Άννα Δασκαλάκη Παιδίατρος /Νεογνολόγος / IBCLC

MENN ΠΓΝ Αττικόν

Η προσδοκώμενη αύξηση του προώρου είναι εκείνη που του επιτρέπει να φθάσει το γενετικό του δυναμικό και τη βέλτιστη νοητική ανάπτυξη

Ο ρυθμός αύξησης πρέπει να είναι ο ενδομήτριος ενός φυσιολογικού εμβρύου ίδιας ΗΚ (AAP 2004)

ΒΣ: 15-20 g/kg/ημ 23-36 εβδ 20-30 g/ημ μετά τα 2 kg ΜΣ & ΠΚ 1 cm/ εβδ

Αποφυγή της εξωμήτριας καθυστέρησης αύξησης

Οι Ημερήσιες ανάγκες εξαρτώνται:

μεταβολικό ρυθμό ηρεμίας

ενεργειακές ανάγκες για δραστηριότητα,

διατροφή, θερμορύθμιση, αύξηση,

αφόδευση, χρόνια νοσήματα

Εντερική σίτιση: 105-130 kcal/kg/ ημ

ΟΠΔ: 90-100 kcal/kg ημ

Σε χρόνια νόσο πχ BPD είναι μεγαλύτερες American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition 2013

Η ενέργεια & τα απαιτούμενα θρεπτικά συστατικά διαφέρουν σημαντικά ανάλογα:

ΒΓ

ΗΚ

Βαθμό IUGR

Συνθήκες νοσηλείας

Ιατρικές επιπλοκές

Συνυπάρχοντα προβλήματα

Υπόταση, Υποξία, Οξέωση, Λοιμώξεις, Χειρουργικές επεμβάσεις,

Κορτικοστεροειδή

Καταπίνουν 150 ml/kg/ημ αμνιακό υγρό

Τα έντερο ατροφεί αν καθυστερήσει η διατροφή

Ανωριμότητα όλου του ΓΕΣ (περισταλτισμός)

Ψηλή περιεκτικότητα σε νερό / Μεγάλη μυϊκή μάζα

Υψηλός μεταβολικός ρυθμός / Μεγάλη κατανάλωση Ο2

Απώλεια ενέργειας: διαδερμική & νεφρική απώλεια νερού & ηλεκτρολυτών

Μικρή παραγωγή πεπτικών ενζύμων/ αυξητικών παραγόντων

Πτωχή παραγωγή ινσουλίνης (τάση για υπεργλυκαιμία)

Ανώριμη θυρεοειδική λειτουργία

Μικρές αποθήκες ενέργειας (φαιό λίπος & γλυκογόνο)

Χρόνος έναρξης σίτισης

Πότε προχωρούμε από το minimal feeding στο nutritive feeding

Ταχύτητα αύξησης σίτισης

Bolus vs συνεχής σίτιση

……….

Ταχύτερη ωρίμανση εντερικής κινητικότητας

Αύξηση δραστηριότητας λακτάσης

Υψηλότερα επίπεδα ορού ΓΕΣ ορμονών: γαστρίνης, εντερογλουκαγόνου, ανασταλτικού γαστρικού πολυπεπτίδιου

Μειωμένη εντερική διαπερατότητα

Μικρότερος κίνδυνος LOS / NEC

Μικρότερο ποσοστό άμεσης υπερχολερ/μίας

Μεγαλύτερη απορρόφηση Ca & P = λιγότερη οστεοπενία προωρότητας

Παθολογικά προγεννητικά Doppler

Σοβαρή Υπόταση

Υποξαιμία

Μηχανικός αερισμός

Ομφαλικοί καθετήρες

Ινότροπα

Αγωγή για ανοιχτό αρτηριακό πόρο

Δεν αποτελούν αντένδειξη πρώιμης έναρξης εντερικής σίτισης (minimal feeding)

Αυτός ο πληθυσμός χρειάζεται αργή αύξηση σίτισης

ADEPT trial

ELBWI, <750 gr 23-26 w αμέσως : 0,1-0,2 ml πύαρ /3 h σε κάθε παρειά (priming feeding)

αύξηση ενζύμων καλύτερη ανοχή σίτισης ανοσολογική ενίσχυση

Σε όλα τα πρόωρα: μικρές

ποσότητες ΜΓ 6-20ml/kg x3 -7 ημ

Έλλειψη ΜΓ > 48h: ΤΓ προώρων ή

υδρολυμένο Oropharyngeal colostrum

administration in extremely premature infants: an RCT.

