ΑΠΟ ΤΗΝ Α' ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΥ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΙ «ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟΝ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ»

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δ. Β. ΚΑΣΚΑΡΕΛΗΣ ΚΑΙ

ΑΠΟ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΗΜΕΙΑΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. Ι. ΜΟΙΡΑΣ

Η ΑΜΥΛΑΣΗ ΤΟΥ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ

ΩΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ

(ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΦΡΟΥ)

ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΣΟΦ. ΤΣΑΠΑΝΟΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΟΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΥ

ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΠΙ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΑ

Α Θ Η Ν Α Ι 1 9 8 3

Pf): C^$ 2B its»

ΑΠΟ ΤΗΝ Α' ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝ ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΥ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗ «ΜΑΙΕΥΤΗΡΙΟΝ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ»

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δ. Β. ΚΑΣΚΑΡΕΛΗΣ ΚΑΙ

ΑΠΟ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ! ΧΗΜΕΙΑΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. Ι. ΜΟΙΡΑΣ

Η ΑΜΥΛΑΣΗ ΤΟΥ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ

ΩΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΪΚΗΣ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ

(ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΦΡΟΥ)

ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΣΟΦ. ΤΣΑΠΑΝΟΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΟΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΥ

ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΠΙ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΑ

Α Θ Η Ν Α Ι 1 9 8 3

«Ή εγκρισις διδακτορικής διατριβής ύπο της 'Ιατρικής Σχολής τοϋ Πανεπιστη­μίου 'Αθηνών δέν ύποδηλοΐ άποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως».

('Οργανισμός Πανεπιστημίου 'Αθηνών, άρθρον 202 § 2, τοϋ Νόμου 5343)

ΣΤΟΥΣ ΓΟΝΕΙΣ ΜΟΥ

ΣΤΟΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗ ΜΟΥ

ΔΙΟΝ. Ι. ΑΡΑΒΑΝΤΙΝΟ

ΣΤΟΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗ ΜΟΥ

ΚΩΝ. Ι. ΜΟΙΡΑ

Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α

•.ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ α-β

ΠΡΟΛΟΓΟΣ 15

Γ Ε Ν Ι Κ Ο Μ Ε Ρ Ο Σ

ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ

ΚΕΦ. Ι. ΕΛΕΓΧΟΣ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ - ΟΡΙΣΜΟΙ 21

ΚΕΦ. II ΓΙΑΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΟΜΕ

ΤΟΝ ΒΑΘΜΟ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

Α. ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΝΩΣΕΩΣ 27

Β. ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΦΟΡΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ 28

Γ. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ - ΚΙΝΔΥΝΟΙ 28

Δ. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 29

ΚΕΦ. Ill ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΒΑΘΜΟΥ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ

Α. ΜΕΘΟΔΟΙ-ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ-ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ 31

Β. ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ ΤΙΝΩΝ 42

ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ

ΚΕΦ. IV. ΛΟΓΟΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΤΟΥ «ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ

ΤΟΥ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ»

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΤΗΣ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΑΜΥΛΑΣΗΣ

- ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ 47

- ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ 54

- ΟΙ ΠΗΓΕΣ ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ 58

- ΜΕΤΑΦΟΡΑ - ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ - ΣΧΕΣΕΙΣ

ΑΜΥΛΑΣΗΣ 62

- ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΛΟΓΟΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ β5

ΚΕΦ. V. ΓΙΑΤΙ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΗΚΕ, ΕΠΙ ΠΛΕΟΝ

ΚΑΙ Η «ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΦΡΟΥ», ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ

ΤΗΣ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ 67

Ε Ι Δ Ι Κ Ο Μ Ε Ρ Ο Σ

ΚΕΦ. Ι ΥΛΙΚΟ 69

ΚΕΦ. II ΜΕΘΟΔΟΣ ΕΡΕΥΝΗΣ

Α. ΛΗΨΗ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ 72

Β. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΦΡΟΥ 72

Γ. ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ ΤΟΥ Α.Υ. ΜΕ ΤΗ

ΜΕΘΟΔΟ «AMYLOCHROME ROCHE» 73

Δ. ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ ΤΟΥ Α.Υ.

ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ «PHADEBAS ISOAMYLASE TEST» 75

ΚΑΙ ΜΕ ΤΗΝ «PHADEBAS ISOAMYLASE TEST-STANDARDS»

ΚΕΦ. Ill ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ - ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ -

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 81

Α. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 82

Β. ΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ 83

Γ. ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ - ΠΙΝΑΚΕΣ 85

Δ. ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ - ΠΡΟΒΛΕΨΕΙΣ, ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ

ΤΩΝ ΠΙΝΑΚΩΝ 90

ΚΕΦ. IV. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 101

ΚΕΦ. V. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 109

ΠΕΡΙΛΗΨΗ 113

SUMMARY 119

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ . 1 2 1

ΠΙΝΑΚΕΣ - ΣΧΕΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ 136

ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ

Γεννήθηκα στην Φλώρινα τόν Δεκέμβρη του 1948. ^

Τό 1964 εγκαταστάθηκα μέ τους γονείς μου στην 'Αθήνα οπού καί τελείωσα τίς Γυμνασιακές μου σπουδές.

Τό 1967 εγγράφηκα στην 'Ιατρική Σχολή τοϋ Πανεπιστημίου της PAVIA της Ιταλίας αντί της Ανωτάτης Βιομηχανικής Σχολής Πειραιώς önou είχα πετύχει μέ τίς εξετάσεις του Ακαδημαϊκού 'Απολυτηρίου.

Τό επόμενο έτος 1968, μεταγράφηκα στην Ιατρική Σχολή του Πα­νεπιστημίου Αθηνών άπό όπου απεφοίτησα μέ τόν βαθμό «Λίαν Καλώς».

Κατά τήν διάρκεια τών σπουδών μου, πήγα μέ τό σύστημα τών Διεθνών Φοιτητικών Ανταλλαγών καί παρακολούθησα τά εκπαιδευτικά μα­θήματα, εργαζόμενος συγχρόνως ώς βοηθός, αφ' ενός μέν στή Χει­ρουργική Κλινική του Νοσοκομείου "Lowenströmska Sjukhuset" τής Στοκ­χόλμης - Σουηδίας, άφ' έτερου δέ στή Χειρουργική καί τή Γυναικολο­γική - Μαιευτική Κλινική τοϋ Νοσοκομείου "St. Luke's Hospital" τού Milwaukee τών Η.Π.Α.

Τιμήθηκα μέ Βραβείο Υπουργείου 'Εθνικής Οικονομίας γιά ιδιαίτε­ρη επιμέλεια καί επίδοση.

'Ομιλώ καί γράφω τήν Αγγλική καί 'Ιταλική καί εχω σχετικά ακα­

δημαϊκά πιστοποιητικά καί διπλώματα.

Εκπλήρωσα τίς στρατιωτικές μου υποχρεώσεις ΰπηρετήσας έπί 28 μήνες 1975-1977, σάν Ιατρός Πεζικού στή Σάμο καί σάν 'Ιατρός Μοί­ρας Πυροβολικού στον Έβρο όπου συγχρόνως εκτελούσα καί καθήκοντα κοινοτικού ιατρού τών οικισμών κατά μήκος τοϋ Έβρου ποταμού, κα­τόπιν εντολής τού Στρατού. Τόν Νοέμβριο τού 1979 ονομάσθηκα Έφε­δρος Ανθυπολοχαγός 'Υγειονομικού.

Εκπλήρωσα τήν υποχρέωση Υπηρεσίας 'Υπαίθρου (Ν.Δ. 67/68) στον 'Ορεινό Υγειονομικό Σταθμό "Ανω Χώρας - Ναυπακτίας.

Β

Εργάσθηκα ώς έμμισθος «επί θητεία» βοηθός έπί έτος καί πλέον

στή Χειρουργική Κλινική τοΰ Γενικού Νοσοκομείου Φλωρίνης (Διευθυντής

ό Χειρ. κ. Παν. Γιασημακόπουλος) έκτελών συγχρόνως καί γενική εφημε­

ρία όλων των κλινικών καί τμημάτων του Νοσοκομείου.

Τήν 1.8.1979 τοποθετήθηκα ώς έμμισθος προς ειδίκευση βοηθός

στην Α' Γυναικολογική καί Μαιευτική Κλινική τοϋ Πανεπιστημίου Αθηνών

Μαιευτήριον «Αλεξάνδρα» (Διευθυντής ό Καθηγητής Δ.Β. Κασκαρέλης)

καί τήν 20.10.1982 απέκτησα τόν τίτλο τής ειδικότητας τοϋ Χειρουργού,

Μαιευτήρος - Γυναικολόγου.

Σ Υ Ν Ε Δ Ρ Ι Α

1. Παγκόσμιο Συνέδριο (WINTER MEETING) τής I.F.M.S.A. (International

Federation of Medical Students' Associations) Αθήναι, 27 Δεκ. 1972-

6 Ιαν. 1973, ώς Υπεύθυνος έπί τής Ιατρικής εκπαιδεύσεως (Of­

ficer of the Standing Committee of Medical Education - Greek Me­

dical Students' International Committee).

2. SYMPOSIUM ON PEDIATRIC AND ADOLESCENT GYNECOLOGY

Athens - Greece, May 14 - 15, 1981.

3. 2o Πανελλήνιο Συνέδριο Περιγεννητικής Ιατρικής

Αθήναι, 24 και 25 'Οκτωβρίου 1981.

4. 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μαιευτικής καί Γυναικολογίας

Αθήναι, 3 - 6 Ιουνίου 1982.

5. 1ο Εθνικό Συνέδριο Μαστού

Αθήναι, 20 καί 21 Νοεμβρίου 1982.

6. 1ο Διεθνές Συνέδριο Ψυχοπροφυλακτικής στή Μαιευτική

Αθήναι, 24 - 28 Απριλίου 1983.

7. VII. WORLD SYMPOSIUM OF PEDIATRIC AND ADOLESCENT

GYNECOLOGY

Athens - Greece, September 14-17, 1983.

ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ

1. Λαπαροσκοπήσεως ('Ελληνική Μαιευτική καί Γυναικολογική Εταιρία).

'Αθήναι, 1 5 - 1 9 Μαρτίου 1982.

2. Οικογενειακού Προγραμματισμού ('Ελληνική 'Εταιρία Οικογενειακού

Προγραμματισμού)

Αθήναι, 29 Μαρτίου - 2 'Απριλίου 1982.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

' Η ωριμότητα ενός εμβρύου, είτε αναφέρεται οτό αναπνευστικό σύστημα, είτε στό πεπτικό, είτε σέ οποιοδήποτε αλλο σύστημα, συνδέε­ται σέ τελευταία ανάλυση αναπόσπαστα μέ τήν έννοια της διάρκειας της κυήσεως.

Τά έμβρυα άλλα και τά νεογνά πού ξεφεύγουν από τά όρια του ώριμου, είτε δηλαδή πρόκειται γιά πρόωρα (πρώϊμα-άνώριμα), εϊτε πρόκει­ται γιά παρατασικά (ύπερώριμα), αντιμετωπίζουν ιδιάζοντα προβλήματα καί ηύξημένους κινδύνους καί επομένως καί ή αντιμετώπιση τους θά πρέπει νά είναι ιδιαίτερη σέ κάθε στάδιο της κυήσεως ή τοϋ τοκετού ή καί αργότερα ακόμη.

Γιά τόν έλεγχο της ώριμότητος ενός εμβρύου έχουν επινοηθεί κατά καιρούς καί εφαρμόζονται πλήθος κλινικών, παρακλινικών καί εργα­στηριακών εξετάσεων καί μεθόδων άπό τίς όποιες όμως καμμία δέν είναι ικανή μόνη της νά δώσει απόλυτα θετικές καί χρήσιμες πληροφορίες.

Έτσι, τό πρόβλημα εκτιμήσεως της ώριμότητος ενός εμβρύου, πα­ραμένει ακόμη άλυτο καί απασχολεί σέ μεγάλο βαθμό τους μαιευτήρες, πού είτε βιάζονται νά τερματίσουν μία ύψηλοϋ κινδύνου κύηση νωρίτερα άπό τή φυσιολογική της διάρκεια, είτε προσπαθούν νά προκαλέσουν έναρ­ξη τοκετού σέ μιά παράταση, είτε ακόμη αγωνίζονται νά αναστείλουν τήν συνέχιση καί περάτωση ενός τοκετού πού ξεκίνησε πρόωρα.

Μέ τήν παρούσα έρευνα, υιοθετείται μία μέθοδος έλεγχου της ώρι­μότητος ενός εμβρύου, μέ τήν μ έ τ ρ η σ η τ η ς ά μ υ λ ά σ η ς τ ο υ ά μ ν ι α κ ο ϋ ύ γ ρ ο ϋ .

Έχει δειχθεί, κατά καιρούς, άπό διάφορους ερευνητές ότι ή άμυ-λάση τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ δέν είναι μητρικής, οϋτε πλακουντιακής, οϋτε άλλης προελεύσεως, άλλα εμβρυϊκής προελεύσεως καί, μάλιστα, πηγές της είναι τό εμβρυϊκό πάγκρεας καί οι σιελογόνοι αδένες δηλ. τό πε­πτικό σύστημα. Επομένως, ή συγκέντρωση της στό άμνιακό υγρό αντα­νακλά τήν ωριμότητα τοϋ πεπτικού συστήματος τοϋ εμβρύου.

16

Στην παρούσα έρευνα συσχετίσθηκαν οί τιμές της άμυλάσης του

αμνιακοϋ ύγροϋ μέ τίς ηλικίες κυήσεως στίς όποιες γίνονταν ή κάθε

μέτρηση, τόσο γιά τα φυσιολογικά (ώριμα) έμβρυα όσο καί γιά τά μή

φυσιολογικά (ανώριμα) έμβρυα, καί βρέθηκαν μέ τήν βοήθεια ηλεκτρονι­

κού υπολογιστή, γιά πρώτη φορά, συναρτησιακές σχέσεις πάνω στίς

όποιες μπορεί νά εφαρμοσθεί ή στοχαστική έπαληθευτική ή δοκιμαστική

άντικατάστασις των μεταβλητών καί νά εκτιμηθεί μ' αυτόν τόν τρόπο

ή ωριμότητα ενός εμβρύου μέ μεγάλη προσέγγιση στην πραγματική κα­

τάσταση, αντίθετα μέ προηγούμενες εργασίες ξένων ερευνητών κατά τά

τελευταία έτη, πού δίδουν καμπύλες ανόμοιες καί συσχετίσεις ασαφείς

καί πολύ γενικευμένες.

Έπί πλέον, στην παρούσα έρευνα, γιά πρώτη φορά στην 'Ελλάδα

μετρήθηκαν τά ίσοένζυμα παγκρεατικού τύπου (Ρ) καί σιελικοΰ τύπου

(S) της άμυλάσης στό άμνιακό υγρό. ' Η προσπάθεια συσχετίσεως τους

μέ τίς άλλες μεταβλητές, υπήρξε λιγώτερο ικανοποιητική. Όμως, άφ'

ενός μέν ή ευκολία καί απλότητα της μεθόδου πού χρησιμοποιήθηκε γιά

τόν ποιοτικό καί ποσοτικό προσδιορισμό τους, άφ' έτερου δέ ή πολλα­

πλή καί ποικίλη δυνατότητα πού έχουν τά ίσοένζυμα τής άμυλάσης

γιά μιά βαθύτερη διαφοροδιαγνωστική καί ερευνητική ιατρική πληροφόρη­

ση, έδωσαν τήν ιδέα τής υιοθεσίας τής μεθόδου αυτής τής μετρή­

σεως των σάν κοινής μεθόδου ρουτίνας σέ όλα τά Εργαστήρια καί Νο­

σοκομεία.

Στην παρούσα έρευνα χρησιμοποιήθηκε επίσης γιά τόν έλεγχο τής

ώριμότητος καί ή Δοκιμασία Ά φ ρ ο ΰ , δηλ. ή δοκιμασία πού κατ' εξοχήν

χρησιμοποιείται σήμερα σάν δείκτης εμβρυϊκής ώριμότητος, τουλάχιστον

στό δικό μας Μαιευτήριο, συσχετίσθηκε μέ τήν ηλικία κυήσεως αλλά καί

μέ τίς τιμές άμυλάσης του αμνιακοϋ ύγροϋ καί βρέθηκαν καί γ ι ' αυτήν

πολύ ικανοποιητικές συναρτησιακές σχέσεις.

' Η όλη παρακολούθηση τών ασθενών καί ή βασική εργασία έγιναν

στην Α' Μαιευτική καί Γυναικολογική κλινική τοϋ Πανεπιστημίου 'Αθηνών

(διευθυντής ό Καθηγητής Δ.Β. Κασκαρέλης).

Γιά λόγους πρακτικής συγκρίσεως καί επιστημονικής έρευνας χρησι­

μοποιήθηκαν δύο μέθοδοι μετρήσεως τής άμυλάσης στό άμνιακό υγρό:

Ή "Amylochrome Roche" καί ή "Phadebas Iso-Amylase Test-Standar­

ds". Οί μετρήσεις έγιναν στό Εργαστήριο Βιολογικής Χημείας τοϋ Πα­

νεπιστημίου Αθηνών (διευθυντής ό Καθηγητής κ. Κ. Μοίρας). Τά ύπε-

ρηχογράμματα,οί άμνιοπαρακεντήσεις καί οί Δοκιμασίες Αφρού έγιναν στό

Τμήμα «Υπερήχων καί Προγεννητικού Ελέγχου» τοϋ Μαιευτηρίοιυ' Αλε­

ξάνδρα» (υπεύθυνος ò επίκουρος Καθηγητής κ. Α. Άντσακλής). Ή πάρα-

17

κολούθηση των κυήσεων καί ή συλλογή των στοιχείων έγιναν στό τμήμα «Παθολογίας της κυήσεως» του Μαιευτηρίου «Αλεξάνδρα» (υπεύθυνος ο επιμελητής κ. Σ. Κουρούκλης). "Η μαθηματική επεξεργασία καί ή στα­τιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε στό «Κέντρο ' Ηλεκτρονικού ' Υπο­λογιστή» τής 'Ανωτάτης Βιομηχανικής Σχολής Πειραιώς μέ σύστημα com­puters Burroughs Β-1955 το όποιο είναι εξοπλισμένο μέ ολες τις ανώτερες γλώσσες προγραμματισμού καί μέ ηλεκτρονική γλώσσα έρεύνης τήν Fortran-77, command γλώσσα τήν Cande καί τήν βοήθεια μαγνητικών δίσκων (υπεύθυνος του συστήματος ό έπίκ. Καθηγητής κ. Ι-Χ. Π. Πανα-γιωτόπουλος).

Ή στοχαστική έπαληθευτική-δοκιμαστική μέθοδος εκμεταλλεύσεως των συναρτήσεων πού χρησιμοποιήθηκε, αποτελεί νέα πρωτοποριακή μαθηματική σκέψη πάνω σέ αμιγή ιατρικά προβλήματα. Μέ τήν εφαρμογή της δέ στην παρούσα εργασία καί τόν σύγχρονο συσχετισμό τής άμυ-λάσης τοΰ άμνιακοϋ ύγροΰ, τής Δοκιμασίας Άφροϋ καί τής ηλικίας κυήσεως αφ' ενός μέν γιά ώριμα, αφ' έτερου δέ για ανώριμα έμβρυα, ή δυνατότητα εκτιμήσεως τής πραγματικής καταστάσεως ώριμότητος τοϋ εμβρύου υπήρξε απεριόριστη.

Σημαντική βοήθεια στην εργασία μας προσέφερε καί ή ευρεία χρη­σιμοποίηση των δύο νέων επιστημονικών κλάδων, τής Πληροφορικής καί τής Κυβερνητικής.

Πιστεύεται ότι ή εργασία αυτή αποτελεί μία μεγάλη συμβολή στην ποικιλότροπη συνεκτίμηση τής ώριμότητος τοΰ εμβρύου καί αισιοδοξεί νά αποβεί καί στην πράξη ή ανεκτίμητη μέθοδος πού θά δώσει στον Μαιευτήρα τήν τυπική, άλλα καί ουσιαστική, δικαιολογία γιά τήν συγκε­κριμένη ιατρική πράξη, στίς δύσκολες στιγμές τής αμφιβολίας, τοΰ δισταγμού καί τής άναποφασιστικότητος.

Θεωρώ, τέλος, υποχρέωση μου νά εκφράσω τις άπειρες ευχαρι­στίες καί τήν βαθύτατη ευγνωμοσύνη μου στους κ.κ.:

Κ α σ κ α ρ έ λ η Δ.Β., Καθηγητή μου, Διευθυντή τής Α' Μαιευ­τικής καί Γυναικολογικής Κλινικής τοϋ Πανεπιστημίου Αθηνών, Μαιευ-τήριον «Αλεξάνδρα», γιατί, μέσα στά πλαίσια τής σοφής πανεπιστημια­κής διδασκαλίας του καί τής άοκνης προσπάθειας του γιά τήν ευρύτε­ρη καί πληρέστερη επιστημονική μας κατάρτιση καί ανέλιξη, μοΰ ανέθε­σε τήν εκπόνηση τής εργασίας αυτής, τιμώντας με, έτσι, μέ τήν εμπι­στοσύνη του.

18

Μ ο ί ρ α Κ.Ι., Καθηγητή, Διευθυντή του εργαστηρίου Βιολο­γικής Χημείας τής Ιατρικής Σχολής τοϋ Πανεπιστημίου Αθηνών, γιά τήν θερμότατη υποδοχή πού μοΰ επεφύλαξε στο Εργαστήριο καί τήν ανεξάντλητη διάθεση του γιά επιστημονική καθοδήγηση καί διδασκα­λία μου.

Ά ρ α β α ν τ ι ν ό Δ.Ι., Καθηγητή μου στό Μαιευτήριο «Αλεξάν­δρα», γιά τήν συνεχή προσπάθεια του νά μας αποκαλύψει, μέ τήν διδα­σκαλία του νέους ευρύτερους ορίζοντες επιστημονικής κατάρτισης καί νά μας κατευθύνει καί ωθήσει προς τόν σύγχρονο κόσμο τής επιστήμης, τήν Έρευνα. Αυτής τής διδασκαλίας καί επίμονης προτροπής, καρπός είναι καί ή παρούσα εργασία, τήν οποίαν ό κ. Καθηγητής μελέτησε καί ήλεγξε.

' Ιδιαίτερες, ακόμη χάριτες οφείλω στον κ. Καθηγητή, καί γιά τήν αμέ­ριστη ηθική του συμπαράσταση καί αποφασιστική του ενίσχυση στην κο­πιώδη μου προσπάθεια.

Μ ι χ α λ ά Σ.Π. ' Επίκουρο Καθηγητή τής Κλινικής, γιατί στοργικά μέ παρότρυνε καί μέ ενεθάρρυνε στή συγγραφή, άλλα καί συνεχώς επόπτευε τήν πρόοδο καί τήν ορθή εκτέλεση καί διαμόρφωση αύτοϋ τοϋ πονήματος.

Ά ν τ σ α κ λ ή Α. Ι., επίκουρο Καθηγητή τής Κλινικής, γιά τήν απεριόριστη διάθεση τοϋ εργαστηρίου 'Υπερήχων καί Προγεννητικού

Ελέγχου, τίς πολύτιμες υποδείξεις του πάνω στή χρήση τών πολύπλο­κων μηχανημάτων καί τή συνεχή καθοδήγηση μου, ιδίως στις λεπτομέ­ρειες τής άμνιοπαρακεντήσεως.

Τ ζ ι γ γ ο ύ ν η Β.Α., επίκουρο Καθηγητή τής Κλινικής, γιά τήν εμπεριστατωμένη καί ενεργητική παρακολούθηση τής προόδου τής εργα­σίας μου, καί τίς έμπειρες καί εύστοχες υποδείξεις του στά δύσκολα σημεία τής έρευνας.

Π α ν α γ ι ω τ ό π ο υ λ ο Ι-Χ, Π. επίκουρο Καθηγητή Προγραμμα­τισμού οτήν Α.Β.Σ. Πειραιώς, γιά τήν ιδιαίτερη επιμονή καί τίς άοκνες φροντίδες του γιά τήν χρησιμοποίηση καί έκμετάλευση, σ' αυτή τήν εργασία, τών δυνατοτήτων τών σύγχρονων επιστημών οπως, τής Πληρο­φορικής καί τής Κυβερνητικής- καί ακόμη, γιά τήν αποφασιστική του βοήθεια ώστε νά καταστεί δυνατόν, ή εργασία αυτή, νά επεξεργασθεί μαθηματικά, νά προγραμματισθεί καί νά αναλυθεί ηλεκτρονικά.

19

Κ ο υ ρ ο ύ κ λ η Σ.Γ., Επιμελητή της Κλινικής, γιά τήν υπεύ­θυνη ανάληψη του βάρους τής επιβλέψεως τής εκπόνησης τής Διατρι­βής, και τήν συνεχή του φροντίδα γιά τόν έλεγχο τής επιστημονικής ακρίβειας τής έρευνας καί τήν διόρθωση καί βελτίωση τής μελέτης.

Μ π ο υ λ ι ν ά κ η Γ.Ε. Μαιευτήρα-γυναικολόγο, Επιμελη­τή τοϋ Μαιευτηρίου «Αλεξάνδρα», γιά τήν ενίσχυση καί τήν ουσιαστική βοήθεια πού μοϋ προσέφερε μέ τίς συμβουλές του, προϊόντα βαθειάς θεωρητικής κατάρτισης καί πλούσιας πρακτικής εμπειρίας.

Π ο λ ί τ η I.A., Μαιευτήρα- γυναικολόγο τής κλινικής, γιά τήν ανεκτίμητη βοήθεια του στή συγκέντρωση καί ταξινόμηση του ϋλικοϋ, χωρίς τήν οποία θά ήταν δυσχερέσταση ή ολοκλήρωση αυτής τής εργα­σίας.

Σ α κ ε λ λ α ρ ό π ο υ λ ο Γ.Γ., Μαιευτήρα-γυναικολόγο, επιστημονικό Συνεργάτη τής Κλινικής, γιά τήν συμβολή του στην ειδική επεξεργασία τής ξενόγλωσσης βιβλιογραφίας καί στην διαδικασία τής τεχνικής τής επιλογής καί παρουσιάσεως τοϋ ύλικοϋ.

Ν ο υ ν ό π ο υ λ ο Χ.Α. ιατρό - Μικροβιολόγο, γιά τήν μεγάλη του προσφορά στον τεχνικό τομέα των εργαστηριακών μετρήσεων.

Μ ο υ σ σ ά Ξ.Α., Δρ. τής Αστροφυσικής τοϋ Πανεπιστημίου 'Αθηνών, γιά τίς πολυτιμότατες συμβουλές του πάνω σέ πρακτικά θέματα αναλύσεων καί μαθηματικής επεξεργασίας.

Χ α τ ζ η δ ή μ α Χ. Τίνα, επιστημονικό Συνεργάτη του Οικονο­μικού τμήματος τής Α.Β.Σ.Π., γιά τήν υποδειγματική επιμέλεια τών ση­μειώσεων, καί τήν μεγάλη προθυμία καί ζήλο της γιά τήν επεξεργασία τής λεπτομέρειας καί τήν επιδίωξη τής τελειότητας στή γενική εναρμό­νιση καί παρουσίαση τοΰ ύλικοϋ.

Δ ε λ λ α γ ρ α μ μ ά τ ι κ α Δ.Η., Λέκτορα Παιδιατρικής στην Β' Παιδιατρική Κλινική τοϋ Πανεπιστημίου Αθηνών, Εισηγητή τής πα­ρούσης διατριβής, γιά τήν εξονυχιστική μελέτη τής εργασίας, καί τίς συγκεκριμμένες υποδείξεις του γιά τήν βελτίωση της καί, τέλος, γιά τήν Εισήγηση του προς τήν Ιατρική Σχολή τοϋ Πανεπιστημίου Αθηνών, όπως ή παρούσα ερευνητική εργασία γίνει δεκτή καί προωθηθεί γιά τήν τελική κρίση της, σάν Διδακτορική Διατριβή.

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ

ΚΕΦ. Ι. ΕΛΕΓΧΟΣ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ - ΟΡΙΣΜΟΙ

Σύμφωνα μέ τις νεώτερες αντιλήψεις, ό βαθμός ώριμότητος ενός εμβρύου πρέπει νά καθορίζεται βάσει της διάρκειας της κυήσεως καί οχι μόνον άπό τό βάρος γεννήσεως του εμβρύου. Ή έννοια αυτή χρειά­σθηκε νά υιοθετηθεί μετά άπό γεγονότα καί παρατηρήσεις όπως τά ακό­λουθα: "Ενα τελειόμηνο μπορεί νά είναι λιποβαρές ώς προς τήν διάρκεια κυήσεως· έμβρυα διαβητικών γυναικών αυξάνονται μέ μεγαλύτερο ρυθμό· τό βάρος γεννήσεως εξαρτάται άπό τήν φυλή στην οποία ανήκει τό έμβρυο (Ματσανιώτης 1972).

Ή ωριμότητα όμως δέν περιορίζεται μέσα σέ στενά χρονικά όρια' παίρνει, μάλλον, τήν έννοια μιας καταστάσεως δηλωτικής του ποιες είναι οι δυνατότητες πού έχει τό κυοφορούμενο νά άνταπεξέλθει στις τα­λαιπωρίες του τοκετού καί τίς αντιξοότητες της νεογνικής ζωής- κατά τεκμήριο, οι δυνατότητες αυτές αυξάνουν οσο ή κύηση προχωρεί προς τό τέρμα της καί τό παιδί συμπληρώνει τήν ανάπτυξη του ('Αγιουτάντης, 1971).

Οι ακόλουθοι ορισμοί καί περιγραφές ( ' Αγιουτάντης 1971, Ματσα­νιώτης 1972, Benson 1974, Llewellyn Jones 1977) μας βοηθούν νά κα-τανοήσομε τίς έννοιες αυτές καλύτερα, αλλά καί νά δράσομε σέ κάθε περίπτωση ανάλογου τοκετού σωστότερα, καί ασφαλέστερα:

Β ι ώ σ ι μ ο , είναι τό έμβρυο της 28ης εβδομάδος καί μέ τά ακόλουθα ενδεικτικά χαρακτηριστικά: Τό βάρος του είναι γύρω στά 1.000 gr καί τό μήκος του άπό 34 cm καί πάνω. Τά γεννηθέντα ζωντανά, κατά τόν νόμο θεωρούνται βιώσιμα.

22

Θ ν η σ ι γ ε ν έ ς ( S t i l l b o r n ) , ονομάζεται ένα έμβρυο όταν,

βγαίνει άπό τήν μήτρα, είναι βιώσιμο και δέν παρουσιάζει σημεία αυθυ­

παρξίας.

Λ ι π ο β α ρ έ ς ώ ς π ρ ο ς τ ή ν δ ι ά ρ κ ε ι α κ υ ή σ ε ω ς ( S m a l l f o r d a t e s ) , είναι τό νεογνό πού έχει βάρος καί μήκος μικρότερα των αντιστοιχούντων στην 10η εκατοστιαία θέση γιά τήν ενδομήτριο ηλικία. "Ενα λιποβαρές δυνατόν νά είναι πρόωρο, τελειόμηνο ή ύπερώριμο.

Ενδεικτικά χαρακτηριστικά: "Εχει μήκος μεγαλύτερο τοϋ αναμενό­μενου άπό τό βάρος του, είναι λεπτό, έρρυτιδωμένο, ζωηρό, έχει καλώς ανεπτυγμένα τά νεογνικά αντανακλαστικά καί κρατάει ανοικτούς τους οφθαλμούς.

Νεκροτομικά, διαπιστώνεται υποδόριο λίπος ελαττωμένο, ήπαρ, θύ­μος καί πνεύμονες μικρότερα άπό ο,τι στά πρόωρα μέ τό ίδιο βάρος γεννήσεως, καθώς καί ωριμότητα τών εγκεφαλικών ελίκων, των κυττάρων τών πνευμονικών κυψελίδων καί τών νεφρικών σπειραμάτων ανάλογη προς τήν διάρκεια της κυήσεως.

' Α ν ώ ρ ι μ ο ( I m m a t u r e ) , είναι τό έμβρυο κάτω άπό τήν 28η εβδομάδα κυήσεως.

Π ρ ό ω ρ ο ( π ρ ω ί μ ο) -(Ρ r e m a t u r e I n f a n t -C u r t a i l e d P r e g n a n c y ) , θεωρείται τό έμβρυο όταν γεννιέται μεταξύ 28ης καί 37ης-38ης εβδομάδας. Ό όρος «πρώιμο» χρησιμο­ποιείται μόνον στην 'Ελλάδα καί δηλώνει μάλλον ανώριμο έμβρυο άντι-διαστελλόμενο προς τό «πρόωρο» πού αναφέρεται μέ τή χρονική του έννοια:

'Ενδεικτικές μετρήσεις:

Βάρος £2500 gr (5 lb 8 oz)

Μήκος κεφαλής πτέρνης <47 cm (18,2 inches)

Ίνιομετωπική διάμετρος <11,5 cm (4,6 inches)

Περιφέρεια κεφαλής <33 cm (13,2 inches)

Περιφέρεια θώρακος <30 cm (12 inches).

' Ενδεικτικά χαρακτηριστικά: Τό πρόωρο έχει κεφαλή δυσανάλογα με­γάλη προς τό σώμα του, ή δέ τρίχωση της είναι λεπτή καί χνουδωτή. Τά μάτια προέχουν επειδή τό πρόσωπο είναι μικρό. Τό δέρμα είναι ερυθρό, διαφανές καί λεπτό μέ λίγο καλυπτικό σμήγμα. Υποδόριο λίπος ελαττωμένο. Μερικές φορές παρατηρείται ελαφρό γενικευμένο οίδημα.

23

Ό χόνδρος λείπει άπό τά ώτικά πτερύγια. Ό θώρακας είναι κωνικός μαλακός, ή εκπτυξή του περιορισμένη. Τά κοιλιακά τοιχώματα είναι λεπτά καί χαλαρά καί πολλές φορές υπάρχει μικρή όμφαλοκηλη. Τό οσχεο και τό πέος είναι μικρό οι δέ όρχεις βρίσκονται ατό κατώτερο τμήμα τοΰ βουβωνικού πόρου. Τά πέλματα έχουν μόνο μία πρόσθια εγκάρσια πτυχή. Τά νύχια είναι λεπτά καί εύθραυστα. 'Υπάρχει, έστω καί ασθενώς, τό αντανακλαστικό τοΰ Moro, τοΰ θηλασμού, της αναζητήσεως καί τοΰ δραγμοΰ.

Τ ε λ ε ι ό μ η ν ο ( ώ ρ ι μ ο ) ( M a t u r e I n f a n t -T e r m P r e g n a n c y ) . Θεωρείται τό έμβρυο όταν γεννιέ­ται μεταξύ τής 37ης-38ης καί 42ας εβδομάδος. (Μιά φυσιολογική κύηση διαρκεί 10 σεληνιακούς μήνες ή 9 ημερολογιακούς- μέση διάρκεια 266 ήμερες ή 269 ήμερες ύστερα άπό μία μοναδική επαφή).

Ενδεικτικές Μετρήσεις:

Βάρος

Μήκος κεφαλής-γλουτών

Μήκος κεφαλής-πτέρνης

Περιφέρεια κεφαλής

Περιφέρεια θώρακος

' Ινιομετωπική διάμετρος

> 2500 gr

> 3 2 cm

^,47 cm

^ 3 4 , 5 cm

^ 3 0 cm

= 11,5 cm

' Αμφιβρεγματική διάμετρος = 9,25 cm

Αμφικροταφική διάμετρος = 8 cm

Πώγονο'ίνιακή διάμετρος =13,5 cm

Ί δ ε ω δ ώ ς ώ ρ ι μ ο ( I d e a l M a t u r i t y , F u l l t e r m ) , Θεωρείται τό έμβρυο τών 40 εβδομάδων καί βάρους τουλάχιστον 3.300 gr.

' Ενδεικτικά χαρακτηριστικά: α. Σ τ ά α η τοΰ νεογνού ανάλογη μέ τήν προβολή κατά τόν τοκετό,

π.χ. στην κεφαλική ινιακή προβολή τάση γιά τήν «εμβρυϊκή στάση»' στην προσωπική προβολή, τάση γιά έκταση τής κεφαλής' στην ισχιακή προβολή, τάση γιά έκταση τών κάτω άκρων.

24

β Δ έ ρ μ α.

1. Καλυπτικό σμήγμα.

2. Ελαφριά μετά τόν τοκετό αρχική κυάνωση.

3. Δέρμα ξηρό μέ επιφανειακές ραγάδες.

4. Πανάδες προσώπου.

5. Χνούδι, προσώπου, ώμων, άκρων.

6. Πετέχειες, έρυθηματώδεις κηλίδες προσώπου, αύχένος, κεφαλής.

7. Πιθανώς μαιευτικές κακώσεις.

y. Κ ε φ α λ ή

1. Προκεφαλή (οχι πάντα).

2. Κεφαλαιμάτωμα (οχι πάντα).

3. Λεπτά οστά τοϋ θόλου του κρανίου.

4. Πρόσωπο μικρότερο άπό τό κρανίο σέ αντίθεση μέ τους ενήλικες.

5. Πηγές κρανίου μέ ελαφριά είσολκή.

6. Ραφές μαλακές, εύκολοψηλάφητες.

7.Ίρις: Στά νεογνά των λευκών, μπλέ-άνοικτόχρωμη-Στά νεογνά τών έγχρωμων, μπλέ-σκουρόχρωμη. Μερικές φορές μικρές αιμορραγίες τοϋ αμφιβληστροειδούς (χωρίς σημασία, αν δέν καλύπτουν τήν ωχρή κηλίδα).

8. Λαγώχειλος-Λυκόστομα (μερικές φορές).

9. Χαμηλή πρόσφυση ώτων ή άλλες ανωμαλίες.

10. Ύποστρόγγυλες παρειές.

δ. Λ α ι μ ό ς -Κορμός

Κοντός λαιμός, στενοί ώμοι, θώρακας στενός-άβαθής, κορμός μακρύς ανάλογα μέ τών ενηλίκων, περιφέρεια ώμων ελαφρώς μι­κρότερη άπό της κεφαλής ψηλαφητοί μαζικοί ιστοί, αρχικά κοι­λιακή αναπνοή. Σφύξεις=120-140/ιτιίη, ΑΠ =80-85/50-55 mmHg. Λειτουργικά φυσήματα, φλεβοκομβική αρρυθμία.

ε. Κ ο ι λ ί α,

Εύκολοψηλάφητα σπλάγχνα.

25

Εξω Γ ε ν ν η τ ι κ ά ό ρ γ α ν α ,

Στά άρρενα ή πόσθη καλύπτει τελείως τήν βάλανο,

οι όρχεις βρίσκονται μέσα στο οσχεο.

