεται σεσε ::

ΙΙn vitron vitro μελέτεςμελέτες: : ηη προσθήκηπροσθήκη υδροξυχλωροκίνηςυδροξυχλωροκίνηςαυξάνειαυξάνει τοτο PH PH στοστο φαγολυσόσωμαφαγολυσόσωμα (4,8 (4,8 ⇒⇒ 5,7)5,7)ενισχύειενισχύει τηντην αποτελεσματικότητααποτελεσματικότητα τηςτης δοξυκυκλίνηςδοξυκυκλίνης ((άριστηάριστηδραστικότηταδραστικότητα σεσε PH 6,6PH 6,6))καθιστάκαθιστά τοντον συνδυασμόσυνδυασμό βακτηριοκτόνοβακτηριοκτόνο

ΚλινικέςΚλινικές μελέτεςμελέτες::↓↓ διάρκειαςδιάρκειας αγωγήςαγωγής↓↓ποσοστώνποσοστών υποτροπώνυποτροπών σεσε σύγκρισησύγκριση μεμε δοξυκυκλίνηδοξυκυκλίνη / / φθοριοκινολόνηφθοριοκινολόνηδενδεν υπάρχειυπάρχει διαφοράδιαφορά στηστη θνητότηταθνητότητα (5%)(5%)

Θεραπεία

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Υδροξυχλωροκίνη:θόλωση κερατοειδούς, αμφιβληστροειδοπάθεια

οφθαλμολογική εξέταση κάθε 6 μήνες για έλεγχο τοξικότητας

αιμόλυση επί ένδειας G6PD

Δοξυκυκλίνηφωτοευαισθησία

Χειρουργική επέμβαση

Απαιτείται σε μεγάλο ποσοστό (59%)Συνήθως για λόγους αιμοδυναμικής αστάθειαςΕάν είναι δυνατόν, χορήγηση αγωγής τουλάχιστον 3 εβδομάδες πριν το χειρουργείο (μείωση κινδύνουμόλυνσης νέας βαλβίδας)

21

ΠαρακολούθησηΕκτίμηση ανταπόκρισης

Έλεγχος τίτλου AbsΑνά τρίμηνο κατά τη διάρκεια της αγωγής και μετά την διακοπήτηςΟρισμένοι συνιστούν έλεγχο κάθε μήνα τον πρώτο χρόνο, κάθετρίμηνο τα επόμενα 2 χρόνια και στην συνέχεια κάθε 6μηνοΟ τίτλος των αντισωμάτων μειώνεται πολύ αργά. Πρώτααρνητικοποιούνται τα IgM, μετά τα IgA και τελευταία τα IgG (πουμπορεί να παραμένουν θετικά για χρόνια)

Διακοπή θεραπείας εάν IgG < 1/400 ή <1/2004πλασιασμός τίτλου μετά την διακοπή, ενδεικτικόςυποτροπής

Πρόγνωση

Χωρίς θεραπεία: θνητότητα 100%Υψηλά ποσοστά θνητότητας (έως και 60%) σεπαλαιότερες μελέτεςΣε σύγχρονες μελέτες, θνητότητα <10% (3% & 5% σε δύο μεγάλες σειρές)

έγκαιρη διάγνωσηνεότεροι θεραπευτικοί συνδυασμοί

Πρόληψη

Η πρώιμη διάγνωση ελαχιστοποιεί τις κλινικές εκδηλώσειςκαι σχετίζεται με καλή πρόγνωσηΔιαθωρακικό U/S καρδίας σε κάθε ασθενή με οξύπυρετό Q

Εάν βαλβιδοπάθεια ⇒ δοξυκυκλίνη & υδροξυχλωροκίνη Χ 1 έτοςΕάν U/S φυσιολογικό ⇒ ορολογικός έλεγχος σε 3 και 6 μήνες

Εάν IgG <1/800 ⇒ διακοπή παρακολούθησηςΕάν IgG >1/800 ⇒ διοισοφάγειο U/S & PCR στο αίμα

• Εάν οποιοδήποτε από τα δύο θετικό ⇒ θεραπεία ενδοκαρδίτιδας

Εμβολιασμός (Αυστραλία)