Pediatrics 2015; 135:e357

Εξαρτάται από

ΗΚ

Κλινική κατάσταση

Ανοχή σίτισης

Στόχος: 160ml/kg ΜΓ+ HMF

Η ΠΔ

μειώνεται αλλά όχι ισοθερμιδικά γιατί οι ενεργειακές ανάγκες στην εντερική σίτιση είναι μεγαλύτερες

Διακόπτεται όταν η εντερική σίτιση >100ml/kg

Karagol BS. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):223

Oddie SJ. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:CD001241

Maas C. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103(1):F79

Salas AA. Am J Clin Nutr. 2018;107(3) :365

Board of Directors A.S.P.E.N clinical guidelines: J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(5) :506 –

523

< 1500 gr:15-20 ml/kg/d

> 1500 gr: > 25ml/kg/d

Πολλές μελέτες υποστηρίζουν ότι

αύξηση 30-40 ml/kg/d:

ταχύτερη πλήρη σίτιση

χωρίς δυσανεξία ή ΝΕΚ

λιγότερες λοιμώξεις

λιγότερες μεταβολικές

διαταραχές

ταχύτερο εξιτήριο

Kαθυστέρηση έναρξης σίτισης > 4η ημ ζωής δεν προφυλάσσει από ΝΕΚ

Ημερήσια αύξηση 30–35 mL/kg δεν αυξάνει κίνδυνο ΝΕΚ σε WLBWI

Η βραδύτερη στρατηγική σχετίζεται με Φλεγμονή του εντέρου Καθυστέρηση αύξησης/ωρίμανσης εντ βλεννογ Υψηλότερο κίνδυνο ΝΕΚ Morgan J. Cochrane database. 2013; 3:CD001241

π.χ. πρόωρα 26 εβδ αρχίζουν εντερική σίτιση την 3η ημ ζωής & την 7η λαμβάνουν 20 mL/kg

γάλακτος= Πρακτική που προδιαθέτει για ΝΕΚ Am J Clin Nutr 2017;106:821–30

Nutritional strategies and gut microbiota composition as risk factors for necrotizing enterocolitis in very-preterm infants

EPIPAGE 2

EPIFLORE

Evidence based feeding strategies before and after the development of necrotizing enterocolitis Expert Rev Clin Immunol. 2014 July ; 10(7): 875–884

September 2017 vol. 106 no. 3 821-830

Μελέτη σε νεογνά < 1250 gr

Η ελάχιστη εντερική σίτιση δεν αποτελεί πρόβλημα

Οι περισσότερες μελέτες δεν βρίσκουν συσχέτιση

Παραμονή στην προϋπάρχουσα σίτιση χωρίς αύξηση κατά τη διάρκεια της αγωγής;

AU Clyman R. J Pediatr. 2013 Aug;163(2):406-11 Ductus Arteriosus Feed or Fast with Indomethacin or Ibuprofen (DAFFII) Investigators

Συσχέτιση μεταγγίσεων με ΣΕ και ΝΕΚ Η ΝΕΚ οφείλεται στη μετάγγιση ή στην υποξία

/αναιμία ; Βλάβη βλεννογόνου από επαναιμάτωση; Ισχαιμία από υπεργλοιότητα μεταγγιζόμενου

αίματος Ελάττωση ροής άνω μεσεντεριας αρτηρίας Ανοσολογική αντίδραση εντέρου σε ενεργούς

μεσολαβητές πχ ελέυθερη Hb, κυτοκίνες, θραύσματα ερυθρών αιμοσφαιρίων

Πιθανώς η διακοπή σίτισης προ, κατά & μετά τη μετάγγιση μειώνει κίνδυνο ΝΕΚ

• Jasani B. Adv Nutr. 2017;8(5):764. Epub 2017 • El-Dib M. J Perinatol.2011;31(3):183187 • Mohamed A. Pediatrics.2012;129(3):529–540 • Blau J. J Pediatr. 2011;158(3):403–409

< 28 w η σίτιση /2h:

Ταχύτερη πλήρη σίτιση

Μεγαλύτερη αύξηση ΒΣ

Λιγότερες ημέρες ΠΔ

Λιγότερες ημέρες διακοπής ή μη αύξησης σίτισης

DeMauro. J Perinatol. 2011; 31(7):481

Βolus σίτιση:

Διεγείρει την ορμονική απόκριση

Μειώνει την απώλεια Ca, P & λίπους ΜΓ

(-40% στο ΡΓΚ)