Στά θήλεα προέχουν τά μικρά χείλη του αιδοίου.

Π ρ ω κ τ ό ς ,

Εμφανής και λειτουργικά πλήρης.

Α κ ρ α ,

Χέρια μακρύτερα από τά πόδια, συγκριτικά μέ των ενηλίκων.

Πόδια κοντά, δάκτυλα κοντά, ραιβοποδία, βλαισοποδία.

Α ν τ α ν α κ λ α σ τ ι κ ά ,

Δραγμοϋ βαδίσεως, θηλασμού, αναζητήσεως Moro, Chvostek,

Babinski, τονικόν τού αύχένος, έν τω βάθει τενόντιον, κοιλιακά,

κρεμαοτήρος.

Θ ε ρ μ ο κ ρ α σ ί α ,

36,7-37,1 o c (98-99 O F

Βάρος,

Τά άρρενα είναι πιό βαρειά άπό τά θήλεα.

Τά λευκά (Caucasians) είναι πιό βαρειά άπό τις μαύρες φυλές.

Δευτερότοκα κ.ο.κ. πιό βαρειά άπό τά πρωτότοκα.

Ο σ τ ε ο π ο ί η σ η ,

5 πυρήνες όστεώσεως: περιφερικής έπιφύσεως μηριαίου, κεντρι­

κής έπιφύσεως κνήμης, πτέρνας, αστράγαλου, κυβοειδοϋς. Ή

άσβεστοποίηση της κλειδός αρχίζει άπό τήν 5η εμβρυϊκή εβδομά­

δα.

Ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ ά ,

Ερυθρά α'ιμοσφαίρια=5,9 έκατ./mm3.

Hb=14-24 gr (1/2-1/3=HbF)

Ht=54+10 mm

Α'ιμοπετάλια=350.000/ηηιιη3

' Εμπύρηνα ερυθρά <500/mm3

ΔΕΚ=3%.

Λευκά αίμοσφαίρια=8000-38000/ηηηη3

Πολυμορφοπύρηνα=60%

Λεμφοκύτταρα=20%

Μονοκύτταρα=10%

"Αωρα λευκά=10%

ΤΚΕ=πολύ αυξημένη

26

MCV=85-125 μ3

MCHC=36% MCH=35-40 YY Προθρομβίνη και παράγοντες Vili, IX, Χ ελαττωμένοι. Παράγων V φυσιολογικός ή ηύξημένος. Οΰρα 30-60 ml χαμηλού ειδικού βάρους καί με παρου­σία λευκώματος καί ακετόνης. Μηκώνιον.

Π α ρ α τ α σ ι κ ό ( Ύ π ε ρ ώ ρ ι μ ο ) ( P o s t D a t e , E x t e n ­d e d / P r o l o n g e d P r e g n a n c y , P o s t M a t u r i t y ) , θεωρεί­ται άπό τού£ περισσότερους συγγραφείς τό έμβρυο όταν γεννιέται μετά την 42η εβδομάδα κυήσεως άπό τήν τελευταία έμμηνο ρύση καί μέ στα­θερό κύκλο 28 ήμερων.

Μεταξύ των συγγραφέων υπάρχει διχογνωμία ώς προς τήν ακριβή χρονική στιγμή μετά τήν όποια μία κύηση θεωρείται παράταση· π.χ. ò Park (1968) θεωρεί σάν παράταση μία κύηση μετά άπό τό μέσον της 41ης εβδομάδας, ένώ ò Saiko καί συνεργ. (1972) θεωρεί σάν παράταση μία κύηση πού υπερβαίνει τις 275 ήμερες άπό τήν ώοθυλακιορρηξία μέ στα­θερό κύκλο 28 ήμερων.

Σημασία έχει τό γεγονός ότι, ή εμφάνιση καί ή διάρκεια της πα­ρατάσεως εξαρτάται άπό τήν καθυστερημένη ώοθυλακιορρηξία (Santo καί συνεργ. 1972), άπό τήν φυλή (Beischer καί συνεργ. 1969), τήν ηλικία (Zwerdling 1967), τόν τόκο (Evans καί συνεργ. 1963) καί τήν κληρονομι­κότητα (Donald 1969).

Ώρισμένοι επίσης συγγραφείς, διακρίνουν τήν παράταση (post date pregnancy) άπό τήν ύπερωριμότητα (post maturity) βάσει της εμφανίσεως ή μή, σημείων επιδεινώσεως τοΰ εμβρύου (The Merck Manual 1972, p. 842) τά όποΤα οφείλονται σέ ηύξημένη ύποξία συνεπεία ανεπαρκείας τού πλακοΰντος. 'Αλλά καί ή ανεπάρκεια τοΰ πλακοϋντος δέν είναι απα­ραίτητο νά συνοδεύεται άπό ημερολογιακή παράταση γιατί μπορεί νά πα­ρατηρηθεί καί ένωρίτερον τοΰ τέρματος της κυήσεως οπότε διακρίνεται άπό ώρισμένους συγγραφείς ώς Δυσωριμότης (Πρεβεδουράκης, 1976).

'Ενδεικτικές Μετρήσεις: Τά νεογνά έκ παρατάσεως της κυήσεως ποικίλλουν ώς προς τό μέγεθος, κυρίως όμως επικρατούν τά λιποβαρή (small for dates) (Clifford 1954).

Ενδεικτικά χαρακτηριστικά: Χαρακτηριστικό προσωπείο «μικρού γέ­ροντος», ανήσυχη όψη, βλέφαρα ανοικτά καί οφθαλμοί σέ εγρήγορση, ελάττωση τοϋ υποδόριου λίπους, ανάπτυξη των χόνδρων τών πτερυγίων των ώτων, λεπτή χρώση τοϋ δέρματος, τών νυχιών καί της όμφαλίδος άπό μηκώνιο, απόπτωση της επιδερμίδας ιδίως στους αστραγάλους, τους καρπούς καί τήν κοιλιά.

ΚΕΦ.ΙΙ. ΓΙΑΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΟΜΕ ΤΟΝ ΒΑΘΜΟ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

Α. ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΝΩΣΕΩΣ

Ή γνώση του βαθμού ώριμότητος ενός εμβρύου είναι επιθυμητή προκειμένου νά απαντηθεί τό ερώτημα κατά πόσον ενα έμβρυο μπορεί νά επιβιώσει είτε ένδομητρίως είτε έξωμητρίως καί νά αναπτυχθεί σωστά ή όχι, άλλα καί κατά πόσον μπορεί νά επιδεινωθεί ή υγεία της μητέρας εϊτε άπό την συνέχιση είτε από τόν τερματισμό μιας εγκυμοσύνης. "Επί πλέον, ό βαθμός ώριμότητος του εμβρύου καθορίζει καί τό είδος της θεραπευτικής αντιμετωπίσεως των προβλημάτων καί κινδύνων, τόσο τού εμβρύου όσο καί της μητέρας, πού αναφύονται άπό τή διαφορετική αύτη ωριμότητα.

Στή Μαιευτική, θέμα ώριμότητος ενός εμβρύου τίθεται στίς ακόλου­θες περιπτώσεις: α) Στην πρόωρη έναρξη τοκετού (εξάλειψη τραχήλου 80%, διαστολή 2 cm, τέσσαρες συσπάσεις τής μήτρας άνά 20 min ή 8/60 min) είτε αυτόματη είναι αυτή είτε προκλητή, β) Στην παράταση εγκυμοσύνης καί γ) Στην παρουσία αίτιων πού επηρεάζουν άμεσα τήν ωριμότητα, ιδίως τήν πνευμονική, είτε προάγοντας την (υπέρταση άπό: λήψη φαρμάκων, εθισμό σέ ναρκωτικά, βαρύ σακχαρώδη διαβήτη D,E,F μικρό πλακούντα, πολλαπλά εμφρακτα πλακοϋντος, κοντή όμφαλίδα, όπι-σθοπλακουντιακή αιμορραγία), είτε χωρίς νά τήν προάγουν (ήπιος σακχα­ρώδης διαβήτης Α,Β,Ο μή υπερτασική χρονιά σπειραματονεφρίτιδα, ϋδρωψ). Δεδομένου ότι οι καταστάσεις αυτές μπορεί νά υπάρχουν ή καί νά εμφανισθούν ξαφνικά σέ οποιαδήποτε ηλικία κυήσεως, ή ωριμότητα ενός εμβρύου πρακτικά θά πρέπει νά είναι γνωστή άπό τότε πού τό έμβρυο θεωρείται βιώσιμο.

Δηλαδή υπάρχει πληθώρα αιτίων τά όποια ευθύνονται γιά διαφόρου εκάστοτε βαθμού ωριμότητα του εμβρύου ή όποια μέ τή σειρά της ευθύ­νεται γιά πολυποίκιλα προβλήματα καί κινδύνους άφ' ενός μέν τής μητέ­ρας άφ' ετέρου δέ του εμβρύου. Επομένως καί ή εκάστοτε απαιτού­μενη θεραπεία θά είναι εξειδικευμένη, εξατομικευμένη αλλά καί πολυ­σύνθετη ή διαφοροποιήσιμη γεγονός άπό τό όποιο γίνεται άμέοως αντι­ληπτή ή σημασία τής γνώσεως του βαθμού ώριμότητος ενός εμβρύου.

28

Β. ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΦΟΡΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ

Πολλά καί διάφορα αίτια ευθύνονται γιά διαφόρου βαθμού ωριμό­τητα τοΰ εμβρύου. "Ετσι:

α) Όσον άφορα στά π ρ ό ω ρ α .

1. Τά αίτια από τήν μ η τ έ ρ α είναι υπέρταση, χρονία νε­φρίτιδα, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακά νοσήματα, ανατομικές ανωμα­λίες μήτρας, αναιμίες, οξείες λοιμώξεις (ελονοσία, τυφοειδής πυρετός), προεκλαμψία, πρόωρη ρήξη υμένων, προδρομικός πλακοϋς, πρόωρη άπο,-κόλληση πλακοϋντος, δυσαναλογίες, ευαισθητοποίηση Rhesus. Δέν βρέ­θηκε συγκεκριμένο αίτιο σέ μεγάλο ποσοστό.

2. Τά αίτια από τό έ μ β ρ υ ο είναι δίδυμη ή πολύδυμη κύηση, ύδράμνιο, συγγενείς ανωμαλίες.

β. Όσον άφορα στά ύ π ε ρ ώ ρ ι μ α ( π α ρ α τ α ο ι κ ά ) .

Α'ίτια συγκεκριμένα πού νά προκαλούν παράταση κυήσεως δέν βρί­σκονται στό 10% των περιπτώσεων ένώ σέ ορισμένες οικογένειες ή πα­ράταση κυήσεως θεωρείται φυσιολογική καί εξαρτάται άπό τήν καθυστε­ρημένη ώοθυλακιορρηξία, άπό τήν φυλή, τήν ηλικία καί τόν τόκο.

Γ. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ - ΚΙΝΔΥΝΟΙ

Αυτή όμως ή ,<διαφόρου βαθμού ωριμότητα τοΰ εμβρύου πού οφεί­λεται οτήν πολυπαραγοντική αιτιολογία καί παθογένεια, είναι υπεύθυνη καί γιά τήν εμφάνιση πολλών καί διαφόρων προβλημάτων καί κινδύνων, όχι μόνο τοΰ εμβρύου αλλά καί της μητέρας: Συγκεκριμένα,

Προβλήματα-κίνδυνοι πού αντιμετωπίζουν τά π ρ ό ω ρ α ,

α. Νά πάθουν το 'Ιδιοπαθές Σύνδρομο 'Αναπνευστικής Δυσχέ­ρειας.

β. Νά πάθουν ένδοκρανιακές αιμορραγίες. γ. Νά είναι λιποβαρή. δ. Νά εμφανίζουν μορφολογική ανωριμότητα ιστών καί οργάνων μέ

επακόλουθο λειτουργικές μειοπραγίες. ε. Νά παρουσιάσουν οψιμες, μέτριες ή βαρείες σωματικές ή πνευ­

ματικές αναπηρίες.

29

στ. Νά πεθάνουν, επειδή ή θνησιμότητα είναι πολύ μεγάλη καί αυ­ξάνεται μέ τήν μείωση του βάρους καί της διάρκειας κυήσεως.

' Ενώ, τά προβλήματα καί ο'ι. κίνδυνοι αέ μιά π α ρ ά τ α σ η , αφορούν άφ' ενός μέν, τήν μ η τ έ ρ α καί είναι:

α. Ηυξημένη συχνότητα παρατάσεως τοκετού (συνήθως λόγω κα­κής έμπεδώσεως)

β. Ηυξημένη συχνότητα τραυματικού τοκετού (λόγω αυξήσεως της όστεώσεως του κρανίου).

γ. Ηυξημένη μητρική θνησιμότητα, άφ' ετέρου δέ, τ ό έ μ β ρ υ ο , καί είναι:

α.'Ανώμαλες προβολές καί θέσεις.

β. Δυσαναλογία έμβρύου-πυέλου (μεγάλα παιδιά) μέ αποτέλεσμα παρατεταμένο τοκετό καί ηύξημένες πιθανότητες χειρουργείου.

γ.'Ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία τοϋ πλακοϋντος μέ αποτέλεσμα έμβρυο μικρότερο τοϋ αναμενόμενου ή ενδομήτριο θάνατο.

δ. Ηυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα (Φωτίου, 1981).

Δ. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Άπ' όλα αυτά γίνεται αμέσως αντιληπτό τό μεγάλο φάσμα τών γε­νικών θεραπευτικών προσανατολισμών αλλά καί τών έπί μέρους ειδικών θεραπειών, ακόμη καί πληθώρας φαρμάκων πού μπορούν νά επιλεγούν γιά τήν αντιμετώπιση τών ανωτέρω προβλημάτων καί κινδύνων. "Ετσι, ανάλογα μέ τήν κάθε περίπτωση, μπορεί νά αποφασισθεί:

α) Τοκόλυση καί νά παραγγελθεί κατάκλιση ή νά χρησιμοποιηθεί αίθανόλη, προγεστερόνη, θειικό μαγνήσιο, σαλβουταμόλη, άντιπροσταγ-λανδίνικά (ίνδομεθακίνη/indocid, ναπροξένη/naprosyn), β-άδρενεργικά (ίσοξουπρίνη/dyvadilan, ριτοδρίνη/yutopar, φενοτερόλη/berotec, τερμπου-ταλίνη/brethine) πεθιδίνη, ηρεμιστικά, αντιβιοτικά, φυλικό οξύ καί πολλά άλλα φάρμακα.

β) Προώθηση της πνευμονικής ώριμότητος τοΰ εμβρύου μέ κορτι­ζόνη (βηταμεθαζόνη/celestone, δεξαμεθαζόνη/decadron, ύδροκορτιζόνη/ Cortisol) ή μέ άμινοφυλλίνη.

γ)'Ανάνηψη πρώιμου νεογνού ακόμη καί μέ εισαγωγή σέ οργανω­μένες καί ειδικά εξοπλισμένες νοσοκομειακές μονάδες.

30

δ) Πρόκληση τοκετού μέ ώκυτοκίνη είτε απ' ευθείας είτε μετά άπό προηγούμενη χορήγηση οιστρογόνων (Κουτήφαρης και συν. 1980), μέ προσταγλανδίνες (PGE2, PGF2a/enzaprost-F, prostin), μέ ύπέρτονο NaCI, δεξτρόζη, ούρια, ακόμη και μέ άμνιοτομία.

ε)'Οποιαδήποτε μαιευτική επέμβαση, άμνιοτομία, περινεοτομία, έμ-βρυουλκία μέ άναρροφητήρα ή μέ έμβρυουλκούς, καισαρική τομή (Πρε-βεδουράκης 1976, Κασκαρέλης Δ.Β. 1976).

στ) Επίλυση των προβλημάτων της μητέρας, θεραπεία των διαφόρων ασθενειών της κ.τ.λ.

Ή ωριμότητα επομένως του εμβρύου, είναι ό συνδετικός κρίκος πού ενώνει τά αίτια άπό τά οποία δημιουργείται, μέ τά προβλήματα και τους κινδύνους γιά τό έμβρυο καί τήν μητέρα τά όποια προκαλεί. ' Επί πλέον, ό βαθμός ώριμότητος τοϋ εμβρύου υποδεικνύει, καί έν μέρει καθορίζει, τό είδος της θεραπευτικής αντιμετωπίσεως αυτών τών προβλη­μάτων μετά άπό γενική εκτίμηση καί συνολικό στάθμισμα τών διαφόρων παραγόντων.

Άπό τό γεγονός ότι υπάρχει πληθώρα αίτιων, προβλημάτων καί κινδύνων καί ιδίως θεραπειών πού σχετίζονται καθοριστικά μέ τόν βαθμό ώριμότητος τοϋ εμβρύου καί εξαρτώνται έν μέρει άπό αυτόν, καταφαίνε­ται ή απαραίτητη ανάγκη προσδιορισμού της ώριμότητος αυτής, μέ τρόπο κατά τό δυνατόν εϋκολο, γρήγορο, ακριβή καί αποτελεσματικό.

ΚΕΦ. III. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΒΑΘΜΟΥ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ

Α. ΜΕΘΟΔΟΙ - ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ - ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

'Ωριμότητα καί διάρκεια κυήσεως, είναι δύο έννοιες αναπόσπαστα συνδεδεμένες ή μία μέ τήν άλλη. Οι προσπάθειες μας γιά τήν διάγνωση της ωριμότητας ταυτίζονται μέ τις προσπάθειες εξακριβώσεως της ηλι­κίας κυήσεως. Όσο λιγότερο ώριμο είναι ενα έμβρυο ή οσο περισσό­τερο παρατασικό καί ύπερώριμο, τόσο μεγαλύτερη είναι γΓ αυτό ή πε-ριγεννητική θνησιμότητα. Δυστυχώς όμως ή προωρότητα ή ή παράταση μιας κυήσεως μπορούν νά διαγνωσθούν μόνον οταν ή ασθενής γνωρίζει καλά τήν τελευταία της εμμηνορρυσία καί τήν ρυθμικότητα τών κύκλων της. Εάν ή ασθενής δέν θυμάται τήν τελευταία της περίοδο ή έχει τελείως ακανόνιστο έμμηνορρυσιακό κύκλο, είναι αδύνατο νά καθορισθεί ή διάρκεια κυήσεως μέ κάποια ακρίβεια, χωρίς νά έχει δει τήν γυναίκα αυτή κάποιος γιατρός στό πρώτο τέταρτο της εγκυμοσύνης της.

Τονίσαμε όμως στό προηγούμενο κεφάλαιο, πόσο απαραίτητο είναι νά γνωρίζει ό γιατρός τήν ηλικία της κυήσεως μιας εγκύου, σέ κάθε στιγμή της εγκυμοσύνης της καί ακόμα περισσότερο στό τελευταίο τέ­ταρτο, ή όταν μαζί μέτήν εγκυμοσύνη συνυπάρχουν καί άλλες παθήσεις της μητέρας ή τού εμβρύου. ΓΓ αυτόν ακριβώς τόν λόγο, πλήθος κλι­νικών, παρακλινικών καί εργαστηριακών εξετάσεων έχει επινοηθεί, κατά καιρούς, από διάφορους ερευνητές μέ τελικό σκοπό τήν εκτίμηση της εμβρυϊκής ώριμότητος. Καμμιά μέθοδος ομως, δέν είναι ή ιδανική όταν λαμβάνεται σάν κριτήριο ή ευκολία ευρέσεως τοΰ υλικού, ή εύκολη χρήση απλών μηχανημάτων, ή ταχύτητα εκδόσεως τοΰ αποτελέσματος, ή αξιο­πιστία της καί ό βαθμός ασφάλειας γιά τήν επίτοκο καί τό έμβρυο, καί πολύ περισσότερο καμμία μέθοδος δέν μας λύνει τό πρόβλημα μέ σι­γουριά. Συνδυασμός ομως δύο ή περισσοτέρων μεθόδων πού επιλέγονται ανάλογα μέ τό περιστατικό, συντελεί ώστε καί ή διάγνωση τοΰ βαθμού ώριμότητος νά είναι πολύ κοντά στην πραγματική. Αυτή ακριβώς ή δυ­σχέρεια του προσδιορισμού τής συγκεκριμένης ημέρας γονιμοποιήσεως, εξηγεί άλλωστε καί τήν αναγνώριση από τόν Νόμο τής πατρότητος σέ κύηση (ή ορθότερα σέ αμηνόρροια) πού διήρκεσε μέχρι 300 ήμερες (Κασκαρέλης Δ., 1973).

32

Παρακάτω αναφέρονται οι μέθοδοι πού έχουν επικρατήσει περισσό­

τερο, καί ώς έκ τούτου χρησιμοποιούνται ευρύτερα γιά τήν διάγνωση

της ηλικίας κυήσεως καί ώριμότητος του εμβρύου.

'Αναλύεται, μέ λίγα λόγια, ή χρήση τους καί εξετάζονται τά πλεο­

νεκτήματα καί τά μειονεκτήματα τους:

α. Μ ε τ ρ ή σ ε ι ς κ α ί χ α ρ α κ τ η ρ ι σ τ ι κ ά ε μ β ρ ύ ο υ .

Περιγράφηκαν στα προηγούμενα κεφάλαια· καί οι μέν μετρήσεις

θά αναφερθούν πάλι στην περιγραφή της 'Ακτινογραφίας καί των 'Υπε­

ρήχων γιατί, ώς έπί τό πλείστον, επιτυγχάνονται μέ αυτές τις μεθόδους.

Γιά τά χαρακτηριστικά ομως του εμβρύου θά πρέπει νά πούμε οτι, άφ'

ενός μέν ή γνώση τους δέν είναι δυνατή πριν από τόν τοκετό, καί

επομένως χρησιμεύουν γιά τήν εκτίμηση της νεογνικής καί οχι της εμ­

βρυϊκής ηλικίας, άφ' έτερου δέ, ακόμη καί τότε, ή χρήση τους είναι

πολύ δύσκολη καί λόγω τής πληθώρας τους καί διότι ή εμφάνιση τους

δέν επέρχεται πάντα σέ μία τελείως αυστηρή καί συγκεκριμέ7η στιγμή.

Γι' αυτό, οι Νικολόπουλος Δ. καί συν. (1976) απλοποίησαν τή χρήση

τους άφοϋ μελέτησαν ιδιαίτερα:

1) τά πέντε αντανακλαστικά πού επέλεξε ό Robinson (1966) (αντί­

δραση τής κόρης τοΰ οφθαλμού στό φως, στροφή τής κεφαλής στό

φως, αντανακλαστικό τής έλξεως, τής κρούσεως πάνω από τό μεσόφρυο

καί τής επαναφοράς τής κεφαλής),

2) τά ένδεκα μορφολογικά χαρακτηριστικά τοϋ Farr et al (1966)

(ύφή τοϋ δέρματος, πελματιαΐες πτυχές, μέγεθος στήθους, σταθερότητα

ώτων, σχήμα ώτων, χρώμα δέρματος, χνούδι, σχηματισμός θηλών, διαφά­

νεια δέρματος, εξω γεννητικά όργανα, οίδημα).

3) τά δέκα νευρολογικά κριτήρια τοϋ Dubowitz et al (1970) (γωνία

ίγνύος, μανούβρα πτέρνας-ώτός, γωνία κνήμης μέ άκρο πόδα σέ ραχιαία

κάμψη, square window, στάση, σύσπαση κοιλιακών μυών, σημείο τοϋ

μανδηλίου τοΰ αυχένα, επιβράδυνση κεφαλής, επαναφορά χειρός καί

ποδός),

4) τά πέντε φυσικά χαρακτηριστικά τοϋ Petrussa (1971) (θηλή, οϋς,

δέρμα, γεννητικά όργανα, πελματιαίες πτυχές) καί

5) τό αντανακλαστικό τοΰ Moro, τής αυτόματης βαδίσεως καί τής

άνορθώσεως τοΰ κορμού καί κατέληξαν στό συμπέρασμα οτι, ό κλινικός

ιατρός μπορεί νά εξακριβώσει τήν ηλικία κυήσεως του νεογνού μέ με­

γάλη ακρίβεια χρησιμοποιώντας μόνο τά εννέα πρώτα μορφολογικά κριτή­

ρια τοΰ Farr, ή καί συμπληρωματικά γιά μεγαλύτερη προσέγγιση, τά οκτώ

πρώτα νευρολογικά κριτήρια του Dubowitz.

33

β. Ί . ο τ ο ρ ι κ ό - Κ λ ι ν ι κ έ ς π α ρ α τ η ρ η θ ε ί ς :

1.0 κανόνας τοϋ Nägele: Στην ημερομηνία της τελευταίας έμ­

μηνου ρύσεως προστίθενται 7 ήμερες καί 9 μήνες (ή προστί­

θενται 7 ήμερες, αφαιρούνται 3 μήνες καί προστίθεται εν

έτος). Βασίζεται σέ κύκλο 28 ήμερων καί υποτίθεται οτι ή

σύλληψη γίνεται τήν 14η ήμερα τοϋ κύκλου. Γιά κύκλους μι­

κρότερους ή μεγαλύτερους των 28 ήμερων θά πρέπει νά γίνει

σχετική διόρθωση. Οί ανωμαλίες πού δημιουργούνται από τους

μήνες μέ 31 ήμερες καί άπό τόν Φεβρουάριο των δίσεκτων

ετών μέ 29 ήμερες, δέν είναι δυνατόν νά διορθωθούν άπό

αυτόν τόν κανόνα.Τήν πιθανή ημερομηνία τοκετού θά γεννή­

σει μόνο τό 4% των γυναικών, ένώ τό 60% θά γεννήσει στό

διάστημα μεταξύ 5 ήμερες πρίν καί 5 ήμερες μετά τήν πιθα­

νή ημερομηνία τοϋ τοκετού.

2. Ό κανόνας τοϋ Me Donald: Χρησιμοποιείται ιδίως μετά τό

δεύτερο τρίμηνο.

2 'Υψος πυθμένος μήτρας (cm) χ — = διάρκεια κυήσεως

7 σέ σεληνιακούς μήνες.

8 Υψος πυθμένος μήτρας (cm) χ — = διάρκεια κυήσεως σέ

εβδομάδες.

' Υπερβολικά μεγάλες μετρήσεις σημαίνουν είτε οτι ή ημερομη­

νία συλλήψεως είναι λάθος, είτε οτι ή ασθενής έχει όγκο',

άσκίτη, πολύδυμη κύηση ή πολυυδράμνιο.

Ασυνήθιστα μικρό μέγεθος μήτρας υποθέτει εμβρυϊκή ανω­

μαλία ή όλιγοϋδράμνιο, ίσως συνδυασμένο μέ πλακουντιακή

δυστροφία.

Αδυναμία τής μήτρας νά μεγαλώσει συνοδεύεται άπό παλίν­

δρομες κυήσεις καί ενδομήτριους θανάτους τοϋ εμβρύου.

3. Τό ϋψος τοϋ πυθμένα τής μήτρας είναι ώρισμένο στις συγκε­

κριμένες εβδομάδες κυήσεως.

Ακριβώς πάνω άπό τήν ήβική σύμφυση ψηλαφάται κατά τήν

8η-10η εβδομάδα. Μεταξύ ήβικής συμφύσεως καί ομφαλού,

ψηλαφάται κατά τήν 16ην εβδομάδα. Εις τό ϋψος τοϋ ομφα­

λού ψηλαφάται κατά τήν 20ή-22η εβδομάδα. Μεταξύ ομφαλού

34

και στέρνου ψηλαφάται κατά τήν 28η εβδομάδα. Εις τό ϋψος της ξιφοειδοϋς άποφύσεως ψηλαφάται κατά τήν 36η εβδομά­δα. Δύο εγκάρσιους δακτύλους κάτω άπό τήν ξιφοειδή απόφυ­ση ψηλαφάται κατά τήν 40ή εβδομάδα. Γενικά, πάνω άπό τόν ομφαλό, κάθε εγκάρσιος δάκτυλος ισο­δυναμεί μέ δύο εβδομάδες κυήσεως ενώ, κάτω τοϋ ομφαλού κάθε εγκάρσιος δάκτυλος ισοδυναμεί μέ μία εβδομάδα κυή­σεως.

4. Τά πρώτα σκιρτήματα του εμβρύου γίνονται αντιληπτά άπό τήν γυναίκα περί τήν 16ην εβδομάδα αυξανομένης δέ της ηλικίας κυήσεως γίνονται αίσθητότερα, έντονώτερα καί συχνότερα.

'Αντίθετα, στό τέλος της εγκυμοσύνης αρχίζουν νά αραιώνουν επειδή έλαττοΰται ή χωρητικότητα της μήτρας λόγω αυξή­σεως του όγκου τοϋ εμβρύου καί ελαττώσεως τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ (Κασκαρέλης Β.Δ. 1973). Είναι μέθοδος αδρή καί έχει αξία μόνον όταν τά σκιρτήματα γίνουν αντιληπτά καί άπό τόν γιατρό.

5. Τό βάρος της εγκύου, φυσιολογικά αυξάνεται μέχρι τό τέλος της κυήσεως· Έν συνεχεία παρατηρείται στασιμότης, ακολού­θως προϊούσα έλάττωσις ή οποία έάν υπερβεί τό 1 kgr* δηλοϊ παράτασιν της κυήσεως μέ υποστροφές άλλοιώοεις άπό τόν πλακούντα καί τό έμβρυο (Heberex 1953). Μέθοδος χωρίς με­γάλη αξία, λόγω τοϋ μικροϋ ποσοστού στό όποιο πραγματικά εμφανίζεται.

6. Ή ελάττωση του ογκου του άμνιακοϋ υγρού πού παρατη­ρείται στην παράταση καί υπολογίζεται μέ τήν ψηλάφηση της μήτρας, τήν μέτρηση της περιφερείας της κοιλίας καί τήν συγκριτική μέτρηση της περιφερείας της κοιλίας καί τοϋ μη­ρού (Spechter 1952). Μέθοδος μικρής άξιας.

7. Τό σημείο Dolff. Ή πρηνής θέση της επιτόκου σέ σκληρό δάπεδο, προκαλεί άλγος (αρνητικό σημείο Dolff) ένώ απουσία άλγους (θετικό σημείο Dolff) παρατηρείται στά νεκρά έμβρυα καί στις παρατάσεις κυήσεως. Δέν έχει εξηγηθεί πλήρως (Κο-lonja 1956).

35

γ . ' Υ π ο λ ο γ ι σ μ ό ς τ ο υ β ά ρ ο υ ς τ ο υ ε μ β ρ ύ ο υ κ α τ ά τ ό ν R.W. J o h n s o n .

Βάρος εμβρύου (gr)=MfiKoç πυθμένος (cm)-n χ 155. Τό μήκος τοΰ πυθμένα μετράται μέ μεζούρα άπό τήν ήβική σύμφυ-

ση.

η= σταθερά πού αναφέρεται στό ϋψος της κεφαλής (βλέπε κα­

τωτέρω). για υψηλές θέσεις της κεφαλής (πλην), η=12, γιά χαμηλές θέσεις τής κεφαλής (συν), η=11.

Εάν ή ασθενής ζυγίζει 90 kgr* (200 lb) ή περισσότερο αφαιρούμε 1 cm άπό τό μήκος τοΰ πυθμένα.

Ακρίβεια τής μεθόδου: 70% των νεογνών έχουν βάρος +375 gr καί 50% των νεογνών έχουν βάρος γεννήσεως +240 gr.

δ . ' Υ π ο λ ο γ ι σ μ ό ς τ ο ΰ μ ή κ ο υ ς τ ο ϋ ε μ β ρ ύ ο υ δίδει τήν ηλικία κυήσεως αναγωγικά δεδομένου οτι προσδιορίζεται άπό τόν 5ο μήνα μέ πολλαπλασιασμό τοΰ μηνός μέ τόν αριθμό του (π.χ. 3x3=9cm) άπό δέ τόν 5ο μήνα καί μετά, έπί 5 (π.χ. 5x6=30, 5x10=50) (Κασκαρέλης Β.Δ., 1973).

ε. Ε υ ρ ή μ α τ α κ ο λ π ι κ ή ς ε ξ ε τ ά σ ε ω ς .

Ι.Ύψος προβάλλουσας μοίρας (εμπέδωση). Σάν ΰψος τής προ­βάλλουσας μοίρας εννοούμε τό επίπεδο τών κατωτάτων όστέϊ-νων τμημάτων τοΰ εμβρύου σέ σχέση μέ μία νοητή γραμμή πού ενώνει τις μητρικές ισχιακές άκανθες. Τό ϋψος τής κεφα­λής μετριέται μέ τό εύρος τών δακτύλων (1,6 cm ό κάθε δάκτυλος) πάνω ή κάτω άπό τις ισχιακές άκανθες (πλην ή συν). "Υψος 0 ή + (σύν) γιά μέν τίς πρωτοτόκες μάλλον υποθέτει τό τέρμα κυήσεως, ένώ γιά τίς πολύτοκες είναι σα­φής ένδειξη οτι ή κύηση έχει τερματισθεί.

2. Ποίότητα-θέση τραχήλου. Στό τέρμα τής κυήσεως ό τράχη λος είναι μαλακός, μερικώς έξαλειμένος, ενδεχομένως σέ μι­κρή διαστολή καί έχει μετακινηθεί άπό μία οπίσθια θέση προς τήν κορυφή τοΰ κολπικού θόλου. Πλήρης εξάλειψη καί σαφής διαστολή τοΰ τραχήλου είναι αναντίρρητα σημεία οτι ή κύηση έχει τερματισθεί.

36

3. Ποιότης οστών κρανίου. Έπί παρατάσεως αυξάνει ή σκληρό-της, το μέγεθος καί ή κινητικότης των (MacDonald 1953).

στ. Ά μ ν ι ο σ κ ό π η σ η :

Τό άμνιοσκόπιο εισάγεται στον διευρυσμένο τράχηλο καί μέ τήν βοήθεια οπτικών συστημάτων καί φωτεινών πηγών παρατηρείται τό άμνια-κό υγρό διά μέσου των άρρηκτων υμένων. Κεχρωσμένο άμνιακό υγρό σημαίνει μεγάλη περιεκτικότητα σέ μηκώνιο καί υποδηλώνει τέρμα κυή­σεως ή παράταση, ανάλογα μέ τόν βαθμό της χρώσεως. Παρατήρηση «νιφάδων» σημαίνει περιεκτικότητα σέ σμήγμα πού εκκρίνεται ατό τέρμα της κυήσεως.

ζ . ' Ο ρ μ ο ν ι κ έ ς μ έ θ ο δ ο ι :

1. Κολπικά επιχρίσματα. Αντανακλούν τήν έπ' αυτών επίδραση τών ορμονών. Κατά τους τρεις πρώτους μήνες της κυήσεως παρατηρείται σταδιακή μείωση τοϋ καρυοπυκνωτικοϋ δείκτη πού φθάνει γύρω στά 20 εως 10% οπού καί παραμένει μέχρι τόν τοκετό. " Ανιχνεύονται τά χαρακτηριστικά κύτταρα της κυή­σεως, τά σκαφοειδή, πού είναι μία παραλλαγή τών διαμέσων κυττάρων πλούσια σέ γλυκογόνο. Τό υπόστρωμα έχει συνήθως κυτταρικά συγκρίματα, γυμνούς πυρήνες λόγω κυτταρολύσεως καί ένδοτραχηλική ύπερέκκριση. Περιορισμένος αριθμός ίοτιο-κυττάρων μπορεί νά βρεθεί. "Αν είναι πολλά καί υπάρχουν καί γιγαντοκύτταρα ξένων σωμάτων, εΤναι σημείο πιθανής επαπει­λούμενης αποβολής ('Αραβαντινός, 1982).

' Ως σημεία παρατάσεως, εμβρυϊκής δυσπραγίας ή θανάτου τοϋ εμβρύου έθεωρήθησαν ή παρουσία μικρών όξυφίλων κυττάρων τής βασικής στιβάδος τοϋ κόλπου μετά καρυοπυκνώσεως (Gsell καί Rosenblatt, 1957) καί μικρά βασεόφιλα κύτταρα τής παραβασικής στιβάδος μέ μεγάλο καί καλώς χρωματιζόμενο πυρήνα (Burger 1959). Τέλος, έγινε προσπάθεια καθορισμού τής παρατάσεως τής κυήσεως μέ επιχρίσματα άποφολιδω-θέντων κυττάρων άπό τήν ουροδόχο κύστη (ούροκυτταρό-γραμμα) (Wield 1951).

2. Τά οιστρογόνα τοϋ μητρικού όρου καί ιδιαίτερα ή οίστριόλη πού άποτελεΤ τό 90% αυτών, αυξάνονται κατά τήν κύηση,

37

προοδευτικά. Ή αϋξηση της οίστριόλης είναι βαθμιαία μέχρι τήν 22η εβδομάδα, λίγο έκσεσημασμένη μεταξύ 22ης καί 32ης εβδομάδος καί πολύ έκσεσημασμένη μεταξύ 32ης καί 40ής εβδομάδος. Στην παράταση, οί τιμές της ελαττώνονται (Masson, 1973). *Η μέτρηση της οίστριόλης στον ορό της γυναίκας είναι καλύτερος δείκτης της καταστάσεως τοϋ εμ­βρύου άπό ο,τι, ή μέτρηση της στα οΰρα, επηρεάζεται όμως από διάφορες καταστάσεις, π.χ. οί τιμές πέφτουν στην υπέρ­ταση (Mathur καί συν. 1973), λίγο πριν άπό τήν προεκλαμψία (Masson 1973) καί στην πυελονεφρίτιδα (Taylor καί συν. 1965).'Η ευρεία διακύμανση των τιμών κάνει επιβεβλημένες πολλαπλές μετρήσεις κατά τήν διάρκεια τής κυήσεως άλλα καί κατάρτιση ξεχωριστών πινάκων φυσιολογικών τιμών άπό κάθε εργαστήριο.

