Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ

ΚΑΘΑΡΣΗΚΑΘΑΡΣΗ

Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ Η ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑ ΤΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ

ΚΑΘΑΡΣΗΚΑΘΑΡΣΗ

Φωτεινή Π. ΧριστίδουΦωτεινή Π. Χριστίδου

Μονάδα Τεχνητού ΝεφρούΜονάδα Τεχνητού Νεφρού

Γ. Νοσοκομείο ΧαλκιδικήςΓ. Νοσοκομείο Χαλκιδικής

Γενικά• Η απομάκρυνση του Κ+ στους ασθενείς της

περιτοναϊκής κάθαρσης είναι ικανοποιητική (30-40 mmol/ημέρα)

• Επιτρέπει αρκετά απελευθερωμένη διατροφή

• Μη φυσιολογικά επίπεδα Κ+ δεν είναι σπάνια• Ποσοστό 10-30% των ασθενών

ανευρίσκονται υποκαλιαιμικοί

Παράγοντες που επηρεάζουν τα επίπεδα του Κ+

• Παρεχόμενη περιτοναϊκή κάθαρση• Υπολειμματική νεφρική λειτουργία• Απώλειες Κ+ από το ΓΕΣ• Διατροφή του ασθενούς

Σύστημα πόρων τριών μεγεθών • Οι μικροί πόροι (μέση ακτίνα 40-50 Å) για

ουσίες χαμηλού ΜΒ που η μεταφορά τους περιορίζεται από των αριθμό των πόρων. Θέσεις μεταφοράς καλίου.

• Οι μεγάλοι πόροι, 0,1% του συνόλου (μέση ακτίνα >150 Å), μέσω των οποίων μετακινούνται οι πρωτεΐνες.

• Οι πολύ μικροί πόροι που δημιουργούν οι δίαυλοι ύδατος και αποτελούν το σύστημα της aquaporin-1 (μέση ακτίνα 3-5 Å). Είναι διαπερατοί μόνο από το νερό και ανευρίσκονται στο ενδοθήλιο της τριχοειδικής κυκλοφορίας του περιτοναίου.

Τρόποι μεταφοράς των διαλυτών ουσιών δια της περιτοναϊκής

μεμβράνης

1. Η διάχυση (για ουσίες μικρού ΜΒ): εξαρτάται ευθέως από τη διαφορά συγκέντρωσης και είναι αντιστρόφως ανάλογη του μεγέθους της μετακινούμενης από το πλάσμα στο περιτοναϊκό διάλυμα ουσίας.

2. Η συμμεταφορά αναφέρεται στην μεταφορά μιας ουσίας μεγάλου ΜΒ η οποία συνδέεται με την υπερδιήθηση, δηλαδή τη μεταφορά ύδατος.

3. Η ωσμωτική διαφορά (διαλύματα γλυκόζης) και η διαφορά πίεσης (icodextrin) που δημιουργεί η παρουσία μιας μεγαλομοριακής ένωσης για τη μεταφορά του ύδατος.

ΧΡΗΣΙΜΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ για τη μεταφορά κάθε διαλυτής

ουσίας • Η συμμεταφορά μετράται με το δείκτη sieving

coefficient (S)• Η ωσμωτική διαπερατότητα σε σχέση με μια

μεμβράνη μετράται με το δείκτη reflection coefficient (rc)

• Η εκλεκτικότητα μεγέθους της περιτοναϊκής μεμβράνης εκφράζεται με τον όρο restriction coefficient

Η μέγιστη περιτοναϊκή κάθαρση μιας ουσίας με διάχυση στο χρόνο 0 εκφράζεται με το δείκτη MTAC (mass transfer area coefficient)

Εξισώσεις μεταφοράς ουσιών σύμφωνα με τους Kedem &

Katchalsky • Α. Για μη ηλεκτρολύτες: Ροή διαλύτου = υδραυλική ροή + ωσμωτική ροή Ροή διαλυμένης ουσίας = υπερδιήθηση + διάχυση

• Β. Για ηλεκτρικά φορτισμένες διαλυτές ουσίες:Ροή διαλύτου = υδραυλική ροή + ωσμωτική ροή +