Σε δυσανεξία: αύξηση

του χρόνου σε 30-60΄

Rogers SP. Nutrients. 2010;2(3):230. Epub 2010 Feb 26

ΣΕ αυξάνει:

την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών σε νεογνά με υποκείμενο νόσημα ΓΕΣ

την κινητικότητα του 12δακτύλου & γαστρική κένωση σε νεογνά με δυσανεξία σίτισης

de Ville K. Am J Clin Nutr. 1998 Jul;68(1): 103-8

Νεογνά < 32 w, < 1500 gr

Συνήθης πρακτική: όταν σίτιση 100 ml/kg

Προσθήκη στα 60 ml/kg ΜΓ εάν ΒΣ δεν αυξάνεται ικανοποιητικά παρά την ΟΠΔ με μέγιστη επιτρεπόμενη συγκέντρωση

Shah SD. J Pediatr. 2016;174:126

Early versus Delayed Human Milk Fortification

in Very Low Birth Weight Infants-A Randomized

Controlled Trial

Υψηλή osmolality

Επιβράδυνση γαστρικής κένωσης

Δυσανεξία

Γαστρεντερική νόσος

Εισάγει πρωτεΐνη αγελαδινού γάλακτος

Αυξάνει τις αλλεργίες

Εξουδετερώνει ορισμένες αντιλοιμώδεις ιδιότητες του ΜΓ (λακτοφερρίνη)

Αυξάνει την πιθανότητα επιμόλυνσης του ΜΓ και λοίμωξης

HMF από ΜΓ μειώνει δυσανεξία & ΝΕΚ

Sullivan S. J Pediatr.2010;156(4):562–567

Τα πρόωρα που σιτίζονται με ΜΓ + BMF vs ΤΓΑ

o κερδίζουν λιγότερο βάρος o παίρνουν όμως εξιτήριο 2 εβδ νωρίτερα

Η υψηλή συγκέντρωση μετάλλων του ΜΓ + BMF

επηρεάζει την απορρόφηση του λίπους

Για να αυξήσουμε τη χορήγηση ενέργειας αλλά όχι και τον όγκο του γάλακτος, αντλούμε όσο γάλα έχει μείνει μετά το άδειασμα του μαστού

Αυτό το «τελευταίο» γάλα είναι πλούσιο σε λίπος

ΒΓ≤1800

Δεν μπορεί να καταναλώσει 180 mL/kg/d λόγω περιορισμού υγρών ή ελαττωμένης σίτισης

Βιοχημικές διαταραχές χαμηλό P, υψηλή ΑΦ :

Οστεοπενία προωρότητας

Χαμηλή ουρία : ανεπαρκής πρόσληψη πρωτεΐνης

Αποκλειστικός ΜΘ: Άντληση x 2-3/d +

HMF ΜΓ + HMF

ΤΓΑ: Formula post

discharge

Νεογνά < 28 w, PPV, θετική κ/α αίματος

Κινητικότητα εντέρου

Γαστρική κένωση

ΜΓ ή ΤΓΑ

Κενώσεις

Πεπτικά ένζυμα

Φάρμακα

CMC

Συνυπάρχοντα προβλήματα

Έμετοι

Διάταση ή/και ευαισθησία κοιλιάς, αύξηση ή απουσία εντερικών ήχων

Αύξηση όγκου γαστρικού υπολείμματος ή αλλαγή χρώματος : χολώδες ή αιματηρό (?)

Αλλαγή στη συχνότητα κενώσεων ή παρουσία αίματος

Άπνοια, βραδυκαρδία, επεισόδια αποκορεσμού, λήθαργος

Δεν χρειάζεται έλεγχος σε ασυμπτωματικά νεογνά

Επηρεάζεται από θέση νεογνού & καθετήρα

Υπερδιάταση στομάχου

Παλινδρόμηση χολής στο στόμαχο

Ερεθισμός βλεννογόνων από αναρροφήσεις

Singh B. GRIP study. J Pediatr. 2018;200:79

Riskin A. J Pediatr. 2017;189:128 Abiramalatha T. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 7:

CD012937

Νεογνά ≤1800 g, ≤32 εβδ κύησης

Η σίτιση από του στόματος αρχίζει όταν το νεογνό δείχνει σημεία ετοιμότητας, συνήθως μεταξύ 32-34 w

Εξαρτάται από : ωριμότητα, κλινική κατάσταση ευκαιρίες εκπαίδευσης πχ

Skin to skin /Cangaroo care

Μη διατροφικός θηλασμός

Πιπίλα /Συχνές δοκιμές σίτισης με μπιμπερό Foster JP. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016