22

ΒιβλιογραφίαΒιβλιογραφίαHartzell JD, WoodHartzell JD, Wood--Morris RN, Martinez LJ, Morris RN, Martinez LJ, TrottaTrotta RF. Q fever: RF. Q fever: epidemiollogyepidemiollogy, diagnosis, and , diagnosis, and treatment. Mayo treatment. Mayo ClinClin Proc. 2008 May;83(5):574Proc. 2008 May;83(5):574--99NaberNaber CK, CK, ErbelErbel R. Infective R. Infective endocarditisendocarditis with negative blood cultures. with negative blood cultures. IntInt J J AntimicrobAntimicrob Agents. Agents. 2007 Nov; 2007 Nov; SupplSuppl 1:S 321:S 32--66BrouquiBrouqui P, P, RaoultRaoult D. New insight into the diagnosis of fastidious bacterial D. New insight into the diagnosis of fastidious bacterial endocarditisendocarditis. FEMS . FEMS ImmunolImmunol Med Med MicrobiolMicrobiol. 2006 Jun;47(1): 1. 2006 Jun;47(1): 1--1313Parker NR, Parker NR, BarraletBarralet JH, Bell AM. Q fever. Lancet. 2006 Feb 25; 367 (9511):679JH, Bell AM. Q fever. Lancet. 2006 Feb 25; 367 (9511):679--8888HoupikianHoupikian P,RaoultP,Raoult D. Blood Culture D. Blood Culture ––Negative Negative EndocarditisEndocarditis in a Reference Center. Etiologic in a Reference Center. Etiologic Diagnosis of 348 Cases. Medicine (Baltimore) 2005 May; 84(3):162Diagnosis of 348 Cases. Medicine (Baltimore) 2005 May; 84(3):162--7373BrouquiBrouqui P, P, RaoultRaoult D. D. EndocarditisEndocarditis due to rare and fastidious bacteria. due to rare and fastidious bacteria. ClinClin MicrobiolMicrobiol Rev. 2001 Rev. 2001 Jan; 14 (1): 177Jan; 14 (1): 177--207.207.MourinMourin M, M, RaoultRaoult D. Q fever. D. Q fever. ClinClin MicrobiolMicrobiol Rev. 1999 Oct; 12 (4): 518Rev. 1999 Oct; 12 (4): 518--53.53.RaultRault D, D, HoupikianHoupikian P, P, TissotTissot Dupont H, et al. Treatment of Q fever Dupont H, et al. Treatment of Q fever endocarditisendocarditis: Comparison of 2 : Comparison of 2 regimens containing regimens containing doxycyclinedoxycycline and and ofloxacinofloxacin or or hydroxychloroquinehydroxychloroquine. Arch Intern Med 1999; 159. Arch Intern Med 1999; 159--167167KarakousisKarakousis P, P, TrucksisTrucksis M, M, DumlerDumler J, S. Chronic Q fever in the United States. J J, S. Chronic Q fever in the United States. J ClinClin MicrobiolMicrobiol2006; Jun 22832006; Jun 2283--22872287AlexiouAlexiou--Daniil S, Antoniadis A, Pappas K, Daniil S, Antoniadis A, Pappas K, DoutsosDoutsos J, J, MalisiovasMalisiovas N, N, PapapanagiotouPapapanagiotou I. Incidence I. Incidence of of CoxiellaCoxiella burnetiiburnetii in Greece. Hell in Greece. Hell IatrikiIatriki 56: 25156: 251--255255TselentisTselentis Y, Y, GikasGikas A, A, KofteridisKofteridis D, D, KyriakakisKyriakakis E, E, LydatakisLydatakis N, N, BourosBouros D. D. TsaparasTsaparas N. Q fever in N. Q fever in the Greek island of Crete: epidemiologic, clinical, and therapeuthe Greek island of Crete: epidemiologic, clinical, and therapeutic data from 98 cases. tic data from 98 cases. ClinClin Infect Infect DisDis 20: 131120: 1311--13161316Antoniou M, Antoniou M, TselentisTselentis Y, Y, BabalisBabalis T, T, GikasGikas A, A, StratigakisStratigakis N, N, VlachonikolisVlachonikolis I, I, KafatosKafatos A, A, FioretosFioretos M M The The seroprevalenceseroprevalence of ten of ten zoonoseszoonoses in two village of Grete, Greece.1995 in two village of Grete, Greece.1995 EurEur J J EpidimiolEpidimiol 11:41511:415--423423