3. Ή πλακουντιακή γαλακτογόνος ορμόνη (HPL-Human Place­ntal Lactogen) ανιχνεύεται στον ορό τοϋ αίματος τής μητρός άπό τήν 5η-6η εβδομάδα, ή έκκριση της δέ αυξάνεται προο­δευτικά κατά τήν διάρκεια τής κυήσεως (Spellacy 1970-1973). Παράγεται αποκλειστικά άπό τόν πλακούντα καί επομένως αντανακλά τήν κατάσταση τής έμβρυοπλακουντιακής λειτουρ­γίας. Στην παράταση, μειοΰται ή λειτουργικότητα τοϋ πλακούν­τα καί επηρεάζεται καί ή στάθμη τής HPL στον μητρικό όρό, γεγονός πού αποτελεί καί δείκτη εμβρυϊκής δυσφορίας λόγω κακής πλακουντιακής λειτουργίας (Gusdon 1969, Saxena καί συν. 1969, Genazzani καί συν. 1971, Λώλης 1977, Lolis καί συν. 1977). Οί τιμές τής ορμόνης έχουν βρεθεί ελαττωμέ­νες στον Σακχαρώδη Διαβήτη (Spellacy 1967), στην 'Υπέρτα­ση (Spellacy 1970) καί στην Τοξιναιμία (Λώλης καί Κασκαρέ-λης 1978). 'Ανιχνεύεται όμως καί σέ ασθενείς μέ Μύλη κύη­ση, σέ άρρενες μέ χοριοεπιθηλίωμα καί χοριοκαρκίνωμα όρχεων (Franz καί συν. 1965, Saxena καί συν. 1968) καί στό βρογχογενές καρκίνωμα, ήπάτωμα καί φαιοχρωμοκύττωμα (Hellman 1972).

Οί Κουτήφαρης καί συν. (1979) αναφέρουν οτι ό συνδυασμός διαφόρων παραμέτρων έλεγχου τής έμβρυοπλακουντιακής μο­νάδας φαίνεται νά ελαττώνει τήν εσφαλμένη εκτίμηση τής εμβρυϊκής αναπτύξεως.

38

4.Ή προγεστερόνη του αίματος τής μητρός πέφτει στην παρά­ταση της κυήσεως κατά τόν Zancer (1961) ένώ κατ' άλλους οχι.

5. Ή πρεγνανδιόλη των ούρων της μητρός πέφτει στην παρά­

ταση της κυήσεως μέχρι 35,5-47 mg (Γαλανόπουλος, 1956).

6.'Η χοριακή γοναδοτροπίνη (HCG) των οϋρων της μητρός

πέφτει κατά τήν παράταση της κυήσεως (Ezes et al 1973)

λόγω γηράνσεως τοϋ πλακοϋντος και μειώσεως της ενδο­

κρινικής του δραστηριότητος.

η. Μ έ τ ρ η σ η ά π ε κ κ ρ ί σ ε ω ς ο υ σ ι ώ ν σεσημασμένων μέ ραδιοϊσότοπα. Ή ενδοφλέβια χορήγηση Μεθειονίνης σεσημασμένης μέ Σελήνιο 75 (75Se) στην μητέρα καί ή μέτρηση της ουσίας μετά 15 min δείχνει συνεχή πτώση τών τιμών μέ τήν πρόοδο της κυήσεως άλλα καί κατά τήν παράταση (Lee καί Garrow 1970).

θ. Δ ο κ ι μ α σ ί α α γ ω γ ή ς μ έ Ώ κ υ τ ο κ ί ν η : (Oxytocin Challenge Test, Ο.CT.)

Βασίζεται στην αρχή οτι ή ώκυτοκίνη δρα σέ ενα μυομήτριο πού έχει ευαισθητοποιηθεί από τά οιστρογόνα. Τέτοια ευαισθητοποίηση όμως μπορεί νά συμβεί μόνο στό τέρμα τής κυήσεως, οπότε καί τά οιστρο­γόνα είναι πάρα-πολύ ηύξημένα. Τουναντίον, στην παράταση τής κυήσεως πού τά οιστρογόνα αρχίζουν καί πέφτουν, ή ώκυτοκίνη δρα μόνον μετά από εξωγενή χορήγηση οιστρογόνων (Κουτήφαρης 1980) γεγονός πού είναι καί κριτήριο γιά τήν αληθινή ή οχι παράταση τής κυήσεως.

Ενδείκνυται στις περιπτώσεις τής παθολογίας κυήσεως, ένώ αντεν­δείκνυται μετά από πρόσφατη καισαρική τομή, στον προδρομικό πλα­κούντα, στην πολύδυμη κύηση (επίκειται προωρότητα) στην πρόωρη ρήξη τών υμένων καί στην ύπερσυσταλτικότητα τής μήτρας.

Ή τεχνική συνίσταται σέ ενδοφλέβια έγχυση ώκυτοκίνης σέ δόση 0,5 ml/min καί γίνεται διπλασιασμός τής δόσεως κάθε 20 λεπτά έως ότου επιτευχθούν τρεις συστολές τής μήτρας άνά λεπτό, μέ σύγχρονη καταγραφή σέ ειδικό χαρτί τοϋ βασικού ρυθμού καί τών συστολών τής μήτρας μέ τή βοήθεια τοϋ Ήλεκτροκαρδιοτοκογράφου.

39

Χαρακτηρίζεται σάν αρνητική ή δοκιμασία ή θετική ή ϋποπτη ή μή ικανοποιητική ή καί σάν ύπερδιεγερσιμότητα ακόμη, ανάλογα μέ τίς δια­κυμάνσεις καί τίς περιοδικές μεταβολές της βασικής συχνότητας σέ σύγκριση μέ τίς συστολές του μυομητρίου.

Ή δοκιμασία αγωγής μέ ώκυτοκίνη, απλή καί εύχρηστη μέθοδος, είναι καλώς ανεκτή άπό τήν επίτοκο καί μπορεί νά δώσει πολύ αξιό­πιστες πληροφορίες γιά τήν κατάσταση του εμβρύου καί του πλακούν-τος. Είδικώτερα, προκειμένου περί παρατάσεως της κυήσεως μπορεί νά δώσει πολύ κατατοπιστική εικόνα της καταστάσεως καί νά αυξήσει ή αντίθετα νά περιορίσει τά χρονικά περιθώρια αναμονής. Σημειώνεται οτι, στην παράταση τής κυήσεως ή θετική δοκιμασία αγωγής μέ ώκυτοκίνη συνοδεύεται σέ πολύ μεγάλο ποσοστό άπό κεχρωσμένο άμνιακό υγρό καί άπό στατιστική αύξηση των μαιευτικών επεμβάσεων σέ βάρος των φυ­σιολογικών τοκετών. ' Επίσης, συνοδεύεται καί άπό δείκτη Apgar 1 ', σέ πολύ μεγάλη αναλογία κάτω του 7. Ή δοκιμασία αυτή καλό είναι νά συνδυάζεται μέ ορμονικούς προσδιορισμούς, ιδίως ολικής οίστριόλης καί πλακουντιακής γαλακτογόνου ορμόνης τοϋ μητρικού όρου δεδομένου ότι οι δύο αυτές ορμόνες είναι άπό μακρού δοκιμασμένες καί αποδεδειγμέ­να αντανακλούν τήν έμβρυοπλακουντιακή λειτουργία (Κουρούκλης, 1979).

ι. Δ ο κ ι μ α σ ί α τ ρ ι β ή ς τ ή ς θ η λ ή ς τ ο ΰ μ α σ τ ο ύ .

' Ελέγχεται ή ωριμότητα τής μήτρας μέ κεντρική αντανακλαστική όδό. ' Η τριβή τής θηλής τοϋ μαστού προκαλεί τήν έκλυση ώδίνων στην γνή­σια παράταση (Leinzinger καί Rainier 1954).

ια. Π ρ ό κ λ η σ η α λ λ ο ι ώ σ ε ω ς π α λ μ ώ ν ε μ β ρ ύ ο υ μέ τήν χορήγηση στην μητέρα μίγματος 'Αζώτου καί Οξυγόνου σέ αναλογία όγκου 9-12% αυξανομένης έτσι τής ύποξίας τοΰ εμβρύου, ειδι­κά στην παράταση τής κυήσεως (Santer καί Ohler 1952). Αρνητική ώς μέθοδος έλεγχου τής παρατάσεως.

ιβ. Β ι ο χ η μ ι κ έ ς μ έ θ ο δ ο ι

Στον μητρικό όρό έχουν μετρηθεί οι στάθμες πολλών ουσιών κατά τίς διάφορες ηλικίες κυήσεως, καμμία ομως δέν δίδει σταθερές καί χα­ρακτηριστικές καμπύλες, οϋτε συνδυάζεται ανεπιφύλακτα μέ μόνο τό γε-

40

γονός της εγκυμοσύνης και γιά τόν λόγο αυτό δέν μπορεί και δέν χρησιμοποιείται σάν ειδική μέθοδος έλεγχου της διάρκειας της κυήσεως. Π.χ. ή ώ κ υ τ ο κ ι ν ά σ η κατά τήν 4η εβδομάδα κυήσεως ανέρχεται στίς 0,25 μονάδες ένώ ατό τέλος κυήσεως φθάνει τις 400 μονάδες (Lubchenco, 1976) ένώ ή " Α λ κ α λ ι κ ή Φ ω σ φ α τ ά σ η αυξάνει μέ τήν πάροδο της κυήσεως άπό 1,5-4,0 μονάδες σέ 16 μονάδες Bodanski (Afeem 1972). 'Επίσης, ή ' Α μ υ λ ά σ η τοϋ όρου μετά τόν 5ον μήνα πα­ρουσιάζει άνοδο των τιμών άπό 70-130 μον. καί οϊ μεγαλύτερες τιμές της (180 μον.) παρατηρούνται στον 6ο-8ο μήνα ένώ άπό τόν 9ο μήνα παρατηρείται πτώση πού γίνεται πιό έντονη κατά τήν λοχεία. Ό μηχα­νισμός αυτός είναι άγνωστος οϋτε καί έχει συνδυασθεί απόλυτα μέ τήν ωριμότητα (Aldercreutz 1972,, Kaise καί συν. 1975, Μαμόπουλος καί συν. 1978).

ιγ. ' Α ν ο σ ο λ ο γ ι κ έ ς μ έ θ ο δ ο ι :

Σέ γυναίκες μέ παράταση κυήσεως παρατηρήθηκε σημαντική ελάτ­τωση τοϋ ποσοστού τών Τ-Λεμφοκυττάρων σέ σχέση μέ ομάδα εγκύων της 40ης εβδομάδας τής κυήσεως. Ή ελάττωση αυτή ήταν προοδευ­τική καί επιτείνονταν δσο αυξάνονταν ή παράταση (Φερτάκης Γ.Ε., 1979). Απλώς αναφέρεται σάν σχετικό εϋρημα, χωρίς νά χρησιμοποιείται σάν

μέθοδος έλεγχου τής παρατάσεως, τουλάχιστον προς τό παρόν.

ιδ. Α κ τ ι ν ο γ ρ α φ ι κ ό ς έ λ ε γ χ ο ς :

1. Χρησιμοποιείται γιά τήν εξακρίβωση τής ηλικίας κυήσεως βάσει τής εμφανίσεως τών διαφόρων πυρήνων όστεώσεως τοΰ εμβρύου. Θά πρέπει νά χρησιμοποιείται μέ προσοχή λόγω τοΰ κινδύνου καταστροφής τών ωοθηκών τής μητρός αλλά καί σπάνια πρίν άπό τήν 37η εβδομάδα λόγω τών κινδύνων πού διατρέχει τό έμβρυο. Κατ' αυτόν τόν έλεγχο:

-'Εάν δέν παρατηρούνται πυρήνες όστεώσεως τών άκρων, ή κύηση δέν βρίσκεται στό τέρμα της. -'Εάν διακρίνεται ή περιφερική έπίφυση τοϋ μηριαίου, ή κύηση είναι γύρω στην 36η-38η εβδομάδα. -'Εάν διακρίνεται ή περιφερική έπίφυση τοϋ μηριαίου καί ή κεντρική έπίφυση τής κνήμης, ή κύηση είναι 40 έβδ. ή καί περισ­σότερο.

41

-'Εάν διακρίνονται ο'ι πυρήνες όστεώσεως των μηριαίων, των κνημών, τοΰ ιερού όοτοϋ, των ταρσών και των καρπών τότε πρόκειται γιά παράταση (Benson, 1974).

2.Ύποβοηθητικόν άκτινολογικόν έλεγχον όπως, ò έλενχος των μαλακών μορίων προς τήν σπονδυλικήν στήλην τοΰ εμβρύου, ο έλεγχος των ταινιών τοΰ υποδορίου λίπους, ή πλακουντογρα-φία καί ή άμνιονραωία μέ τήν έμβρυογραφία (στην παράταση, λόγω ελλείψεως σμήγματος οτήν κοιλιά καί στά άκρα τοΰ εμ­βρύου αυτά δέν σκιαγραφούνται, άλλα μόνον ή ράχις καί ή κε­φαλή (Brosens et al, 1969). Είναι όλες μέθοδοι πού δίδουν πολύ πτωχές απαντήσεις στά ερωτήματα περί της ηλικίας κυήσεως.

ι ε . ' Η λ ε κ τ ρ ο κ α ρ δ ι ο γ ρ ά φ η μ α ε μ β ρ ύ ο υ : Τά ΗΚΓκά ευρήματα έπί παρατάσεως, ομοιάζουν μέ εκείνα πού παρατηρούν­ται σέ σοβαρή άνοξαιμία (αύξηση του εύρους τοΰ Ρ, αύξηση των δια­στημάτων P-R, QRS καί ST, πτώση τοΰ Τ). Έπί πλέον, ό κορεσμός του αρτηριακού εμβρυϊκού αίματος σέ οξυγόνο δύο λεπτά μετά τήν γέννηση έδωσε τιμές 30,1% γιά τά παρατασικά καί 47,5% γιά τά φυσιολογικά τελειόμηνα έμβρυα (Southern 1957),

ιστ. " Ε λ ε γ χ ο ς μ έ ' Υ π έ ρ η χ ο υ ς :

Μέ τους Υπέρηχους γίνονται οι διάφορες μετρήσεις τοΰ εμβρύου πού είναι χαρακτηριστικές γιά (ορισμένες ηλικίες κυήσεως (βλέπε μετρή­σεις προώρων-ώρίμων-ύπερωρίμων). Τις πιό χρήσιμες όμως πληροφορίες μας δίδουν οι μετρήσεις τών διαφόρων διαστάσεων του κρανίου τοΰ εμ­βρύου, πού μπορούν νά γίνουν μέ προσέγγιση 2mm από τό πραγματικό μέγεθος όπως διαπιστώνεται μετά τόν τοκετό. Ή πιό σπουδαία διάμε­τρος γιά τόν έλεγχο της ωριμότητας είναι ή άμφιβρεγματική BPD (Bi­parietal Diameter) ή όποια εκφραζόμενη σέ cm δίδει βάσει συγκεκρι­μένων πινάκων τήν αντιστοιχία της σέ εβδομάδες κυήσεως. "Ετσι 9,8 cm ή περισσότερο συνήθως αντιστοιχούν σέ εμβρυϊκή ωριμότητα. Αυτή ή τεχνική μπορεί επίσης νά χρησιμοποιηθεί γιά τήν παρακολούθηση της εμ­βρυϊκής αναπτύξεως ακόμη καί από τήν 13η εβδομάδα της κυήσεως. Στην παράταση, τό λάθος εκτιμήσεως εϊναι μεγαλύτερο λόγω τών γνω­στών μεταβολών τών διαμέτρων τοΰ κρανίου. Σημαντικό είναι οτι δέν έχουν αναφερθεί επιπλοκές μέ τήν χρήση τών υπερήχων. Δυστυχώς όμως τά μηχανήματα είναι ογκώδη, χρειάζονται μόνιμη εγκατάσταση καί κοστίζουν πάρα πολύ ακριβά.

42

ιζ. Ά μ ν ι ο κ έ ν τ η σ η .

Ή ακριβής προέλευση καί ο τόπος παραγωγής τοϋ αμνιακοϋ ύγροϋ δέν είναι πλήρως εξακριβωμένα. Φαίνεται οτι κατά τίς αρχές της κυή­σεως τούτο αποτελεί προϊόν εκκρίσεως των κυττάρων τοϋ αμνιακοϋ επιθηλίου, ή ύπερδιήθημα προερχόμενο από τό πλάσμα τοϋ αίματος τής μητέρας καί οτι, άπό τήν 20ή περίπου εβδομάδα τούτο προέρχεται από τήν αποβολή των οϋρων τοϋ εμβρύου. Αλλες πηγές αμνιακοϋ ύγροϋ, μικρής βέβαια ποσότητας, θεωρούνται εκκρίσεις προερχόμενες άπό τους σιελογόνους αδένες, τόν φάρυγγα, τήν τραχεία, τους πνεύμονες καί τό δέρμα τοϋ εμβρύου (Κασκαρέλης Β.Δ., 1973).

Λήψη αμνιακοϋ ύγροϋ επιτυγχάνεται κατά τήν διάρκεια τής κυή­σεως μέ διατραχηλική άμνιοπαρακέντηση μέχρι τήν 18η εβδομάδα, μετά δέ άπό αυτή μέ κοιλιακή άμνιοπαρακέντηση. Ή κοιλιακή άμνιοπαρακέν­τηση κατά Queenan πού εφαρμόζεται ευρέως κατά τήν τελευταία δεκαε­τία μέ ποσοστό επιτυχίας 95-97% επέτρεψε τήν μελέτη πολλών άγνω­στων στοιχείων καί λειτουργιών τοϋ αμνιακοϋ ύγροϋ κατά τήν διάρκεια τής κυήσεως, καί τήν εξαγωγή πολύ χρήσιμων συμπερασμάτων γιά τήν ενδομήτρια κατάσταση τοϋ εμβρύου δηλ. τήν ομαλή ή ανώμαλη ανάπτυξη του (Κασκαρέλης Β.Δ., 1973), άλλα καί γενικώτερα γιά τόν βαθμό ωρι­μότητας του.

Αυτά τά συμπεράσματα συνάγονται άπό τήν μελέτη όλων των στοι­χείων τοϋ 'Αμνιακοϋ ύγροϋ είτε άμορφων (καί ανόργανων όπως οι ηλε­κτρολύτες καί τά αέρια καί οργανικών όπως τά λιπίδια, τά στεροειδή, οι πρωτείνες, τά αμινοξέα, τά ένζυμα, οι προσταγλανδίνες, ή κρεατι-νίνη, ή ουρία, τό ουρικό όξύ, ή χολερυθρίνη), είτε εμμορφων (συγκε­κριμένα τών άμνιακών κυττάρων).

Β. ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ ΤΙΝΩΝ

'Επειδή όμως δέν έχουν μελετηθεί όλα τά οτοιχεΐα τοϋ αμνιακοϋ ύγροϋ επαρκώς, οϋτε όλες οι μέθοδοι δίδουν σαφή καί σταθερά απο­τελέσματα, παρακάτω περιγράφονται μόνον εκείνες άπό τίς μεθόδους πού συνδυάζονται μέ σαφείς πληροφορήσεις καί πολύ αξιόπιστα στοιχεία γιά τήν διάρκεια κυήσεως, τήν ενδομήτρια κατάσταση τοϋ εμβρύου καί τήν ωριμότητα:

43

1. Ωσμωτική πίεση τοϋ αμνιακου ύγροϋ <250m0sm/lit σημαίνει ώς

έπί το πλείστον οτι ή κύηση έχει φθάσει στο τέρμα της. Βα­

σίζεται στην αλλαγή Της συνθέσεως τών ηλεκτρολυτών κατά τήν

διάρκεια της κυήσεως, εντός τοΰ άμνιακου ύγροϋ (Gorby 1957,

Perkins 1974).

2.' Η α-έ μ β ρ υ ϊ κ ή π ρ ω τ ε ί ν η (α-FP, a-F e t ο ρ r ο t e i n)

κατεδείχθη γιά πρώτη φορά στον ορό του εμβρύου άπό τους

Bergstrand καί Czar τό 1956. Είναι γλυκοπρωτε'ίνη μέ περιεκτι­

κότητα 4% σέ υδατάνθρακες, μοριακού βάρους 70.000 (Nishi

1970, Ruoslahti 1971, 1974). Συντίθεται πρώτα στον Λεκιθικό

ασκό (Gitlin 1970), ακολούθως στό εμβρυϊκό ήπαρ (Gitlin 1975)

καί στό γαστρεντερικό σύστημα τοϋ εμβρύου (Gitlin 1972). Ή

μεγαλύτερη συγκέντρωση της στό άμνιακό υγρό παρατηρείται

περί τήν 13η εβδομάδα (Gitlin 1976) καί ακολούθως αρχίζει νά

μειώνεται υφισταμένης πάντα μιας σημαντικής σχέσεως μεταξύ

τής συγκεντρώσεως στό άμνιακό υγρό καί της ηλικίας κυήσεως

(Seppala, 1972). Ή AFP τοϋ άμνιακοϋ προέρχεται άπό τό

έμβρυο καί ή συγκέντρωση της στά ούρα τοϋ εμβρύου είναι

μεγαλύτερη άπό εκείνη τοϋ άμνιακοϋ, γεγονός πού σημαίνει οτι

ή παρουσία AFP στό άμνιακό γίνεται μέσω τοϋ εμβρυϊκού ου­

ροποιητικού συστήματος. Ακολούθως διέρχεται στή μητρική κυ­

κλοφορία όπου τά επίπεδα της μεταξύ 16ης-18ης εβδομάδας

είναι ένας πειστικός δείκτης τής υπάρξεως ανωμαλιών τοϋ εμ­

βρύου όπως π.χ. μηνιγγομυελοκήλη, άνεγκεφαλία, δισχιδής ράχη

(Brock 1976).

3. Τ ά ο λ ι κ ά λ ε υ κ ώ μ α τ α τοϋ άμνιακοϋ υγρού,

τά όποια έλαττοϋνται συνεχώς, οϋτως ώστε δέν υπερβαίνουν στό

τέλος τής κυήσεως τά 20mg% (Κασκαρέλης Β.Δ., 1973).

4. Ο ύ ρ ί α: Ή πυκνότητα της στό άμνιακό υγρό ανέρχεται στό

τέλος τής κυήσεως άπό 23 μ9% σέ 34 μρο/ο. ' Η πηγή προελεύ­

σεως της δέν έχει διευκρινισθεί πλήρως, άλλα πιθανώτατα είναι

τό έμβρυο (Lind Τ. καί συν., 1972).

5. Ο υ ρ ι κ ό ό ξ ύ : Παρουσιάζει μιά ανοδική τάση μέ τήν

αύξηση τής ηλικίας κυήσεως (Doran et al, 1970).

44

6 ) Κ ρ ε α τ ι ν ί ν η : Ή συγκέντρωση της κρεατινίνης στό

άμνιακό υγρό αυξάνεται οσο προχωρεί ή κύηση και ωριμάζει

ή εμβρυϊκή νεφρική λειτουργία. ' Εάν τά επίπεδα της στό άμνια­

κό υγρό είναι 2,0 mg/100 ml ή περισσότερο, τό έμβρυο δείχνει

νά είναι πιό ώριμο άπό 36 εβδομάδες (Pitkin and Zwerek 1967,

Foulas and Pennock 1972). Δυστυχώς, τό αντίθετο δέν συμβαί­

νει και έπί πλέον τά αποτελέσματα επηρεάζονται άπό τήν μέ­

θοδο.

7. Ο π τ ι κ ή π υ κ ν ό τ η τ α τοΰ Α.Υ. μετρούμενη μέ τό φα-

σματοφωτόμετρο. ' Η μέθοδος συνίσταται στον καθορισμό της

καμπύλης απορροφήσεως του ύγροϋ σέ μήκη κύματος 350-

650 ιπμ. Τό φυσιολογικό άμνιακό υγρό σέ αυτό τό φάσμα δίδει

μιά ευθύγραμμη περίπου γραφική παράσταση. Τό άμνιακό υγρό

πού περιέχει ηύξημένη συγκέντρωση χολοχρωστικών, προκαλεί

μιά απόκλιση άπό τήν ευθεία γραμμή στά 450 Γπμ. "Ετσι, ανάλο­

γα μέ τόν βαθμό αποκλίσεως άπό τήν ευθεία γραμμή στά 450

Γπμ (ΔΟϋ45ο), σχηματίζεται ή «αιχμή της χολερυθρίνης». Μέ τήν

πρόοδο τής κυήσεως ή τιμή της μή συνδεδεμένης χολερυθρίνης

(ή όποια στην ουσία αντιπροσωπεύεται άπό τήν «αιχμή» στό

φασματοφωτόμετρο) έλαττοϋται και βαθμιαία εξαφανίζεται μέχρι

τήν 36η-37η εβδομάδα (Mandelbaum et al, 1967) Ή προοδευ­

τική αυτή ελάττωση τοϋ ϋψους τής αιχμής είναι συνάρτηση τής

ώριμότητοςτοΰ εμβρυϊκού ήπατος καί τής δυνατότητας του νά

συνδέει τήν χολερυθρίνη (Queenan, 1971). Βεβαίως θά πρέπει

νά αποκλεισθεί άπό τήν φυσιολογική καμπύλη τής χολερυθρίνης

ή ασυμβατότητα ώς προς τόν παράγοντα Rhesus (Κασκαρέλης

Β.Δ. 1973) καί είναι σημαντικό ότι ή ευαισθητοποίηση στον πα­

ράγοντα Rhesus ελέγχεται μέ τήν μέθοδο αυτή σέ σημείο πού

νά μειώνεται ή περιγεννητική θνησιμότητα αυτών των γυναικών

άπό 22% σέ 9% (Liley 1961).

8. Ή σ χ έ σ η (ό λ ό γ ο ς ) Λ ε κ ι θ ί ν η/Σ φ ι γ γ ο μ υ ε λ ί -

ν η. Γιά νά μπορέσουν οί πνεύμονες νά έκπτυχθοΰν κατάλλη­

λα καί νά λειτουργήσουν σάν ένα όργανο αναπνευστικής ανταλ­

λαγής, σχηματίζονται δύο έπιφανειοδραστικά φωσφολιπίδια, ή

Λεκιθίνη καί ή Σφιγγομυελίνη. Εκκρίνονται στό τραχειακό υγρό

τοϋ εμβρύου καί καλύπτουν τό επιθήλιο τοϋ τραχειοβρογχικού

δένδρου. Καθώς ή κύηση προχωρεί καί καθώς οί πνεύμονες ωρι­

μάζουν, ηύξημένα ποσά φωσφολιπιδίων εμφανίζονται στό άμνια-

45

κό υγρό. Στίς φυσιολογικές κυήσεις ή σχέση Λεκιθίνης/Σφιγγο-μυελίνης (ο λόγος L/S) αντιστοιχεί άριστα μέ τήν ηλικία κυήσεως καί μέ τήν εμβρυϊκή πνευμονική ωριμότητα. Λόγος L/S=2,0 ή πε­ρισσότερο, υποθέτει ότι τό αναπνευστικό σύνδρομο δυσχέρειας είναι απίθανο νά εμφανισθεί στό νεογνό καί υπάρχει έμμεση ένδειξη ότι ή ηπατική λειτουργία καί ή νευρολογική ωριμότητα είναι επίσης ικανές γιά τήν εξωμήτριο ζωή. 'Επίσης δείχνει ότι τό έμβρυο είναι ώριμο τουλάχιστον 35 εβδομάδων. L/S <1,5 σημαίνει πνευμονική ανωριμότητα ένώ L/S=1,5-2 ενδιάμεση κα­τάσταση (Clements 1967, Gluck 1967, 1971, 1973, 1978). Γενι­κότερα, πρό των 30 εβδομάδων L<S. 'Μεταξύ 30ής καί 32ης εβδομάδος L^S καί μετά τήν 32η εβδομάδα L>S.

Ή Λεκιθίνη καί ή Σφιγγομυελίνη μπορούν νά μετρηθούν άπ' ευθείας στό άμνιακό υγρό' ή μέτρηση όμως αυτή απαιτεί ακρι­βά καί δύσχρηστα μηχανήματα, ώργανωμένα εργαστήρια καί πο­λύπλοκες μεθόδους πού δέν είναι προσιτές σέ κάθε νοσοκο­μείο. "Αλλες ομως απλούστερες μέθοδοι προσδιορισμού της συγκεντρώσεως των έπιφανειοδραστικών ουσιών (surfactants) στό άμνιακό υγρό, χρησιμοποιούνται ευρύτατα, αντιπροσωπεύοντας αρκετά ικανοποιητικά τόν ακριβή λόγο L/S. ' Η «Δ ο κ ι μ α σ ί α ά φ ρ ο ΰ ( F o a m t e s t ή S h a k e t e s t ) πού περιγρά­φεται εκτεταμένα στά επόμενα κεφάλαια, καί τό R a p i d S u r f a c t a n t T e s t (RST) ή τ ό " B u b b l e t e s t " είναι όλες μέθοδοι παρεμφερείς ή τροποποιημένες. Τελευταίως, μετράται καί ή Φ ω σ φ α τ ι δ υ λ ο γ λ υ κ ε ρ ό λ η τοϋ άμνιακοΰ ύγροϋ ή όποια συνδυάζεται μέ τόν λόγο L/S ιδίως στις προβληματικές εγκυμοσύνες άλλα καί μέ τήν πρόοδο της εβδο­μάδος κυήσεως (Yambao J.Τ. κ.ά., 1981).

9. Π ο ρ τ ο κ α λ ό χ ρ ω α κ ύ τ τ α ρ α ( F e t a l fat-f i l­l e d c e l l s , F e t a l f a t - l a d e n cells). Εάν μια σταγόνα άμνιακοΰ υγρού αναμιχθεί μέ μιά σταγόνα υδατικού διαλύματος 0,1% θειικού κυανού τοϋ Νείλου καί εξε­τασθεί μετά από δίλεπτη θέρμανση στό μικροσκόπιο μέ μικρή μεγέθυνση, θά δείξει ενα ποσοστό άπύρηνων δερματικών κυττά­ρων πού χρωματίζονται πορτοκαλόχρωα, ένώ τά υπόλοιπα κυανά. Αυτά τά πορτοκαλόχρωα κύτταρα εμφανίζονται μεταξύ τής 30ής καί 36ης εβδομάδας κυήσεως. Εάν ή αναλογία τους ώς προς τά ολικά κύτταρα ξεπερνάει τό 20%, τότε τό έμβρυο ζυγίζει περισσότερο από 2500gr. καί ή κύηση έχει προχωρήσει πέρα

46

από τις 36 εβδομάδες (Bishop and Gordon 1968)' Χαμηλότερο ποσοστό όμως, δέν σημαίνει απαραίτητα και κύηοη μικρότερη των 36 εβδομάδων.

Ή μέθοδος δέν είναι μεγάλης ακριβείας. Πολλές φορές έχουν αναφερθεί ψευδώς' αρνητικά συμπεράσματα πού συσχετίζονται μέ τήν παρουσία πολυυδράμνιου τό όποιο υποτίθεται ότι ελατ­τώνει τήν τριβή μεταξύ εμβρυϊκού δέρματος και άμνίου (Sharp 1968, Murphus 1969). Ό προσδιορισμός των κυττάρων είναι δύ­σκολος λόγω της ιδιότητος τους νά σχηματίζουν σωρούς. Ό αρι­θμός τους συσχετίζεται λιγότερο μέ τό βάρος του εμβρύου και περισσότερο μέ τήν ηλικία κυήσεως. Τό ποσοστό τους μεταξύ της 36ης και 40ής εβδομάδας είναι πιό σταθερό από ο,τι μεταξύ 38ης καί 42ης. Από έναν αριθμό γυναικών τών όποιων ή κύηση ήτο γνωστό ότι υπερέβαινε τήν 36η εβδομάδα, ενα ποσοστό 25-35% είχε πορτοκαλόχρωα κύτταρα κάτω του 20%.

10. Ο ι ά ν ο σ ο σ φ α ι ρ ί ν ε ς IgG, IgA, IgM τοϋ άμνιακου ύγροϋ πέφτουν συνεχώς κατά τήν διάρκεια τής φυσιολογικής κυήσεως καί παρατάσεως χωρίς όμως νά έχουν μελετηθεί ειδικά σ' αυτήν τήν τελευταία (Άντσακλής 1974).

Π . ' Α μ υ λ ά σ η τ ο ϋ Ά μ ν ι α κ ο υ Υ γ ρ ο ύ : Η μέθοδος αναπτύσσεται στά αμέσως επόμενα κεφάλαια. ' Αποτελεί τό ιδιαί­τερο αντικείμενο έρεύνης αυτής τής εργασίας.

- Διάφοροι συνδυασμοί τών ανωτέρω μεθόδων έχουν μελετηθεί κα­τά καιρούς γιά τήν πληρέστερη καί ασφαλέστερη εκτίμηση τής εμβρυϊ­κής ηλικίας καί ωριμότητας. Έτσι: α) Οι Lind καί Billewicz (1971) πε­ριέγραψαν ένα σύστημα βαθμολογήσεως βασισμένο στά επίπεδα τής κρεατινίνης καί ούριας του άμνιακου ύγροΰ καί στή μελέτη τών κυττά­ρων, β) Οι Underhill, Bealsey καί Campbell (1971) παρουσίασαν συγκριτι­κή μελέτη ακτινολογίας, υπερήχων καί κυτταρολογίας, γ) Ό Κουρούκλης (1979) συνέκρινε τήν «δοκιμασίαν αγωγής δι' ώκυτοκίνης» μέ τίς τιμές ο'ιοτριόλης καί πλακουντιακής γαλακτογόνου ορμόνης τοϋ μητρικού όρου.

Εμείς θά μελετήσομε τήν Ά μ υ λ ά σ η τ ο ϋ ά μ ν ι α κ ο υ ύ γ ρ ο ϋ καί τήν « Δ ο κ ι μ α σ ί α Ά φ ρ ο ϋ»' θά χρησιμοποιήσομε τίς δύο μεθόδους γιά τήν διάγνωση τής ηλικίας κυήσεως καί ώριμότητος τοϋ εμβρύου, καί θά συγκρίνομε τίς δύο μεθόδους προς άλλες, αλλά καί μεταξύ τους.

ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ

ΚΕΦ. IV. ΛΟΓΟΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΤΟΥ «ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ

ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ» ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ

ΤΗΣ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΑΜΥΛΑΣΗΣ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ

Πριν ασχοληθούμε μέ το βασικό θέμα, χρήσιμο είναι τά δώσομε

ώρισμένα στοιχεία γιά τήν Αμυλάση, πού θά μας βοηθήσουν νά σκε­

φθούμε πιο ώριμα και νά καταλήξομε σέ σωστότερα συμπεράσματα γιά

τους λόγους επιλογής τής μεθόδου.

- Ι σ τ ο ρ ι κ ό : Πρώτοι οί Rayen καί Persoz τό 1833, κα-

τακρήμνισαν άπό τό κριθάρι ενα παράγωγο άποχωριζόμενο από τό άμυλο

καί τό ώνόμασαν Διάσταση. Στό αίμα βρέθηκε άπό τόν Mapendie τό

1846 καί πρώτη φορά μετρήθηκε ποσοτικά στά ζώα άπό τόν Foster τό

1867. Μέ τόν καιρό συνδέθηκε μέ ώρισμένα νοσήματα του άνθρωπου

καί ιδιαίτερα μέ τήν όξεΤα παγκρεατίτιδα (Salt B.W. καί Schenher S.

1976).

- ' Ο ρ ι σ μ ό ς : Ή άλφα-' Αμυλάση ή άλφα-1,4-γλυκαν-4-γλυ-

κανοϋδρολάση είναι ενα ένζυμο πού ενεργεί πάνω στό άμυλο γιά νά

διασπάσει τους άλφα-1,4-γλυκοσιδικούς δεσμούς. Ή παγκρεατική καί σιε-

λική άμυλάση είναι καί οί δύο άλφα άμυλάσες ένώ οί βήτα-άμυλάσες

είναι φυτικής προελεύσεως (άλφα-1,4-γλυκαν-μαλεοϋδρολάση).

48

- Χ 11 μ ε ί α: Ή άμυλάση έχει ένα μοριακό βάρος περίπου 50.000,

άριστο pH 6,9 καί απαιτεί παρουοία ιόντων χλωρίου γιά άριστη ένζυμική

δράση (Davidsohn καί Henry 1974).

- Φ υ σ ι ο λ ο γ ι κ έ ς τ ι μ έ ς : Πολλά συγγράμματα αναφέ­

ρουν οτι ή άμυλάση τοϋ όρου ανιχνεύεται στον δεύτερο ή τρίτο μήνα

της ζωής, γιά νά φθάσει στίς κατώτερες τιμές ενηλίκου μετά τό πρώτο

έτος (Somogyi, 1941). Ό Berck όμως χρησιμοποίησε μία ευαίσθητη

μικροτεχνική καί έδειξε τήν παρουσία άμυλάσης στον όρό από τής γεννή­

σεως (Berh, 1967, Searly καί συν. 1966). Οί φυσιολογικές τιμές άμυλάσης

τοϋ όρου καί τών οϋρων στον ενήλικα, ποικίλλουν ανάλογα μέ τό εργα­

στήριο καί τήν μέθοδο πού χρησιμοποιήθηκε. Οί πιό δημοφιλείς μονάδες

είναι οί Somogyi (Su), Caraway (Cu), Street Close (S.C.) καί οί διεθνείς

μονάδες (International Units lU ή U) μέ τις ακόλουθες αντιστοιχίες καί

φυσιολογικές τιμές:

1 SC=3,3 Su=0,61 U

1 Su (*1 Cu)=0,30 SC=0,185 U

1 lU ή U=1,64 SC=0,54 Su

Μία Διεθνής Μονάδα (U/l) αντιστοιχεί στον σχηματισμό 1 μ-ίσοδύ-

ναμου έπιμεριζομένων προϊόντων ανά λίτρο καί ανά λεπτό τής ώρας.

Οί φυσιολογικές τιμές τής άμυλάσης σύμφωνα μέ τήν μέθοδο

"Amylochrome" τής Roche, πού χρησιμοποιήθηκε καί από μας στην

εργασία αυτή, είναι:

α) Στον όρό 100-310 U/I

β) Στά ούρα 143-2325 U/I

γ) Στά ούρα 24ώρου, μέχρι 1500 U/I.

- Ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ έ ς μ έ θ ο δ ο ι : Οί περισσότερες τεχνι­

κές γιά τήν ανάλυση τής δραστικότητας τής άμυλάσης περιλαμβάνουν

επώαση όρου ή οϋρων μέ άμυλο. Τό άμυλο είναι μίγμα πολυσακχαρι­

τών. Ό τ α ν βρασθεί, ένα μέρος του διαλύεται (οί δεσμευμένες άλυσοι

ή άμυλόζη) καί ένα μέρος του παραμένει άδιάλυτο (οί ελεύθερες άλυσοι

ή άμυλοπεκτίνη). Τότε, άμυλάση παρούσα στον όρό ή στά ούρα μπορεί

νά δράσει στά παράγωγα τοϋ αμύλου (στην άμυλόζη) γνωστής συγκεν­

τρώσεως σέ ώρισμένη θερμοκρασία. Οί τεχνικές ταξινομούνται στίς ακό­

λουθες πέντε βασικές κατηγορίες:

49

α) Σακχαρογόνος μέθοδος: Μετράει τό σάκχαρο πού οχηματίζεται κατά τήν υδρόλυση του αμύλου από τήν άμυλάση. 'Από πολλούς ερευ­νητές έχουν γίνει τροποποιήσεις ιδίως οσον άφορα τό είδος τού πολυ­σακχαρίτη πού χρησιμοποιείται σάν υπόστρωμα, τήν χρήση ή όχι ρυθμιστι­κού διαλύματος (buffer) γιά τήν αντίδραση και τήν μέθοδο μετρήσεως των παραγώγων της ύδρολύσεως. Τήν εισήγαγε ò Kjeldahl καί οι πιό διαδεδομένες τροποποιήσεις είναι του Somogyi καί των Henry καί Chia-mori.