ηλεκτροωσμωτική ροήΡοή διαλυμένης ουσίας = υπερδιήθηση + διάχυση +

ηλεκτροφορητική μετακίνηση

Μεταφορά των κατιόντων

• Στο περιτοναϊκό διάλυμα η συγκέντρωση του Na+ (Cl-), του Ca2+ και του Mg2+ είναι κοντά στα επίπεδα του πλάσματος

• Δεν περιέχεται καθόλου κάλιο και φωσφόρος

• Περίπου το 50% του συνολικού Ca2+, το 60-70% του Mg2+ και περίπου 98% του Na+ και Κ+ είναι ελευθέρως διαχεόμενα

• Λόγω μικρής διαφοράς συγκέντρωσης σε σχέση με το πλάσμα του Na+, Ca2+ και Mg2+, η μεταφορά τους εξαρτάται από την υπερδιήθηση, το χρόνο παραμονής και την ωσμωτικότητα του διαλύματος και τα επίπεδά τους στο πλάσμα

Μεταφορά του Κ+

Στην IPD:• Τις πρώτες 1-2 ώρες ταχεία πτώση της συγκέντρωσης του

Κ+, (μετακίνησή του ενδοκυττάρια και απομάκρυνσή του).• Κύκλοι 60-λεπτών επιτυγχάνουν εξισορρόπηση 70% μεταξύ

των επιπέδων διαλύματος και πλάσματος, ενώ κύκλοι 30-λεπτών εξισορρόπηση 55%

Στην CAPD:• Με κύκλους >= 4 ωρών, επιτυγχάνεται εξισορρόπηση 83–

88%.• Με 2-l x 4 CAPD χωρίς προσθήκη Κ+, και τιμή Κ+ στο

πλάσμα 5 mmol/l, απομακρύνονται περίπου 33–35 mmol/24ωρο.

• Επιπρόσθετα με υπερδιήθηση 2l απομακρύνονται άλλα 8–9 mmol/24ωρο

Μετρούμενη και αναμενόμενη

MTAC (ml/min) τα πρώτα 60 min

Ουρία Κρεατινίνη

γλυκόζη Κ+ Ca+

Na+ HCO³- ασθενείς

SE Å

ακτίνα 1.8 3.0 3.66 2.0 2.2 2.3 2.05

Predicted PS

20.79 11.01 8.40 18.33 16.33

15.45 17.80

29.5±11.9

10.6±5.7 10.7±2.7

12.8±5.5 18

18.1±3.5 12.4±3.9 9.6±3.7 13.6±4.3 4.6±2.6a 9/23a

17.1±3.2a

9.3±4.2a 10.6±2.5a

10.4±4.6

18.0±0.9b

11.5±1.0b

16.4±1.5

8.3±1.1b

10

a: 3.86% γλυκόζη, b: πολύ χαμηλό νάτριο διαλύματος

Perit Dial Int (2004) 24(1):10-27

ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ Κ+

ΚΑΙ ΕΛΕΥΘΕΡΟΥ Η2Ο

• Η μετακίνηση του Κ+ επηρεάζεται από την μεταφορά του με την αιματική κυκλοφορία και από την έκκρισή του τοπικά.

• Το τοπικά απελευθερωμένο Κ+ εκκρίνεται από τα περιτοναϊκά κύτταρα σε ποσό 2,7 mmol στα 60 min μιας αλλαγής 3,86% ή 4,25% και 1,4 mmol σε 240 min σε ασθενείς στον πρώτο χρόνο ΠΚ

• Η τοπικά εκκρινόμενη ποσότητα σχετίζεται θετικά με το ποσό του ελευθέρως μεταφερόμενου ύδατος, διότι:

Yψηλή συγκέντρωση γλυκόζης μεγάλη μεταφορά ελευθέρου Η2Ο

συρρίκνωση των κυττάρων του περιτοναίου αύξηση των επιπέδων του ενδοκυττάριου K+

αύξηση της παθητικής μετακίνησής του εκτός του κυττάρου δια των διαύλων K+

Μεταφορά ελευθέρου Η2Ο: αυξάνει έως τα 120 min παραμονής, με

σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων (P < 0.01). Μέγιστη τιμή για την ομάδα II, χαμηλότερη για την ομάδα III.