23

Βλάβες κεντρικού νευρικού σε οροθετικούς ασθενείςΠαρουσίαση τριών περιπτώσεων

Βρυώνης ΕυάγγελοςΕξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας

Ε΄ Παθολογική Κλινική & Μονάδα ΛοιμώξεωνΓ.Ν.Α. Ευαγγελισμός

Διευθυντής: Καθ. Α. Σκουτέλης

68

Αιτία Εισαγωγής: ≈ 15 ημέρες διαταραχέςμνήμης και προσανατολισμούMRI : 4 εστιακές βλάβες (1,5-2 εκ) κροταφικά ινιακά βρεγματικά ΑP, με μεγάλοαγγειογενές οίδημα.Δακτυλιοειδή ενίσχυση με πεπαχυσμένοτοίχωμα και εσωτερική κοιλοποίηση σε τρείςκαι ομότιμη ενίσχυση στη τέταρτη

1η Περίπτωση 52 ετώνHIV(+) από 10ετιαςΠρόσφατα CD4 : 450HIV RNA: μη ανιχνεύσιμοΑγωγήTDF+FTCLPV/rΙστορικόTB (θεραπεία προ 7ετίας) Οπτική νευρίτιδα

69

ΑΕ: Διαταραχές μνήμης και προσανατολισμού& σταδιακή επιδείνωση με πάρεση ΔΕ άνω καικάτω άκρου

Απεικονιστικά : 4 εστιακές βλάβες με μεγάλοοίδημα

1η Περίπτωση

ΟρόςTOXOPASMA IgG ΑΡΝΗΤΙΚΑVDRL RPR ΑΡΝΗΤΙΚΑFTA Ab IgG ΑΡΝΗΤΙΚΑ

ΕΝΥ 2 παρακεντήσειςμε διαφορά ≈ 7 ημερών

Κύτταρα 9 – 4Λεύκωμα 38-35 mg/dlΣάκχαρο 66-71 mg/dlΆμεσες χρώσεις & Καλλ. ΑΡΝΗΤΙΚΗVDRL ΑΡΝΗΤΙΚΗCryptococcus N. ΑΡΝΗΤΙΚΟ

Γεν. Αίματος ΕΦΟΒιοχημικός ΕΦΟΚαρκινικοί δείκτες ΕΦΟ*Καλλιέργειες * Αρνητικές *Μαστογραφία ΕΦΟCT Θώρακος Α-Κ Κοιλίας ΕΦΟ

52 ετώνHIV(+) από 10ετιαςΠρόσφατα CD4 : 450HIV RNA: μη ανιχνεύσιμοΑγωγήTDF+FTCLPV/rΙστορικόTB (θεραπεία προ 7ετίας) Οπτική νευρίτιδα

24

1η Περίπτωση Σύνοψη


Κύτταρα 9 – 4Λεύκωμα 38-35 mg/dlΣάκχαρο 66-71 mg/dlΆμεσες χρώσεις & Καλλ. ΑΡΝΗΤΙΚΗVDRL ΑΡΝΗΤΙΚΗCryptococcus N. ΑΡΝΗΤΙΚΟ

Μοριακά ENY (PCR)Toxoplasma ΑΡΝΗΤΙΚΑTB ΑΡΝΗΤΙΚΑCMV ΑΡΝΗΤΙΚΑEBV ΑΡΝΗΤΙΚΑJCV ΑΡΝΗΤΙΚΑ

71

2η Περίπτωση 35 ετώνHIV(+) από 11ετιαςΠρόσφατα CD4 : 38HIV RNA: >150000HCV+Ποτέ ARTΔιακοπή κάθεπαρακολούθησης προ 8 χρόνια

Αιτία Εισόδου : Από 4 ημέρου υπνηλία,αποπροσανατολισμένος, διαταραχές όρασης

MRI: πολλαπλές εστίες παθολογικήςέντασης και εμπλουτισμού κυρίως μεδακτυλιοειδή αλλά και ομοιογενή απεικόνισηΑΡ παρεγκεφαλιδικά, μεσεγκέφαλο ΔΕ, βασικά γάγγλια Αρ παρακοιλιακή καιυποφλοιώδη λευκή ουσία + οίδημα