β) Άμυλοκλαστική ( Ίωδομετρική) μέθοδος: Μετά τήν υδρόλυση τοϋ αμύλου, μεταφέρονται, περιοδικά, ώρισμένα μέρη τοϋ διαλύματος άμύ-λου-άμυλάσης σέ σωληνάρια μέ διάλυμα ιωδίου οπού εκτιμάται τό κυανό χρώμα πού σχηματίζεται από τό σύμπλεγμα ιωδίου καί αμύλου. Διαφέρει άπό τήν προηγούμενη στό ότι, έδώ μετριέται ό ρυθμός εξαφανίσεως τού υποστρώματος. Ή βασική μέθοδος είναι τοϋ Wohlgemuth' Τροπο­ποιήθηκε άπό τόν Somogyi καί τόν Caraway.

γ) Γλοιομετρική μέθοδος: Βασίζεται στην απώλεια γλοιότητος κατά τήν υδρόλυση τοϋ άμυλικοϋ υποστρώματος.

δ) Χρωματογόνος μέθοδος ή Χρωματομετρική: Τό υπόστρωμα της άμυλάσης είναι συνθετικά παράγωγα τών πολυσακχαριτών πού περιέχουν χρωμογόνα ή χρωστικές. Ή ύδρολυτική δράση της άμυλάσης απελευθε­ρώνει τήν χρωστική άπό τό μακρομοριακό ύδατανθρακικό υπόστρωμα. Μετά τήν κατακρήμνιση τοϋ εναπομείναντος υποστρώματος, τό έπικαθη-μένο χρωμογόνο μετριέται φωτομετρικώς. Ό Rinderknecht πρώτος πα­ρασκεύασε σάν τέτοιο υπόστρωμα τό Remazolbrilliant Blue R.

ε) Θολερομετρική μέθοδος: Βασίζεται στην φυσική αλλαγή τοϋ μορίου τοϋ υποστρώματος κατά τήν υδρόλυση της άμυλάσης μέ μείωση τοϋ σωματιδιακού μεγέθους τοϋ υποστρώματος καί ελάττωση της θολε-ρότητος τοϋ κολλοειδούς αντιδραστηρίου (Bodansky and Stewart, 1970, Wolf καί συν. 1973).

- Π η γ έ ς τ η ς ά μ υ λ ά σ η ς είναι τό πάγκρεας (Ρ), οι σιε­λογόνοι αδένες (S), τό βρογχικό δένδρο (Ρ), τό εντερικό επιθήλιο (Ρ), ή μήτρα (SX), τό επιθήλιο τών πόρων τοϋ Müller (SX) οι μαζικοί αδένες κα­τά τήν περίοδο τής γαλουχίας (S), τό ήπαρ (Ρ) καί τά όργανα μεσονε-φρικής καταγωγής (S) (Μαμόπουλος καί συν. 1978, Gunnar Skude, 1980).

50

- Ί σ ο έ ν ζ υ μ α ά μ υ λ ά σ η ς : Ή δραστικότητα της άμυ-λάσης μπορεί νά δειχθεί σέ πολλούς ιστούς, ή παρουσία της ομως σέ éVa ώρισμένο ιστό δέν σημαίνει απαραίτητα οτι αυτή είναι καί ή πηγή τοϋ ένζυμου (Davidsohn and Henry, 1974). Μέ βάση τήν ήλεκτροφόρη-ση σέ gel πολυακρυλαμίδης, τήν χρωματογραφία Sephadex καί τήν ίσο-ηλεκτρική εστίαση, πιστεύεται τώρα, οτι ή άμυλάση του όρου καί των οϋρων μπορεί νά τμηθεϊ σέ δύο κύρια ίσοένζυμα (Meites and Rogels, 1971, Fridhandler καί συν. 1972, Berk and Fridhandler 1975, Baiba K.G., 1979). To πρώτο είναι παγκρεατικού τύπου (ίσοαμυλάση τύπου Ρ) καί τό δεύτερο είναι σιελικοϋ τύπου (ίσοαμυλάση τύπου S) τά όποια χρωματο-γραφικώς ομοιάζουν στην άμυλάση πού προέρχεται από τό πάγκρεας καί τους σιελικούς αδένες αντιστοίχως. Κάθε ίσοένζυμο ομως μπορεί νά συνίσταται άπό διάφορες ελαφρώς διαφορετικές ύπομονάδες μέ τήν έννοια της χρωματογραφικής κινητικότητας. Καί ένώ οι διάφορες μελέτες πείθουν οτι ή Ρ-ϊσοαμυλάση τοϋ όρου καί των οϋρων προέρχεται άπό τό πάγκρεας, ή πηγή της S-ίσοαμυλάσης δέν έχει εξακριβωθεί ακόμη καί φαίνεται οτι δέν είναι μόνο οί σιελογόνοι αδένες άλλα καί άλλα όργανα οπως π.χ. οι πνεύμονες, τό γεννητικό σύστημα τοϋ θήλεος, κακοήθεις όγκοι κ.ά. (Fridhandler καί συν. 1974, Takeuchi καί συν. 1974, Levitt καί συν. 1975). Ό τύπος S κυριαρχεί στον ορό τοϋ φυσιολογικού αίματος ένώ ό τύπος Ρ κυριαρχεί ατά φυσιολογικά ούρα, οί ποσότη­τες τους ομως διαφέρουν άπό άτομο σέ άτομο. Στην εξέταση τοϋ άμνιακοϋ ύγροΰ σάν αντανάκλαση τών εμβρυϊκών οϋρων δέν έχουν ανιχνευθεί ίσοένζυμα άμυλάσης μέχρι τήν 2η εβδομάδα κυήσεως. Κα-Tómv, ή δραστικότητα της άμυλάσης αντιπροσωπεύεται κυρίως άπό τό S ίσοένζυμο καί σταθερά επίπεδα ενηλίκων δέν αποκτώνται παρά μόνο μετά τό 2ο έτος (Kamaryit J. and Fintajslova Ο., 1970, Renata L, 1972). Τό ήπαρ δέν φαίνεται νά είναι σημαντική πηγή άμυλάσης τοϋ όρου καί τών οϋρων τοϋ ανθρώπου (Berk 1971, Fridhandler καί συν. 1972).

Μία τρίτη ίσοαμυλάση έχει περιγραφεί άπό δύο όμαδες. Ή πρώτη ομάδα τήν περιέγραψε σάν ίσοαμυλάση τύπου -Χ. Ύποθέσανε οτι αυτό τό συστατικό μπορεί νά προέρχεται άπό ένα άλλο όργανο έκτος άπό τό πάγκρεας καί τους σιελογόνους αδένες, μολονότι -είναι πιό πιθανό οτι εμφανίζεται "in vivo" καί "in vitro", σάν μιά ελαφριά χημική παραλλα­γή της S-ίσοαμυλάσης. Ή δεύτερη ομάδα, βρήκε 10-35% της άμυλάσης όρου σέ υγιείς ανθρώπους σέ ένα τρίτο κλάσμα ξεχωριστό άπό τά Ρ καί S ίσοένζυμα (Fridhandler καί συν. 1974, Levitt καί συν. 1975).

Ό καθορισμός των ίσοενζύμων της άμυλάσης ανοίγει νέους ζοντες στην έρευνα αύτοϋ τοϋ πεδίου, δεδομένου οτι τά ίσοένζυμα άφ' ενός μέν είναι ειδικά των ιστών στους όποιους παράγονται, άφ' έτερου δέ παρουσιάζουν αυξομειώσεις ανεξάρτητες από τό ολικό έν­ζυμο. Ώ ς έκ τούτου μπορούμε νά οδηγηθούμε στον τόπο προελεύ­σεως των ή νά παρακολουθήσομε τήν πορεία μιας νόσου κ.ο.κ.

Γιά νά αναλυθούν τά ίσοένζυμα Ρ και S πρέπει κατ' αρχάς νά διαχωρισθοϋν αυτό, μέχρι στιγμής, έχει επιτευχθεί μέ πολλές καί διά­φορες μεθόδους, δπως προαναφέραμε. Μετά τόν διαχωρισμό τους πρέ­πει νά προσδιορισθεί ή δραστικότητα τους. Μέ τις γνωστές μεθόδους χρειάζονται πολλές καί δύσκολες μετρήσεις κ.τ.λ. Τελευταία έχει ει­σαχθεί μιά νέα μέθοδος διαχωρισμού καί μετρήσεως τών ίσοενζύμων (Phadebas Iso-Amylase Test) βασιζόμενη στην τεχνική τής αναστολής. Χρησιμοποιεί μία πρωτεΐνη ή όποια απομονώθηκε άπό τό σιτάρι καί ανα­στέλλει τό ίσοένζυμο S ένώ αφήνει σχεδόν ανεπηρέαστο τό ίσοένζυμο Ρ (δρα περίπου 100 φορές ισχυρότερα στό S άπ' οτι στό Ρ). Όταν αυτός ό άναστολεύς προστίθεται στον όρό καί αφήνεται νά αντιδράσει μέ τήν S, ή εναπομείνασα ένζυμική δραστικότης μπορεί νά μετρηθεί μέ τήν γνωστή μέθοδο Phadebas Amylase Test (χρωματομετρική μέθοδος κατά τήν όποια ώς υπόστρωμα χρησιμοποιείται ένα άδιάλυτο εις τό ΰδωρ σύμ-πλοκον δεσμού πολυμερές τοϋ αμύλου μέ ενσωματωμένη κυανή χρωστι­κή. Τό υπόστρωμα ύδρολύεται άπό τήν α-άμυλάση καί σχηματίζει ύδρο-διαλυτά κλάσματα τοΰ κυανού αμύλου. Μετά τήν κατακρήμνιση τοΰ υπο­στρώματος παραμένει τό κυανό διάλυμα, ή φωτομετρική απορρόφηση τοϋ οποίου αντικατοπτρίζει τήν δραστικότητα τοΰ ένζυμου).

Έτσι, έχει βρεθεί η ύ ξ η μ έ ν ο ί σ ο έ ν ζ υ μ ο Ρ στις παγ-κρεατίτιδες ένώ, παρατηρεΤται μ ε ί ω σ η τ ο ϋ Ρ μετά άπό παγκρεα-τεκτομή, στό σύνδρομο Schwachman's, στην κυστική ϊνωση, στην παγ­κρεατική ανεπάρκεια μέ στεατόρροια κ.ά.

Η ύ ξ η μ έ ν ο ί σ ο έ ν ζ υ μ ο S έχει βρεθεί στην παρωτίτιδα, στην παγκρεατίτιδα καί στίς ύπεραμυλασαιμίες τύπου S (ωοθήκες, Fallop-όγκοι).

Ή έρευνα καί ή μελέτη τής σημασίας τών ίσοενζύμων μέ τις πολ­λαπλές τους συσχετίσεις συνεχίζονται μέ απεριόριστες προοπτικές (McGeeney F.Κ., 1980).

'Ιδιαίτερη σημασία σ' αυτήν τήν έρευνα παίρνουν τά ίσοένζυμα τής άμυλάσης τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ καί ή κλινική τους σημασία (Fujita J., 1980) ή όποια θά εξετασθεί παρακάτω.

52

- Μ ε τ α β ο λ ι σ μ ό ς : Ό Duane κ.α. άφοϋ μέτρησαν τά Ρ καί S Ίσοένζυμα στό "baboon", ένα ζώο μέ επίπεδο όρου καί νεφρική κάθαρση άμυλάσης ίδια μέ εκείνη τοϋ άνθρωπου (Duane καί συν. 1971, 1972), βρή­καν οτι:

α) Τό μεγαλύτερο μέρος της άμυλάσης τοϋ όρου καθορίζεται μέ κάποιον έξωνεφρικό μηχανισμό (πιθανολογείται τό ΔΕΣ) ένώ ή νεφρική εκκρισις ευθύνεται μόνο γιά τό 24% τής άμυλάσης πού μετακινείται.

β) ' Η μεταβολική κάθαρση καί των δύο ίσοενζύμων είναι εξαιρετικά γρήγορη μέ «ήμισυ χρόνο ζωής» 130 λεπτά.

γ) Ή Ρ-ίσοαμυλάση καθορίζεται άπό τους νεφρούς 80% γρηγορό­τερα άπ' ο,τι ή S-ίσοαμυλάση καί

δ) Ή νεφρική απέκκριση τής άμυλάσης εκτελείται μέσω σπειραμα-τικής διηθήσεως, χωρίς εμφανή στοιχεία γιά σωληναριακή έκκρι­ση ή έπαναρρόφηση.

Αυτά τά ευρήματα συνδυάζονται μέ διάφορες κλινικές παρατηρή­σεις όπως, κυρίωςι οι ακόλουθες:

α) Ό βραχύς «ήμισυς χρόνος ζωής» τής άμυλάσης τοϋ όρου ευθύ­νεται γιά τήν παροδική φύση τής ύπεραμυλασαιμίας στην παγ­κρεατίτιδα.

β) Ό έξωνεφρικός μηχανισμός μετακινήσεως τής άμυλάσης βοη­θάει νά εξηγηθεί γιατί στην νεφρική ανεπάρκεια βρίσκονται φυ­σιολογικές τιμές άμυλάσης όρου, ή ελαφρώς μόνο ηύξημένες.

γ) Ή ταχύτερη νεφρική κάθαρση τής Ρ-ίσοαμυλάσης σέ σχέση μέ τήν S-ίσοαμυλάση ευθύνεται γιά τήν δυσανάλογη αύξηση τοϋ ρυθμοϋ νεφρικής άπεκκρίσεως τής άμυλάσης των οϋρων σέ σχέ­ση μέ τήν άμυλάση τοϋ όρου στην οξεία παγκρεατίτιδα.

- Ν ε φ ρ ι κ ή α π έ κ κ ρ ι σ η : Ή μέτρηση τής άπεκκρινομέ-νης άμυλάσης οϋρων στην όξεϊα παγκρεατίτιδα είναι πιό ευαίσθητος δεί­κτης τής νόσου άπ' ο,τι ή άμυλάση τοϋ όρου, διότι αυξάνεται σχετικά νωρίτερα, ανεβαίνει σέ υψηλότερα επίπεδα καί διαρκεί περισσότερο (Seward 1970), δηλ. ανιχνεύεται στα ουρά μέχρι καί 7 ήμερες μετά τήν επάνοδο τών τιμών τής άμυλάσης όρου στά φυσιολογικά επίπεδα.

53

- Κ ά θ α ρ σ η ά μ υ λ ά σ η ς/κ ά θ α ρ σ η κ ρ ε α τ ι ν ί ν η ς (Οαμ./Οκρ.).

Μολονότι ή νεφρική, κάθαρση της άμυλάσης αντιστοιχεί ευθέως μέ αυτήν της κρεατινίνης γιά ενα ευρύ φάσμα τιμών σπειραματικής διηθή­σεως, στην οξεία παγκρεατίτιδα ή νεφρική κάθαρση (clearance) της άμυ-λάσης τείνει νά γίνει πολύ μεγαλύτερη άπό εκείνη της κρεατινίνης. Ό λόγος αυτός των καθάρσεων (Οαμ/Οκρ.) μπορεί νά αποδειχθεί πολύ χρή­σιμο μέσον γιά τόν διαχωρισμό των κλινικών ύπεραμυλασαιμιών πού οφεί­λονται σέ παγκρεατίτιδα, άπό εκείνες πού οφείλονται σέ άλλα αίτια (Le­vitt και συν. 1969, Mulhausen και συν. 1969).

Ή σχέσις υπολογίζεται ώς έξης:

Ά μ . οϋρων χ V/T Ά μ . οϋρων

C άμ. Ά μ . ορού Ά μ . όρου

C κρ. Κρ. οϋρων χ V/T Κρ. οϋρων

Κρ. όρου Κρ. όρου

önou'V/T = όγκος οϋρων ανά μονάδα χρόνου.

Ή σχέση Οάμ./Οκρ. βρίσκεται:

Η ύ ξ η μ έ ν η , οτήν οξεία παγκρεατίτιδα, στον Σακχαρώδη Διαβήτη και ιδίως στην Διαβητική οξέωση, στην όξεϊα νεφρική ανε­πάρκεια, μετά άπό θερμικά εγκαύματα, μετά άπό εγχει­ρήσεις καρδίας.

Ε λ α τ τ ω μ έ ν η , στην μακροαμυλασαιμία καί οτήν ϋπεραμυλαοαιμία σιελικοϋ τύπου S.

Δ έ ν έ π η ρ ε ά ζ ε τ α ι, στην χρονιά νεφρική ανεπάρκεια (Levitt M.D., 1979).

54

ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ

Α. Υ π ε ρ α μ υ λ α σ α ι μ ί α και (ή) Ύ π ε ρ α μ υ λ α σ ο υ-

ρ ί α ( S a l t II, B.W. a n d S c h e n k e r S).

A I T I α:

- Ν ό σ ο ι π α γ κ ρ έ α τ ο ς :

1. Παγκρεατιτις

α) ' Οξεία

1) Κοινά αίτια (αλκοολισμός, χολολιθίασις κ.τ.λ.).

2) Ασυνήθη αίτια (άγγειΐτις, ουραιμία κ.λ.π.).

3) Φαρμακευτικά (έκκριτίνη, παγκρεοενζυμίνη).

4) Ιός (ήπατίτιδος, άλλοι).

5) Μετά άπό ενδοσκόπηση.

6) Μετά άπό εγχείρηση.

7) Μεταμόσχευση νεφρού,

β) Χρονιά

γ)'Επιπλοκές

1) Ψευδοκύσπς

2) ' Ασκίτης

3) 'Απόστημα

2. Παγκρεατικό καρκίνωμα

3. Παγκρεατικό τραύμα

- Α ν ω μ α λ ί ε ς μ ή π α γ κ ρ ε α τ ι κ ή ς π ρ ο ε λ ε ύ σ ε ω ς

(μηχανισμός γνωστός).

α. Νεφρική ανεπάρκεια (δέν κάνει ύπεραμυλασουρία).

β.Ύπεραμυλασαιμία σιελικοϋ τύπου S.

γ.Ύπεραμυλασαιμία έξ όγκου (π.χ. πνευμόνων, ωοθηκών, προστά-

του).

55

δ. Βλάβες σιελικών αδένων.

- Παρωτΐτις

- Λίθοι

- Σιελαδενΐτις έξ ακτινοβολίας

- Γναθοπροσωπικές επεμβάσεις

- Φάρμακα

ε. Μακροαμυλασαιμία (δέν κάνει ύπεραμυλασουρία).

- Α ν ω μ α λ ί ε ς μ ι κ τ ή ς π ρ ο ε λ ε ύ σ ε ω ς (μηχανισμός άγνωστος ή αβέβαιος).

α. Νόσος χοληφόρων οδών.

β. Ένδοκοιλιακές νόσοι εκτός από την παγκρεατίτιδα.

1. Διάτρηση πεπτικού έλκους.

2. Εντερική απόφραξη.

3. Ραγεΐσα εξωμήτριος κύηση.

4. Απόφραξη μεσεντερίου.

5. Σύνδρομο προσαγωγού ελικος.

6. Αορτικό ανεύρυσμα, διαχωριστικό.

7. Περιτονΐτις

8. Οξεία σκωληκοειδϊτις.

γ. Εγκεφαλικό τραύμα.

δ. Εγκαύματα και τραυματικό Shock.

ε. Μετεγχειρητική ύπεραμυλασαιμία.

στ. Διαβητική κετοοξέωση.

ζ. Νεφρική μεταμόσχευση.

η.Πνευμονία.

θ. Επίκτητη ύπολευκωματιναιμία.

ι. Νόσος προστάτου.

ια. Κύηση

ιβ. Φάρμακα (μορφίνη, κωδεΐνη, μεπεριδίνη, μεταχολίνη, κυπροεπταδίνη, sodium diatrizoate, θειαζιδικά διουρητικά, ίσως ή πενταζοκίνη).

ιγ. Αίμόλυση.

56

Β . - Ύ π ο α μ υ λ α σ α ι μ ί α καί(ή) Ύ π ο α μ υ λ α σ ο υ ρ ί α -Α ϊ τ ι α:

α.'Οξεία ήπατΐτις.

β. Χρονιά ήπατΤτις.

γ. Παγκρεατική ανεπάρκεια.

δ.Έκσεσημασμένη καταστροφή του παγκρέατος.

ε. Τοξιναιμία (ενίοτε).

στ. Χορήγηση φαρμάκων (βαρβιτουρικά, αντιπηκτικά κιτρικά και όξα-λοξεικά, γλυκόζη, ινσουλίνη, κορτιζόνη).

ζ. Καχεξία γενική.

Γ. Η ύ ξ η μ έ ν η ά μ υ λ ά σ η α τ ό Π λ ε υ ρ ι τ ι κ ό Υ γ ρ ό . Α ί τ ι α (επικρατεί ό τύπος S).

α. ΠαγκρεατΤτις.

β. Πρωτοπαθές καρκίνωμα πνευμόνων.

γ. Μεταστατικό καρκίνωμα πνευμόνων.

δ. Διάτρηση οισοφάγου.

Δ. Η ύ ξ η μ έ ν η ά μ υ λ ά σ η σ τ ό Π ε ρ ι τ ο ν α ϊ κ ό ' Υ γ ρ ό -Α ϊ τ ι α.

α. ΠαγκρεατΤτις.

β. Παγκρεατικός άσκίτης.

γ. Κοιλιακές παθήσεις πού μιμούνται τήν παγκρεατίτιδα.

' Η άμυλάση επίσης ανευρίσκεται καί σέ άλλα βιολογικά υγρά όπως στό δωδεκαδακτυλικό, στά δάκρυα, τόν ίδρωτα καί στό άμνιακό υγρό πού θά μελετήσουμε εκτενέστερα παρακάτω.

Από τήν μελέτη τοϋ μεταβολισμού της άμυλάσης, της νεφρικής άπεκκρίσεως καί των αίτιων πού προκαλούν ύπεραμυλασαιμία ή ύπερα-μυλασουρία, συμπεραίνονται τά ακόλουθα:

α)'Η ύπεραμυλασαιμία καί ή ύπεραμυλασουρία δεν είναι δεΊκται υπάρξεως παγκρεατικής καταστροφής ή νόσου.

57

β) Τά επίπεδα της άμυλάσης τοϋ ορού καί των οϋρων μπορεί νά είναι ψευδώς φυσιολογικά κατά τήν παγκρεατίτιδα καί τήν ύπερ-τριγλυκεριδιαιμία.

γ ) Ή μελέτη των ίσοενζύμων υπόσχεται νά διευκρινήσει πολλές από αυτές τις συγκεχυμένες καταστάσεις.

δ) ' Η εφαρμογή τοϋ λόγου Cam/Ccr μας παρέχει ενα χρήσιμο πρα­κτικό διαγνωστικό κριτήριο γιά τόν διαχωρισμό των ύπεραμυλα-σαιμιών ανάλογα μέ τό αϊτιό τους.

Ε. -Ά μ υ λ ά σ η τ ο ϋ ό ρ ο υ κ α ί κ ύ η σ η :

Η άμυλάση τοΰ όρου αυξάνεται προοδευτικά κατά τήν διάρκεια της κυήσεως εως τήν 25η εβδομάδα καί κατόπιν πέφτει ελαφρά (Aldercreutz καί συν. 1972, Kaiser καί συν. 1975, Μαμόπουλος καί συν. 1978). Ύπεραμυλασαιμία μπορεί νά βρεθεί σέ φυσιολογικές έγκυες γυναίκες κατά τήν διάρκεια του δεύτερου καί τρίτου τριμήνου μέ τιμές μέχρι καί δύο φορές μεγαλύτερες άπό τίς ανώτερες φυσιολογικές. Κατά τό δεύτε­ρο τρίμηνο της κυήσεως τείνει νά επικρατήσει στον όρό τοϋ αίματος ό σιελικός S τύπος ίσοαμυλάσης.

58

ΟΙ ΠΗΓΕΣ ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ.

Σύμφωνα μέ τόν Aw κ.α. υπάρχουν έξη δυναμικές πηγές ανθρώ­πινης α-άμυλάσης: Οι σιελογόνοι αδένες, το πάγκρεας^ό εντερικό επι­θήλιο, ò μητριαΐος σωλήν, τό σωληνοειδές επιθήλιο Μυλλερείου και με-σονεφρικής προελεύσεως, και ό λακτογόνος μαζικός άδήν. Έπί πλέον, έχει θεωρηθεί oiç πηγή ανθρώπινης άμυλάσης καί τό ήπαρ.

Α. Ή π ρ ο έ λ ε υ σ η τ ή ς ' Α μ υ λ ά σ η ς τ ο ϋ ' Α μ ν ι α -κ ο 0 Ύ γ ρ ο 0:

Οι δυναμικές πηγές άμυλάσης άμνιακοϋ ύγροϋ είναι ό μητρικός ορός, ό πλακοΰς μέ τους υμένες του καί τό έμβρυο.

Μολονότι δέν έχει δειχθεί οριστικά ότι ή άμυλάση του μητρικού όρου δέν αναμιγνύεται μέ τήν άμυλάση του άμνιακοϋ υγρού, διάφορες παρατηρήσεις δείχνουν ότι ή δυνατότητα προελεύσεως της άμυλάσης τοϋ άμνιακοϋ ύγορϋ από τόν όρό τοϋ αίματος της μητρός είναι άκρως απί­θανη. Έτσι, οι Wolf καί Taussig (1973) άφοϋ μελέτησαν άμνιακά υγρά, άλλα υγρά τοϋ σώματος καί διάφορους όμογενοποιηθέντας ιστούς καί ξε­χώρισαν τά ίσοένζυμα της άμυλάσης μέ ήλεκτροφόρηση μέ gel δίσκου πολυακρυλαμίδης, κατέληξαν στά έξης συμπεράσματα:

α) Οι τύποι των ίσοενζύμων στον όρό τοϋ ενήλικα καί στό άμνια-κό υγρό είναι αρκετά διαφορετικοί.

β)Έάν ό μητρικός ορός ήταν πηγή άμυλάσης άμνιακοϋ ύγροϋ, θά έπρεπε νά παραδεχθούμε οτι ή άμυλάση τοϋ μητρικού όρου συγκεντρώ­νεται κατά τήν πορεία της διαμέσου τοϋ πλακοΰντος προς τό άμνιακό υγρό, καθ' οσον, τά ζυμογράμματα τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ αποκαλύπτουν πολύ περισσότερες ίσοαμυλάσες άπ' ο,τι τοϋ μητρικού όρου' εναντίον τούτου όμως είναι τό γεγονός οτι ό ομογενοποιημένος πλακοϋς περιέχει πολύ μικρότερη άμυλάση μέ παρόντα μόνον τά μείζονα παγκρεατικά καί σιελικά ίσοένζυμα.

γ) Οι συγκεντρώσεις άμυλάσης τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ αυξάνονται πολύ στό τέλος της κυήσεως καί είναι γενικώς αποδεκτό οτι τό άμνια­κό υγρό στό τέλος της κυήσεως προέρχεται κυρίως, έάν όχι αποκλει­στικώς, από τό έμβρυο καί πιό ειδικά άπό τά εμβρυϊκά ούρα.

Πειράματα σέ ζώα, επίσης, δείχνουν οτι ή άμυλάση τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ δέν προέρχεται από μητρικές πηγές.

59

Ή α-άμυλάοη έχει Μ.Β. περίπου 45.000. Γενικώς έχει συναχθεί cm μόρια αύτοϋ τοϋ βάρους, έκτος από τήν άνοσοσφαιρίνη G (IgG), δέν διέρχονται τόν πλακούντα σέ ικανά ποσά.

Οι Usategui-Gomez κ.ά. έχουν μελετήσει κατά καιρούς (1966, 1967, 1969) καί έχουν δείξει οτι πολλές πρωτείνες τοϋ μητρικού όρου φθάνουν στό άμνιακό υγρό μέ απλή ύπερδιήθηση στό άμυλο καί στό χόριο, μέ πολύ λίγες εξαιρέσεις άπό αυτόν τόν μηχανισμό. Σέ όλες τις μελετηθείσες περιπτώσεις πρωτεϊνικής διελεύσεως άπό τόν μητρικό όρό στό άμνιακό υγρό, έκτος άπό τόν μηχανισμό της μεταφοράς, ή συγκέντρωση στό άμνιακό υγρό είναι χαμηλότερη άπ' ο,τι στον μητρικό όρό κατά μία αναλο­γία πού είναι αρκετά μεγάλη (10-1000 φορές). Σέ μία μελέτη τους όμως τοϋ 1973 οι DeCastro κ.ά. βρήκαν μία κατάσταση τελείως αντίθετη, δηλ. επίπεδα άμυλάσης στό άμνιακό υγρό εξ φορές υψηλότερα άπ' ο,τι οτόν μητρικό όρό. 'Επομένως, γιά νά δικαιολογηθεί ή μητρική προέ­λευση, θά πρέπει νά υποτεθεί μηχανισμός εκλεκτικής συγκεντρώσεως άμυλάσης άπό τήν μητρική κυκλοφορία στό άμνιακό υγρό. 'Επί πλέον, δέν μπόρεσαν νά κάνουν καμμιά συσχέτιση μεταξύ τής δραστικότητος τής άμυλάσης τοϋ όρου καί εκείνης τόΰ άμνιακοϋ ύγροϋ.

Όλες αυτές οι παρατηρήσεις δείχνουν οτι ή άμυλάαη του άμνιακοϋ υγρού δέν είναι μητρικής προελεύσεως.

Οι Wolf καί Taussig (1973) έδειξαν οτι οι τύποι τοϋ ίσοενζύμου στον ομογενοποιημένο πλακούντα ήσαν όμοιοι μέ τόν όρό ενήλικος, άλλα διαφορετικοί άπό τους τύπους τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ. Μόνον οι δύο μεί­ζονες δέσμες ίσοαμυλάσης πού ήσαν μικρής εντάσεως μπορούσαν νά βρεθούν. Τούτο δείχνει χαμηλό περιεχόμενο τοϋ πλακοϋντος σέ άμυλά-ση.

Οι Geyer καί Schneider (1970) ανεγνώρισαν τήν α-άμυλάση ώς ένα άπό τά ενδιαφέροντα ένζυμα στό φυσιολογικό άμνιακό υγρό τοΰ άνθρω­που καί υπέθεσαν οτι πηγή της δέν είναι ό κατακερματισμός ή ή κυτ-ταρόλυση τών κυττάρων τοϋ άμνίου -οπως υπέθεσαν γιά άλλα ένζυμα τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ- διότι βρήκαν οτι οι ποσότητες της κυμαίνονταν πάρα-πολύ, πράγμα πού δέν έπρεπε νά συμβαίνει έάν ή άμυλάση εκ­κρίνονταν άπό τό άμνιο.

Πρόσφατες έρευνες πάνω στά ένζυμα τοϋ πλακοϋντος άπό τόν Hagerman (1969) δέν τοποθετούν τήν άμυλάση ώς παρούσα οτόν πλα­κούντα.

60

Οι ανωτέρω παρατηρήσεις δείχνουν γενικά ότι ή άμυλάση τοϋ άμνια­

κοΰ ύγροΰ δέν είναι πλακουντιακής προελεύσεως.

Οί Wolf καί Taussig (1973) έδειξαν οτι τά ζυμογράμματα της άμυ-

λάσης των νεογνικών οϋρων καί τοϋ άμνιακου ύγροϋ παρουσιάζουν μία

αξιοσημείωτη ομοιότητα. Τό γεγονός αυτό, σέ συνδυασμό μέ τόν απο­

κλεισμό του μητρικού όρου καί τοϋ πλακοϋντος ώς πηγών άμυλάσης μας

ώδήγησε ατό συμπέρασμα οτι ή άμυλάοη τοϋ άμνιακοΰ ύγροΰ είναι εμ­

βρυϊκής προελεύσεως.

Β. Οί ε μ β ρ υ ϊ κ έ ς π η γ έ ς τ ή ς Ά μ υ λ ά σ η ς τ ο ϋ

Ά μ ν ι α κ ο ΰ Ύ γ ρ ο ϋ .

Από τις επτά δυναμικές πηγές ανθρώπινης α-άμυλάσης πού ανα­

φέραμε παραπάνω, μόνον οί εμβρυϊκοί σιελογόνοι αδένες, τό πάγκρεας,

τό έντερο καί τό ήπαρ μπορούν νά θεωρηθούν ώς πηγές άμυλάσης άμ­

νιακοΰ ύγροΰ.

Οί Wolf καί Taussig όμως, στις εργασίες τους τό 1979 βρήκαν οτι,

δύο από τά τρία εντερικά ομογενοποιημένα δείγματα βιοψίας έδωσαν

ζυμογράμματα τά πρότυπα των οποίων ήσαν ίδια μέ έκεϊνα τοϋ όρου, δηλ.

χαμηλές συγκεντρώσεις άμυλάσης μέ παρούσες μόνον τις δύο μείζονες

δέσμες καί τά δύο δείγματα είχαν καλά πλυμένο βλεννογόνο. ' Επομέ­

νως, τό έντερο του εμβρύου δέν θεωρείται ώς πηγή άμυλάοης τού

άμνιακοΰ ύγροΰ.

ΟΊ ίδιοι ερευνητές βρήκαν οτι, δύο από τά τρία ηπατικά ομογενο­

ποιημένα δείγματα βιοψίας έδωσαν ζυμογράμματα χωρίς καθόλου δέσμες

ίσοαμυλασών.

Ο Somogyi (1941) έχει δώσει ποσοτικές αποδείξεις εναντίον της

παραγωγής τής άμυλάσης άπό τό ήπαρ.

Ό Tremblay (1963) χρησιμοποιώντας φίλμς αμύλου πάνω σέ τομές

οργανικών ιστών δέν κατώρθωσε νά αποδείξει τήν ύπαρξη άμυλάσης στά

ανθρώπινα ηπατικά κύτταρα.

Ο Aw (1967), επίσης, δέν βρήκε οτι τό ήπαρ μπορεί νά είναι πηγή

ανθρώπινης άμυλάαης.

Από αυτές τις παρατηρηθείς συμπεραίνεται οτι, ούτε καί τό ήπαρ

είναι πηγή ' άμυλάοης στους ανθρώπους, καί ώς έκ τούτου δέν συμμε­

τέχει στην αμυλάαη τού άμνιακοΰ υγρού (Wolf ana Taussig, 1973).

61

('Αναφέρονται ώρισμένες ενδείξεις οτι τό ήπαρ μπορεί νά είναι πηγή ανθρώπινης άμυλάσης άπό τους Janowitz and Dreiling 1959, Wi-nauer και συν. 1965, Bhutta and Rahmund 1971, Nothman and Callow 1971 and Belfiore καί συν. 1973).

Στην εργασία τους, οι Wolf καί Taussig, βρήκαν οτι τά ζυμογράμ-ματα τής άμυλάσης τοΰ άμνιακοϋ ϋγροϋ φαίνεται οτι είναι συνδυασμός των ζυμογραμμάτων πού λαμβάνονται χωριστά άπό τόν σίελο καί άπό τό δωδεκαδακτυλικό υγρό. Από αυτή τήν παρατήρηση καί άπό τόν απο­κλεισμό των άλλων πηγών, συμπεραίνουν οι ερευνητές οτι οί εμβρυϊκές πηγές τής άμυλάσης του άμνιακοϋ υγρού είναι τό πάγκρεας καί οί σιε­λογόνοι αδένες.

62

ΜΕΤΑΦΟΡΑ - ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ - ΣΧΕΣΕΙΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ

Α - Ο ι ο δ ο ί μ ε τ α φ ο ρ ά ς τ ή ς ' Α μ υ λ ά σ η ς α π ό τ ι ς π η γ έ ς έ ω ς τ ό Ά μ ν ι α κ ό ' Υ γ ρ ό .

' Η άμυλάση μπορεί νά εκκρίνεται στό άμνιακό υγρό μέσω δύο οδών, ανάλογα μέ τήν πηγή ι ης:

α) Από τό π ά γ κ ρ ε α ς , διά μέσου των άδενικών μεμβρα­νών μεταφέρεται στό αίμα καί διά της κυκλοφορίας στους νεφρούς οπού ύπερδιηθεΤται και εκκρίνεται στα οϋρα καί επομένως στό άμνιακό υγρό (Wolf καί Taussig 1973), ιδίως δέ κατά τό τελευταίο τρίμηνο της κυήσεως)

οπότε ή παραγωγή ώριμων υποτασικών εμβρυϊκών οϋρων γίνεται ενδιαφέ­ρουσα πηγή άμνιακου υγρού (De Castro καί συν. 1973).

β) Από τους σιελογόνους αδένες ό σ ί ε λ ο ς άποπίπτει άπ' ευθείας στό άμνιακό υγρό (Wolff and Taussig, 1973). Ό σίελος περιέχει πολύ υψηλής δραστικότητος άμυλάση. Είναι γνωστόν ότι ή ρι-νοφαρυγγική καί ή στοματική κοιλότητα, καθώς επίσης καί οι πνεύμονες σχηματίζουν ενα ίσότονο υγρό, ή ποσότης του οποίου είναι δύσκολο νά μετρηθεί. Μία μικρή ποσότητα αύτοϋ του ύγροϋ θά μπορούσε εύκολα νά διανεμηθεί στό άμνιακό υγρό (De Castro καί συν. 1973). Ή αξιο­σημείωτη αύξηση τών ίσοενζύμων σιελικοϋ τύπου πού αντιστοιχεί στην αύξηση της δραστικότητος τής άμυλάσης στά τελευταία στάδια τής κυή­σεως, υποθέτει ότι ή απελευθέρωση εμβρυϊκού σιέλου συμβάλλει περισ­σότερο στην άμυλάση του Α.Υ., άπ' ο,τι ό σχηματισμός ούρων. Τά εμ­βρυϊκά ούρα συνίστανται καί άπό τά δύο ίσοένζυμα (Ρ καί S) άλλα τό Ρ δέν δείχνει τόσο μεγάλη αύξηση όσο τό S.