Annemieke M. Coester, et al. The cellular contribution to effluent potassium and its relation tο free water transport during peritoneal dialysis. Nephr Dial Transpl 2007 22(12):3593-3600.

Κινητική της μετακίνησης του Κ+ πέραν της διάχυσης: Σε όλες τις ομάδες παρατηρήθηκε αρχικά αύξηση της έκκρισης Κ+, μετά μείωση. Μέγιστη τιμή στα 60 min. Σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων (P < 0.01). Μέγιστες τιμές στην ομάδα II, χαμηλότερες στην ομάδα III, με πορεία ανάλογη της μεταφοράς του ελευθέρου ύδατος.

ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ Κ+

ΚΑΙ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗΣ

• Η μεταφορά των μικρομοριακών ουσιών αυξάνει με τα χρόνια, λόγω της αυξημένης αγγειοβρίθειας της μεμβράνης

• Ασθενείς με ανεπάρκεια της υπερδιήθησης παρουσιάζουν μικρότερη έκκριση K+ και μικρότερη ποσότητα ελευθέρως μεταφερόμενου Η2Ο

• Όταν η συνταγογράφηση της CAPD ή της CCPD είναι εξατομικευμένη, δεν διαπιστώνεται διαφορά στην επιτυγχανόμενη κάθαρση και την κατάσταση θρέψης.

• Συχνά ανευρίσκονται χαμηλότερα επίπεδα καλίου στη CCPD

Nefrologia 2010;30(1):95-102 | Doi. 10.3265/Nefrologia.pre2009.Dic.5646 Correlates of potassium transport during peritoneal equilibration tests using different dialysate glucose concentrations

Table 3 - Clinical correlates of potassium transport. Multivariate

Table 2 - Clinical correlates of potassium transport during PET. Univariate.

Figures denote mean values of D/PK-240’ and corresponding p value for each PET. Comparisons made using Mann Whitney’s test and ANOVA GFR: Glomerular filtration rate. CRP: C-reactive protein.

D/P potassium profiles during PET using 2,.27% or 3,86% glucose-based dialysate (differences not significant). Data presented as mean±SD.

Bland Altman plot for agreement between D/PK-240 min in PET using 2,27% or 3,86% glucose-based dialysate

Correlation between D/PCr-240 min and D/PK-240 min in PET using 2,27% or 3,86% glucose-based dialysate (Spearman)

D/P potassium profiles during PET using 2.27% (4a) or 3.86% (4b) glucose-based dialysate according to ongoing therapy with ACEI-ARA drugs. Data presented as mean ± SD. a p = 0.08; b p < 0.05; c p < 0.001.

Correlation between urinary potassium excretion and D/PK-240 min in PET using 2,27% or 3,86% glucose-based dialysate (anuric patients not represented), (Spearman)

Η ψευδοϋποξία (λόγω της υψηλής συγκέντρωσης γλυκόζης) προκαλεί:

• Αύξηση της αναλογίας NADH/NAD+ ενδοκυττάρια• Αναστολή των διαύλων K+ και αύξηση των

ενδοκυττάριων επιπέδων του• Μείωση της απόπτωσης και διέγερση του

πολλαπλασιασμού των κυττάρων και της ανάπτυξης περιτοναϊκής ίνωσης

• Αυξημένη παραγωγή του αυξητικού παράγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων, VEGF, νεοαγγειογένεση και παραγωγή αντιαποπτωτικών πρωτεϊνών

• Μείωση της μεταφοράς ελευθέρου ύδατος και ανεπάρκεια της υπερδιήθησης

ΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ Κ+ ΣΤΗ ΧΝΝ

• Σε φυσιολογικά άτομα η ημερήσια πρόσληψη Κ+ είναι 90 mEq, από τα οποία απορροφάται το 90% και ένα ανάλογο ποσό αποβάλλεται από τα ούρα

• Το Κ+, το κύριο ενδοκυττάριο κατιόν, σε έναν υγιή ενήλικα ανευρίσκεται σε ποσότητα 3700 mmol. Όταν η GFR μειωθεί περί το 20%, η συσσώρευσή του αποτελεί κίνδυνο

• Στη ΧΝΝ ενεργοποιούνται μηχανισμοί με τους οποίους αποφεύγεται η εμφάνιση υπερκαλιαιμίας, όπως η δια της αλδοστερόνης αυξημένη απέκκριση Κ+ στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο και το εντερικό επιθήλιο