72

2η Περίπτωση ΑΕ: Βήχας χωρίς ακροαστικά ευρήματα, υπνηλία διαταραχές στο χώρο-χρόνο, οφθαλμοπληγία , πτώση βλεφάρου ΔΕ, ανισοκορία& πάρεση ΑΡΑπεικονιστικά : πολλαπλές εγκ. εστίες παθολογικήςέντασης και εμπλουτισμού με δακτυλιοειδή αλλά καιομοιογενή απεικόνισηRÖ Θώρακος: ΕΦΟ

ΟρόςTOXOPASMA IgG 1 / 640VDRL RPR ΑΡΝΗΤΙΚΟ

FTA Ab IgG ΑΡΝΗΤΙΚΟΕΝΥ 2 παρακεντήσεις

με διαφορά ≈ 7 ημερώνΚύτταρα 11- 22 Λεύκωμα 82-50 mg/dLΣάκχαρο 38-70 mg/dLCryptococcus N. ΑΡΝΗΤΙΚΟΆμεσες χρώσεις & Καλλ. ΑΡΝΗΤΙΚΗ

35 ετώνHIV(+) από 11ετιαςΠρόσφατα CD4 : 38HIV RNA: >150000ΙστορικόHCV +Ποτέ ART

Γεν. Αίματος ΕΦΟΒιοχημικός ΕΦΟΚαρκινικοί δείκτες ΕΦΟΚαλλιέργειες Αρνητικές *

25

73

2η Περίπτωση Επιδείνωση μετά την εισαγωγή του με ταχύπνοιαδύσπνοια & SpO2 ↓CT Θώρακας: εικόνα θαμβής υάλου άμφω,

πνευμομεσοθωράκιοCT Α-Κ κοιλίας : ΕΦΟΒρογχοσκόπηση: ￫ Pneumocystis jiroveciCT Α-Κ κοιλίας : ΕΦΟ

ΟρόςTOXOPASMA IgG 1 / 640CMV R-T PCT 2,7X103 c/mL

VDRL RPR ΑΡΝΗΤΙΚΟ

FTA Ab IgG ΑΡΝΗΤΙΚΟ


Κύτταρα 11- 22

Λεύκωμα 82-50 mg/dL

Σάκχαρο 38-70 mg/dL

Cryptococcus N. ΑΡΝΗΤΙΚΟΆμεσες χρώσεις & Καλλ.

ΑΡΝΗΤΙΚΗ

Μοριακά ENY (PCR)Toxoplasma 8,9χ103 c/mL

TB ΑΡΝΗΤΙΚΗCMV ΑΡΝΗΤΙΚΗEBV ΑΡΝΗΤΙΚΗJCV ΑΡΝΗΤΙΚΗCMV ARNHTIKH

35 ετώνHIV(+) από 11ετιαςΠρόσφατα CD4 : 38HIV RNA: >150000HCV +Ποτέ ART

2η Περίπτωση ΣύνοψηΑίμα : Toxoplasma IgG 1/640ΕΝΥ: Toxoplasma (+) PCR

PCPCMV στο αίμα

75

3η Περίπτωση37 ετώνHIV(+) πρωτοδιάγνωσηΠρόσφατα CD4 : 4HIV RNA: 11000

Αιτία εισόδου : Πτώση από μηχανή καικάκωση Αρ κάτω άκρου

Αδυναμία Αρ άνω και κάτω άκρουπάρεση προσωπικού

MRI: ευμεγέθης ΧΕ διαμέτρου 6 εκ στοκεντρικό τμήμα του ΔΕ εγκεφαλικούημισφαιρίου με περιεστιακό οίδημα

26

76

AE: Προοδευτικά επιδεινούμενη αδυναμία Αρ άνωκαι κάτω άκρου πτώση γωνίας στόματοςμελαχρωματικές βλάβες υπερώας

Απεικονιστικά : ευμεγέθης ΧΕ διαμέτρου 6 εκ στοκεντρικό τμήμα του ΔΕ εγκεφαλικού ημισφαιρίου μεπεριεστιακό οίδημα


ΟρόςTOXOPASMA IgG 1/160CMV R-T PCT ΑΡΝΗΤΙΚΟ

VDRL RPR ΑΡΝΗΤΙΚΟ

FTA Ab IgG ΑΡΝΗΤΙΚΟ


Κύτταρα 1-3

Λεύκωμα 73-64 mg/dL

Σάκχαρο 47-53 mg/dL

Cryptococcus N. ΑΡΝΗΤΙΚΟ

Άμεσες χρώσεις & Καλλ.