Wellington A. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015 Nov;100(6):F495-500

Θηλαστικές κινήσεις : 18-24 εβδ

Αντανακλαστικό εμέτου: 26-27 εβδ

» αναζήτησης : 32 εβδ

Γλωσσική/γαστρική λιπάση: 26 εβδ

Συγχρονισμός θηλασμού/ κατάποσης /αναπνοής : 32-35 εβδ

Τα πρόωρα που επωφελούνται του cangaroo mother care επιτυγχάνουν τον συγχρονισμό πολύ νωρίτερα : 28-30 εβδ

Αισθητηριακή διέγερση οδηγεί σε ΜΘ ακόμα και στις 28-30 εβδ ΔΗ

επαφή με τη θηλή

όσφρηση

γεύση ΜΓ

Στις 28 εβδ: ικανοποιητική σύλληψη της θηλής & ΜΔΘ

Διατροφικός Θηλασμός : από τις 30,6 εβδ

Στις 32 εβδ: ριπές 10-30 θηλαστικών κινήσεων

<28 εβδ

Μπορούν να πάρουν γάλα που έχει βγει στη θηλή

28-30 εβδ

Μπορούν να τραφούν

στο στήθος ή με

φλιτζανάκι

32-34 εβδ

Μπορούν να τραφούν

στο στήθος 1-2 φορές την ημέρα

>35 εβδ

Μπορούν να τραφούν

ικανοποιητικά στο στήθος

και να έχουν καλή αύξηση

Εκτίμηση αυθόρμητης έναρξης θηλαστικών κινήσεων Βαθμός ανοίγματος της κάτω γνάθου Βαθμός εκμύζησης που ασκεί η γλώσσα: έκταση της άκρης

της γλώσσας, κεντρική κοίλανση, περισταλτισμός Ρυθμός μη διατροφικού / διατροφικό θηλασμό

Τύπος θηλαστικών κινήσεων ΜΔΘ: 2 θηλαστικές κινήσεις : 1 αναπνοή ΔΘ: 1 : 1

Ακολουθούν 3-5 κύκλοι ΔΘ και ίσου χρόνου διάλλειμα Τα πιο πρόωρα παρουσιάζουν Άρρυθμες, ασυντόνιστες κινήσεις γλώσσας και γνάθου Μεταβατικό ρυθμό: 5-7 θηλαστικές: 1 αναπνοή

Όλα τα πρόωρα ανεξαρτήτως ΗΚ παρουσιάζουν αντανακλαστικό αναζήτησης & γλείφουν τη θηλή από την πρώτη επαφή

Οι οδηγίες για έναρξη του ΜΘ στα πρόωρα βασίζονται στην καρδιο-αναπνευστική σταθερότητα, ανεξάρτητα από ΒΣ ή ΔΗΚ

Τραυματικές εμπειρίες που προκαλούν αποστροφή

στη σίτιση

Διασωλήνωση

Τοποθέτηση ΡΓΚ ή ΣΓΚ

Αναρροφήσεις

Ευχάριστες εμπειρίες που διευκολύνουν ΜΘ:

Επάλειψη στόματος με γάζα εμβαπτισμένη σε ΜΓ

Minimal feeding < 1ml όταν σιτίζεται με καθετήρα

πιπίλα λίγη ώρα καθημερινά γιατί έχει ξεχάσει να θηλάζει και να καταπίνει όπως έκανε ενδομήτρια

Μόλις αποσωληνωθεί, καγκουρό και ΜΔΘ

Έκθεση της μητέρας σε αντιγόνα της ΜΕΝΝ ενεργοποιεί το εντερομαζικό και βρογχομαζικό

ανοσιακό μονοπάτι παράγει ειδική IgA για τα συγκεκριμένα αντιγόνα προφυλάσσει το πρόωρο από νοσοκομειακές

λοιμώξεις Η επαφή δέρμα με δέρμα μέσα στη ΜΕΝΝ αυξάνει

τη συγκέντρωση αντισωμάτων

Στο πρόωρο πύαρ έχουν βρεθεί πολύ υψηλοί τίτλοι αντισωμάτων έναντι ψευδομονάδας, σαλμονέλλας, E-coli

Θηλασμός στη

ΜΕΝΝ είναι δύσκολο να

επιτευχθεί χωρίς ελεύθερη και απεριόριστη

πρόσβαση της μητέρας

Ευχαριστώ για την προσοχή σας