ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ ΣΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ¨ΑΘΛΗΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ 2013-2014¨

2 ΕΤΩΝ ΕΩΣ 13 ΕΤΩΝ

○ ΦΥΛΟ ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΥ : ΑΓΟΡΙ ΚΟΡΙΤΣΙ

○ ΣΧΟΛΕΙΟ : ……………………………….

○ ΤΑΞΗ : ……………………………….

○ ΚΑΤΟΙΚΟΣ : ΝΙΚΑΙΑΣ/ΑΓ.Ι.ΡΕΝΤΗ ΑΛΛΟΣ ΔΗΜΟΣ …………………........

○ ΔΗΜΟΤΗΣ : ΝΙΚΑΙΑΣ/ΑΓ.Ι.ΡΕΝΤΗ ΑΛΛΟΣ ΔΗΜΟΣ …………………........

○ ΑΘΛΗΤΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΤΕ :

1. ………………………………………………

2. ………………………………………………

3. ………………………………………………

○ ΦΟΡΕΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΙΟΣ : 1-3 ΦΟΡΕΣ

3 ΦΟΡΕΣ & ΑΝΩ

ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΕΣ

ΣΑΒΒΑΤΟΚΥΡΙΑΚΟ

○ ΘΑ ΕΠΙΘΥΜΟΥΣΑΤΕ ΝΑ ΑΘΛΕΙΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ : ΝΑΙ ΟΧΙ

ΣΕ ΠΟΙΑ ΑΘΛΗΜΑΤΑ :

1. ……………………………..

2. ……………………………..

○ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΤΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΝΕΩΝ ΑΘΛΗΜΑΤΩΝ Ή ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ :

ΝΑΙ ΟΧΙ

ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΤΟ ΑΘΛΗΜΑ Ή ΤΗΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ :

1. …………………………………

2. …………………………………

○ ΕΙΣΤΕ ΕΝΗΜΕΡΩΜΕΝΟΣ/Η ΓΙΑ ΤΑ ΑΘΛΗΤΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ:

ΝΑΙ ΟΧΙ

ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΤΗΝ ΠΗΓΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ:

ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΕΝΤΥΠΟ/ΑΦΙΣ Α

ΦΙΛΟΣ/Η ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ/ΤΟΥΡΝΟΥΑ ΣΕΛΙΔΑ 1

○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΤΕ :

ΝΑΙ ΟΧΙ

○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΟΥΣ ΓΥΜΝΑΣΤΕΣ-ΠΡΟΠΟΝΗΤΕΣ :

ΝΑΙ ΟΧΙ

○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΑ ΜΕΣΑ ΠΡΟΠΟΝΗΣΗΣ :

ΝΑΙ ΟΧΙ

○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΟ ΧΩΡΟ ΑΘΛΗΣΗΣ :

ΝΑΙ ΟΧΙ

ΕΑΝ ‘ΌΧΙ' ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΤΟΝ ΧΩΡΟ ΑΘΛΗΣΗΣ :

1. ………………………………….

2. ………………………………….

3. ………………………………….

○ ΕΙΣΤΕ ΚΟΝΤΑ ΣΤΟΝ ΧΩΡΟ ΑΘΛΗΣΗΣ ΣΑΣ :

ΝΑΙ ΟΧΙ

○ Η ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΣΑΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΤΑΦΟΡΙΚΟ ΜΕΣΟ :

ΝΑΙ ΟΧΙ

○ ΕΙΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΘΛΗΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ :

ΠΟΛΥ ΛΙΓΟ ΚΑΘΟΛΟΥ

○ ΘΑ ΣΥΜΜΕΤΕΙΧΑΤΕ ΣΕ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ (π.χ. ΠΟΔΗΛΑΤΟΔΡΟΜΙΑ-ΓΥΡΟΣ ΔΗΜΟΥ) :

ΝΑΙ ΟΧΙ

○ ΕΙΣΤΕ ΕΓΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟΣ/Η ΣΕ ΑΘΛΗΤΙΚΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ :

ΝΑΙ ΟΧΙ

ΑΝ ‘ΝΑΙ’ ΣΕ ΠΟΙΟ ΑΘΛΗΤΙΚΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ & ΠΟΙΟ ΑΘΛΗΜΑ :

1. …………………………………………………………..