ΑΡΝΗΤΙΚΗ

Μοριακά ΕΝΥ (PCR)TOXOPASMA ΑΡΝΗΤΙΚΗ

TB ΑΡΝΗΤΙΚΗ

EBV 3,4 χ103 c/ mL

JCV ΑΡΝΗΤΙΚΗ

Γεν. Αίματος ΕΦΟΒιοχημικός ΕΦΟΚαρκινικοί δείκτες ΕΦΟ*

Καλλιέργειες ΑρνητικέςCT Σπλαχνικούκρανίου Θώρακος,Α-Κ Κοιλίας

ΕΦΟ

37 ετώνHIV(+) πρωτοδιάγνωσηΠρόσφατα CD4 : 4HIV RNA: 11000

3η ΠερίπτωσηΕΝΥ : EBV 3,4 χ103 c/ mL

ΑΙΜΑ :TOXOPASMA IgG 1/160

56 ετώνCD4 : 450

Ιστορικό TB

4 εγκ βλάβες με μεγάλοοίδημα

37 ετώνCD4 : 4

Toxoplasma IgG1/160

EBV PCR στο ENYευμεγέθης ΧΕ εγκ. μεπεριεστιακό οίδημα

35 ετώνCD4 : 38

PCPToxoplasma IgG 1/640 Toxoplasma PCR στο ΕΝΥCMV στο αίμα

Πολλαπλές εγκ. εστίες με δακτυλιοειδήαλλά και ομοιογενή απεικόνιση

είναι ΤΒ ?TOXOPLASMA ?

Θέτει διάγνωση τοEBV?

Διαγνωστική προσέγγιση που ακολουθήσαμεκαι ερωτηματικά που παρουσιάστηκαν

1η Περίπτωση 2η Περίπτωση 3η Περίπτωση78

27

ToxoplasmosisPCNS LymphomaTuberculomas (στον αναπτυσσόμενο κόσμο )

Άλλες λοιμώξεις – Αποστήματα (Staph., Strept. ,Salmonella, Aspergillus, Nocardia, Rhodococcus, Listeria, cryptococcomas, syphilitic gummas, neurocysticercosis)

Progressive Multifocal Leukoencephalopathy(PML)

CryptococcusSyphilitic gummas

Εστίες ΚΝΣ σε HIV +Συχνά αίτια

Φαινόμενο μάζαςΟίδημαΠιεστικά φαινόμεναΠρόσληψη σκιαγραφικούΚίνδυνος εγκολεασμού

Χωρίς Φαινόμενο μάζαςΧωρίς Οίδημα & Πιεστικά

φαινόμεναΔεν προσλαμβάνουν

σκιαγραφικόΧωρίς κίνδυνο εγκολεασμού

Λιγότερο συχνά αίτια

Απεικόνιση

Thallium 201 : ογκόφιλοχαμηλή συγκέντρωση σε λοιμώξεις (π.χ.TB, Toxo, αποστήματα) υψηλή συγκέντρωση σε νεοπλάσματα – λεμφώματα

Gallium : ογκόφιλο & φλεγμονόφιλουψηλή συγκέντρωση σε λοιμώξεις και λεμφώματα

Toxoplasmosis Πολλαπλές εστίες με δακτυλιοειδήενίσχυση συνήθως < 2εκ. Μετωπιαία, βρεγματικά & σταβασικά γάγγλια

PCNS LymphomaΣυμπαγείς, συνήθως > 2εκ. περικοιλιακή περιοχή

PMLΒλάβες λευκής ουσίας χωρίςφαινόμενο μάζας, πολλαπλέςεστίες άμφω ↑Τ2, ↓Τ1

ΤΒCΜηνιγγίτιδαΚοκκίωμαΑπόστημα

Ευρήματα CT & ΜRI μηειδικά με συχνή

αλληλοεπικάλυψη μεταξύπαθήσεων που προκαλούν

ΧΕ σε HIV+ SPECT(Single photon emission computer tomography )

Ο συνδυασμός Thallium+ & Gallium + Ειδικότητα 100%Ευαισθησία 80%δ. διάγνωση κακοήθειας- λοίμωξης ΚΝΣ σε HIV+ με XE