Β . - Π ό τ ε π α ρ ά γ ε τ α ι ή Ά μ υ λ ά σ η :

Στά ανθρώπινα έμβρυα τά παγκρεατικά λοβώδη κύτταρα διαφορο­ποιούνται περίπου τόν 3ο μήνα (Barnes, 1968). Έχει αναφερθεί (Schwa­chman and Dooley 1955 καί Farber καί συν. 1943) οτι ή άμυλάση είναι απούσα άπό τό δωδεκαδακτυλικό υγρό στά τελειόμηνα νεογνά. ' Ο Conklin (1962) χρησιμοποιώντας ιστολογικές καί ίστοχημικές μεθόδους δέν βρήκε αποδείξεις παγκρεατικής εκκριτικής δραστικότητας κατά τήν εμβρυϊκή ζωή. Τελευταία, έχει αναφερθεί οτι ή άμυλάση είτε απουσιάζει άπό τόν όρό τών νεογνών, είτε, έάν υπάρχει, είναι μόνον σιελικής προελεύσεως. Ό Wolf καί συν. έδειξαν τό 1970 οτι ό νεογνικός ορός καί τά ούρα περιέχουν καί παγκρεατική καί σιελική άμυλάση.

63

' Ενώ ή μορφολογική ανάπτυξη των σιελογόνων αδένων έχει περιγρα­φεί ικανοποιητικά γιά τά ανθρώπινα έμβρυα, λίγα είναι γνωστά γιά τις προγεννητικές λειτουργικές δυνατότητες αυτών των αδένων. ' Η καταβο­λή της παρωτίδος και τών ϋπογναθίων αδένων εμφανίζεται κατά την 6η εβδομάδα της κυήσεως. Οι παρωτιδικοί λοβοί εμφανίζονται περίπου τόν 4ον μήνα. ' Η άμυλάση είναι παρούσα στον σίελο τών νεογνών 172 μήνα πριν από τό τέρμα τής κυήσεως (Nicory 1922).

' Η μελέτη του Wolff καί Taussig έδειξε οτι τά δύο όργανα (πάγκρεας και σιελογόνοι αδένες) αρχίζουν νά λειτουργούν νωρίς, δηλ. από τήν 16η-18η εβδομάδα τής κυήσεως, ένώ οι σιελογόνοι αδένες φαίνεται ότι συμβάλλουν περισσότερο στην άμυλάση του Α.Υ. καί τά δύο ομως καί κυρίως στην κύηση καί ατό τέλος της.

Γ . - Σ χ έ σ ε ι ς ά μ υ λ ά σ η ς

α) Σ χ έ σ ε ι ς Ά μ υ λ ά σ η ς Α.Υ. κ α ί η λ ι κ ί α ς κ υ ή σ ε ω ς .

Οι De Castro καί συν. (1973) μέτρησαν τήν άμυλάση του άμνιακοϋ ϋγροϋ σέ πολλές γυναίκες καί σέ διάφορες ηλικίες κυήσεως καί βρήκαν οτι προς τό τέλος του δεύτερου τριμήνου καί τις αρχές του τρίτου (24η-25η έβδ.) τά επίπεδα τής άμυλάσης κυμαίνονταν γύρω στίς 100 u/l· ή συγκέντρωση της αυξάνονταν ομαλά μέχρι τήν 36η εβδομάδα περίπου καί μετά έπεφτε απότομα, ένώ τίς τελευταίες 5 εβδομάδες παρατηρή­θηκε ένα τεράστιο κύμα έως 6000 u/l. Τιμές άμυλάσης 200 u/l ή μεγαλύ­τερες σχετίζονται πολύ ευνοϊκά μέ ώριμο έμβρυο (>36 έβδ.). Τιμές ομως μικρότερες άπό 200 u/l σχετίζονται καί μέ ώριμα καί μέ ανώριμα έμβρυα. Ή δραστικότητα τής άμυλάσης στό άμνιακό υγρό κυμαίνεται άπό 8 έως 6600 u/l. Σημειώνεται ιδιαίτερα μιά περίπτωση τοξιναιμίας μέ άμυλάση 834 u/l στην 31η εβδομάδα κυήσεως καί σχέση L/S=3,04, αρκετά μεγάλη τιμή γιά μιά τόσο μικρή εγκυμοσύνη. Τό έμβρυο γεννή­θηκε 53 ήμερες μετά τήν άμνιοπαρακέντηση καί ζύγιζε 3331 gr. Οι ερευνητές δέν βρήκαν σχέση μεταξύ άμυλάσης άμνιακοϋ υγρού καί μη­τρικού ορού.

Οι Ogita καί συν. (1977) αφ' ενός μέν μέτρησαν τήν δραστικό­τητα τής άμυλάσης στό άμνιακό υγρό στίς διάφορες ηλικίες κυήσεως μέ τήν μέθοδο "Amylochrome Roche", άφ' έτερου.δέ μελέτησαν τήν σύνθεση τών ίσοενζύμων τής άμυλάσης μέ τήν μέθοδο τής ήλεκτροφορή-σεως σέ λεπτό στρώμα gel άκρυλαμίδης καί μέ πυκνομετρική ανάλυση τού ίσοενζύμου. Καί ώς προς τήν δραστικότητα τής άμυλάσης βρήκαν οτι πριν άπό τήν 36η εβδομάδα κυήσεως οί τιμές της ήσαν κάτω άπό 200 u/l, ένώ, μετά τήν 36η εβδομάδα ξεπερνούσαν τίς 200 u/l μέ ευρείες διακυμάνσεις άπό 10 έως 1430 μονάδες. Ως προς δέ τά ίσοέν-

64

ζυμα, έδειξαν οτι αυτά συνίστανται άπό ένα παγκρεατικού τύπου ασθενές μείζον ίσοένζυμο καί διάφορα ίσοένζυμα σιελικοϋ τύπου πού αποτελούν­ται άπό μία ισχυρή μείζονα. δέσμη καί μία ασθενέστερη ελάσσονα. Ή πυκνομετρική σχέση των δύο ίσοενζύμων ήταν πολύ σχετική μέ τήν ηλικία κυήσεως, ανεξάρτητη όμως άπό τά επίπεδα δραστικότητας της άμυλάσης. Έτσι, ή πυκνομετρική σχέση Ap/As ήταν 0,633 πριν τήν 28η εβδομάδα, 0,388 μεταξύ 28ης καί 37ης εβδομάδας καί 0,217 μετά τήν 38η εβδομάδα δηλ. αυξάνονταν καί τά δύο ίσοένζυμα, μέ μεγαλύτερο όμως ρυθμό τό ίσοένζυμο σιελικοϋ τύπου, διαφορά ή όποια δέν ήταν σημαντική στά πρώτα στάδια της κυήσεως. Επομένως, ή αύξηση της δραστικότητας της άμυλάσης στό άμνιακό υγρό μέ τήν ηλικία κυήσεως βασίζεται -κατά τους συγγραφείς- στά ίσοένζυμα σιελικοϋ τύπου τά όποια είναι πιό δραστικά καί πιό πλούσια άπό τά ίσοένζυμα του παγκρεατικού τύπου. Μολονότι υπάρχει ανεπαρκής μαρτυρία γιά νά όρίσομε τά παγ­κρεατικού καί σιελικοϋ τύπου ίσοένζυμα του άμνιακοΰ ύγροϋώς παγκρεα­τικά σιελικά ίσοένζυμα απλώς καί μόνον άπό τίς ομοιότητες τών τύπων τους, δεδομένου οτι ενδεχομένως μπορούν νά παραχθούν καί σέ άλλα όργανα (π.χ. έντερα κ.τ.λ.), τά παρόντα ευρήματα μπορούν νά δείξουν οπως ειπώθηκε καί άπό τους Wolff καί Taussig οτι, αύξηση της δραστι­κότητας τής άμυλάσης στό άμνιακό υγρό οφείλεται σέ ωριμότητα τοϋ εμβρυϊκού παγκρέατος καί σιελογόνων αδένων, μέ πιθανές οδούς μετα­φοράς τους στό άμνιακό υγρό, τά εμβρυϊκά ούρα καί τόν σίελο ή πρώτη, σχετική μέ τήν προέλευση τοϋ άμνιακοΰ υγρού καί ή δεύτερη, μέ μία δυναμική πηγή άμυλάσης.

Οί De Grandi καί συν. (1979) μέτρησαν επίσης, τήν άμυλάση στό άμνιακό υγρό καί βρήκαν οτι συγκεντρώσεις χαμηλότερες άπό 200 u/l αντιστοιχούσαν σημαντικά (ρ<0,001) σέ ηλικία κυήσεως μικρότερη άπό 37 εβδομάδες, καί συγκεντρώσεις υψηλότερες άπό 300 u/l αντιστοιχού­σαν σημαντικά (ρ<0,001) σέ ηλικία κυήσεως μεγαλύτερη άπό 37 εβδο­μάδες, ένώ τιμές άμυλάσης μεταξύ 200 καί 300 u/l απέτυχαν νά δείξουν οποιαδήποτε σημαντική σχέση είτε μέ τήν ηλικία κυήσεως, είτε μέ τήν συγκέντρωση φωσφολιπιδίων.

Ό Fujita J. (1980) βρήκε οτι ή άμυλάση ανιχνεύεται στό Α.Υ. άπό τήν 10η εβδομάδα κυήσεως καί εμφανίζει μία ταχεία αύξηση στίς 35 εβδομάδες, μέ μεγάλες ομως διαφορές άπό άτομο σέ άτομο. Ακόμα καλύτερα συσχετίζεται μέ τήν ηλικία κυήσεως, ό λόγος τών ίσοενζύμων S/P πού αντανακλά τήν εμβρυϊκή ωριμότητα πολύ πιό ευαίσθητα άπό τό ίδιο τό ένζυμο.

65

β ) - Σ χ έ σ η Ά μ υ λ ά σ η ς Α.Υ. κ α ί β ά ρ ο υ ς ε μ β ρ ύ ο υ :

Οι De Castro καί συν. (1973) μέτρησαν τήν άμυλάση τοΰ άμνιακοϋ ύγροΰ σε 39 περιπτώσεις καί τήν συσχέτισαν μέ το βάρος του εμβρύου. Οπως καί ή ηλικία κυήσεως, έτσι καί ή συσχέτιση τοϋ βάρους ήταν

καλή γιά τιμές άμυλάσης 200 u/l καί πάνω. Μόνο λίγες περιπτώσεις βρέθηκαν μέ υψηλές τιμές άμυλάσης καί βάρος εμβρύου μικρότερο των 2500 gr (πέντε περιπτώσεις, δηλ. 5% μέ τιμές μεγαλύτερες των 200 μον. καί μόνο μία περίπτωση, δηλ. 1% μέ τιμές μεγαλύτερες των 250 μον.).

γ ί - Σ χ έ σ η Ά μ υ λ ά σ η ς Α.Υ. μ έ δ ι ά φ ο ρ ο υ ς ά λ λ ο υ ς π α ρ ά γ ο ν τ ε ς :

Οί De Grandi καί συν. (1979) συσχέτισαν τήν άμυλάση του άμνια­κοϋ ύγροΰ μέ διάφορους άλλους παράγοντες. Έτσι, βρήκαν καλή σχέση μέ τόν λόγο L/S (Λεκιθίνης/Σφιγγομυελίνης) καί μέ τήν συγκέντρωση Λεκιθίνης τοϋ άμνιακοϋ ύγροΰ, ένώ δέν κατώρθωσαν νά συσχετίσουν μέ τίς τιμές άμυλάσης τοϋ Α.Υ. τήν εμφάνιση καί τήν επίδραση των ώδίνων. ' Επίσης εύχονται νά βρεθεί μία σχέση της άμυλάσης τοΰ άμνια­κοϋ ύγροΰ μέ τίς κυήσεις ύψηλοϋ κινδύνου όπως π.χ. σακχαρώδη διαβήτη, όξεΤα τοξιναιμία, εμβρυϊκή έρυθροβλάστωση κ.ά. Ένα τέτοιο συ­σχετισμό έκανε ό Fujita J. (1980) καί βρήκε ότι σέ κυήσεις μέ έμβρυο ανεγκέφαλο, τά επίπεδα της άμυλάσης τοϋ Α.Υ. ήταν ελαττωμένα, ένώ υπήρχε τάση γιά τιμές κάτω τοϋ μέσου öpou σέ παθολογικές κυήσεις οπως σέ Rh ευαισθητοποίηση, σακχαρώδη διαβήτη, τοξιναιμία, εμβρυϊκές ανωμαλίες κ.ά. Σέ αυτές τίς κυήσεις ήταν επίσης χαμηλότερη τοϋ μέσου öpou καί ή σχέση των ίσοενζύμων S/P.

66

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΛΟΓΟΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ

Ή άμυλάση του άμνιακοϋ ύγροΰ δέν είναι μητρικής ούτε πλακουν-τιακής, οϋτε άλλης προελεύσεως.

Ή άμυλάση τοϋ άμνιακοϋ υγρού είναι εμβρυϊκής προελεύσεως καί μάλιστα πηγές της είναι το εμβρυϊκό πάγκρεας καί οι σιελογόνοι αδέ­νες, δηλαδή τό πεπτικό σύστημα.

Επομένως, ή συγκέντρωση της στό άμνιακό υγρό αντανακλά τήν ωριμότητα τοϋ πεπτικού συστήματος του εμβρύου.

Σχετίζεται ικανοποιητικά με τήν ηλικία κυήσεως, μέ τό βάρος του εμβρύου, επομένως καί μέ τήν ωριμότητα.

Σάν μέθοδος εκτιμήσεως της εμβρυϊκής ώριμότητος είναι αρκετά αξιόπιστη, γιατί ή άμυλάση είναι ουσία αποκλειστικά εμβρυϊκής προε­λεύσεως καί δέν υπόκειται σέ trans ή διαπλακουντιακές διελεύσεις.

' Η τεχνική ανιχνεύσεως της είναι απλή, εύκολη καί ταχεία. Βέβαια, θά πρέπει νά έχομε ύπ' όψιν ότι ή συγκέντρωση της, όπως καί άλλων παρομοίων ουσιών, εξαρτάται άπό τό παραγόμενο ποσόν άμνιακοϋ ύγροϋ καί τήν τιμή αναστροφής, τό δέ ποσό τοϋ Α.Υ. εξαρτάται άπό τήν ηλικία κυήσεως καί άπό τά άτομα, αλλά ή μέτρηση τής συγκεντρώσεως της ολικής πρωτεΐνης τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ καί ό υπολογισμός τής σχέσεως των δύο ίσοενζύμων (Ap/As) διορθώνουν αυτές τις μικρές ατέλειες. Δέν απαιτεί εξειδικευμένο προσωπικό, οϋτε ακριβά καί πολύπλοκα μη­χανήματα.

Σάν μέθοδος είναι ακίνδυνη γιά τήν ασθενή, έφ' οσον βέβαια εξαιρέσουμε τις σπάνιες επιπλοκές τής άμνιοπαρακεντήσεως αυτής κατ' αυτήν.

Επομένως, μπορεί νά χρησιμοποιηθεί καί σάν μέθοδος ρουτίνας άπό πολλά νοσοκομεία καί εργαστήρια.

Θά ήταν προτιμώτερη, βέβαια, μιά μέθοδος πού θά εκτιμούσε πνευ­μονική ωριμότητα τοϋ εμβρύου όπως π.χ. ή σχέση L/S, αλλά αυτή άφ' ενός μέν απαιτεί ακριβά καί πολύπλοκα μηχανήματα, (οργανωμένα εργα­στήρια καί εξειδικευμένο προσωπικό, άφ' έτερου δέ δέν συγκεντρώνει τά πλεονεκτήματα τής άμυλάσης.

Επιλέγοντας, επομένως, τήν μέθοδο π ρ ο σ δ ι ο ρ ι σ μ ο ύ τ ή ς ά μ υ λ ά σ η ς τ ο ϋ ά μ ν ι α κ ο ϋ ύ γ ρ ο ϋ γιά τόν έλεγχο τής ώρι­μότητος τοϋ εμβρύου, άφ' ενός μέν συμβάλλομε στην θεμελίωση καί ανάπτυξη τής μεθόδου, δίδοντας νέες τιμές, στοιχεία καί παρατηρήσεις, άφ' έτερου δέ, συντελούμε στον πληρέστερο καί οωστότερο έλεγχο τής ώριμότητος συγκρίνοντας τήν μέθοδο αυτή μέ άλλες, οπως τήν άμνιοσκόπηση, τό ήχόγραμμα καί ιδίως τήν Δοκιμασία Αφρού.

ΚΕΦ. V. ΓΙΑΤΙ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΗΚΕ, ΕΠΙ ΠΛΕΟΝ

ΚΑΙ Η »ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΦΡΟΥ»

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΛΕΓΧΟ ΤΗΣ ΩΡΙΜΟΤΗΤΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ:

α) Ή δοκιμασία άφροϋ (Foam test ή Shake test) πού περιεγράφη, τό

πρώτον, άπό τόν Clements καί συν. τό 1972, είναι μέθοδος προσδιορι­

σμού της συγκεντρώσεως τών έπιφανειοδραστικών ουσιών (surfactants)

στό άμνιακό υγρό πού λαμβάνεται μέ διακοιλιακή άμνιοπαρακέντηση (βλέ­

πε κεφάλαιο III, μέθοδος ιζ-8). 'Αντανακλά, επομένως, τήν πνευμονική

ωριμότητα τοΰ εμβρύου, δηλαδή αναφέρεται σέ ένα οργανικό σύστημα

ανώτερο, καί άπό τά περισσότερο ζωτικά, γ ι ' αυτό καί ή άξια της είναι

ιδιαίτερα σημαντική καί σεβαστή.

β) Σάν μέθοδος είναι απλή, ταχεία, τά χρησιμοποιούμενα υλικά είναι

κοινότατα καί πάμφθηνα, δέν απαιτεί οργανωμένο εργαστήριο οϋτε πολύ

εξειδικευμένο προσωπικό, ή δέ ασφάλεια της γιά τήν ασθενή είναι από­

λυτη, έάν εξαιρέσουμε τίς λίγες καί σπάνιες επιπλοκές της άμνιοπαρα-

κεντήσεως, ή όποια όμως συνήθως γίνεται καί γιά άλλους λόγους.

Περιγράφομε τήν τεχνική του Clements όπως τροποποιήθηκε άπό

τόν Bonsnes: Μετά τήν άμνιοπαρακέντηση καί τήν λήψη άμνιακοΰ ύγροΰ

(κατ' ώρισμένους συγγραφείς καί γιά ώρισμένες τροποποιήσεις της με­

θόδου, τούτο πρώτα φυγοκεντρεΐται, γιά τήν απομάκρυνση τών έμμόρφων

συστατικών καί ιδίως της χολερυθρίνης τοΰ αίματος καί τοΰ μηκωνίου,

πού αλλοιώνουν τό αποτέλεσμα της δοκιμασίας), προβαίνομε στην εκτέ­

λεση της μεθόδου ώς έξης:

Παίρνομε 4 δοκιμαστικά σωληνάρια (10cm χ 75mm) καί προσθέτο-

με άμνιακό υγρό διαδοχικά 1 ml, 0,75 ml, 0,50 ml καί 0,25 ml. Κατόπιν,

συμπληρώνομε (οτά τρία τελευταία) μέ φυσιολογικό όρό ώς τό 1 ml, καί

στή συνέχεια προσθέτομε σέ κάθε σωληνάριο άπό 1 ml αιθυλικής

αλκοόλης 95%, ώστε στό τέλος, κάθε σωληνάριο νά περιέχει 2 ml δια­

λύματος. Ακολούθως, καλύπτομε τά σωληνάρια με ταινία parafilm, άνατα-

ράσσομε έπί 15 sec καί διαβάζομε τό αποτέλεσμα μετά 15 min, βαθμολο­

γώντας τό κάθε σωληνάριο άπό 0-6 ανάλογα μέ τήν πυκνότητα τών φυσ-

σαλίδων πού δημιουργούνται- δηλαδή, έάν ό αφρός καλύπτει ολόκληρη

τήν επιφάνεια τοΰ διαλύματος βαθμολογούμε μέ 6°- ' Εάν ό αφρός έχει

διασπασθεί καί έχει δημιουργήσει στό κέντρο κενό διαμέτρου όμως μικρό­

τερης άπό τό 1/2 της διαμέτρου τοΰ σωλήνα, τότε βαθμολογούμε μέ 5'

Έάν μία ζώνη αφρού καλύπτει όλη τήν περιφέρεια τοΰ σωλήνα, βαθμό-

68

λογουμε μέ 4· ' Εάν ή ζώνη αυτή έχει διασπασθεί άλλα καλύπτει περισ­σότερο από τή μισή περιφέρεια τοϋ σωλήνα βαθμολογούμε μέ 3° έάν καλύπτει λιγότερο άπό τή μισή περιφέρεια, βαθμολογούμε μέ 2. έάν υπάρχουν μεμονωμένες φυσσαλίδες μέ 1, καί έάν δέν υπάρχουν καθόλου φυσσαλίδες μέ 0. Ή τελική βαθμολογία βγαίνει μέ άθροιση του βαθμού καί των τεσσάρων σωληναρίων. "Ετσι, ή υψηλότερη βαθμολογία είναι τό 24 καί ή χαμηλότερη τό 0.

Ή ταχεία δοκιμασία έπιφανειοδραστικών ουσιών (R.S.T., Rapid Surfa­ctant Test ή Bubble Test) είναι παρεμφερής μέθοδος. Τά σωληνάρια είναι δύο μέ διαλύματα άμνιακοΰ ύγροϋ καί αίθανόλης 95% 1:1 καί 1:2 αντιστοίχως. Ή ανατάραξη γίνεται έπί 30 sec καί ή ανάγνωση γίνεται ώς έξης: 1) Έάν οι φυσσαλίδες καλύπτουν ολην τήν επιφά­νεια γιά 15 min καί στά δύο διαλύματα, τότε L/S>2 καί αντιστοιχία μέ ώριμο έμβρυο. 2) Έάν οι φυσσαλίδες καλύπτουν όλη τήν επιφάνεια γιά 15 min μόνο στό διάλυμα 1:1, τότε L/S=1,5-2 καί αντιστοιχία μέ ενδιάμεση καί αμφίβολη ωριμότητα, γ) ' Εάν δέν υπάρχει πλήρης κάλυψη της επιφανείας άπό τίς φυσσαλίδες σέ κανένα διάλυμα, τότε L/S<11,5 καί αντιστοιχία μέ ανώριμο έμβρυο.

γ)Ή μέθοδος χρησιμοποιείται ευρύτατα καί στην Α' Γυναικολογική καί Μαιευτική Κλινική του Πανεπιστημίου 'Αθηνών «Μαιευτήριον Αλεξάν­δρα» ή δέ αξιοπιστία της, σύμφωνα μέ πρόσφατη μελέτη τών Ζερβου-δάκη Ι. καί συν. (1981), κρίνεται ικανοποιητική. Οι ερευνητές αξιολό­γησαν τά αποτελέσματα σέ συνδυασμό μέ τήν ανάπτυξη συνδρόμου ανα­πνευστικής δυσχέρειας σύμφωνα μέ τά δεδομένα τοϋ Bonsnes καθ' όσον δέν είχαν προηγούμενη εμπειρία, κατέληξαν δέ οτι, μία υψηλή βαθμολογία τής δοκιμασίας αφρού θεωρείται ικανοποιητικός δείκτης πνευ­μονικής ωριμότητας καί οι πιθανότητες αναπτύξεως συνδρόμου αναπνευ­στικής δυσχέρειας είναι μηδαμινές, ένώ μία χαμηλή βαθμολογία έχει πολ­λές πιθανότητες νά συνδυασθεί μέ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Σάν βάση τής βαθμολογίας έθεσαν τό 8 (8/24) κάτω τοϋ οποίου οι πιθα­νότητες ΙΣΑΔ είναι πάρα πολύ ηύξημένες. Τουναντίον δέν μπόρεσαν νά συσχετίσουν τά αποτελέσματα τους μέ τό βάρος γεννήσεως τών εμ­βρύων.

δ) Τελευταίος λόγος γιά τόν οποίο ή δοκιμασία αφρού χρησιμο­ποιήθηκε καί άπό μας είναι, άφ' ενός μέν ή συγκέντρωση περισσό­τερων πληροφοριών καί στοιχείων γιά τήν ενίσχυση τών στατιστικών καί τήν αύξηση τής εμπειρίας μας πάνω στην μέθοδο, άφ' έτερου δέ ή σύγκριση τής αξιοπιστίας της μέ άλλες μεθόδους καί ιδίως μέ τόν προ­σδιορισμό τής Άμυλάσης τοϋ άμνιακοΰ ύγροΰ.

Ε1ΔΙΚΟΝ ΜΕΡΟΣ

ΚΕΦ. Ι. ΥΛΙΚΟ

Τό υλικό της παρούσης μελέτης απετέλεσαν 43 έγκυοι γυναίκες οι όποιες διήνυαν τό τελευταίο τρίμηνο της κυήσεως και είτε νοση­λεύονταν στό τμήμα τής «Παθολογίας τής κυήσεως» της Α' Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής τοΰ Πανεπιστημίου Άθηνών-Μαιευτήριον «Αλεξάνδρα» (Διευθυντής ό καθηγητής Δ.Β. Κασκαρέλης), εϊτε παρακο­λουθούνταν άπό τό τμήμα «'Υπερήχων καί Προγεννητικού ελέγχου» του αυτού Νοσοκομείου ώς εξωτερικές ασθενείς μέ προβληματική εγκυμοσύ­νη, κατά τό 1981 καί κατά τό πρώτο εξάμηνο τού 1982.

Καταγράφονταν ή ηλικία κάθε ασθενούς, ό τόκος καί βεβαίως ή παθολογία τής κυήσεως. Αποφεύχθηκαν μικρές εγκυμοσύνες καί μάλι­στα ηλικίες κυήσεως κατά τίς οποίες τό έμβρυο δέν είναι βιώσιμο, ύπό τήν έννοια ότι τότε δέν τίθεται καί πρόβλημα έλεγχου τής ώριμότη-τος του εμβρύου. Επίσης, ελήφθη πρόνοια ώστε οι ασθενείς νά μή λαμβά­νουν κορτιζόνη ή άμινοφυλλίνη, διά νά μή επηρεάζεται έτσι ή πνευμο­νική ωριμότητα τοϋ εμβρύου.

Κατά τήν ήμερα τής εξετάσεως προηγεΤτο πλήρης γυναικολογική-μαιευτική εξέταση καί ακολουθούσε ύπερηχογραφικός έλεγχος στό τμήμα Υπερήχων καί Προγεννητικού έλεγχου. Έμετράτο ή άμφιβρεγματική

διάμετρος τής κεφαλής τοΰ εμβρύου καί έξ αυτής εύρίσκετο ή ηλικία κυήσεως. Σημειώνονταν επίσης, προς σύγκριση, καί ή ηλικία κυήσεως πού άνευρίσκετο βάσει τής τελευταίας έμμηνου ρύσεως, καθώς επίσης καί ή πιθανή ημερομηνία τοκετού βάσει τοΰ κανόνος τοΰ Nägele. Ση­μειώνεται οτι, όλες οι γυναίκες γνώριζαν μέ βεβαιότητα τήν τελευταία εμμηνορρυσία τους καί είχαν όλες κύκλο τακτικό 28-30 ήμερων. Έν συνεχεία, προσδιορίζονταν ή θέση τοΰ πλακοϋντος καί μετά επιμελή

70

χειρουργικό καθαρισμό της κοιλίας καί ύπό άσηπτους συνθήκας, ακολου­

θούσε διακοιλιακή άμνιοπαρακέντηση μέ βελόνη μεγάλου μήκους καί

ικανής διαμέτρου, μέ πρωταρχική πρόνοια τήν αποφυγή τρώσεως τοϋ

πλακοΰντος ή τοϋ εμβρύου. Δι ' άναρροφήσεως λαμβάνονταν άμνιακό

υγρό σέ ποσότητα 10-20 ce καί καταγράφονταν ή χρώση του καί ή ϋπαρξη

εντός αύτοϋ αίματος ή μηκωνίου. Τά δείγματα πού περιείχαν αίμα ή μηκώ-

νιο απορρίπτονταν καί τά περιστατικά δέν συνυπολογίζονταν διατηρήθη­

καν ελάχιστα τά όποια καί ελήφθησαν ύπ' όψιν στις διάφορες μετρή­

σεις γιά τόν επηρεασμό των τιμών. 'Από τό άμνιακό υγρό πού λαμβά­

νονταν, μία ποσότης έχρησιμοποιεΐτο αμέσως γιά τήν Δοκιμασία Ά φ ρ ο ϋ ,

όπως θά περιγραφεί στό επόμενο κεφάλαιο, καί ή υπόλοιπη ποσότης έφυ-

γοκεντρείτο αμέσως στίς 4000 στροφές έπί 10 min καί μετά τήν απο­

μάκρυνση των εμμορφων συστατικών λαμβάνονται ή υπερκείμενη στιβάδα

ή όποια καί διετηρεΐτο σέ άπομεταλλωμένα δοκιμαστικά σωληνάρια σέ

ψυγείο θερμοκρασίας -20°C μέχρι της αναλύσεως των. ' Η ανάλυση συ­

νίστατο στην μέτρηση της α-άμυλάσης τοϋ άμνιακοΰ ύγροϋ, μέ δύο χρω-

ματομετρικές μεθόδους, γιά λόγους συγκρίσεως καί έρεύνης, τήν "Amy-

lochrome Roche" καί μέ τό 'Phadebas Isoamylase Test". Μέ τήν δεύ­

τερη μέθοδο, έγινε δυνατός καί ό ποσοτικός προσδιορισμός των δύο

κύριων ίσοενζύμων τής άμυλάσης, τοϋ παγκρεατικού καί τοϋ σιελικοϋ,

ώς θά περιγραφεί στό επόμενο κεφάλαιο. Οι μετρήσεις έγιναν στό ' Εργα­

στήριο Βιολογικής Χημείας τοϋ Πανεπιστημίου 'Αθηνών (Διευθυντής ό

Καθηγητής Κ.Ι. Μοίρας).

' Εν συνεχεία, παρηκολουθεΐτο ή πορεία τής εγκυμοσύνης καί ό τοκε­

τός. Καταγράφονταν ή εβδομάδα κυήσεως κατά τήν οποίαν γίνονταν ό

τοκετός, τό είδος τοϋ τοκετού (φυσιολογικός τοκετός, έμβρυουλκία,

καισαρική τομή), τό φύλον τοϋ εμβρύου καί τό βάρος γεννήσεως τοϋ

νεογνού. Τήν στιγμή τοϋ τοκετοϋ καταγράφονταν τό Apgar Score καί

ελέγχονταν ή κατάσταση τοϋ νεογνού, τό οποίο καί παρηκολουθεΐτο έν

συνεχεία γιά τήν ανάπτυξη συνδρόμων, φλεγμονών, νόσων κ.τ.λ. καθ'

όλη τη διάρκεια τής νεογνικής ηλικίας.

Μέ αυτόν τόν τρόπο εξετάσθηκαν 43 γυναίκες, ώς προαναφέραμε,

οι όποιες όμως υπέστησαν πολλαπλές άμνιοπαρακεντήσεις, κατά τήν

διάρκεια τής εγκυμοσύνης των, ούτως ώστε, ό συνολικός αριθμός δειγμά­

των νά ανέλθει οτά 88. Από αυτές τίς λήψεις, οί 13 έγιναν μέχρι

τήν 28η εβδομάδα' 42 έγιναν μεταξύ 29ης καί 36ης εβδομάδος- 16 λή­

ψεις έγιναν μεταξύ 37ης καί 38ης εβδομάδος 10 λήψεις μεταξύ 39ης

καί 40ης καί 7 λήψεις κατά τήν 41η καί 42η εβδομάδα κυήσεως. Κατά

διαφορετικήν άνάλυσιν, άπό αυτές τίς 88 λήψεις οί 36 έγ,,/αν άπό 10

γυναίκες πού ήσαν Rhesus ευαισθητοποιημένες' 14 λήψεις έγιναν άπό 5

71

γυναίκες με ύδράμνιο- 13 λήψεις άπό 11 γυναίκες μέ σακχαρώδη δια­βήτη- 11 λήψεις από 5 γυναίκες μέ τοξιναιμία' 6 λήψεις άπό ισάριθμες ημερολογιακές παρατάσεις, οπως ορίσθηκαν στο γενικό μέρος, 5 λήψεις άπό τέσσαρες γυναίκες μέ υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου τους, 2 λήψεις άπό μία γυναίκα μέ υπέρταση της κυήσεως και μία λήψη διά προγεννητικό έλεγχο. Τά έμβρυα επίσης, γιά λόγους ταξινομήσεως καί δυνατότητος μελέτης καί συσχετίσεως, διηρέθησαν σέ δύο μεγάλες κα­τηγορίες: ατά φυσιολογικά καί στά μή φυσιολογικά. Στην πρώτη κατηγο­ρία υπήχθησαν ολα οσα γεννήθηκαν ζωντανά, μέ καλό Apgar Score, υγιή, αρτιμελή καί δέν ανέπτυξαν έν συνεχεία παθολογικά σύνδρομα, λοιμώ­ξεις ή νόσους κατά τήν διάρκεια της νεογνικής τους ηλικίας. Στην δεύ­τερη κατηγορία συμπεριελήφθηκαν οσα γεννήθηκαν νεκρά, ακέφαλα, μέ φωκομέλεια, μέ υπολειπόμενη ενδομήτριο ανάπτυξη, πρόωρα, ύδρωπικά, οσα άπέθαναν λίγα λεπτά ή λίγες ώρες μετά τήν γέννηση τους καί οσα γεννήθηκαν μέ μικρό Apgar Score καί ένεφάνισαν λοιμώξεις ή άλλες βαρείες καταστάσεις, καί ιδιαίτερα ιδιοπαθές σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Τά έμβρυα της πρώτης κατηγορίας ανήλθαν στά 29, τής δεύτερης κατηγορίας ήσαν 13, ένώ ένα αφορούσε προγεννητικό έλεγχο.

"Ολα αυτά τά στοιχεία υποβλήθηκαν σέ μαθηματική επεξεργασία καί στατιστική ανάλυση στό Κέντρο 'Ηλεκτρονικού 'Υπολογιστή τής 'Ανωτά­της Βιομηχανικής Σχολής Πειραιώς. ' Η ολη έρευνα έγινε μέ σύστημα computers Burroughs Β. 1955 τό όποιο είναι εξοπλισμένο μέ όλες τις ανώτερες γλώσσες προγραμματισμού. ' Η γλώσσα computer πού χρησιμο­ποιήθηκε στην έρευνα αυτή ήταν ή Fortran 77 ένώ σάν γλώσσα Command χρησιμοποιήθηκε ή Cande. 'Επίσης χρησιμοποιήθηκαν μαγνητικοί δίσκοι (υπεύθυνος του συστήματος ό έπικ. Καθηγητής Προγραμματισμού Ι-Χ.Π. Παναγιωτόπουλος ).

"Ετσι, έγινε εφικτή ή μελέτη τής άμυλάσης καί των ίσοενζύμων της, ώς καί τής Δοκιμασίας 'Αφρού, στις διάφορες ηλικίες κυήσεως, άφ' ενός μέν γιά φυσιολογικά, άφ' έτερου δέ γιά μή φυσιολογικά έμβρυα καί ό συγκριτικός συσχετισμός τών μεθόδων γιά τήν εκτίμηση τής εμβρυϊκής ώριμότητος.

ΚΕΦ. II. ΜΕΘΟΔΟΣ ΕΡΕΥΝΗΣ

Α. ΛΗΨΗ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ

Ή λήψη του άμνιακοΰ υγροΰ, ώς προαναφέρθηκε, γίνονταν μέ σύγχρονο ύπερηχογραφικό έλεγχο της καταστάσεως τοϋ εμβρύου και δια­πιστώσεως της θέσεως τοϋ πλακοϋντος. Μετά επιμελή χειρουργικό κα­θαρισμό της κοιλίας καί ύπό άσηπτους συνθήκας, επιλέγονταν τό σημείο παρακεντήσεως της κοιλίας, μέ κριτήριο τήν αποφυγή τρώσεως τοϋ πλα­κοϋντος καί τοϋ εμβρύου. Ακολουθούσε ή διακοιλιακή άμνιοπαρακέντη-ση. ΈχρησιμοποιεΤτο σύριγγα μέ βελόνη μεγάλου μήκους καί ικανής δια­μέτρου καί άνερροφώντο περί τά 10-20 ce άμνιακοΰ ύγροϋ από τήν άμνια-κή κοιλότητα εντός τής όποιας εισάγονταν ή βελόνη. Τά δείγματα, έφ' όσον περιεΐχον αίμα ή μηκώνιο απορρίπτονταν καί τά περιστατικά δέν συνυπολογίζονταν. Διατηρήθηκε ενα δείγμα αιματηρό καί πέντε κεχρω­σμένα άπό μηκώνιο επειδή αποτελούσαν ενδιαφέροντα περιστατικά' υπο­λογίσθηκε ομως, ή επίδραση τους στην πιθανή αλλοίωση των τιμών τής μετρηθείσης άμυλάσης. Από τήν λαμβανομένη ποσότητα άμνιακοΰ ύγροϋ, ενα μέρος (απαραίτητα ήσαν 2,5 ce) έχρησιμοποιείτο αμέσως μέ τήν Δοκιμασία Άφροΰ, ένώ τό υπόλοιπο έφυγοκεντρεΐτο στις 4000 στρο­φές έπί 10 min καί μετά τήν καθίζηση τών έμμόρφων συστατικών λαμ­βάνονταν ή υπερκείμενη στιβάδα, ή οποία διετηρεΐτο σέ άπομεταλλωμέ-νο δοκιμαστικό σωληνάριο εντός ψυγείου θερμοκρασίας -20°C μέχρι τής αναλύσεως του (απαραίτητα ήσαν ολίγα ce).