• Οι Musso C και συν. διαπίστωσαν σημαντική αρνητική συσχέτιση της GFR και της διασωληναριακής κλίσης Κ+ σε ηλικιωμένους αλλά όχι σε ασθενείς με ΧΝΝ

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΒΟΛΗ Κ+

• Η αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης και η αύξηση της εντερικής αποβολής Κ+ αποτελούν τους κύριους εξωνεφρικούς ρυθμιστικούς μηχανισμούς της ομοιόστασης του K+ μέχρι GFR στα 10 ml/min

• Ο υπεραλδοστερονισμός αυξάνει την απέκκριση καλίου στα κόπρανα περίπου κατά 3 mEq/24ωρο, ενώ με τη χορήγηση ιοντανταλλακτικών ρητινών από το στόμα, η απώλεια με τα κόπρανα φθάνει τα 40 mEq/24ωρο

• Η θεωρία της αυξημένης εντερικής αποβολής Κ+ στην ουραιμία δεν φαίνεται ιδιαίτερα ικανοποιητική

ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ K+

• Η εξωνεφρική ρύθμιση του καλίου στηρίζεται στη κινητοποίηση μηχανισμών που διαταράσσονται στο στάδιο της ουραιμίας

• Σημαντικός είναι και ο ρόλος της ινσουλίνης για την ενδοκυττάρια μετακίνηση του K+ και την αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας, ιδίως μεταγευματικά

• Μεταγευματικά, όπως και μετά από έντονη άσκηση, η έκκριση ενδογενών κατεχολαμινών δρα προστατευτικά στην οξεία αύξηση των επιπέδων K+

• Πάντως στην αρχική αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας επιβάλλεται να περιλαμβάνεται πάντα η χορήγηση ινσουλίνης με γλυκόζη, ενώ η συνδυασμένη χορήγηση β2-αγωνιστών και ινσουλίνης είναι επίσης αποτελεσματική και προλαμβάνει την εκδήλωση υπογλυκαιμίας λόγω της ινσουλίνης

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΚ

• Αύξηση κατά 10L/εβδομάδα/1,73m² του GFR των ασθενών σχετιζόταν με μείωση του σχετικού κινδύνου θανάτου κατά 12% και της απώλειας της μεθόδου κατά 10% για (2003 μελέτη NECOSAD)

• Η αύξηση της περιτοναϊκής κάθαρσης δεν είχε επίδραση στην επιβίωση των ασθενών (2002 μελέτη ADEMEX)

• Η αυξημένη περιτοναϊκή κάθαρση μεμονωμένα και όχι η προκύπτουσα από σημαντική RRF, δεν αυξάνει σημαντικά την επιβίωση

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

Οι Lu XH και συν, μελέτησαν 84 σταθεροποιημένους περιτοναϊκούς ασθενείς για 6 μήνες, από τους οποίους ζητήθηκε σε κάθε επίσκεψη στην κλινική να προσκομίζουν τα στοιχεία της θεραπείας τους και τα στοιχεία του διαιτολογίου τους

Έγινε έλεγχος της επάρκειας της κάθαρσης, των διατροφικών συνηθειών των ασθενών και της απομάκρυνσης του καλίου και του φωσφόρου στην αρχή και το τέλος της μελέτης

%

προ 3 μήνες

6 μήνες

Υποκαλιαιμία

14,3 8,3 7,1

Υπερκαλιαιμία

14,3 10,7 6

Η ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΤΑΚΤΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

• Αναγκαία η τακτική παρακολούθηση και η συχνή προσαρμογή των διατροφικών συνηθειών των περιτοναϊκών ασθενών, ώστε να περιορισθούν οι διαταραχές των επιπέδων K+

• Η υποκαλιαιμία είναι συχνό πρόβλημα και τα επίπεδα καλίου έχουν σχετισθεί με την κατάσταση θρέψης και τη συνοδό νοσηρότητα των ασθενών

• Επειδή η υποκαλιαιμία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για τους ασθενείς, θα ήταν χρήσιμες περαιτέρω μελέτες σχετικά με τα αναμενόμενα οφέλη από την διόρθωσή της