80

Απεικόνιση + EBV DNA στοΕΝΥ μπορούν να

υποκαταστήσουν τη βιοψία στηδιάγνωση PCNSL

PCR για EBV DNA στοΕΝΥ:

100% ευαισθησία &98.5% ειδικότητα για τη

διάγνωση AIDS- PCNSLLancet 1993 Aug 14;342(8868):398-401

EBV στο ΕΝΥ & PCNSL

28

Conclusion: ….Because PCNSL likelihood is extremely high in patients with hyperactive lesions and positive EBV-DNA, brainbiopsy could be avoided, and patients could promptly undergo radiotherapy or multimodal therapy………

SPECT Thallium 201 & EBV

PCNSL

Toxo

56 ετώνCD4 : 450

Ιστορικό TB

4 εγκ. βλάβες με μεγάλοοίδημα

37 ετώνCD4 : 4

Toxoplasma IgG 1/160EBV στο ENY

ευμεγέθης ΧΕ εγκ. μεπεριεστιακό οίδημα

35 ετώνCD4 : 38

Toxoplasma IgG 1/640 PCPToxoplasma στο ΕΝΥCMV στο αίμαΠολλαπλές εγκ. εστίες με δακτυλιοειδή

αλλά και ομοιογενή απεικόνιση

ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΓΙΑTOXOPLASMA

Θεραπεία γιαPCNSL

SPECT Thallium 201

Gallium

ΒΙΟΨΙΑ

PET SCAN

& ΒΙΟΨΙΑ εγκ.

ΕΝΥ PCR

EBVΕιδικότητα 80-100%

Ευαισθησία 100%

ΤOXΕιδικότητα 100%

Ευαισθησία 75-100%

Lancet 1993 Aug 14;342(8868):398-401


29

ΤΒ ΚΝΣ1% σε ΗΙV-6% σε ΗΙV+αιματογενής διασπορά


ΜηνιγγίτιδαΑραχνοειδίτιδα………Φυμάτωμα

56 ετώνCD4 : 450

Ιστορικό TB

4 εγκ βλάβες με μεγάλο οίδημα

ΤΒ ΚΝΣ1% των ΗΙV-6% ΗΙV+αιματογενής διασπορά

TB & PCR τεχνικές σε ΕΝΥευαισθησία 56-60%

ειδικότητα 98%


J Clin Microbiol 1998 May;36(5):1251-4

ΜηνιγγίτιδαΑραχνοειδίτιδα

Φυμάτωμα

56 ετώνCD4 : 450

Ιστορικό TB


56 ετώνCD4 : 450

Ιστορικό TB


PET SCAN

Differentiation of central nervous system lesions in AIDS patients using positron emission tomography

(PET)Int J STD AIDS 1996 Aug-Sep;7(5):337-46

PET scanning and the human immunodeficiency virus-positive patient

J Nucl Med 1997 Oct;38(10):1575-83


30

56 ετώνCD4 : 450

Ιστορικό TB



56 ετώνCD4 : 450

Ιστορικό TB


1η ΠερίπτωσηΒιοψία

35 ετώνCD4 : 38

PCPToxoplasma IgG 1/640Toxoplasma RCR στο ΕΝΥCMV στο αίμαΠολλαπλές εγκ. εστίες με δακτυλιοειδή



PCP

SPECT Thallium 201

Gallium ΕΝΥ PCR





Lancet 1993 Aug 14;342(8868):398-401


31

2η Περίπτωση 35 ετώνCD4 : 38

PCPToxoplasma στο ΕΝΥCMV στο αίμα


ΟρόςTOXOPASMA IgG 1 / 640

2η Περίπτωση 35 ετώνCD4 : 38



PCR στο αίμα ασθενών με εγκεφαλική ToxoΕυαισθησία 80%Ειδικότητα 98%Οι ασθενείς είχαν μεγαλύτερο τίτλο αντισωμάτων

35 ετώνCD4 : 38



Extracerebral toxoplasmosis

Pneumonitis (εικόνα PCP)

Chorioretinitisgastrointestinal tract, livermusculoskeletal system, heartbone marrowbladderspinal cordOrchitisSeptic shock

ΑγωγήPyrimethamine (Daraprim)

+ Sulfadiazine (Adiazin) ή Clindamycin

Εναλλακτικά σχήματαPyrimethamine +Azithromycin Pyrimethamine +AtovaquoneSulfadiazine + AtovaquoneTMP/SMX

