ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΜΕ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΜΕ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ

ΤΟ ΚΛΑΣΙΚΟ ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΑ ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΟ ΚΛΑΣΙΚΟ ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΑ ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΡΑΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

ΜΑΛΑΜΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

CABG

• Αορτοστεφανιαία παράκαμψη με εξωσωματική κυκλοφορία “golden standard” τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες

75-80% ON PUMP CABG παγκοσμίως (89% ΗΠΑ και Καναδά)

37% ON PUMP CABG στην Ιαπωνία το 2008

CPB και επιβλαβείς επιπτώσεις

Αιμοαραίωση των παραγόντων του πηκτικού μηχανισμού και αιμοπεταλίων

Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης - SIRSΒλάβη του μυοκαρδίουΕγκεφαλική βλάβηΝεφρική δυσλειτουργίαΚολπική μαρμαρυγή(Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011 Feb;12(2):121-4)

ΜΕΛΕΤΕΣ

• Μεγάλες τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες

1. (ROOBY trial -ON PUMP vs OFF PUMP CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY NEJM 2009; 361(19): 1827-39

2. CORONARY trial from Canada (υπό μελέτη 4700 ασθενείς, τέλος της μελέτης το Μάιο 2014)

ROOBY trial

• 2203 ασθ με επείγον ή προγραμματισμένο CABG με ή χωρίς Ε/Κ- Χωρίς σημαντική διαφορά στην έκβαση 30 ημερών (θάνατος, νέα

μηχανική υποστήριξη, ανακοπή, κώμα, ΑΕΕ, νεφρική ανεπάρκεια) (OFF 7.0% and ON 5.6%; P = 0.19)- Υψηλότερο ποσοστό στην έκβαση 1 έτους για τα off-pump (θάνατος,

έμφραγμα μυοκαρδίου, επανάληψη επαναγγείωσης) (OFF 9.9% and ON 7.4%, P = 0.04)- Χρησιμοποίηση λιγότερων μοσχευμάτων από ότι αρχικά είχε σχεδιαστεί

για τα off-pump (OFF 17.8% and ON 11.1%, P<0.001)- Μικρότερο ποσοστό βατότητας μοσχευμάτων στην ομάδα off pump (OFF 82.6% and ON 87.8%, P<0.01)- Καμία διαφορά στη έκβαση της νευροψυχολογικής κατάστασης

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΦΛΕΓΝΟΝΩΔΗΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ (SIRS)

• Επαφή του αίματος με τις τεχνητές επιφάνειες του κυκλώματος• Ισχαιμικό καρδιακό arrest• Βλάβη επαναιμάτωσης

είναι δυνατό να οδηγήσει σε δυσλειτουργία οργάνων και διαταραχές πηκτικού μηχανισμού

ΒΛΑΒΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

αποτέλεσμα του ισχαιμικού arrest σε on-pump, αλλά και της προσωρινής απόφραξης (snaring) των στεφανιαίων αγγείων κατά τη διάρκεια off pump

•Σε τυχαιοποιημένη μελέτη οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε MRI καρδιάς μετεγχειρητικά για την αξιολόγηση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας. Σημαντική ελάττωση του RVSVI, η οποία όμως δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων on-pump και off-pump

Pegg TJ et al Effects of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting on early and late right ventricular function. Circulation 2008;117:2202—10.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

1-2% παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, ΑΕΕ, delirium και κώμα30-80% ελάττωση των νευρογνωστικών λειτουργιών

•Αναδρομική ανάλυση 17000 CABG: ΑΕΕ 2,1% ON vs 1,4% OFF•Αναδρομική μελέτη 68000 CABG: ΑΕΕ 2,0% ON vs 1,6% OFF•ROOBY trial και πολλές μελέτες: Καμία διαφορά στη νευροψυχολογική έκβαση των ασθενών

ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

Νεφρική υποάρδευση, νεφροτοξίνες, μικροέμβολα

•Τα χαρακτηριστικά των ασθενών αποτελούν τους παράγοντες κινδύνου παρά η στρατηγική του χειρουργείου Yu HY et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:364–369

•Πλεονέκτημα στην επιβίωση στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς το πρώτο έτος μετά από χειρουργείο OPCAB, το οποίο όμως δεν υπάρχει το δεύτερο έτος μετεγχειρητικάShroff GR et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139:1333–1338

ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ

Μικρότερο ποσοστό βατότητας μοσχευμάτων με OPCAB

•ROOBY trial (OFF 82.6% και ON 87.8%, P<0.01)NEJM 2009; 361(19): 1827-39

•Μεγάλη meta-ανάλυση με 6898 ασθενείς: off pump CABG αυξάνει τη συνολική απόφραξη των μοσχευμάτων κατά 32%, ιδιαίτερα των φλεβικών μοσχευμάτων κατά 37%, σε σύγκριση με τα ON pump CABGTakagi H et al J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140:e45–e47

ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

296 μεμονωμένα on pump CABG (Ιαν-Δεκ 2011)