2. ………………………………………………………….

3. …………………………………………………………..

ΣΕΛΙΔΑ 2

Τ

Μ

Η

Μ

Α

Α

Θ

Λ

Η

Τ

Ι

Κ

Ω

Ν

Π

Ρ

Ο

Γ

Ρ

Α

Μ

Μ

Α

Τ

Ω

Ν

○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΕΝΗΜΕΡΩΜΕΝΟΣ/Η ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΣ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ¨ΑΘΛΗΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ¨ :

ΝΑΙ ΟΧΙ ○ ΕΧΕΤΕ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….... 2. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ○ ΕΧΕΤΕ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….... 2. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………..

Η ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΤΟΥ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΗ & ΘΑ ΒΟΗΘΗΣΕΙ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΜΑΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟ ΤΗΣ ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ 2014 – 2015.

ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΛΗ ΤΟΥ ΕΩΣ 16-6-2014 : ○ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΑ ΣΤΗΝ ΔΙΕΘΥΝΣΗ : tmima_ath_programmaton@nikaia-rentis.gov.gr ○ ΕΝΤΥΠΗ ΜΟΡΦΗ ΣΤΗΝ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ : Π. ΡΑΛΛΗ & ΘΗΒΩΝ ΝΙΚΑΙΑ ΑΘΛ. ΚΕΝΤΡΟ ¨Ο ΠΛΑΤΩΝ¨

ΣΕΛΙΔΑ 3

Τ

Μ

Η

Μ

Α

Α

Θ

Λ

Η

Τ

Ι

Κ

Ω

Ν

Π

Ρ

Ο

Γ

Ρ

Α

Μ

Μ

Α

Τ

Ω

Ν

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ ΣΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ¨ΑΘΛΗΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ 2013-2014¨

13 ΕΤΩΝ & ΑΝΩ

○ ΦΥΛΟ ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΥ : ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ○ ΗΛΙΚΙΑ : ………………………………. ○ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ : ………………………………. ○ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ : ………………………………… ○ ΚΑΤΟΙΚΟΣ : ΝΙΚΑΙΑΣ/ΑΓ.Ι.ΡΕΝΤΗ ΑΛΛΟΣ ΔΗΜΟΣ …………………........ ○ ΔΗΜΟΤΗΣ : ΝΙΚΑΙΑΣ/ΑΓ.Ι.ΡΕΝΤΗ ΑΛΛΟΣ ΔΗΜΟΣ …………………........ ○ ΑΘΛΗΤΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΤΕ : 1. ……………………………………………… 2. ……………………………………………… 3. ……………………………………………… ○ ΦΟΡΕΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΙΟΣ : 1-3 ΦΟΡΕΣ 3 ΦΟΡΕΣ & ΑΝΩ ΠΡΩΪΝΗ ΖΩΝΗ ΑΠΟΓΕΥΜΑΤΙΝΗ ΖΩΝΗ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΕΣ ΣΑΒΒΑΤΟΚΥΡΙΑΚΟ ○ ΘΑ ΕΠΙΘΥΜΟΥΣΑΤΕ ΝΑ ΑΘΛΕΙΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ : ΝΑΙ ΟΧΙ ΣΕ ΠΟΙΑ ΑΘΛΗΜΑΤΑ : 1. …………………………….. 2. …………………………….. ○ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΤΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΝΕΩΝ ΑΘΛΗΜΑΤΩΝ Ή ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ : ΝΑΙ ΟΧΙ ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΤΟ ΑΘΛΗΜΑ Ή ΤΗΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ : 1. ………………………………… 2. ………………………………… ○ ΕΙΣΤΕ ΕΝΗΜΕΡΩΜΕΝΟΣ/Η ΓΙΑ ΤΑ ΑΘΛΗΤΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ: ΝΑΙ ΟΧΙ ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΤΗΝ ΠΗΓΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ: ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΕΝΤΥΠΟ/ΑΦΙΣ Α ΦΙΛΟΣ/Η ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ/ΤΟΥΡΝΟΥΑ