±DexamethasoneΑντιεπιληπτικάΑνταπόκριση

Dedicoat M, Livesley N. Management of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected adults (with an emphasis on resource-poor settings). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,

…TMP-SMX appears to be an effective alternative therapy for TE …


32

35 ετώνCD4 : 38




Βελτίωση από πνεύμονα και ΚΝΣ

Μαζική αιμορραγία κατώτερου πεπτικού

Χειρουργείο

Μάζα ανιόντος

Λέμφωμα

Πορεία

MRI εγκ. (επανεκτίμηση)Μείωση ή εξαφάνιση παλαιών εστιών& εμφάνιση νέας στη γέφυρα

37 ετώνCD4 : 4

AbsToxoplasma IgG 1/160EBV στο ENYευμεγέθης ΧΕ εγκ. με περιεστιακό

οίδημα


SPECT Thallium 201

Gallium

Αποτυχημένη ΒΙΟΨΙΑ

ΕΝΥ PCR





Lancet 1993 Aug 14;342(8868):398-401


37 ετώνCD4 : 4




33

37 ετώνCD4 : 4

Toxoplasma IgGEBV στο ENY



…..It is now generally agreed that all patients withPCNSL must receive chemotherapy, and that it should

be administered before radiotherapy……..

MTX-based regimens

Antiviral and immunomodulatory treatment for AIDS-related primary central nervous system lymphoma: AIDS Malignancies

Consortium pilot study 019

Clin Lymphoma Myeloma. 2006 Mar;6(5):399-402

CONCLUSION: We conclude that for patients with AIDS and PCNSL, treatments with dual efficacy against HIV and EBV merit further investigation. Our experience provides a platform for future studies.

37 ετώνCD4 : 4




Βιοψία εγκεφάλου2-4% θνητότητα

80-100% θέτει διάγνωσηNeurology 1997 Mar;48(3):687-94Neurology 1996 Apr;46(4):1010-5Neurosurgery 1992 Feb;30(2):186-

9; discussion 189-90

Neurology 2000 Feb 22;54(4):993-7

Διαγνωστική 98%(246/250)

>1 ταυτόχρονες διαγνώσεις6%(16/250)

Εγκ. αιμορραγία 12% (4/32) θνητότητα 9%(3/32)

Θνητότητα λόγω επιπλοκών 2% (4/218)

34

56 ετώνCD4 : 450

Ιστορικό TB

4 εγκ. βλάβες με μεγάλοοίδημα

37 ετώνCD4 : 4



35 ετώνCD4 : 38

Toxoplasma IgG 1/640 PCPToxoplasma στο ΕΝΥCMV στο αίμαΠολλαπλές εγκ. εστίες με δακτυλιοειδή




SPECT Thallium 201

Gallium

ΒΙΟΨΙΑ

Glioblastoma Multiforme

ΕΝΥ PCR





Lancet 1993 Aug 14;342(8868):398-401


101

35

Toxo IgG+ με ΧΕ χωρίς προφύλαξη (TMP-SMX)89% πιθανότητα για ΤΟΧΟ

59% εάν λάμβαναν προφύλαξη

Toxo IgG- υπό TMP-SMX πιθανότητα για PCNSL 36%

Toxo IgG- με ΧΕ πιθανότητα για PCNSL 74% πουαυξάνει στο 96% εάν συνυπάρχει και +EBV PRC στο

ΕΝΥ

βλάβες χωρίς φαινόμενο μάζας πιθ. PML 81% πουαύξανε σε ο,96% με JCV DNA+ στο ΕΝΥ

136 ασθενείς με εστιακές βλάβες ΚΝΣπρο HAΑRT

21 ημέρες εμπειρική θεραπεία γιαTOXOΑσθενείς με πρόοδο νόσου ￫ βιοψίαεγκ.Σε 66 έγινε PCR στο ΕΝΥ

T. gondii, EBV,JCV

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

ΕλληνικήΕταιρείαΛοιμώξεων · ΑΡΝΗΤΙΚΗ VDRL ΑΡΝΗΤΙΚΗ...

Documents

Transcript of ΕλληνικήΕταιρείαΛοιμώξεων · ΑΡΝΗΤΙΚΗ VDRL ΑΡΝΗΤΙΚΗ...