STATISTICAL ANALYSIS SPSS 18Ανάλυση προεγχειρητικών και διεγχειρητικών

χαρακτηριστικών και αποτελέσματα

• ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ Euroscore, διάρκεια CPB, ώρες μηχανικού αερισμού, μέρες

νοσηλείας στη ΜΕΘ, μέρες μετεγχειρητικής νοσηλείας σε 2πλές και 3πλές αορτοστεφανιαίες παρακάμψεις

Αρνητική συσχέτιση του X clamp time με το Euroscore

ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑΗλικία 64.7±9.6 (38-84)Φύλο 79.4% maleΠρόσφατο ΕΜ 30.4%Καρωτιδική νόσος unilateral 5.4% bilateral 6.8%Ιστορικό ΑΕΕ 8.1%ΧΑΠ 12.5%Περιφερική αγγειοπάθεια 12.2%CRE>1.8 5.8%ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση 2.7%

Euroscore Euroscore 5.7 5.7 (0.9-49.8)(0.9-49.8)

ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Χρόνος CPB 82.9±25.1 min (28-210)Χρόνος XCLAMP 61.3±21.1 min (17-130)No bypass μοσχευμάτων 2.5±0.7 (1-4)

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Ώρες μηχανικού αερισμού 12.1±8.4 (1-72)Μέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ 1.3±0.6 (1-5)Μέρες μετεγχειρητικής νοσηλείας 6.5±2.4 (4-27)

ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

7 ασθενείς (3 ΣΧΚΠ, 2 σήψη, 1 καρδ. επιπωματισμός, 1 ARDS)

In-hospital mortality In-hospital mortality 2.4%2.4%

ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Duplex ultrasound για τα προγραμματισμένα χειρουργεία

•Ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση: Χωρίς παρέμβαση Υψηλές πιέσεις άρδευσης στην εξωσωματική 70-80mmHg •Συμπτωματική σύστοιχη καρωτιδική στένωση: Καρωτιδική επαναγγείωση (CAS ή CEA)•Οι ασθενείς αξιολογούνται σε ατομική βάση

ΑΕΕ 0.7%Καρωτιδική νόσος σε προχωρημένη ηλικία p=0.01Αυξημένες μέρες στην ΜΕΘ p=0.013

ΧΑΠ Σπιρομέτρηση σε όλους τους ασθενείς

•Σε χαμηλό FEV1 αν SpO2<90% τότε πραγματοποιούνται αέρια αρτηριακού αίματος στον ατμοσφαιρικό αέρα (υψηλού ρίσκου όταν PO2<60, PCO2 >50)•Ελέγχονται το λειτουργικό status και οι φυσιολογικές εφεδρείες•Διακοπή καπνίσματος για τουλάχιστον 4 εβδομάδες•Μικρής διάρκειας θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά και επανάληψη της σπιρομέτρησης•Εκτίμηση από πνευμονολόγο όταν είναι αναγκαία

Οι ασθενείς με ΧΑΠ δεν παρουσίασαν καμία στατιστική διαφορά

Ασθενείς με επιπλοκές από το αναπνευστικό στους

οποίους ήταν αναγκαία η χρήση NIV (BiPAP-CPAP) 5.8%

Μόνο 2/17 ασθενείς με NIV είχαν προεγχειρητικά ιστορικό ΧΑΠ

Αυξημένες ώρες μηχανικού αερισμού, μέρες στη ΜΕΘ και μέρες μετεγχειρητικής νοσηλείας στους ασθενείς που εφαρμόστηκε NIV

ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ (αυξημένη προεγχειρητική CRE)

Αποφυγή φαρμάκων με δυσμενείς επιπτώσεις (μετφορμίνη, α-ΜΕΑ, ΜΣΑΦ, αμινογλυκοσίδες)1. Ενυδάτωση2. Ν-ακετυλοκυστεϊνη για πρόληψη της νεφρικής δυσλειτουργίας από σκιαστικά3. Υψηλές πιέσεις άρδευσης στην Ε/Κ, μικρής διάρκειας CPB, αποφυγή υπερβολικής αιμοαραίωσης και υπεργλυκαιμίας, αιμοδιήθηση4. Άμεση και επιθετική εφαρμογή της αιμοδιήθησης μετεγχειρητικά ΟΝΑ 4.7% ΟΝΑ που χρειάστηκε αιμοκάθαρση 1%Euroscore, ώρες μηχανικού αερισμού, μέρες στη ΜΕΘ και μέρες μτχ νοσηλείας στους ασθενείς με ΟΝΑ4/14 ασθενείς με ΟΝΑ είχαν ↑ προεγχειρ. Cre, 3/14 χρειάστηκαν αιμοκάθαρση

keypoints

• Σωστή επιλογή ασθενών• Σωστή επιλογή μοσχευμάτων• Εφαρμογή των ίδιων κανόνων κάθε μέρα• Επίδραση της χειρουργικής δεξιότητας στη

διαδικασία της επιτυχίας Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη με εξωσωματική κυκλοφορία παρέχει μεγάλη ασφάλεια και

οδηγεί σε εξαιρετικά αποτελέσματα