Β. ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΦΡΟΥ

Εφαρμόσθηκε ή τεχνική τοϋ Clements, όπως τροποποιήθηκε άπό τόν Bonsnes. Μετά τήν άμνιοπαρακέντηση καί τήν λήψη άμνιακοΰ ύγροϋ, λαμβάνονταν 4 δοκιμαστικά σωληνάρια (10cm χ 75mm) καί προσετίθετο άμνιακό υγρό διαδοχικά 1 ml, 0,75 ml, 0,50 ml καί 0,25 ml. 'Ακολου­θούσε συμπλήρωση (στά τρία τελευταία) μέ φυσιολογικό ορό ώς τό 1 ml καί στή συνέχεια προσετίθετο σέ κάθε σωληνάριο άπό 1 ml αιθυλικής αλκοόλης 95% ώστε στό τέλος, κάθε σωληνάριο νά περιέχει 2 ml δια­λύματος. Ακολούθως καλύπτονταν τά σωληνάρια μέ ταινία parafilm, ανα­ταράσσονταν ισχυρά έπί 15 sec, καί διαβάζονταν τό αποτέλεσμα μετά 15 min μέ βαθμολόγηση τοϋ κάθε σωληναρίου άπό 0-6 ανάλογα μέ τήν πυκνότητα τών φυσαλίδων πού δημιουργούνταν. Δηλαδή, έάν ό αφρός

73

κάλυπτε ολόκληρη τήν επιφάνεια του διαλύματος, τό σωληνάριο έβαθμο-λογεΐτο μέ 6. Έάν ό αφρός είχε διασπασθεί και είχε δημιουργήσει στό κέντρο κενό διαμέτρου ομως μικρότερης άπό τό 1/2 της διαμέτρου τοΰ σωλήνα, τότε τό σωληνάριο έβαθμολογεϊτο μέ 5. Έάν μία ζώνη άφροϋ κάλυπτε ολη τήν περιφέρεια τοϋ σωλήνα, έβαθμολογεϊτο μέ 4. Έάν ή ζώνη αυτή είχε διασπασθεί άλλα κάλυπτε περισσότερο άπό τή μισή πε­ριφέρεια τοϋ σωλήνα, έβαθμολογεϊτο μέ 3, ένώ έάν κάλυπτε λιγότερο άπό τή μισή περιφέρεια έβαθμολογεϊτο μέ 2. Έάν υπήρχαν μεμονω­μένες φυσσαλίδες μέ 1, και έάν δέν υπήρχαν καθόλου φυσσαλίδες μέ 0. Ή τελική βαθμολογία έβγαινε μέ άθροιση τοΰ βαθμού καί των τεσσά­ρων σωληναρίων. Έτσι, ή υψηλότερη βαθμολογία ήταν τό 24 καί ή χα­μηλότερη τό 0 (βλέπε σχήματα 1 καί 2).

Γ. ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ

ΜΕ ΤΗΝ ΜΕΘΟΔΟ «AMYLOCHROME ROCHE»

- Ά ρ χ ή: Ή μέθοδος είναι χρωματομετρική. Ή α-άμυλάση ύδρο-λύει τήν άδιάλυτη στό ϋδωρ άμυλόζη πού είναι ενωμένη μέ μία κυανή χρωστική, προς σχηματισμό σακχαρίδων χωρίς νά παραμείνει ό δεσμός στην χρωστική. Ή ένταση τοΰ χρώματος τοΰ κυανού διαλύματος πού λαμβάνεται είναι κατ' ευθείαν ανάλογη προς τήν δραστικότητα τής άμυ-λάσης τοϋ δείγματος.

- Π λ ε ο ν ε κ τ ή μ α τ α : Τό υπόστρωμα είναι σταθερό σέ μορφή δισκίων. Οι προσδιορισμοί απλοί καί εύκολοι. ' Η θολερότης τοϋ δείγματος δέν επηρεάζει τίς μετρήσεις. ' Η μέθοδος έχει μεγάλη ευαισθησία λόγω των μεγάλων διαφορών απορροφήσεως (γραμμικότης μέχρι 2000 u/l). ' Η χρήση τών standards μειώνει τήν ανάγκη γιά βοηθητικές καμπύλες καί συντελεστές διορθώσεως. Δέν χρειάζεται καθίζηση τοΰ υποστρώματος κατά τήν επώαση. ' Η μέθοδος έχει μεγάλη ακρίβεια λόγω τής τελειο­ποιήσεως τής συγκεντρώσεως τοϋ υποστρώματος (καθημερινή αλλοίω­ση ±3,2%).

- Α ν τ ι δ ρ α σ τ ή ρ ι α : Χρησιμοποιήθηκαν τά κάτωθι αντι­δραστήρια τοΰ test τά όποϊα είναι σταθερά γιά ενα έτος περίπου σέ θερ­μοκρασία δωματίου.

1. Υπόστρωμα: Amylose Cibacron Blue 3G-A 130 mg.

Phosphate Buffer ph. 7,0 50 μηηοΙ/δισκ.

2. Διαλύτης: Na Η2 Ρ04 50 mmol/φιάλη

3. Standard: Cibacron Blue 3G-A αντίστοιχο μέ 460 Ua-άμυλ./Ι.

74

- Π ρ ο ε τ ο ι μ α σ ί α : Τό περιεχόμενο της φιάλης (2) δια­λύθηκε οέ 500 ml άπεοταγμένου ϋδατος και έτοι σχηματίσθηκε τό ρυθμι­στικό διάλυμα (Ph 4,3) τό όποιο είναι σταθερό γιά 2 μήνες περίπου σέ θερμοκρασία 2-8°C.

- Μ έ θ ο δ ο ς : Κατ' αρχάς, ελήφθη πρόνοια ώστε τά δισκία τοΰ υποστρώματος και τά άλλα υλικά νά μή εγγίζονται μέ τά χέρια, άλλα νά χρησιμοποιούνται τά περιεχόμενα πλαστικά εργαλεία (μεζούρα-λαβίδα), ή δέ αναρρόφηση μέ τήν πιπέττα νά μή γίνεται άπό τό στόμα άλλα από τίς ειδικές αυτόματες πιπέττες, γιατί ό σίελος και ό Ίδρώς περιέχουν μεγάλα ποσά άμυλάσης πού θά μπορούσαν νά νοθεύσουν τά αποτελέσματα των μετρήσεων.

Ελήφθησαν τρία δοκιμαστικά σωληνάρια- Στό πρώτο σωληνάριο, τό σωληνάριο τοϋ test (Τ), και στό τρίτο σωληνάριο, τό κενό άμυλάσης σωληνάριο (τυφλό αντιδραστηρίου, test blank-TB), τοποθετήθηκε άπό ενα δισκίον υποστρώματος (1) ένώ στό δεύτερο σωληνάριο, τό σωληνάριο τοϋ Standard (S) δέν τοποθετήθηκε δισκίο υποστρώματος. ' Εν συνεχεία, και στά τρία σωληνάρια ένσταλάχθηκε άπό 1 ml άπεοταγμένου ϋδατος. Τά σωληνάρια θερμάνθηκαν γιά 5 min στους 37°C. Κατόπιν, εις μέν τό πρώτο σωληνάριο (Τ) προστέθηκαν 0,05 ml άπό τό δείγμα (άμνιακό υγρό), εις δέ τό δεύτερο (S) προστέθηκαν 0,05 ml άπό τό Standard (3).

Αναμίχθηκαν καλά μέ έντονη ανατάραξη και επωάσθηκαν γιά 15 min ακριβώς, στους 37°C. Ή αντίδραση διεκόπη μέ τήν προσθήκη σέ κάθε σωληνάριο 4 ml άπό τό ρυθμιστικό διάλυμα. "Εγινε καλή ανάμιξη καί τά σωληνάρια φυγοκεντρήθηκαν στίς 3000 στρ/min γιά 10 min. Έν συνεχεία, χρησιμοποιήθηκε φασματοφωτόμετρο μήκους κύματος 620 nm καί μετρή­θηκαν οι απορροφήσεις τών υπερκειμένων στιβάδων τών σωληναρίων, άφ' ενός μέν τοΰ πρώτου (Τ) έναντι τοΰ τρίτου (ΤΒ), άφ' έτερου δέ τοϋ δευτέρου '(S) έναντι τοϋ άπεοταγμένου ϋδατος.

- Υ π ο λ ο γ ι σ μ ό ς : Η δραστικότητα της α-άμυλάσης υπολογί­σθηκε άπό τίς απορροφήσεις τών δύο σωληναρίων Τ καί S βάσει τοϋ

Α (Τ) τύπου: C[U/I]= χ 460 καί εκφράσθηκε σέ διεθνείς μονάδες

άνά λίτρο (U/I).

- Μ ο ν ά δ ε ς : Μία διεθνής μονάδα (U/I) αντιπροσωπεύει τόν σχηματισμό ενός μικροϊσοδύναμου έπιμεριζομένων μερών άνά λίτρο καί άνά λεπτόν. Μία διεθνής μονάδα (U/I) αντιστοιχεί σέ: 5,2 άμυλοκλαστι-κές μονάδες (πειραματικές) ή σέ 0,63 χρωμομονάδες (dye units)/100 ml (πειραματικές) ή σέ 0,54 μονάδες Somogyi/100ml.

75

- Φ υ σ ι ο λ ο γ ι κ έ ς τ ι μ έ ς : Ό κατασκευαστής αναφέρει ώς φυσιολογικές τιμές άμυλάσης στον όρό ή στο ήπαρινισμένο πλάσμα (ή χρήση των κιτρικών τοϋ EDTA καί των οξαλικών ώς αντιπηκτικών ανα­στέλλει τήν αντίδραση) τις 100-310 U/I, ένώ στα ούρα 24ώρου μέχρι 1500 U/I χωρίς εξάρτηση άπό τήν ηλικία ή τό φύλο. Οι δικές μας μετρήσεις πού άφοροϋν στην άμυλάση τοϋ άμνιακοϋ ύγροΰ, καί έγιναν γιά πρώτη φορά στην 'Ελλάδα άπό εμάς, αναλύονται καί μελετώνται στά επόμενα κεφάλαια (Take S. κ.ά. 1969, Klein κ.ά. 1970, Dalai F.R. and Winsten S., 1971).

Δ. ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ ΤΟΥ ΑΜΝΙΑΚΟΫ ΥΓΡΟΥ

ΜΕ ΤΗΝ ΜΕΘΟΔΟ "PHADEBAS ISOAMYLASE TEST"

ΚΑΙ ΜΕ ΤΑ "PHADEBAS ISOAMYLASE TEST-STANDARDS"

- Ά ρ χ ή: Τό Phadebas Isoamylase Test είναι μία ήμιποσοτική μέ­θοδος γιά τόν καθορισμό των παγκρεατικού καί σιελικοϋ τύπου ίσοεν-ζύμων της α-άμυλάσης. "Εάν όμως συνδυασθεί μέ τά Phadebas Isoa­mylase Test-Standards, τότε παρέχει μία ποσοτική μέθοδο γιά τόν καθορι­σμό τών ίσοαμυλασών αυτών.

Ή μέθοδος βασίζεται στην τεχνική της αναστολής. Χρησιμοποιείται μία πρωτείνη ή οποία απομονώθηκε άπό τό σιτάρι καί αναστέλλει τό ίσοένζυμο σιελικοϋ τύπου S ένώ αφήνει σχεδόν ανεπηρέαστο τό ίσοέν-ζυμο παγκρεατικού τύπου Ρ (δρα περίπου 100 φορές ισχυρότερα στό S άπ' ο,τι στό Ρ). Όταν αυτός ό άναστολεύς προστίθεται στό βιολογικό υγρό καί άφίεται νά αντιδράσει μέ τό S, ή εναπομείνασα ένζυμική δρα-στίκότητα μπορεί νά μετρηθεί μέ τήν γνωστή μέθοδο Phadebas-Amylase-Test ή οποία είναι χρωματομετρική μέθοδος πού χρησιμοποιεί ώς υπό­στρωμα ενα άδιάλυτο εις τό ϋδωρ σύμπλοκον δεσμού πολυμερές τοϋ αμύλου μέ ενσωματωμένη κυανή χρωστική. Τό υπόστρωμα ύδρολύεται άπό τήν α-άμυλάση καί σχηματίζονται ύδροδιαλυτά κλάσματα τοϋ κυανού αμύλου. Μετά τήν κατακρήμνιση τοϋ υποστρώματος παραμένει τό κυανό διάλυμα, ή φωτομετρική απορρόφηση του όποιου αντικατοπτρίζει τήν δραστικότητα τοΰ ένζυμου.

- Π λ ε ο ν ε κ τ ή μ α τ α : Νέα μέθοδος, πού γιά πρώτη φορά απλοποιεί τόν τόσο χρήσιμο διαχωρισμό καί προσδιορισμό τών ίσοεν-ζύμων της άμυλάσης γιά τήν γενική ιατρική. Ή μέθοδος μπορεί νά εφαρ­μοσθεί οάν απλή ρουτίνα σέ κοινά μικροβιολογικά εργαστήρια μέ στοι­χειώδη εξοπλισμό.

76

- Σ υ λ λ ο γ ή δ ε ι γ μ ά τ ω ν ; Γιά δείγματα αίματος, νά απο­φεύγεται ή χρήση ώς αντιπηκτικών των κιτρικών, τών φθοριούχων, τοϋ EDTA καί τών δεσμευόντων ιόντα ασβεστίου. Νά αποφεύγεται ή επαφή τών δειγμάτων μέ ιδρώτα ή σίελο διότι περιέχουν μεγάλες ποσότητες άμυλάσης καί αλλοιώνουν τό αποτέλεσμα. Ή άμυλάση διατηρείται στον όρό γιά μία εβδομάδα σε θερμοκρασία δωματίου άλλα καλό είναι νά διατηρείται ατούς 2-8°C. Γιά μεγαλύτερα διαστήματα, τά δείγματα πρέπει νά διατηρούνται στους -20°C.

- ' Α π α ι τ ο ύ μ ε ν α υ λ ι κ ά : Ογκομετρικές φιάλες, πιπέττες, μικροπιπέττες, δοκιμαστικά σωληνάρια, ύδατόλουτρο 37°C, χρονόμετρο, φυγόκεντρος, φωτόμετρο μήκους κύματος 620+5 nm, στρόβιλος (vortex), δισαπεσταγμένο ϋδωρ (όχι άποϊονισμένο), διάλυμα ΝαΟΗ 0,5 Μ.

- Ά ν τ ι δ ρ α σ τ ή ρ ι α :

1) Phadebas Amylase Test, 100 δισκία, 1 φιάλη τών 50 ml (υπό­στρωμα).

2) Διάλυμα Buffer stock, 18 ml 1 φιαλίδιο τών 20 ml.

3)Άναοτολεύς λυοφιλοποιημένος 1 φιαλίδιο τών 10 ml.

4) Πλαστικά όργανα, Σταθερή καμπύλη, Διάγραμμα εκτιμήσεως.

5) Σέ χωριστή συσκευασία γιά ποσοτικούς προσδιορισμούς Standards λυοφιλισμένα (μέ βάση τό ανθρώπινο πλάσμα) 3ιτιΙ/φ!αλίδιο, 5 φιαλίδια μέ σχέση P/S=0,1 0,4, 1.0, 2,5, 8.0.

(Ικανά γιά τρεΊς σταθερές καμπύλες εις διπλούν).

Διατηρούνται στους 2-8°C μέχρι τήν αναγραφομένη ημερομηνία λή­ξεως. Τά διαλύματα πρέπει νά έπανασυντίθενται καθημερινά. Τά stan­dards, έφ' όσον χρησιμοποιηθούν, διατηρούνται στους -20°C.

- Π α ρ α σ κ ε υ ή τ ώ ν α ν τ ι δ ρ α σ τ η ρ ί ω ν :

α) Διάλυμα άναστολέως (πυκνό): Στό φιαλίδιο τοϋ άναστολέως (3) προστέθηκαν 6,0 ml δι-σαπεσταγμένου ύδατος. Αφέθηκαν γιά 1 min καί άναδεύ-θηκαν στον στρόβιλο (vortex).

β) Διάλυμα εργασίας (working) άναοτολέως: Πριν άπό τή χρήση, άναδεύθηκε ένα μέρος διαλύματος

77

άναστολέως (α), ένα μέρος διαλύματος Buffer αποθηκεύ­σεως (stock) (2) και 40 μέρη δισαπεοταγμένου ϋδατος. ( Ή ποσότητα πρέπει νά άρκεϊ γιά μιά ημέρα μόνο).

γ) Διάλυμα εργασίας (working) Buffer: Πρίν άπό τή χρήση, διαλύθηκε τό διάλυμα Buffer αποθη­κεύσεως (stock) (2) 1+40 με δισαπεσταγμένο ϋδωρ καί ανακατεύθηκε. ( Ή ποσότητα πρέπει νά άρκεϊ γιά μία ημέ­ρα μόνο).

δ) Phadebas Isoamylase Test-Standards (έπί ποσοτικών προσ­διορισμών). Σέ κάθε ένα άπό τά 5 φιαλίδια τών standards προστέθηκαν 3,0 ml δισαπεοταγμένου ϋδατος. 'Επανατο­ποθετήθηκε τό ελαστικό κάλυμμα καί αφέθηκαν γιά 5 min. Ανακινήθηκαν ελαφρά έως ότου διαλύθηκαν τά υλικά. Δέν θερμάναμε τά φιαλίδια.

- Μ έ θ ο δ ο ς: Γιά κάθε λήψη άμνιακοϋ υγρού χρησιμοποιή­θηκε ένα σωληνάριο (Τ) γιά τήν μέτρηση της ολικής δραστικότητας τής άμυλάσης (χρησιμοποιήθηκε καί ένα «τυφλό» σωληνάριο αναφοράς, σκέτων αντιδραστηρίων Τ0) καί ενα σωληνάριο (R) γιά τήν μέτρηση τής εναπομένουσας δραστικότητας μετά τήν αναστολή. Οι μετρήσεις έγιναν γιά όλα τά δείγματα μαζί ώς κάτωθι:

1. Μέ τήν πιπέττα μπήκαν άπό 200 μΙ άμνιακοϋ ύγροϋ σέ κάθε σωληνάριο (σέ όλα τά Τ καί όλα τά R) έκτος άπό τό Τ0.

2. Κατά τακτά χρονικά διαστήματα όχι μικρότερα τών 15 sec έμπαι­ναν:

α) Στά σωληνάρια R άπό 4,0ml διαλύματος εργασίας άνα­στολέως (β),

β) Στά σωληνάρια Τ άπό 4,0ml διαλύματος εργασίας buffer (γ).

3.'Ακολουθούσε αμέσως ύδατόλουτρο στους 37°C καί έπώασις,

α) τών σωληναρίων R γιά 15min ακριβώς, β) τών σωληναρίων Τ γιά 5min τουλάχιστον.

4.'Ακριβώς μετά τήν επώαση τών σωληναρίων R προσετίθετο άπό ένα δισκίο σέ κάθε σωληνάριο, αρχίζοντας άπό τά R μέ τά ίδια χρονικά διαλείμματα κ.τ.λ.

5.'Ακολουθούσε νέα έπώασις ολων τών σωληναρίων στους 37°C γιά 15min ακριβώς.

78

6.'Αμέσως μετά τήν επώαση σταματούσε ή αντίδραση μέ τήν προ­

σθήκη σέ κάθε σωληνάριο 1,0 ml 0,5 M NaOH.

'Ακολουθούσε ανακίνηση (vortex) κάθε σωληναρίου γιά 5 min.

7.'Αμέσως κατόπιν έφυγοκεντροϋντο τά σωληνάρια στις 1500 στρ.

γιά 5 min.

8. Λαμβάνονταν ή υπερκείμενη κυανή στιβάδα και μεταφέρονταν μέ

τήν πιπέττα στό δοχείο μετρήσεως (κυβέττα).

9. Μετράτο ή απορρόφηση αυτής μέ τή χρήση φωτόμετρου 620 nm

έναντι άπεσταγμένου ϋδατος καί κυβέττας φωτεινής δέσμης

1 cm.

10.'Από κάθε μέτρηση άφαιρεϊτο ή απορρόφηση τοϋ σωληναρίου

! σκέτων αντιδραστηρίων (Τ0)-(τυφλό αντιδραστηρίων).

11.'Επί πλέον άφαιροϋντο καί 0,02 μονάδες απορροφήσεως πού

αντιστοιχούσαν στην μέση αύτοαπορρόφηση τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ.

Σημ.:"Εγιναν ιδιαίτερες μετρήσεις γιά τήν μέση αύτοαπορρόφηση τοϋ

άμνιακοϋ ύγροϋ άλλα καί των θολών καί κεχρωσμένων δειγμάτων

ώς κάτωθι:

1. Σέ ενα σωληνάριο τέθηκαν 200 μΙ άμνιακοϋ ύγροϋ,

4,0 ml διαλύματος εργασίας buffer (γ) καί

1,0 ml 0,5 Μ ΝαΟΗ.

2. ' Ανακατώθηκαν καί φυγοκεντρήθηκαν στις 1500 στροφές γιά

5 min.

3. Μεταφέρθηκε ή υπερκείμενη στιβάδα σέ δοχείο (κυβέττα) με­

τρήσεως φωτεινής δέσμης 1 cm.

4. Μετρήθηκε ή απορρόφηση σέ φωτόμετρο 620 nm.

5. Ή απορρόφηση αυτή αφαιρέθηκε άπό τήν αντίστοιχη απορρόφη­

ση των R καί Τ σωληναρίων.

Υ π ο λ ο γ ι σ μ ό ς : Μέ τήν μέθοδο πού αναφέρθηκε βρέθηκαν

οι απορροφήσεις (abs) όλων των σωληναρίων R καί Τ. Τά επόμενα βήμα­

τα ήσαν:

1. Μετρήθηκε ò λόγος R abs/T abs.

2. Μέ τήν χρήση τής περιεχόμενης στην συσκευασία σταθερής

καμπύλης (σχήμα 3) μετατράπηκε ή Τ abs σέ Τ act δηλ. ή απορ­

ρόφηση τής ολικής άμυλάσης σέ δραστικότητα ολικής άμυλάσης.

79

Σημ.: Στά αραιωμένα δείγματα πολλαπλασιάζεται ή δραστικότητα μέ τον

συντελεστή άραιώσεως. ' Η δραστικότητα εκφράζεται σέ μιποΙ/ίβ.Ι.).

1 Mmol/(s.l.)=1 Mkat/I=60 U/l.

1 U/l=0,0167 Mmol/(s.l.)

3. Εφαρμόσθηκαν οί τρεΤς αυτές τιμές (Rabs, Tabs, Tact) στό

περιεχόμενο ελλειπτικό διάγραμμα (σχήμα 4) καί έτσι ελήφθησαν

οι ή μ ι π ο σ ο τ ι κ ο ί π ρ ο σ δ ι ο ρ ι σ μ ο ί των ίσοενζύ-

μων τής άμυλάσης.

Μ έ θ ο δ ο ς γ ι ά τ ό ν π ο σ ο τ ι κ ό π ρ ο σ δ ι ο ρ ι σ μ ό :

α) Παράλληλα μέ τήν μέτρηση των άγνωστων δειγμάτων πού πε­

ριγράφτηκε πρωτύτερα, μετρήθηκαν καί τά P/S-standards μέ τόν

ίδιο τρόπο, σέ διπλά όμως σωληνάρια καί ελήφθησαν οί

αντίστοιχες απορροφήσεις R καί Τ.

β) Χρειάσθηκε καί μετρήθηκε ώς έξης καί ή απορρόφηση ενός

σκέτου δείγματος .(τυφλό P/S) γιά τά P/S-Standards. (Τούτο

έ φ ' όσον μετρηθεί ισχύει γιά αυτή τήν ειδική ποσότητα τοΰ

P/S-Standard ύπό τήν προϋπόθεση ότι τό test γίνεται μέ τόν ϊδιο

τρόπο).

1. Σέ ένα σωληνάριο προστέθηκαν, 200 μΙ P/S-Standard άπό

κάθε φιαλίδιο 4,0 ml διαλύματος εργασίας buffer καί 1,0 ml

0,5 Μ ΝαΟΗ.

2. ' Ανακατεύθηκαν καί φυγοκεντρήθηκαν στις 1500 στρ. έπί 5

min.

3. Μεταφέρθηκε ή υπερκείμενη στιβάδα σέ δοχείο μετρήσεως

(κυβέττα) φωτεινής δέσμης 1 cm.

4. Μετρήθηκε ή απορρόφηση σέ φασματοφωτόμετρο 620 nm.

5. Αφαιρέθηκε ή απορρόφηση τοϋ τυφλού P/S άπό τήν απορρό­

φηση των σωληναρίων R καί Τ των αντίστοιχων standards.

Υ π ο λ ο γ ι σ μ ό ς γ ι ά τ ό ν π ο σ ο τ ι κ ό π ρ ο σ δ ι ο ρ ι -

σμό.

1. Διορθώθηκαν οί τιμές απορροφήσεως πού βρέθηκαν, γιά τις αντίστοι­

χες απορροφήσεις των καθαρών δειγμάτων.

80

α. Αφαιρέθηκε ή απορρόφηση του τυφλού P/S άπό τήν απορρόφηση των σωληναρίων R και Τ των αντίστοιχων standards.

β. Από τήν απορρόφηση των σωληναρίων R καί Τ των αντίστοιχων άγ-γνώοτων δειγμάτων αφαιρέθηκε ή απορρόφηση του ξέχωρου σωλη­ναρίου σκέτου άμνιακού ύγροΰ (τυφλού Α.Υ.), έφ' όσον χρησιμο­ποιήθηκε τέτοιο σωληνάριο, ή αφαιρέθηκαν 0,02 απορροφητικές μονάδες όταν δέν χρησιμοποιήθηκε τέτοιο σωληνάριο, σε αντιστοι­χία της μέσης αύτοαπορροφήσεως τοϋ άμνιακου ϋγροϋ.

2. Από όλες τίς απορροφήσεις R καί Τ αφαιρέθηκε ή απορρόφηση του σκέτου αντιδραστηρίου (τυφλού αντιδραστηρίου).

3. Γιά τά standards, υπολογίσθηκε ή μέση απορρόφηση γιά τά R καί Τ σωληνάρια ((R+T)/2).

4. Γιά τά standards άλλα καί γιά τά άγνωστα δείγματα υπολογίσθηκε ό

λόγος Rabs/Tabs.

5. Οι τιμές αυτής τής σχέσεως Rabs/Tabs γιά τά Standards εφαρμόσθη­καν έναντι τής σχέσεως P/S σέ γραμμική-λογαριθμική γραφική παρά­σταση καί έτσι κατασκευάστηκε ή καμπύλη P/S (σχήμα 5).

6. Διαβάστηκε ή σχέση P/S των άγνωστων πάνω σέ αυτή τήν καμπύλη P/S.

7. Διαβάστηκε ή ολική δραστικότητα (Tact) των αγνώστων άπό τήν στα­θερή καμπύλη του Phadebas IsoAmylase Test.

8. Ή δραστικότητα Ρ καί S των αγνώστων δειγμάτων ύπολογίσθσηκε μέ τήν χρήση των έξης τύπων:

1+P/S

(McGeeney K.F., 1980).

(O'Donell M. , 1977).

(Phadebas Isoamyfase Test καί Phadebas Isoamylase Test-Standards

Directions for use).

ΚΕΦ. 111. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ.

Στά προηγούμενα κεφάλαια παρουσιάσθηκε τό υλικό της έρευνας αυτής, αναφέρθηκαν τά στοιχεία πού καταγράφονταν κατά τήν διάρκεια της εγκυμοσύνης ή αφορούσαν στον τοκετό καί διαχωρίσθηκαν οι δύο βασικές κατηγορίες των γεννηθέντων εμβρύων δηλ. τών φυσιολογικών καί μή φυσιολογικών εμβρύων μέ τά κριτήρια πού αναφέρθηκαν. Επί πλέον, αναφέρθηκε ό τρόπος λήψεως καί διατηρήσεως τών υλικών (άμνιακοϋ ϋγροϋ) καί περιγράφηκε άφ' ενός μέν ή μέθοδος εκτιμήσεως τής Δοκι­μασίας 'Αφρού, άφ' έτερου δέ δύο μέθοδοι (Roche καί Phadebas) μετρήσεως τής δραστικότητας τής άμυλάσης του άμνιακοϋ ύγροϋ καί τών ίσοενζύμων της.

Οι καταγραφές αυτές καί τά αποτελέσματα τών μετρήσεων εκτί­θενται στον Γενικό Πίνακα Μετρήσεων (Data).

Στους επόμενους υπολογισμούς ώς ηλικία κυήσεως (ΗΚ) εννοείται αυτή'πού προκύπτει βάσει τής τελευταίας εμμηνορρυσίας (by dates) ένώ οι δύο μέθοδοι "Amylochrome Roche" καί "Phadebas Isoamylase Test καί Standards" θά αναφέρονται γιά συντομία ώς "Roche" καί "Phadebas" αντιστοίχως. Γιά τόν ίδιο λόγο τό ίσοένζυμο τής άμυλάσης παγκρεατικού τύπου θά αναφέρεται ώς Ρ ένώ τό ίσοένζυμο σιελικοϋ τύ­που ώς S.

Μέ τά στοιχεία αυτά καί μέ τή χρήση τής ηλεκτρονικής γλώσσας computer Fortran-77 έγιναν δύο βασικά προγράμματα computer:

α) Τό πρόγραμμα (JCPB) / # PROB

γιά τους κύριους στατιστικούς πίνακες, καί

β) Τό πρόγραμμα (JCPB)/ # DOC

γιά τήν απεικόνιση τών σημείων πάνω στό επίπεδο (scattering).

Τά προγράμματα αυτά, βασισμένα πάνω σέ ενα γενικό πακέττο προ­γραμμάτων, τό (JCPB)/ $fcSPSS, τροφοδότησαν τό προαναφερθέν σύ­στημα ηλεκτρονικού υπολογιστή Burroughs-B.1955 μέ τή βοήθεια του οποίου έγινε ή μαθηματική επεξεργασία καί ή στατιστική ανάλυση τών δεδομένων κατά τά ακόλουθα στάδια γιά τίς αντίστοιχες συσχετίσεις καί ελήφθησαν τά αποτελέσματα πού αναφέρονται. ' Η επεξεργασία αυτή τών δεδομένων έγινε μέ τή βοήθεια τής command γλώσσας Cande καί τή χρήση μαγνητικών δίσκων.

82

Α. ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Πριν παρουσιασθεί ή ανάλυση πού έγινε μέ τόν ηλεκτρονικό υπολο­γιστή, κρίθηκε σκόπιμο να αναφερθούν οι βασικές στατιστικές έννοιες πού χρησιμοποιήθηκαν.

1. Ή έ ν ν ο ι α τ η ς Τ υ π ι κ ή ς ' Α π ο κ λ ί σ ε ω ς :

Έάν α,, a2, ...On είναι οι μετρήσεις μιας μεταβλητής, τότε ή τυπική απόκλιση ισούται μέ β/π όπου: α=μέσος ορος=(α1+α2+...αη)/ η Καί

β=(α,-α)2+(α2-α)2+... (an-α)2

2. Ή έννοια τοΰ Συντελεστή Συσχετίσεως:

Έάν χ,, χ2-·Χη καί ψ,, ψ2,... ψη είναι οι αντίστοιχες μετρήσεις δύο

μεταβλητών χ καί ψ, τότε ό συντελεστής συσχετίσεως αυτών δίνεται από

τίς ακόλουθες σχέσεις:

ε^πΣχ,ψ,-Σχ,ψ,) / SQRT(A.B) όπου: Α=η.Σχ2!-(Σχ,)2 καί

Β=η.Σψ2,-(Σψ,)2

3.Ή έννοια τής Γραμμικής Παλινδρομήσεως:

Έάν χ καί ψ δύο μεταβλητές μέ τίς μετρήσεις τους, όπως ορίσθη­καν πρωτύτερα οτήν έννοια του συντελεστή συσχετίσεως, καί ό συντελε­στής συσχετίσεως είναι ικανοποιητικά μεγάλος (οπωσδήποτε μεγαλύτερος άπό 0,5), τότε οι μετρήσεις αυτές μπορούν νά προσεγγισθούν μέ τήν

ευθεία:

ψ=Α+Βχ

όπου: Α= (Σχ',.Σψ,τΣχ,.Σχ,ψ,) / (Σχ2, - (Σχ,)2) καί Β= (ηΣχ,ψ,-Σχ,ψ,) / (πΣχ2, - (Σχ,)2)

4.Ή έ ν ν ο ι α τ ή ς Ε κ θ ε τ ι κ ή ς Π α λ ι ν δ ρ ο μ ή σ ε ω ς

Είναι ίδια μέ τήν έννοια τής γραμμικής παλινδρομήσεως μόνο πού στους αντίστοιχους τύπους, αντί γιά χ, ψ, χ,, ψ,, τίθενται οι δεκαδικοί τους λογάριθμοι.

83

"Ετσι, σύμφωνα μέ το νόημα πού δόθηκε παραπάνω στίς στατιστι­κές αυτές έννοιες, μπορεί νά λεχθεί γι' αυτές οτι:

Ή Τυπική Απόκλιση δίδει ένα εύρος τιμών στό όποιο διακυμαίνον­ται οί μετρήσεις, δηλαδή εκφράζει τό πόσο αποκλίνουν οι μετρήσεις από τόν μέσο όρο τους.

' Ο Συντελεστής Συσχετίσεως εκφράζει τό πόσο συσχετίζονται ανα­λογικά οί δύο μεταβλητές, δηλαδή δίδει ένα ποσοστό βεβαιότητας γιά τήν ισχύ της σχέσεως των δύο μεταβλητών.

Ή Παλινδρόμηση, προσεγγίζει μέ μιά γραμμή τή σχέση δύο μετα­βλητών, δηλαδή είναι ή μαθηματική συνάρτηση πού συνδέει τά δύο με­γέθη.

Β.' ΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ

Μέ τή βοήθεια ειδικού προγράμματος ηλεκτρονικού υπολογιστή, αναζητήθηκαν ώρισμένες γραφικές παραστάσεις, πού αφορούσαν δύο ι μεταβλητές κάθε φορά. ΟΊ έξοδοι τών προγραμμάτων έδωσαν τά ακό­λουθα αριθμημένα σχεδιαγράμματα:

Σχεδιάγραμμα 1: Κατασκευάσθηκε μέ άξονες άφ' ενός μέ τήν ηλι­κίας κυήσεως (άπό 0-50 έβδ.), άφ' έτερου δέ τις τιμές άμυλάσης Α.Υ. κατά Roche: 10(άπό 0-1200 IU) πού δόθηκαν άπό μετρήσείς σέ ολα τά έμβρυα, δηλαδή άφορα φυσιολογικά και μή φυσιολογικά έμβρυα, όπως αυτά ορίσθηκαν στά προηγούμενα κεφάλαια. Ή οπτική παρατήρηση τοϋ σχεδιαγράμματος αύτοϋ δείχνει ότι πρέπει νά υπάρχει κάποια εκθετική σχέση.

Σχεδιάγραμμα 2: Κατασκευάσθηκε μέ άξονες άφ' ενός μέν τήν ηλικία κυήσεως (άπό 0-50 έβδ.), άφ' έτερου δέ τίς τιμές άμυλάσης Α.Υ. κατά Phadebas: 10 (άπό 0-1200 IU) πού δόθηκαν άπό μετρήσεις σέ ολα τά έμβρυα, δηλαδή άφορα φυσιολογικά καί μή φυσιολογικά έμ­βρυα όπως αυτά ορίσθηκαν στά προηγούμενα κεφάλαια. Ή οπτική πα­ρατήρηση τοϋ σχεδιαγράμματος αύτοϋ δείχνει οτι καί έδώ πρέπει νά υπάρχει κάποια εκθετική σχέση.

Σχεδιάγραμμα 3: Κατασκευάσθηκε όπως τό σχεδιάγραμμα 1, αλλά άφορα μόνο τά φυσιολογικά έμβρυα. Είναι πάλι προφανές οτι τουλά­χιστον υπάρχει μία σχέση εκθετική.

Σχεδιάγραμμα 4: Κατασκευάσθηκε όπως τό σχεδιάγραμμα 2, αλλά άφορα μόνο τά φυσιολογικά έμβρυα. Από τήν οπτική του παρατήρηση δέν είναι εύκολο νά εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα.

84

Σχεδιάγραμμα 5: Κατασκευάσθηκε όπως τό σχεδιάγραμμα 1, αλλά άφορα μόνο τά μή φυσιολογικά έμβρυα. Έδώ φαίνεται οτι μάλλον θά πρέπει νά υπάρχει κάποια εκθετική σχέση.

Σχεδιάγραμμα 6: Κατασκευάσθηκε οπως τό σχεδιάγραμμα 2, άλλα άφορα μόνο τά μή φυσιολογικά έμβρυα' και έδώ θά πρέπει νά υπάρχει κάποια εκθετική σχέση.

Σχεδιάγραμμα 7: Κατασκευάσθηκε μέ άξονες άφ* ενός μέν τόν log(HK)x50, άφ' ετέρου δέ τόν log(Roche)x40 και άφορα όλα τά έμβρυα, φυσιολογικά και μή φυσιολογικά- προφανώς, όπως ήδη έχει χαραχθεί στό σχεδιάγραμμα, υπάρχει μιά ικανοποιητική γραμμική σχέση μεταξύ τών λογαρίθμων αυτών τών τιμών, δηλαδή μιά εκθετική σχέση μεταξύ τών κανονικών μετρήσεων χωρίς λογαρίθμους.

Σχεδιάγραμμα 8/Κατασκευάσθηκε μέ άξονες άφ' ενός μέν τήν ηλικία κυήσεως Χ2, άφ' έτερου τήν Δοκιμασία Αφρού Χ4 και άφορα τά μή φυσιολογικά έμβρυα. 'Από τήν οπτική του παρατήρηση συνάγεται ότι δέν θά πρέπει νά υπάρχει καμμιά σχέση μεταξύ τών μεταβλητών αυτών.

Σχεδιάγραμμα 9: Κατασκευάσθηκε όπως τό σχεδιάγραμμα 8, άλλα άφορα μόνο τά φυσιολογικά έμβρυα' έδώ θά πρέπει ϊσως νά υπάρχει κάποια εκθετική σχέση.

Σχεδιάγραμμα 10: Κατασκευάσθηκε μέ άξονες άφ' ενός μέν τόν log(HK)x40, άφ' έτερου δέ τόν log(A.A.)x60 και άφορα τά φυσιολογικά έμβρυα' είναι σαφές ότι υπάρχει γραμμική σχέση μεταξύ τους.

Σχεδιάγραμμα 11: Κατασκευάσθηκε μέ άξονες άφ' ενός μέν τήν ηλικία κυήσεως ,χ2, άφ' έτερου δέ τό ίσοένζυμο As χ 15 καί άφορα τά φυσιολογικά έμβρυα. Δέν είναι σαφές αν υπάρχει σχέση μεταξύ τους.

Σχεδιάγραμμα 12: Κατασκευάσθηκε μέ άξονες άφ' ενός μέν τήν ηλικία κυήσεως Χ2, άφ'· έτερου δέ τό ίσοένζυμο Αρ καί άφορα τά φυ­σιολογικά έμβρυα' ομοίως, άπό τήν οπτική παρατήρηση του σχεδιαγράμ­ματος, δέν είναι σαφές αν υπάρχει σχέση μεταξύ τών μεταβλητών αυ­τών.

Μετά τήν κατασκευή αυτών τών ενδεικτικών σχεδιαγραμμάτων έγινε πλέον σαφές οτι γιά ώρισμένες μεταβλητές θά πρέπει νά υπάρχουν εκθετικές σχέσεις, γιά άλλες γραμμικές καί γιά μερικές δέν θά πρέπει νά υπάρχει καμμία σχέση.