ΣΕΛΙΔΑ 1

○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΕΤΕ : ΝΑΙ ΟΧΙ ○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΟΥΣ ΓΥΜΝΑΣΤΕΣ-ΠΡΟΠΟΝΗΤΕΣ : ΝΑΙ ΟΧΙ ○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΑ ΜΕΣΑ ΠΡΟΠΟΝΗΣΗΣ : ΝΑΙ ΟΧΙ ○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΟ ΧΩΡΟ ΑΘΛΗΣΗΣ : ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΑΝ ΌΧΙ' ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΤΟΝ ΧΩΡΟ ΑΘΛΗΣΗΣ : 1. …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. 4. …………………………………. ○ ΕΙΣΤΕ ΚΟΝΤΑ ΣΤΟΝ ΧΩΡΟ ΑΘΛΗΣΗΣ ΣΑΣ : ΝΑΙ ΟΧΙ ○ Η ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΣΑΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΤΑΦΟΡΙΚΟ ΜΕΣΟ : ΝΑΙ ΟΧΙ ○ ΕΙΣΤΕ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ/Η ΑΠΌ ΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΘΛΗΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ : ΠΟΛΥ ΛΙΓΟ ΚΑΘΟΛΟΥ ○ ΘΑ ΣΥΜΜΕΤΕΙΧΑΤΕ ΣΕ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ (π.χ. ΠΟΔΗΛΑΤΟΔΡΟΜΙΑ-ΓΥΡΟΣ ΔΗΜΟΥ) : ΝΑΙ ΟΧΙ ○ ΘΑ ΣΥΜΜΕΤΕΙΧΑΤΕ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΑ ΣΤΗ ΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ : ΝΑΙ ΟΧΙ

ΣΕΛΙΔΑ 2

Τ

Μ

Η

Μ

Α

Α

Θ

Λ

Η

Τ

Ι

Κ

Ω

Ν

Π

Ρ

Ο

Γ

Ρ

Α

Μ

Μ

Α

Τ

Ω

Ν

○ ΕΙΣΑΣΤΕ ΕΝΗΜΕΡΩΜΕΝΟΣ/Η ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΣ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ

ΥΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ¨ΑΘΛΗΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ¨ :

ΝΑΙ ΟΧΙ

○ ΕΧΕΤΕ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………....

2. ……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

○ ΕΧΕΤΕ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………....

2. ……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

Η ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΤΟΥ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΕΙΝΑΙ ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΗ & ΘΑ ΒΟΗΘΗΣΕΙ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΜΑΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟ ΤΗΣ ΑΘΛΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ 2014 – 2015.

ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΛΗ ΤΟΥ ΕΩΣ 30-6-2014 :

○ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΑ ΣΤΗΝ ΔΙΕΘΥΝΣΗ : tmima_ath_programmaton@nikaia-rentis.gov.gr

○ ΕΝΤΥΠΗ ΜΟΡΦΗ ΣΤΗΝ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ : Π. ΡΑΛΛΗ & ΘΗΒΩΝ ΝΙΚΑΙΑ ΑΘΛ. ΚΕΝΤΡΟ ¨Ο ΠΛΑΤΩΝ¨

ΣΕΛΙΔΑ 3

Τ

Μ

Η

Μ

Α

Α

Θ

Λ

Η

Τ

Ι

Κ

Ω

Ν

Π

Ρ

Ο

Γ

Ρ

Α

Μ

Μ

Α

Τ

Ω

Ν