Κρίθηκε, επομένως, απαραίτητο νά υπολογισθούν στή συνέχεια τά στατιστικά μεγέθη πού αναφέρθηκαν στίς εισαγωγικές μαθηματικές πα­ρατηρήσεις, αφορώντας κάθε μία κατηγορία περιπτώσεων (όλα τά έμβρυα μαζί, μόνο φυσιολογικά, μόνο μή φυσιολογικά) καί πάντοτε γιά ολες τίς μεταβλητές.

85

Γ' ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ

Μετά άπό πολλαπλές εκτελέσεις των προγραμμάτων, βρέθηκαν οι ακόλουθοι πίνακες Μέσων ορών, Τυπικών Αποκλίσεων, Συντελεστών Συ­σχετίσεως και Παλινδρομήσεων.

Ειδικά στον πίνακα τών Συντελεστών Συσχετίσεως ή ανάλυση γίνεται μέ τόν ακόλουθο τρόπο: Οι αριθμοί πού είναι πάνω άπό τήν διαγώνιο άφοροϋν τίς μετρήσεις όπως είναι, χωρίς δηλ. λογαρίθμους, ένώ οι αριθμοί κάτω άπό τήν διαγώνιο άφοροϋν τους δεκαδικούς λογαρίθμους τών μετρήσεων. Ό συντελεστής πού υπογραμμίζεται, άφορα τήν καλύ­τερη κάθε φορά (δηλ. μέ ή χωρίς λογαρίθμους) δυνατή συσχέτιση ή όποια βέβαια είναι μεγαλύτερη άπό 0,5. Υπενθυμίζεται ότι ό άριστος συντελεστής συσχετίσεως (ιδανική συσχέτιση) ισούται μέ τήν μονάδα, ένώ ικανοποιητική θεωρείται ή συσχέτιση μέ τόν συντελεστή άπό 0,5 καί πάνω.

Στον ίδιο πίνακα επισημαίνεται οτι ή 4η μεταβλητή (φυσιολογικά/ μή φυσιολογικά έμβρυα) δέν συγκρίνεται μέ τίς υπόλοιπες, δεδομένου οτι ή πρώτη είναι Δίτιμη Λογική ένώ οι άλλες ποσοτικές. ' Η βαθμολό­γηση τών φυσιολογικών εμβρύων μέ 1 καί τών μή φυσιολογικών μέ 2 έγι­νε τυπικά, μόνο γιά τίς ανάγκες τής κωδικοποιήσεως.

Στους πίνακες παλινδρομήσεων αναγράφονται μόνον οι παλινδρομή­σεις πού αντιστοιχούν στους υπογραμμισμένους συντελεστές συσχετί­σεως, δηλαδή εκείνες πού πέρα άπό τήν θεωρητική έχουν καί μιά πρα­κτική άξια ύπόοτασης μέ μεγάλο ποσοστό θετικής βεβαιότητας γιά τήν ισχύ τους, καθώς επίσης καί εκείνες πού έχουν τουλάχιστον προφανές ιατρικό νόημα καί λογική συσχετισμού. Εννοείται οτι οι διάφορες λογα­ριθμικές συναρτησιακές σχέσεις μπορούν νά έκράζονται καί μέ τήν εκθετική τους μορφή.

Στό τελευταίο μέρος μέ τους πίνακες, παρουσιάζονται οί ειδικές λί­στες 13-18 πού άφοροϋν τίς εξόδους τών προγραμμάτων τοϋ computer καί εμφανίζουν αναλυτικά τά διάφορα μεγέθη καί τίς υφιστάμενες σχέ­σεις τους, γιά πληρέστερη ενημέρωση καί λεπτομερέστερη μελέτη τών δεδομένων.

86

ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

ΜΕΣΟΙ ΟΡΟΙ-ΤΥΠΙΚΕΣ ΑΠΟΚΛΙΣΕΙΣ-ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΩΣ-ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΕΙΣ

ΓΙΑ ΟΛΑ ΤΑ ΕΜΒΡΥΑ

ΜΕΣΟΙ ΟΡΟΙ ΤΥΠΙΚΕΣ ΑΠΟΚΛΙΣΕΙΣ

ΜΕΤΑΒΛΗΤΈΣ

1η (ΗΚ)

2η (Roche)

3η (Phadebas)

4η (Φ/ΜΦ)

5η (Δ.Α.)

6η (Αρ)

7η (As)

ΧΩΡΙΣ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

33,583

159,057

174,920

1,466

6,125

25,273

145,080

ΜΕ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

1,520

2,024

2,116

1,466

0,513

1,254

2,013

ΧΩΡΙΣ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

5,175

155,458

131,379

0,502

6,532

27,771

112,927

ΜΕ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

0,075

0,456

0,364

0,502

0,506

0,380

0,428

ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΈΣ ΣΥΣΧΕΤΊΣΕΩΣ

ΓΙΑ ΟΛΑ ΤΑ ΕΜΒΡΥΑ

ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ 1η 2η 3η 4η 5η 6η 7η

1η (ΗΚ)

2η (Roche)

3η (Phadebas)

4η (Φ/ΜΦ)

5η (Δ.Α.)

6η ( Α Ρ )

7η (As)

"~-1

0,697

0,588

-0,538

0,335

0,481

0,548

~~""~-~-~- 1

0,850 •

0,619

0,583

0,643

0,488

0,827

- — „ 1

0,575

0,802

0,819

0,489

0,560

0,523

"-"- 1

0,421

0,409

0,309

0,524

0,603

0,465

"""-- 1 ^_

0,847 ~~

0,461

0,732

0,955

0,447

0,464

Σημ. Πάνω από τήν διαγώνιο, χωρίς λογαρίθμους, κάτω από τήν διαγώνιο μέ λογαρίθμους

87

ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

ΙΣΧΎΟΥΣΕΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΉΣΕΙΣ

ΓΙΑ ΟΛΑ ΤΑ ΕΜΒΡΥΑ

(1) log(HK)=log(Roche) χ 0,114 + 1,290

(2) log(HK)=log(iPhadebas) χ 0,121 + 1,265

(3) log(HK)=log(A.A.) χ 0,079 + 1,480

(4) log(Roche)=log(Phadebas) χ 1,066 - 0,232

(5) log(Roche)=log(A.A.) χ 0,558 + 1,738

(6) log(Phadebas)=log(A.A.) χ 0,413 + 1,904

(7) log(Phadebas)=log(Ap) χ 0,768 + 1,154

(8) (Phadebas)=(As) χ 1,111 + 13,746

(9) log(AP)=log(As) χ 0,751 - 0,258

ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

ΜΕΣΟΙ ΟΡΟΙ-ΤΥΠΙΚΕΣ ΑΠΟΚΛΙΣΕΙΣ-ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΩΣ-ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΕΙΣ

ΓΙΑ ΤΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ (ΩΡΙΜΑ) ΕΜΒΡΥΑ

ΜΕΣΟΙ ΟΡΟΙ ΤΥΠΙΚΕΣ ΑΠΟΚΛΙΣΕΙΣ

ΜΕΤΑΒΛΗΤΈΣ

1η (ΗΚ)

2η (Roche)

3η (Phadebas)

4η (Φ/ΜΦ)

5η (Δ.Α.)

6η (Αρ)

7η (As)

ΧΩΡΙΣ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

35,159

215,298

226,957

1,000

7,894

33,404

184,979

ΜΕ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

1,542

2,219

2,278

1,000

0,698

1,388

2,150

ΧΩΡΙΣ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

4,520

185,498

144,892

0,000

6,498

35,164

126,541

ΜΕ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

0,061

0,308

0,258

0,000

0,467

0,361

0,410

(α.α.

(σ.σ.

(σ.σ.

(σ.σ.

(σ.σ.

(σ.σ.

(ο.ο.

(σ.σ.

(σ.σ.

0,697)

0,588)

0,538)

0,850)

0,619)

0,575)

0,802)

0,955)

0,847)

ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΈΣ ΣΥΣΧΕΤΊΣΕΩΣ

ΓΙΑ ΤΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ (ΩΡΙΜΑ) ΕΜΒΡΥΑ

ΜΕΤΑΒΛΗΤΈΣ 1η 2η 3η 4η 5η 6η 7η

1η (ΗΚ)

2η (Roche)

3η (Phadebas)

4η (Φ/ΜΦ)

5η (Δ.Α.)

6η (Αρ)

7η (As)

"~~ 1 - - ^

0,639

0,353

-0,572

0,053

0,172

0,522

**^*^"t -~~^. 0,689

-0,596

0,286

0,218

0,385

0,782

""*""- 1 . ^ ^

-0,395

0,640

0,579

0,566

0,511

0,434

- ~ - ^ ^ -- ^~~~~" 1 •

0,147

0,115

0,238

0,430

0,519

-0,430

' - - - 1 .

0,790

0,340

0,653

0,934

-0,315

0,344

"^•~--1

Σημ. Πάνω άπό τήν διαγώνιο, χωρίς λογαρίθμους, κάτω άπό τήν διαγώνιο μέ λογαρίθμους.

ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

ΙΣΧΎΟΥΣΕΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΉΣΕΙΣ

ΓΙΑ ΤΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ (ΩΡΙΜΑ) ΕΜΒΡΥΑ

(10) log(HK)o=log(Roche) χ 0,126 + 1,264

(11) log(HK)<D=log(A.A.) χ 0,074 + 1,491

(12) (Roche)o =(Phadebas) χ 1,001 - 11,862

(13) log(Roche)o>=log(A.A.) χ 0,393 + 1,945

(14) log(Phadebas)a>=log(AP) χ 0,458 + 1,642

(15) (Phadebas)a>=(As) χ 1,069 + 29,230

(16) log(Ap)a>=log(As) χ 0,695 - 0,105

(σ.σ.

(σ.σ.

(σ.ο.

(σ.σ.

(σ.ο.

(o.a.

(ο.σ.

0,639)

0,572)

0,782)

0,596)

0,640)

0.934)

0,790)

ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

ΜΕΣΟΙ ΟΡΟΙ-ΤΥΠΙΚΕΣ ΑΠΟΚΛΙΣΕΙΣ-ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΩΣ-

ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΕΙΣ

ΓΙΑ ΤΑ ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ (ΩΡΙΜΑ) ΕΜΒΡΥΑ

ΜΕΤΑΒΛΗΤΈΣ

1η (ΗΚ)

2η (Roche)

3η (Phadebas)

4η (Φ/ΜΦ)

5η (Δ.Α.)

6η ( Α Ρ )

7η (As)

ΜΕΣΟΙ

ΧΩΡΙΣ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

31,776

94,585

115,268

2,000

4,098

15,951

99,341

ΟΡΟΙ

ΜΕ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

1,495

1,801

1,931

2,000

0,301

1,100

1,856

ΤΥΠΙΚΈΣ

ΧΩΡΙΣ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

5,339

70,822.

81,056

0,000

6,028

9,415

72,851

ΑΠΟΚΛΊΣΕΙΣ

ΜΕ

ΛΟΓΑΡΙΘΜΟΥΣ

0,082

0,498

0,381

0,000

0,468

0,344

0,398

89

ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

ΜΕΤΑΒΛΗΤΈΣ 1η

ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΈΣ ΣΥΣΧΕΤΊΣΕΩΣ

ΓΙΑ ΤΑ ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ (ΑΝΩΡΙΜΑ) ΕΜΒΡΥΑ

2η 3η 4η 5η 6η 7η

1η (ΗΚ)

2η (Roche)

3η (Phadebas)

4η (Φ/ΜΦ)

5η (Δ.Α.)

6η (Αρ)

7η (As)

^1^

0,666

0,625

-0,402

0,424

0,644

0,615

"~~~-~~1 _

0,866

-0,520

0,684

0,880

0,519

0,908

~^-^1

- -0,560

0,897

0,998

0,306

0,652

0,562

-- "*~~~~~-1 ^

0,525

0,554

0,409

0,817

0,883

-0,600

- ^ 1 ^ _ _

0,868

0,525

0,904

0,998

-0,547

0,852

""~~-—1 ^

Σημ. Πάνω από τήν διαγώνιο, χωρίς λογαρίθμους, κάτω από τήν διαγώνιο μέ λογαρίθμους.

ΕΙΔΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

ΙΣΧΎΟΥΣΕΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΉΣΕΙΣ

ΠΑ ΤΑ ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ (ΑΝΩΡΙΜΑ) ΕΜΒΡΥΑ

(17) log(HK)MO=log(Roche) χ 0,109 + 1,298

(18) log ( Η Κ ) Μ Φ =log(Phadebas) χ 0,134 + 1,236

(19) log(HK)MO=log(As) χ 0,132 + 1,250

(20) (Roche)MO=(Phadebas) χ 0,793 + 3,166

(21) (Roche)M©=(A.A.) χ 7,662 + 63,190

(22) (Phadebas)MF=(A.A.) χ 7,554 + 84,314

(23) log(Phadebas)M0>=log(Ap) χ 0,992 + 0,840

(24) (Phadebas)M<B=(As) χ 1,111 + 4,945

(25) ( Δ . Α . ) Μ Φ = ( Α Ρ ) χ 0,384 - 2,026

(26) log(A.A.)Mo>=log(As) χ 0,653 - 0,910

(27) log(Ap)M<ï=log(As) χ 0,751 - 0,294

(ο.ο. 0,666)

(ο.σ. 0,625)

(ο.ο. 0,644)

(ο.ο. 0,908)

(σ.σ. 0,652)

(ο.ο. 0,562)

(ο.ο. 0,897)

(σ.σ. 0,998)

(σο. 0,600)

(ο.ο. 0,554)

(ο.ο. 0,868)

90

Δ' ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΨΕΙΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΠΙΝΑΚΩΝ

Μέ τή χρήση τών πινάκων των μέσων ορών, των τυπικών αποκλί­σεων, των συντελεστών συσχετίσεως και τών παλινδρομήσεων, καί μέ τήν εφαρμογή της ποιοτικής-στοχαστικής μεθόδου προβλέψεως καί λήψεως αποφάσεων (Decision Support System), είναι πλέον δυνατόν νά προβλε­φθεί ή ωριμότητα (ή μή) ενός εμβρύου μέ προσέγγιση πού θά καθορί­ζεται άπό τήν έννοια της τυπικής αποκλίσεως καί μέ ποσοστό βεβαιό-τητος πού θά καθορίζεται άπό τόν αντίστοιχο συντελεστή συσχετίσεως.

Ό τρόπος εκμεταλλεύσεως τών πινάκων εξαρτάται άπό τόν αριθμό τών πραγματικών μεταβλητών πού υπάρχουν, αυτών δηλαδή τών μεταβλη­τών πού έχουν μετρηθεί εργαστηριακά καί είναι επομένως αληθινές, γίνεται δέ γιά τις διάφορες κατηγορίες τών περιπτώσεων ώς ακολού­θως:

"Ι.Όταν υπάρχει ή εργαστηριακή μέτρηση μόνο μιας μεταβλητής:

Τότε γίνεται χρήση μόνο του γενικού πίνακα, αύτοϋ δηλ. πού άφορα ολα μαζί τά έμβρυα, φυσιολογικά καί μή φυσιολογικά. Επιλέγεται μία συνάρτηση πού περιέχει αυτή τήν εργαστηριακή μεταβλητή πού μετρή­θηκε. Αντικαθίσταται ή εργαστηριακή αυτή τιμή στην συνάρτηση. Λύε­ται ή συνάρτηση ώς προς τήν άλλη μεταβλητή της καί έτσι λαμβάνεται μία τιμή ή όποια είναι πλέον μαθηματική τιμή δηλ. έχει βρεθεί άπό τόν τύπο καί όχι άπό εργαστηριακή μέτρηση, καί επομένως μας πληρο­φορεί γιά τήν ωριμότητα ή μή του εμβρύου μέ προσέγγιση σύμφωνη μέ τήν έννοια της τυπικής αποκλίσεως καί μέ ποσοστό βεβαιότητας ανάλο­γο του συντελεστή συσχετίσεως (άπό τους πίνακες γιά ολα τά παιδιά, γιά τή μεταβλητή αυτή, μέ ή χωρίς λογαρίθμους).

2α. Όταν υπάρχουν οι εργαστηριακές μετρήσεις δύο μεταβλητών:

Τότε γίνεται χρήση τών δύο ειδικών πινάκων, αυτών δηλ. πού ισχύουν μόνο γιά τά φυσιολογικά καί μόνο γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα.

Επιλέγονται οι δύο συναρτήσεις που συσχετίζουν τις δύο μεταβλητές. Αντικαθίσταται μόνο ή μία εργαστηριακή τιμή στους δύο τύπους δια­

δοχικά. Έτσι, λαμβάνονται δύο μαθηματικές πλέον τιμές (μιά γιά φυσιο­λογικά καί μιά γιά μή φυσιολογικά έμβρυα πού συγκρίνονται μέ τήν πρώτη μεταβλητή, πού είναι εργαστηριακά μετρημένη. Τό έμβρυο ανήκει σέ εκείνη τήν κατηγορία στην όποια ή συσχέτιση είναι πιό καλή, πάντα μέ τήν έννοια τής τυπικής αποκλίσεως καί μέ ποσοστό βεβαιότητας άνάλο-

91

γο τοϋ συντελεστή συσχετίσεως. Σημειώνεται πώς, οταν ή εργαστηριακή τιμή συγκρινόμενη μέ τις δύο μαθηματικές πλησιάζει πολύ καί τίς δύο, δηλ. βρίσκεται μέσα στα εϋρη καί των δύο κατηγοριών, τότε ή σύγκριση συνεχίζεται μέ τίς μέγιστες τιμές πού παίρνει ή διαφορά τους, όπως φαί­νεται καθαρά στά παραδείγματα πού ακολουθούν. Επίσης, στην περί­πτωση πού εργαστηριακή τιμή απέχει πολύ άπό τίς δύο μαθηματικές, δηλ. δέν βρίσκεται στά όρια οϋτε της μιας οϋτε της άλλης κατηγο­ρίας, τότε υπάρχει καί αδυναμία εξαγωγής ασφαλούς συμπεράσματος. Αυτά ολα βέβαια μπορούν νά εφαρμοσθούν οταν σχετικές συναρτήσεις πού συνδέουν τίς δύο μεταβλητές πού έχουν μετρηθεί, υπάρχουν σέ ολους τους πίνακες (γενικό καί ειδικούς).

2β.'Υπάρχουν όμως περιπτώσεις πού οι σχετικές συναρτήσεις υπάρ­χουν μόνο σέ ένα πίνακα άπό τους ειδικούς (καί στον γενικό). Σ' αυτή τήν περίπτωση, είναι δυνατόν νά γίνουν αντικαταστάσεις των μεταβλητών σέ συναρτήσεις τοΰ γενικού πίνακα καί νά ληφθούν έτσι μαθηματικές πλέον τιμές πού θά μπορούν νά εφαρμοσθούν στην συνέχεια καί στους δύο ειδικούς πίνακες. Ή απομάκρυνση όμως άπό τήν πραγματική τιμή είναι έτσι πολύ μεγάλη καί ή διαδικασία αυτή δέν συνιστάται. Είναι αρκε­τό νά παραμείνει ό έλεγχος στην σύγκριση τών δύο εργαστηριακών τιμών πάνω στή μιά συνάρτηση τοϋ ειδικού πίνακα.

2γ. Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις πού σχετική συνάρτηση υπάρχει μόνο σέ ενα πίνακα άπό τους ειδικούς (οϋτε στον γενικό). Έδώ εμ­πίπτουν οι συναρτήσεις (19) (συσχετίζει ΗΚ μέ S), (25) (συσχετίζει Δ.Α. μέ Ρ) καί (26) (συσχετίζει Δ.Α. μέ S). Πρακτικό πρόβλημα όμως δέν δημιουργείται γιατί προκειμένου νά μετρηθεί κάποιο ίσοένζυμο, δηλ. τό Ρ ή τό S, μετριέται υποχρεωτικά καί ή ολική άμυλάση καί επομένως καί τό άλλο ίσοένζυμο. "Αρα λαμβάνονται πάντα τρεις τιμές (Phadebas, Ρ, S) καί όχι μία,οπότε υπάρχει δυνατότητα χρησιμοποιήσεως πληθώρας τύπων.

3."Οταν υπάρχει ή εργαστηριακή μέτρηση μιας μεταβλητής καί ή μέτρηση μιας δεύτερης μεταβλητής πού έχει προκύψει άπό υπολο­γισμούς στον γενικό πίνακα κατά τήν δυνατότητα της πρώτης παραγρά­φου: Τότε, ή τιμή αυτή της δεύτερης μεταβλητής, μολονότι είναι μαθη­ματική, επέχει θέση εργαστηριακής καί μπορεί ή έρευνα νά συνεχισθεί, στους ειδικούς πλέον τύπους, κατά τήν δυνατότητα της δεύτερης παρα­γράφου, μέ ηύξημένο όμως τό ποσοστό λάθους.

4."Οταν υπάρχουν οι εργαστηριακές μετρήσεις τριών ή καί περισσό­τερων μεταβλητών: Τότε υπάρχει δυνατότητα χρησιμοποιήσεως πληθώρας

92

τύπων, άπό τους ειδικούς πίνακες, μέ αποτέλεσμα πολύ μεγάλη προσέγ­γιση στην εκτίμηση της πραγματικής ωριμότητας τοϋ εμβρύου.

Τά ακόλουθα παραδείγματα βοηθούν στην καλύτερη κατανόηση τοϋ τρόπου χρήσεως των πινάκων γιά τίς διάφορες κατηγορίες περιπτώσεων.:

1. Μ ί α ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ ή τ ι μ ή -Χ ρ ή · σ η τ ο ϋ Γ ε ν ι κ ο ύ π ί ν α κ α .

Ελέγχεται ή κύηση 5α (βλέπε Data) γιά τήν ωριμότητα τοϋ εμβρύου.

Υποτίθεται ότι υπάρχει μόνο μιά εργαστηριακή μέτρηση καί μάλιστα ή τιμή της άμυλάσης του Α.Υ. κατά τήν μέθοδο Phadebas ή όποια ισού­ται μέ 460 IU.

Επομένως θά γίνη χρήση τοΰ γενικού πίνακα.

'Επιλέγεται ή συνάρτηση (2) γιατί περιλαμβάνει τήν Phadebas.

'Αντικαθίσταται ή τιμή της Phadebas στό δεύτερο μέρος καί λύεται ή συνάρτηση ώς προς τό πρώτο μέρος. Οι πράξεις γίνονται πολύ εύκολα μέ έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή τσέπης (κομπιουτεράκι)..

(2) log(HK)=log(Phadebas) χ 0,121 + 1,265 log(460) χ 0,121 + 1,265 2,662 χ 0,121 + 1,265 1,587

Ή τιμή αυτή κυμαίνεται κατά τήν έννοια της τυπικής αποκλίσεως της ΗΚ (γιά όλα τά έμβρυα, μέ λογαρίθμους) ή όποια ισούται μέ 0.075 (βλέπε πίνακες). 'Επομένως ή διακύμανση είναι 1,587+0,075=1,512 έως 1,662. Έάν γίνει άπολογαριθμοποίηση μέ τό κομπιουτεράκι (10 μέ έκθετη τόν αριθμό), ή διακύμανση της ΗΚ είναι άπό 32,508 εως 45,919 εβδομά­δες, μέ μέσο όρο τις 39,213 εβδομάδες. Επομένως τό έμβρυο πρέπει νά είναι ώριμο.

Ή βεβαιότητα αυτή ισχύει κατά τόν συντελεστή συσχετίσεως τής συναρτήσεως (2) δηλ. τής συσχετίσεως τής 1ης μεταβλητής (ΗΚ) μέ τήν 3η μεταβλητή (Phadebas) γιά όλα τά έμβρυα μέ λογαρίθμους ό οποίος σύμφωνα μέ τους πίνακες είναι 0,588. Δηλαδή ή συνάρτηση ισχύει μέ βεβαιότητα κατά 58,8%, ενώ κατά τόν υπόλοιπο 40,2% υπάρχει αδυναμία εξαγωγής ασφαλούς συμπεράσματος (προσοχή, δέν σημαίνει ότι κατά 40,2% τό έμβρυο θά είναι ανώριμο).

93

Σημ.:Τήν ήμερα πού έγινε ή άμνιοκέντηση, υπολογίσθηκε και ή ΗΚ αφ'

ενός μέν, βάσει της ΤΕΡ και έδειξε 38 έβδ. και 1 ήμερα δηλ.

(1/7=1X1000:7=142 χιλιοστά) δηλ. 38,142, έβδ., αφ' έτερου δέ,μέ

τους υπερήχους και έδειξε 37,800 έβδ. Μετά 3 ήμερες, και χωρίς

νά προηγηθεί τεχνητή ωρίμανση, ακολούθησε καισαρική τομή καί

έξοδος υγιέστατου καί ώριμου άρρενος εμβρύου μέ βάρος γεννή­

σεως 4250 gr. καί άριστο Apgar Score.

2α' . Δ ύ ο ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ έ ς τ ι μ έ ς - Σ χ ε τ ι κ ή συ­

ν ά ρ τ η σ η σ έ ο λ ο υ ς τ ο υ ς π ί ν α κ ε ς .

Ελέγχεται ή κύηση 10α (βλέπε Data) γιά τήν ωριμότητα του εμ­

βρύου.

'Υπολογίζεται ή ΗΚ βάσει της ΤΕΡ σέ 36 έβδ. καί 4 ήμερες δηλ.

36 έβδ. καί (4/7=4X1000:7=571 χιλ). δηλ. 36,571 έβδ. Ακολουθεί άμνιο-

παρακέντηση, λήψη άμνιακού ύγροΰ καί μέτρηση σ' αυτό της άμυλάσης

μέ τήν μέθοδο Roche πού δίδει 59 I.U. Έτσι υπάρχουν δύο εργαστη­

ριακές τιμές.

'Επομένως θά γίνει χρήση των δύο ειδικών πινάκων.

'Επιλέγονται οι συναρτήσεις (10) καί (17) αντιστοίχως γιατί συσχε­

τίζουν τις τιμές πού έχουν μετρηθεί εργαστηριακά, δηλ. τήν ΗΚ καί

τήν Roche.

'Αντικαθίσταται ή τιμή μόνο τής Roche στό δεύτερο μέρος διαδο­

χικά κάθε συναρτήσεως καί λύονται οι συναρτήσεις ώς προς τό πρώτο

μέρος τους. Οι πράξεις γίνονται πολύ εύκολα μέ έναν ηλεκτρονικό υπο­

λογιστή τσέπης (κομπιουτεράκι).

(10) log(HK>p=log(Roche) χ 0,126 + 1,264

log(59) χ 0,126 + 1,264

1,770 χ 0,126 -1- 1,264

1,487

(17) log(HK)Mo= log(Roche) χ 0,109 + 1,298

log(59) x 0,109 + 1,298

1,770 Χ 0,109 + 1,298

1,491

Ή πρώτη μαθηματική τιμή τής ΗΚ κυμαίνεται κατά τήν έννοια τής

τυπικής της αποκλίσεως (γιά τά φυσιολογικά έμβρυα, μέ λογαρίθμους)

94

ή οποία ισούται μέ 0,061 (βλέπε πίνακες). 'Επομένως ή διακύμανση είναι 1,487+0,061=1,426 έως 1,548.

Ή δεύτερη μαθηματική τιμή της ΗΚ κυμαίνεται ομοίως κατά τήν έννοια της τυπικής της αποκλίσεως (γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα, μέ λογαρίθμους), ή οποία ισούται μέ 0,082 (βλέπε πίνακες). 'Επομένως ή διακύμανση είναι 1,491+0,082=1,409 έως 1,573.

Συγκρίνεται τό πρώτο μέρος, δηλ. ό log(HK) δηλ. ò log(36,571) δηλ. 1,563, μέ τά δύο εϋρη τιμών πού βρέθηκαν.

Είναι σαφές ότι τό 1,563 είναι έξω άπό τά ορια τής μαθηματικής τιμής τής ΗΚ γιά τά φυσιολογικά έμβρυα, άλλα μέσα στά ορια τής ΗΚ γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα. Αρα τό έμβρυο ανήκει ο' αυτά,δηλαδή είναι ανώριμο.

Ή σύγκριση μπορεί νά γίνει καί μετά άπό άπολογαριθμοποίηση τών τιμών μέ τό κομπιουτεράκι (10 μέ έκθετη τήν τιμή) οπότε τά εϋρη γίνονται άπό 26,668 έως 35,318 έβδ. γιά τά φυσιολογικά εμβρυα,καί άπό 25,644 έως 37,411 έβδ. γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα. Πάλι είναι σαφές οτι οι 36,571 εβδομάδες περιλαμβάνονται στό εύρος τιμών πού ισχύει γιά τήν ΗΚ τών μή φυσιολογικών εμβρύων. "Αρα τό έμβρυο είναι ανώ­ριμο.

Ή βεβαιότητα αυτή ισχύει κατά τόν συντελεστή συσχετίσεως τής συναρτήσεως (17) δηλ. τής συσχετίσεως τής 1ης μεταβλητής (ΗΚ) μέ τήν 2η μεταβλητή (Roche) γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα μέ λογα-ρίθμους, ό όποιος σύμφωνα μέ τους πίνακες είναι 0,666. Δηλαδή ή συ­νάρτηση ισχύει μέ βεβαιότητα κατά 66,6% ένώ κατά τό υπόλοιπο 33,4% υπάρχει αδυναμία εξαγωγής ασφαλούς συμπεράσματος (προσοχή, δέν σημαίνει οτι κατά 33,4% τό παιδί εΤναι ώριμο).

Σημ.: Μιά εβδομάδα αργότερα, ακολούθησε καισαρική τομή καί έξοδος πρόωρου θήλεος εμβρύου μέ βάρος γεννήσεως 2600 gr καί τό όποιο ανέπτυξε ιδιοπαθές σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας καί στή συνέχεια αναπνευστική λοίμωξη.

2α". Δ ύ ο ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ έ ς τ ι μ έ ς - Σ χ ε τ ι κ ή συ ν ά ρ τ η σ η σ έ ό λ ο υ ς τ ο υ ς π ί ν α κ ε ς .

Ελέγχεται ή κύηση 9β (βλέπε Data) γιά τήν ωριμότητα τοϋ εμβρύου.

Υπολογίζεται ή ΗΚ βάσει τής ΤΕΡ σέ 38 έβδ. καί 2 ήμερες δηλ.

95

38 έβδ. και (2/7=2X1000:7=285 χιλιοστά) δηλ. 38,285 έβδ. Ακολουθεί

άμνιοπαρακέντηση, λήψη άμνιακοΰ υγρού καί μέτρηση σ' αυτό της άμυ-

λάσης μέ την μέθοδο Roche πού δίδει 285 III. Έτσι υπάρχουν δύο εργα­

στηριακές τιμές.

Επομένως, θά γίνη χρήση των δύο ειδικών πινάκων.

Επιλέγονται οι συναρτήσεις (10) καί (17) αντιστοίχως, γιατί συσχε­

τίζουν τίς τιμές πού έχουν βρεθεί εργαστηριακά δηλ., τήν ΗΚ καί τήν

Roche.

Αντικαθίσταται ή τιμή μόνο της Roche στό δεύτερο μέρος διαδο­

χικά κάθε συναρτήσεως καί λύονται οι συναρτήσεις ως προς τό πρώτο

μέρος τους. Οι πράξεις γίνονται πολύ εύκολα μέ έναν ηλεκτρονικό υπο­

λογιστή τσέπης (Κομπιουτεράκι)

(10) log(HK>D=log (Roche) χ 0,126 + 1,264

log (285) χ 0,126 + 1,264

2,454 χ 0,126 + 1,264

1,573

(17) log(HK)Mo=log (Roche) χ0,109 + 1,298

log(285) χ 0,109 + 1,298

2,454 χ 0,109 + 1,298

1,565

Ή πρώτη μαθηματική τιμή της ΗΚ κυμαίνεται κατά τήν έννοια

της τυπικής της αποκλίσεως (γιά τά φυσιολογικά έμβρυα, μέ λογαρίθμους),

ή όποια ισούται μέ 0,061 (βλέπε πίνακες). Επομένως ή διακύμανση είναι

1,573+0,061 = από 1,512 έως 1,634.

Ή δεύτερη μαθηματική τιμή τής ΗΚ κυμαίνεται κατά τήν έννοια της

τυπικής της αποκλίσεως (γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα, μέ λογαρίθμους),

ή όποια ισούται μέ 0,082 (βλέπε πίνακες). Επομένως ή διακύμανση

είναι 1,565±0,082=άπό 1,483 έως 1,647.

Συγκρίνεται τό πρώτο μέρος, δηλ. ό log(HK) δηλ. ό log(38,285)

δηλ. 1,583 μέ τά δύο εϋρη τιμών πού βρέθηκαν.

Είναι σαφές οτι τό 1,583 είναι μέσα στά όρια τών μαθηματικών τι­

μών τής ΗΚ τόσο γιά τά φυσιολογικά όσο καί γιά τά μή φυσιολογικά

έμβρυα. Επομένως, ό έλεγχος συνεχίζεται μέ τήν σύγκριση τών μέγι­

στων τιμών πού παίρνουν οι δύο διαφορές (εργαστηριακή ΗΚ μείον

μαθηματική ΗΚ σύν τήν τυπική τους απόκλιση) γιά τήν κάθε περίπτωση.

Ετσι:

96

' Η διαφορά της μαθηματικής ΗΚ από τήν πραγματική γιά τά φυσιολο­γικά έμβρυα στην συνάρτηση (10) είναι 1,583-1,573=0,010, ή δέ μεγίστη τιμή της είναι 0,010+0,061=0,071.

Ή διαφορά της μαθηματικής ΗΚ από τήν πραγματική γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα στην συνάρτηση (17) είναι, 1,583-1,565=0,018 ή δέ μέγιστη τιμή της είναι 0,018+0,082=0,100.

Τό 0,071 είναι απολύτως μικρότερο άπό τό 0,100. "Αρα τό έμβρυο ανήκει στά φυσιολογικά έμβρυα.

Ή σύγκριση μπορεί νά γίνει καί μετά άπό άπολογαριθμοποίηση των τιμών μέ τό κομπιουτεράκι (10 μέ έκθετη τήν τιμή) οπότε τά εϋρη γίνονται άπό 32,508 έως 43,052 έβδ. μέ μέσον ορο τις 37,780 εβδο­μάδες γιά τά φυσιολογικά έμβρυα, καί άπό 30,408 έως 44,360 έβδ. μέ μέσον ορο τίς 37,384 εβδομάδες, γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα. Πάλι είναι σαφές οτι ή εργαστηριακή μέτρηση τής ΗΚ, δηλ. οι 38,285 εβδομάδες, είναι μέσα στά εϋρη τής ΗΚ καί των δύο κατηγοριών εμβρύων άλλα περισσότερο πλησιάζει στον μέσο ορο ΗΚ τής πρώτης κατηγορίας, δηλ. πλησιάζει περισσότερο στις 37,780 έβδ. άπ' ο,τι στις 37,384 έβδ. "Αρα, τό έμβρυο είναι ώριμο.

Ή βεβαιότητα αυτή ισχύει κατά τόν συντελεστή συσχετίσεως τής συναρτήσεως (10) δηλ. τής συσχετίσεως τής 1ης μεταβλητής (ΗΚ) μέ τήν 2η μεταβλητή (Roche) γιά τά φυσιολογικά έμβρυα μέ λογαρίθμους ό όποιος σύμφωνα μέ τους πίνακες είναι 0,639. Δηλαδή ή συνάρτηση ισχύει μέ βεβαιότητα κατά 63,9% ένώ κατά τό υπόλοιπο 36,1% υπάρχει αδυναμία εξαγωγής ασφαλούς συμπεράσματος (προσοχή, δέν σημαίνει οτι κατά 36,1% τό έμβρυο είναι ανώριμο).

Σημ.: Δύο μέρες αργότερα καί χωρίς τεχνητή ωρίμανση, ακολούθησε και­σαρική τομή καί έξοδος ωρίμου καί υγιούς άρρενος εμβρύου μέ βάρος γεννήσεως 4200 gr καί άριστο Apgar Score.

2 α " Δ ύ ο ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ έ ς τ ι μ έ ς - Σ χ ε τ ι κ ή συ­ν ά ρ τ η σ η σ έ ό λ ο υ ς τ ο υ ς π ί ν α κ ε ς .

' Η σύγκριση τής εργαστηριακής τιμής μέ τίς δύο μαθηματικές, είναι έξω άπό τά όρια τόσο γιά τά φυσιολογικά έμβρυα, όσο καί γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα.

Σέ αυτή τήν περίπτωση δέν είναι εύκολη ή εξαγωγή ασφαλούς συμπεράσματος.

97

2β. Δ ύ ο ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ έ ς τ ι μ έ ς - Σ χ ε τ ι κ ή σ υ ­

ν ά ρ τ η σ η σ έ έ ν α ν ε ι δ ι κ ό π ί ν α κ α ( κ α ι σ τ ο ν

γ ε ν ι κ ό ) .

Ελέγχεται ή κύηση 2β (βλέπε Data) γιά τήν ωριμότητα του εμβρύου.

'Υπολογίζεται ή ΗΚ βάσει της ΤΕΡ σέ 38 έβδ. καί 1 ημέρα δηλ.

38 έβδ. σύν (1/7=1X1000:7=142 χιλ.) δηλ. 38,142 έβδ. Ακολουθεί

άμνιοπαρακέντηση, λήψη άμνιακοϋ ύγροΰ καί εκτέλεση μ' αυτό της Δο­

κιμασίας Αφρού ή οποία δίδει τήν τιμή 0. Επειδή ομως γιά τεχνικο-

μαθηματικούς λόγους όλες οι τιμές της Δ.Α. πού ισούνται μέ 0 έχουν

αντικατασταθεί από τήν μονάδα, καί έδώ θά υπολογισθεί σάν τιμή της Δ.Α.

τό 1, πού δέν αλλοιώνει στην ουσία τά τελικά συμπεράσματα. Έτσι,

υπάρχουν δύο εργαστηριακές τιμές, ή ΗΚ καί ή ΔΑ.

'Επομένως, θά γίνει χρήση των ειδικών πινάκων.

Παρατηρείται όμως ότι ή σχετική συνάρτηση πού νά συσχετίζει

τήν ΗΚ μέ τήν ΔΑ υπάρχει μόνο γιά τά φυσιολογικά έμβρυα (καί γιά

ολα μαζί στον γενικό πίνακα) ένώ δέν υπάρχει στον ειδικό πίνακα γιά

τά μή φυσιολογικά έμβρυα. "Αρα θά γίνει χρήση μόνο της συναρτή­

σεως (1) πού ισχύει μόνο γιά τά φυσιολογικά έμβρυα.

'Αντικαθίσταται ή τιμή μόνο της Δ.Α. στό δεύτερο μέρος της συ­

ναρτήσεως, ή οποία στή συνέχεια λύεται ώς προς τό πρώτο μέρος της.

Οι πράξεις γίνονται πολύ εύκολα μέ ένα ηλεκτρονικό υπολογιστή τσέπης

(κομπιουτεράκι).

(11) log(HK)»=log (Δ.Α.) χ 0,074 + 1,491

log(1) χ 0,074 + 1,491

0 χ 0,074 + 1,491

1,491

Ή μαθηματική αυτή τιμή της ΗΚ κυμαίνεται κατά τήν έννοια της

τυπικής της αποκλίσεως (γιά τά φυσιολογικά έμβρυα, μέ λογαρίθμους)

ή όποια ισούται μέ 0,061 (βλέπε πίνακες). ' Επομένως ή διακύμανση είναι

1,491 ±0,061 =άπό 1,430 έως 1,552.

Συγκρίνεται τό πρώτο μέρος, δηλ. ό log(HK) δηλ. ό log(38,142) δηλ.

1,581 μέ τό εύρος του δεύτερου μέρους, δηλ. μέ τό εύρος μέσα στό

όποιο κυμαίνεται ή μαθηματική τιμή.

98

Είναι οαφές οτι τό 1,581 δέν ανήκει μέσα σ' αυτό το εύρος. Αρα τό έμβρυο δέν είναι φυσιολογικό, και επομένως, μέ τόν αποκλει­

σμό αυτόν, συμπεραίνεται έμμεσα ότι τό έμβρυο είναι μή φυσιολογικό.

Ή σύγκριση μπορεί νά γίνει και μετά άπό άπολογαριθμοποίηση των τιμών μέ τό κομπιουτεράκι (10 μέ έκθετη τήν τιμή) οπότε τό εΰρος γίνεται από 26,915 έως 35,645 εβδομάδες. Πάλι είναι σαφές ότι ή εργα­στηριακή μέτρηση της ΗΚ, δηλ. οι 38,142 έβδ., δέν είναι μέσα στό εύρος αυτό των τιμών της ΗΚ γιά τά φυσιολογικά έμβρυα. "Αρα, τό έμβρυο αυτής της κυήσεως δέν ανήκει στά φυσιολογικά. Επομένως, μέ τόν αποκλεισμό αυτόν, συμπεραίνεται έμμεσα οτι ανήκει στά μή φυσιολογικά.

Επίσης, μπορεί νά συνεχισθεί ό έλεγχος μέ τήν αντικατάσταση τών εργαστηριακών τιμών στους γενικούς τύπους. "Ετσι λαμβάνονται άλλες μαθηματικές τιμές οί όποΤες όμως επέχουν θέση πραγματικών, και μπο­ρούν επομένως νά χρησιμοποιηθούν ατούς ειδικούς πλέον τύπους καί τών δύο κατηγοριών ή απομάκρυνση δμως άπό τις πραγματικές τιμές θά είναι μεγάλη καί τό σφάλμα αισθητό.

Ή βεβαιότητα του αποτελέσματος ισχύει κατά τόν συντελεστή συ­σχετίσεως της συναρτήσεως (11) δηλ. τής συσχετίσεως της 1ης μετα­βλητής (ΗΚ) μέ τήν 5η μεταβλητή (Δ.Α.) γιά τά φυσιολογικά έμβρυα μέ λογαρίθμους, ό όποιος σύμφωνα μέ τους πίνακες είναι 0,572. Δηλα­δή ή συνάρτηση ισχύει μέ βεβαιότητα 57,2% ένώ κατά τό υπόλοιπο 42,8% υπάρχει αδυναμία εξαγωγής ασφαλούς συμπεράσματος (προσο­χή, δέν σημαίνει οτι κατά 42,8% τό έμβρυο είναι ώριμο). 'Επαναλαμβά­νεται οτι ή διαπίστωση οτι τό έμβρυο είναι ανώριμο είναι έμμεση, μετά άπό τόν αποκλεισμό τής ωριμότητας κατά τά αντίστοιχα ποσοστά.

Σημ.: Τήν ίδια μέρα γεννήθηκε μέ έμβρυουλκία άρρεν έμβρυο βάρους 3400 gr. τό όποιο όμως έπασχε άπό διαφραγματοκήλη, ανέπτυξε αμέσως ΙΣΑΔ καί πέθανε μετά άπό 12 ώρες άπό αναπνευστική ανεπάρκεια.

2γ. Δ ύ ο ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ έ ς τ ι μ έ ς - Σ χ ε τ ι κ ή συ­ν ά ρ τ η σ η μ ό ν ο σ έ έ ν α ν ε ι δ ι κ ό π ί ν α κ α ( ο ϋ τ ε σ τ ο ν γ ε ν ι κ ό ) .

'Εδώ, όπως ειπώθηκε ανήκουν οί τρεις συναρτήσεις (19), (25) καί (26). Δέν δημιουργείται ομως πρακτικό πρόβλημα γιατί οταν μετριέται

99

ενα ίσοένζυμο, μετριέται και ή ολική άμυλάση καί τό άλλο ίσοένζυμο συγχρόνως. "Αρα οι εργαστηριακές τιμές είναι πολλές καί υπάρχει δυ­νατότητα χρήσεως πολλών συναρτήσεων άπό τους ειδικούς πίνακες.

3. Μ ί α ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ ή τ ι μ ή κ α ί μ ί α μ α θ η μ α τ ι ­κ ή , π ο ύ έ χ ε ι π ρ ο κ ύ ψ ε ι ά π ό α ν τ ι κ α τ α σ τ ά ­σ ε ι ς τ η ς ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ ή ς σ τ ο υ ς γ ε ν ι κ ο ύ ς τ ύ π ο υ ς .

Ή δεύτερη επέχει πλέον θέση εργαστηριακής. Οι δύο αυτές τιμές μπορούν τώρα νά εφαρμοσθούν στους ειδικούς τύπους τών δύο κατη­γοριών. Είναι όμως ηύξημένο τό λάθος καί ή απομάκρυνση άπό τις πραγματικές τιμές μεγάλη.

4. Τ ρ ε ι ς ή π ε ρ ι σ σ ό τ ε ρ ε ς ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ έ ς τ ι μ έ ς - Ε ι δ ι κ έ ς σ υ ν α ρ τ ή σ ε ι ς .

Πρόκειται μάλλον για τήν πιό πραγματική περίπτωση. Όταν ελέγχε­ται ή ωριμότητα ενός εμβρύου στην πράξη, προηγείται έλεγχος μέ συ­σκευή υπερήχων καί ακολουθεί άμνιοπαρακέντηση καί λήψη άμνιακοΰ ύγροΰ. Μέ τό ήχόγραμμα ομως ήδη λαμβάνεται μία εργαστηριακή (υπε­ρηχητική) τιμή της ηλικίας κυήσεως. Στό άμνιακό υγρό επίσης, έφ' όσον ληφθεί, δέν υπάρχει πλέον λόγος νά μή γίνουν όσο τό δυνατόν περισσότερες εξετάσεις. Έτσι, μετριέται τουλάχιστον ή Δ.Α. καί ή άμυ­λάση. Καί έάν γιά τήν άμυλάση χρησιμοποιηθεί ή μέθοδος Phadebas, αυτομάτως μετρούνται και τά ίσοένζυμα Ρ και S. Έτσι υπάρχουν τουλά­χιστον τρεις εργαστηριακές μετρήσεις κάθε φορά ή καί περισσότερες, πού κάνουν δυνατή τή χρήση πολλών συναρτήσεων συγχρόνως στους ει­δικούς μάλιστα τύπους οπότε καί ή προσέγγιση στην πραγματική ωρι­μότητα τοϋ εμβρύου είναι πάρα πολύ μεγάλη.

ΚΕΦ. IV. ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Ή συγκέντρωση τοϋ ύλικοΰ υπήρξε επίπονη. Οι άμνιοπαρακεντή-σεις και οι λήψεις άμνιακου ύγροϋ δέν γίνονταν, οπως είναι ευνόητο, αποκλειστικά καί μόνο γιά τήν μέτρηση τής άμυλάσης. Έπρεπε νά υπάρ­χει σαφής ένδειξη άπό τήν παθολογία κυήσεως γιά νά υποβληθεί μία έγκυος στην ταλαιπωρία καί τους κινδύνους μιας άμνιοπαρακεντήσεως. Καί ή μέν ταλαιπωρία μπορεί νά εκληφθεί καί σάν αμελητέα, οι κίνδυνοι όμως πού υφίστανται σέ μιά άμνιοπαρακέντηση, μολονότι τείνουν νά εκμηδενιστούν μέ τήν εφαρμογή των νέων τεχνικών καί προφυλάξεων καί μέ τήν πείρα, δέν παύουν έν τούτοις νά αποτελούν λόγο σημαντι­κού περιορισμού των προς άμνιοπαρακέντηση περιστατικών. Έτσι, ή μέν συγκέντρωση τών δειγμάτων απαίτησε μεγάλη αναμονή χρόνου καί επιμο­νή, ή δέ προκαταρκτική επεξεργασία καί συντήρηση τους απαίτησε ιδιαί­τερη προσοχή καί συνεχή φροντίδα. Ό χρόνος αυτός παρατάθηκε άπό τό γεγονός ότι γιά νά εκτιμηθεί ή αξία κάθε δείγματος μετά άπό τις απαραίτητες μετρήσεις, έπρεπε νά υπάρξει αναμονή στην εξέλιξη κάθε εγκυμοσύνης μέχρι τοΰ τοκετού γιά τήν λήψη τών απαιτούμενων στοι­χείων, άλλα καί παρακολούθηση τοΰ παιδιού σέ ολη τή νεογνική του ηλι­κία.

Όσον άφορα στην ηλικία τών μητέρων, ή νεαρώτερη ήταν 16 ετών καί ή μεγαλύτερη 42, μέ μέσον öpo ηλικιών τά 29 ετη.

Όσον άφορα στον τόκο, 17 γυναίκες ήσαν πρωτοτόκες, άλλες τόσες δευτεροτόκες ένώ 6 ήσαν τριτοτόκες καί μόνο 3 τεταρτοτόκες.

Ή παθολογία τής κυήσεως περιελάμβανε δέκα Rhesus ευαισθητο­ποιημένες γυναίκες πού παρηκολουθοΰντο μέ αντιδράσεις Coombs (έγι­ναν 36 λήψεις), πέντε περιστατικά ύδράμνιου άπό τά όποια ένα είχε ήπιο σακχαρώδη διαβήτη, ένα μέ υδροκεφαλία καί ενα αφορούσε δίδυ­μη κύηση (έγιναν συνολικά 14 λήψεις), πέντε περιστατικά τοξιναιμίας άπό τά όποια ένα είχε μικρού βαθμού ύδράμνιο, ένα αφορούσε Rh

102

ευαισθητοποίηση καί ένα είχε μικρού βαθμού οακχαρώδη διαβήτη (έγιναν συνολικά 11 λήψεις), ένδεκα γυναίκες μέ σακχαρώδη διαβήτη (13 λή­ψεις), εξ γυναίκες μέ ημερολογιακή παράταση (ισάριθμες λήψεις), τέσσα­ρα περιστατικά υπολειπόμενης ενδομητρίου αναπτύξεως (5 λήψεις), καί μία 'γυναίκα μέ υπέρταση της κυήσεως (έγιναν δύο λήψεις) ένώ μία λήψη αφορούσε προγεννητικό έλεγχο. "Ολα τά περιστατικά ήσαν τυχαία καί οχι επιλεγμένα.

Ή μέτρηση της άμφιβρεγματικής διαμέτρου τοϋ εμβρύου καί στη συνέχεια ή ανεύρεση της ηλικίας κυήσεως βάσει των σχετικών πινάκων ταυτίζεται περίπου μέ τήν ηλικία κυήσεως πού μετρήθηκε ημερολογιακά. Γιά τήν ημερολογιακή μέτρηση δέν υπήρξε πρόβλημα. Όλες οί γυναί­κες είχαν απολύτως γνωστή ημερομηνία τελευταίας εμμηνορρυσίας καί σταθερό κύκλο 28-30 ήμερων. Οί μετρήσεις γίνονταν σέ εβδομάδες μέ υποδιαίρεση γιά μέν τίς μετρήσεις τοΰ ήχογράμματος τά δέκατα της εβδομάδος, γιά δέ τίς ημερολογιακές μετρήσεις τίς ήμερες της εβδο­μάδος (έβδομα της εβδομάδος) τά όποΤα καί μετατράπηκαν μέ τήν βοή­θεια τοΰ ηλεκτρονικού υπολογιστή. Οί μετρήσεις μέ τό ήχόγραμμα δέν αναφέρονται σέ ώρισμένες περιπτώσεις στις οποίες ή ή ηλικία κυήσεως ήταν απόλυτα γνωστή ή οί λήψεις γίνονται πολύ κοντά ή μία στην άλλη.

Τά δείγματα τοΰ άμνιακοΰ ύγροϋ πού περιείχαν αίμα ή μηκώνιο απορρίπτονταν καί δέν συνυπολογίζονταν οτήν έρευνα, γιά νά μή υπάρξουν αλλοιωμένες τιμές άμυλάσης. Διατηρήθηκαν μόνο ελάχιστα επειδή παρου­σίαζαν ενδιαφέρον καί υπολογίσθηκε ή επίδραση τους στον επηρεα­σμό τών τιμών της άμυλάσης. "Ενα δείγμα αφορούσε ελαφρώς αιματηρό υγρό, ενα δείγμα ήταν έντονώτατα κεχρωσμένο άπό μηκώνιο λόγω ημερολογιακής παρατάσεως, άλλα τρία κεχρωσμένα ηπιότερα γιά τόν ίδιο λόγο καί ενα κεχρωσμένο πού αφορούσε τοξιναιμία μέ ήπιο σακχαρώδη διαβήτη.

Όσον άφορα στό βάρος γεννήσεως, άπό μέν τά φυσιολογικά έμβρυα τό ελαφρότερο ζύγιζε 2150 gr καί τό βαρύτερο 4250 gr μέ μέσο βάρος γεννήσεως τά 3126 gr, άπό δέ τά μή φυσιολογικά έμβρυα τό ελαφρότερο ζύγιζε 1200 gr, τό βαρύτερο 3800 gr καί τό μέσο βάρος γεννήσεως ήταν 2175 gr. Στά πρώτα, υπήρξε καί ενα νεογνό λιποβα-ρές ώς προς τήν διάρκεια κυήσεως (small for dates) αφορούσε τοκετό στην 35η εβδομάδα μέ βάρος γεννήσεως, 1600 gr ένώ ή 10η εκατο­στιαία θέση της ενδομητρίου αναπτύξεως γι' αυτή τήν εβδομάδα, περι­λαμβάνει βάρος 1984 gr (Ν. Ματσανιώτης 1973 (στοιχεία Μαιευτ. «Αλε­ξάνδρα»). Στά δεύτερα έμβρυα, υπήρξε έπί πλέον καί μία περίπτωση

103

διδύμου τοκετού 26 έβδ. μέ βάρη γεννήσεως 800 gr γιά το κάθε έμβρυο τά όποια χαρακτηρίζονταν από βαρύτατες βλάβες και αναπηρίες (φωκο-μέλεια του ενός καί θάνατος, τό άλλο ακέφαλο νεκρό). Πάντως, τά υπέρβαρα παιδιά προέρχονταν από διαβητικές μητέρες, ένώ δέν είναι γνωστά τά στοιχεία τοϋ τοκετού τοϋ προγεννητικού έλεγχου.

Ό διαχωρισμός των εμβρύων σέ φυσιολογικά καί σέ μή φυσιολο­γικά, σύμφωνα μέ τήν έννοια πού δώσαμε πρωτύτερα στό κεφάλαιο του

Υλικού, υπήρξε ένα λεπτό σημείο πού όμως αντιμετωπίσθηκε μέ έναν πολύ χονδρικό τρόπο. Ή ταξινόμηση αυτή ήταν ή μόνη δυνατή γιά τόν σχετικά περιορισμένο αριθμό των τοκετών της έρευνας αυτής καί τόν ακόμα μικρότερο αριθμό τών παιδιών μέ κάποια ασθένεια ή βλάβη κ.τ.λ.

Επί πλέον, είναι ή μόνη ενδεδειγμένη ταξινόμηση γι' αυτή τή μελέτη διότι οι ιδιότητες άφ' ενός μέν τών φυσιολογικών άφ' έτερου δέ τών μή φυσιολογικών εμβρύων συνυπολογιζόμενες δίδουν τελικά σάν κοινό παρονομαστή τήν έννοια του ώριμου ή μή ώριμου εμβρύου αντιστοί­χως, όπως αυτή ορίσθηκε καί συζητήθηκε στό γενικό μέρος τής μελέ­της.

Δέν έγινε κανένας συσχετισμός τών μετρήσεων μέ τήν ηλικία τών μητέρων, τόν τόκο, τήν παθολογία κυήσεως, τό βάρος γεννήσεως τών νεογνών καί τό φύλο τους. Τά περιστατικά θεωρήθηκαν λίγα καί παρό­μοιοι συσχετισμοί τών μεταβλητών αυτών μέ τίς τιμές μετρήσεων ή καί μεταξύ τους κρίθηκαν άκρως επικίνδυνοι. Τεράστιο ενδιαφέρον γιά τέ­τοιους συσχετισμούς θά παρουσίαζε ή παθολογία κυήσεως καί συγκεκρι­μένα ή επίδραση κάθε ασθένειας τής μητέρας πάνω στην ωριμότητα καί ανάπτυξη τοϋ εμβρύου της αλλά αυτό μπορεί νά αποτελέσει ένα απέραντο κεφάλαιο έρευνας πολυπαραγοντικου τύπου μέ άγνωστες προε­κτάσεις.

Πολύ ενδιαφέρουσα θά ήταν επίσης καί ή προσπάθεια πληρέ­στερης κατανοήσεως τοϋ ρόλου τών ΐσοενζύμων τής άμυλάσης στην ολη συμμετοχή τής ουσίας στις λειτουργίες αναπτύξεως τής ζωής. Τό κε­φάλαιο αυτό επιχειρείται νά ανοίξει τώρα. Ώρισμένα συμπεράσματα τοΰ Fujita J. (1980) από τόν συσχετισμό τής άμυλάσης τοϋ Α.Υ. καί τών ΐσοενζύμων της μέ τήν ηλικία κυήσεως καί ιδίως τήν παθολογία κυήσεως, δόθηκαν στά προηγούμενα κεφάλαια.

Ό σ ο ν ά φ ο ρ α σ τ η ν Δ ο κ ι μ α σ ί α Ά φ ρ ο ΰ , αποδείχθη­κε σάν μέθοδος απλή καί ταχεία. Τά υλικά πού χρησιμοποιήθηκαν ήσαν κοινότατα καί πάμφθηνα. Δέν απαιτείται οργανωμένο εργαστήριο οϋτε πολύ εξειδικευμένο προσωπικό, ούτε καί τίθεται θέμα ασφάλειας γιά τήν ασθενή έφ' όσον βεβαίως εξαιρεθούν οι λίγες καί σπάνιες έπιπλο-

104

κές της άμνιοπαρακεντήοεως. Δεδομένου cm ή μέθοδος χρησιμοποιεί­ται ευρύτατα και στην Α' Γυναικολογική καί Μαιευτική Κλινική του Πα­νεπιστημίου Αθηνών «Μαιευτήριον Αλεξάνδρα», κρίνεται σκόπιμο νά αναφερθεί ότι ή αξιοπιστία της, σύμφωνα μέ τήν πρόσφατη μελέτη των Ζερβουδάκη Ι. καί συν. (1981) θεωρείται ικανοποιητική. Οί ερευνητές αξιολόγησαν τά αποτελέσματα σέ συνδυασμό μέ τήν ανάπτυξη συνδρό­μου αναπνευστικής δυσχέρειας σύμφωνα μέ τά δεδομένα τοϋ Bonsnes καθ' όσον δέν είχαν προηγούμενη εμπειρία, κατέληξαν δέ ότι,μία υψηλή βαθμολογία της δοκιμασίας άφροϋ θεωρείται ικανοποιητικός δείκτης πνευ­μονικής ωριμότητας καί οί πιθανότητες αναπτύξεως συνδρόμου ανα­πνευστικής δυσχέρειας είναι μηδαμινές, ένώ μία χαμηλή βαθμολογία έχει πολλές πιθανότητες νά συνδυασθεί μέ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέ­ρειας. Σάν βάση της βαθμολογίας έθεσαν τό 8 (8/24) κάτω τοϋ όποιου οί πιθανότητες ΙΣΑΔ είναι πάρα πολύ ηύξημένες.

Τά αποτελέσματα αυτά βρίσκουν, κατ' αρχήν, σύμφωνη καί τήν πα­ρούσα έρευνα. Σ' αυτήν όμως, κατορθώθηκε έπί πλέον, ή συσχέτιση της Δοκιμασίας Άφροΰ μέ τήν ηλικία κυήσεως, αλλά καί μέ τήν δραστικό­τητα της άμυλάσης τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ γιά τις διάφορες κατηγορίες εμβρύων (ώριμα, ανώριμα, ολα μαζί),-όπως αυτές ορίσθηκαν σέ προηγού­μενα κεφάλαια,- μέσω συγκεκριμένων μαθηματικών συναρτήσεων. Επίσης, μέσω συναρτήσεων κατορθώθηκε ή συσχέτιση της Δ.Α. μέ τά Ίσοένζυμα Ρ καί S της άμυλάσης, μόνο όμως γιά τά ανώριμα έμβρυα.

"Απ" ολα τά εκτεθέντα γιά τή Δοκιμασία Άφροϋ συνάγεται οτι αυτή αποτελεί ικανοποιητική μέθοδο έλεγχου της πνευμονικής ωριμότητας τοΰ εμβρύου, καί μπορεί νά χρησιμοποιηθεί αφ' ενός μέν μέ τήν απόλυτη τιμή της καί μέ τήν έννοια πού έδωσε ή εργασία τών Ζερβουδάκη Ι. καί συν. (1981), αφ' έτερου δέ, νά χρησιμοποιηθεί γιά τήν ευρύτερη κατα­νόηση τής καταστάσεως ώριμότητος καί αναπτύξεως τοϋ εμβρύου, συνυ­πολογιζόμενη μέ τις λαμβανόμενες τιμές άμυλάσης τοϋ άμνιακοϋ ύγροϋ καί τις ηλικίες κυήσεως, σύμφωνα μέ τήν έννοια πού έδωσε ή εφαρ­μογή της στις εννέα συναρτήσεις (3) (5) (6) (11) (13) (21) (22) (25) καί (26) γιά τήν στοχαστική, πλέον, προσέγγιση στην πραγματική κατάσταση ώριμότητος τοϋ εμβρύου.

" Ο σ ο ν α φ ο ρ ά σ τ η ν μ έ τ ρ η σ η τ ή ς ά μ υ λ ά σ η ς σ τ ό ά μ ν ι α κ ό υ γ ρ ό μολονότι ήταν ή πρώτη φορά πού επιχειρήθηκε ατή χώρα μας, τά αποτελέσματα πού ελήφθησαν ήσαν άκρως ικανοποιητικά.

105

Οι μέθοδοι πού χρησιμοποιήθηκαν, ή Amylochrome Roche και ή Phadebas Isoamylase Test είναι άπλες καί συνήθεις χρωματομετρικές μέθοδοι μετρήσεως τοϋ ένζυμου, πού χρησιμοποιούνται ήδη από ετών σέ κάθε μικροβιολογικό εργαστήριο χωρίς νά απαιτούν ιδιαίτερα ή ακριβά όργανα ή τελείως εξειδικευμένο προσωπικό. Ή χρήση τους γιά τήν μέ­τρηση της άμυλάσης στό άμνιακό υγρό, αντί στον ορό τοϋ αίματος, μο­λονότι δέν υπήρχε προηγούμενη εμπειρία, δέν δείχθηκε ιδιαίτερα επίπο­νη ή προβληματική. Οι τιμές τοϋ ένζυμου γιά τις διάφορες ηλικίες κυή­σεως παραλληλίσθηκαν μέ ώρισμένες άλλες παρόμοιες εργασίες των τε­λευταίων ετών πού έρχονται άπό τό εξωτερικό καί συγκρίθηκαν.

Ό De Castro καί συν. (1973) βρήκαν ότι προς τό τέλος τοϋ δεύ­τερου τριμήνου καί τις αρχές τοΰ τρίτου (24-25 έβδ.) τά επίπεδα τής άμυλάσης κυμαίνονταν γύρω στις 100 U/I. Ή συγκέντρωση της αυξά­νονταν ομαλά μέχρι τήν 36η εβδομάδα περίπου καί μετά έπεφτε απότομα ένώ τίς τελευταίες 5 εβδομάδες παρατηρήθηκε ενα τεράστιο κύμα έως 6000 U/I. Τιμές άμυλάσης 200 U/I ή μεγαλύτερες σχετίσθηκαν πολύ ευ­νοϊκά μέ ώριμο έμβρυο (^36 έβδ.) ένώ τιμές μικρότερες άπό 200 U/I σχετίσθηκαν καί μέ ώριμα καί μέ ανώριμα έμβρυα. Οι Ogita καί συν. (1917) βρήκαν ότι πρίν άπό τήν 36η εβδομάδα ο'ι τιμές τοϋ ένζυμου ήσαν κάτω άπό 200 U/I ένώ μετά τήν 36η εβδομάδα ξεπερνούσαν τίς 200 U/I μέ ευρείες διακυμάνσεις άπό 10 έως 1430 μονάδες.

Ο'ι De Grandi καί συν. (1979) βρήκαν οτι συγκεντρώσεις χαμηλό­τερες άπό 200 U/I αντιστοιχούσαν σημαντικά σέ ηλικία κυήσεως μικρότε­ρη άπό 37 εβδομάδες καί συγκεντρώσεις υψηλότερες άπό 300 U/I αντιστοιχούσαν σημαντικά σέ ηλικία κυήσεως μεγαλύτερη άπό 37 εβδο­μάδες, ένώ τιμές άμυλάσης μεταξύ 200-300 U/I απέτυχαν νά δείξουν οποιαδήποτε σημαντική σχέση εϊτε μέ τήν ηλικία κυήσεως είτε μέ άλλες παραμέτρους.

Ό Fujita J. (1980) βρήκε οτι ή άμυλάση ανιχνεύεται στό Α.Υ. άπό τήν 10η εβδομάδα κυήσεως καί εμφανίζει μία ταχεία αϋξηση στην 35η εβδομάδα ένώ τείνει νά ανευρίσκεται σέ χαμηλές τιμές σέ παθολο­γικές κυήσεις οπως σέ κυήσεις μέ ανεγκέφαλα έμβρυα, σέ Rh ευαι­σθητοποίηση, σέ σακχαρώδη διαβήτη, σέ τοξιναιμίες, σέ εμβρυϊκές ανω­μαλίες κ.τ.λ. Σέ αυτές τίς κυήσεις επίσης χαμηλή βρίσκεται καί ή σχέση τών ίσοενζύμων της, S/P ή οποία αντανακλά τήν εμβρυϊκή ωριμότητα πολύ πιό ευαίσθητα άπό τό ίδιο τό ένζυμο.

Τά αποτελέσματα αυτών τών τεσσάρων εργασιών είναι περίπου όμοια. Μολονότι είναι ικανοποιητικά καί αποδεκτά καί άπό τήν παρούσα μελέτη, έν τούτοις επισημαίνεται ότι δέν κατώρθωσαν νά σχηματίσουν

106

μιά συγκεκριμένη καμπύλη γιά κάθε εργασία καί πολύ περισσότερο δέν κατώρθωσαν να σχηματίσουν τέσσαρες ταυτόσημες καμπύλες. Ή τελική μορφή των καμπυλών είναι ασαφής, οι δέ αυξομειώσεις της άμυλάσης αναφέρονται σέ εϋρη ηλικιών κυήσεως, καί δέν βρέθηκε συγκεκριμένη τιμή γιά συγκεκριμένη ηλικία κυήσεως.

' Η παρούσα εργασία έκανε ενα μεγάλο άλμα μπροστά καί κατώρθωσε νά βρει κάτι πολύ εντυπωσιακό καί χρήσιμο: να βρει λογαριθμική σχέση μεταξύ άμυλάσης άμνιακοΰ uypoû καί ηλικίας κυήσεως καί νά τήν εκφρά­σει μέ τίς ήδη αναφερθείσες συναρτήσεις (1) (2) (10) (17) καί (18) γιά τίς διάφορες κατηγορίες εμβρύων (ώριμα, ανώριμα, ολα μαζί), καί ανάλογα μέ τή μέθοδο πού χρησιμοποιήθηκε. Συμπεραίνεται επομένως οτι, έάν μετρηθεί ή άμυλάση του άμνιακοΰ ύγροϋ, μπορεί νά υπολογισθεί ή ηλικία του εμβρύου, καί επομένως νά υποτεθεί άπό αυτήν ή ωριμότητα του.

Ό σ ο ν ά φ ο ρ α σ τ η ν μ έ τ ρ η σ η τ ώ ν ί σ ο ε ν ζ ύ μ ω ν Ρ κ α ί S τ η ς ά μ υ λ ά σ η ς μέ τήν μέθοδο Phaaebas Isoamylase Test-Standards τονίζεται οτι υπήρξε πολύ απλή σάν μέθο­δος, τόσο γιά τόν ήμιποσοτικό οσο καί γιά τόν ποσοτικό προσδιορισμό των ίσοενζύμων. Οι συσχετίσεις των δύο ίσοενζύμων μέ τήν ολική άμυλά­ση άλλα καί μεταξύ τους ήταν πολύ ικανοποιητικές γιά ολες τίς κα­τηγορίες εμβρύων, δπως άλλωστε καί αναμένονταν. ' Ενθαρρυντική ομως ήταν καί ή συσχέτιση των ίσοενζύμων μέ τήν Δοκιμασία Αφρού άλλα καί μέ τήν ηλικία κυήσεως γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα, ένώ δέν κα­τορθώθηκε νά βρεθεί παρόμοια ικανοποιητική σχέση γιά τίς άλλες κατη­γορίες τών εμβρύων.

Οι πρωτοποριακές ομως αυτές μετρήσεις τών ίσοενζύμων πού μπο­ρούν νά προσφέρουν ανεκτίμητη βοήθεια σέ ολες τίς ιατρικές ειδικό­τητες άλλα καί μεγάλη ώθηση στην βαθύτερη κατανόηση τών λειτουργιών του ένζυμου καί ιδιαίτερα του ρόλου του στην κύηση καί στην αύξηση του εμβρύου, εισήγαγαν τήν ιδέα της χρησιμοποιήσεως της μεθόδου αυτής σάν κοινής μεθόδου ρουτίνας γιά τά εργαστήρια καί νοσοκομεία.

Ό σ ο ν ά φ ο ρ α σ τ η ν Σ τ ο χ α σ τ ι κ ή Π ο ι ο τ ι κ ή Π ρ ό ­β λ ε ψ η , μ έ τ ή χ ρ ή σ η τ ώ ν π ι ν ά κ ω ν ( Q u a l i t a t i v e S t o c h a s t i c F o r e c a s t T e c h n i q u e ) τονίζονται τά ακόλουθα:

Οι συσχετίσεις δίδονται άπό συναρτήσεις λογαριθμικές καί επομέ­νως οι τιμές δέν εξισώνονται στην απόλυτη τους μορφή, άλλα ισχύουν

107

μέ τήν στοχαστική μέθοδο προβλέψεως μέ προσέγγιση, πού προσδιορί­ζεται άπό τήν τυπική απόκλιση, καί μέ ποσοστό βεβαιότητος ανάλογο τοϋ συντελεστή συσχετίσεως. Επί πλέον, όλες οι συναρτήσεις μπορούν νά χρησιμοποιηθούν καί μέ τίς εκθετικές τους μορφές.

Επαναλαμβάνεται οτι, στίς συναρτήσεις τοϋ γενικού πίνακα κατα­φεύγει κανείς μόνο όταν υπάρχει μόνο μία εργαστηριακή τιμή, ένώ όταν υπάρχουν δύο εργαστηριακές τιμές ή καί περισσότερες, γίνεται χρήση των συναρτήσεων των ειδικών πινάκων, γιά μεγαλύτερη προσέγγιση στίς πραγματικές τιμές. Καί ναι μέν ή μία εργαστηριακή τιμή μπορεί νά αντι­κατασταθεί σέ μία συνάρτηση τοϋ γενικού πίνακα, ή τιμή όμως πού θά ληφθεί γιά τήν άλλη μεταβλητή, θά είναι μαθηματική καί δέν είναι γνωστό αν θά πρέπει νά γίνει ανεπιφύλακτα αποδεκτή. Τουναντίον είναι ορθότερο νά χρησιμοποιούνται οσο τό δυνατόν περισσότερες μεταβλητές εργαστηριακά μετρημένες, δηλαδή πραγματικές, καί νά εφαρμόζονται σέ όσο τό δυνατόν περισσότερες συναρτήσεις των ειδικών πινάκων. Έτσι λαμβάνονται μαθηματικές τιμές οι όποιες συγκρίνονται μέ τίς πραγματικές, τόσο γιά τά ώριμα οσο καί γιά τά μή ώριμα έμβρυα. Τά έμβρυα, τελικά θά κατατάσσονται στην κατηγορία εκείνη της όποιας οι πραγματικές τιμές θά συμφωνούν περισσότερο μέ τίς μαθηματικές τιμές, κατά τήν έννοια τοϋ περιθωρίου τιμών πού δίδει ή τυπική απόκλιση καί μέ ποσοστό ισχύος τής σχέσεως ανάλογο τοϋ αντίστοιχου συντελε­στή συσχετίσεως. ' Επισημαίνεται οτι, κατά τό υπόλοιπο ποσοστό τό έμβρυο δέν κατατάσσεται στην άλλη κατηγορία, άλλα απλώς υπάρχει αδυναμία εξαγωγής ασφαλούς συμπεράσματος.

Στην πράξη, ή χρήση τών συναρτήσεων θά περιορίζεται μόνο σέ λίγες άπό αυτές, γιατί δέν υπάρχει εργαστήριο πού νά μετράει τό ίδιο πράγμα μέ δύο διαφορετικές μεθόδους καί πολύ περισσότερο νά συγκρί­νει καί τά αποτελέσματα. ' Εάν συμβαίνει κάτι παρόμοιο, γίνεται μόνο γιά ερευνητικούς λόγους, επαληθεύσεις κ.τ.λ.

Τό πρακτικό πρόβλημα, επομένως, θά ανάγεται στην εκτίμηση τής ωριμότητας ενός εμβρύου μέ τόν προσδιορισμό τής ηλικίας κυήσεως, τήν εκτέλεση τής Δοκιμασίας Άφροΰ καί τήν μέτρηση τής άμυλάσης τοϋ άμνιακοΰ ύγροϋ. Ή ηλικία κυήσεως, έάν δέν μπορεί νά υπολογι­σθεί βάσει τής ΤΕΡ, θά μετριέται οπωσδήποτε μέ τήν συσκευή υπερή­χων μέ πάρα πολύ μεγάλη ακρίβεια, προκειμένου νά γίνει ή άμνιοπα-ρακέντηση. Στό άμνιακό υγρό όμως πού λαμβάνεται, ενδεχομένως νά μή μπορεί νά υπολογισθεί ή ΔΑ ή ή άμυλάση. Πάντως, θά υπάρχουν δύο ή τρεις ή καί περισσότερες εργαστηριακές τιμές (έάν εφαρμοσθεί ή Phadebas δίδει συγχρόνως καί τά ίσοένζυμα καί Ρ καί S) ώστε νά μπο-

108

ρουν νά αντικατασταθούν στις συναρτήσεις, π.χ. (10) και (17) ή (13) και (21) κ.τ.λ. ή σέ συνδυασμό αυτών.

Τελικά, από πλευράς Κυβερνητικής, θά μπορούσε νά πει κανείς οτι, γιά πρώτη φορά δημιουργείται ενα αυτοματοποιημένο σύστημα λή­ψεως αποφάσεων μέ ηλεκτρονικό υπολογιστή (Decision Support System) ειδικά γιά τήν ποιοτική στοχαστική πρόβλεψη τής ώριμότητος (ή μή) των εμβρύων.

Καί μόνο τό στοιχείο αυτό, θεωρείται ότι δίδει στην παρούσα εργα­σία μία εξαιρετική μοναδικότητα.

ΚΕΦ. V. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Ή Δοκιμασία Άφροϋ είναι μιά ικανοποιητική μέθοδος έλεγχου της πνευμονικής ώριμότητος τοΰ εμβρύου καί μπορεί νά χρησιμοποιηθεί αφ' ενός μέν μέ τήν απόλυτη τιμή της καί μέ τήν έννοια της ωριμότητας γιά τιμές μεγαλύτερες τοΰ 8/24, κατά τήν εργασία των Ζερβουδάκη Ι. καί συν. (1979), αφ' έτερου δέ νά χρησιμοποιηθεί γιά τήν ευρύτερη κατανόηση της καταστάσεως ώριμότητος καί αναπτύξεως τοϋ εμβρύου, συνυπολογιζόμενη μέ τις λαμβανόμενες τιμές άμυλάσης τοϋ άμνιακοϋ ύγροΰ καί τις ηλικίες κυήσεως, σύμφωνα μέ τήν έννοια πού έδωσε ή εφαρμογή της στίς εννέα συναρτήσεις (3) (5) (6) (11) (13) (21) (22) (25) καί (26), γιά τήν στοχαστική πλέον προσέγγιση στην πραγματική κατάσταση ώριμότητος τοϋ εμβρύου. Γενικώτερα, μπορεί κανείς νά πεΤ πλέον οτι, έάν γίνει ή Δοκιμασία Αφρού, μπορεί νά βρεθεί ή ηλικία κυήσεως τοϋ εμβρύου ή νά καθορισθεί ή κατάσταση ωριμότητας του, μέ πολύ μεγάλη προσέγγιση στην πραγματική,

Ή μέτρηση της άμυλάσης στό άμνιακό υγρό είναι ένας πολύ καλός δείκτης της ώριμότητος τοϋ πεπτικού συστήματος τοϋ εμβρύου, καί γίνε­ται μέ άπλες καί γρήγορες μεθόδους. Μάλιστα, οπως αναφέρθηκε πρωτύ­τερα, αλλά τονίζεται καί πάρα κάτω, συσχετίζεται τόσο καλά μέ τήν ηλι­κία κυήσεως, τήν Δοκιμασία Αφροϋ καί τά ίσοένζυμά της καί μέσω αυτών μέ τήν ωριμότητα γενικά τοϋ εμβρύου, ώστε μπορεί νά είπωθεΤ οτι, έάν μετρηθεί ή άμυλάση στό άμνιακό υγρό, μπορεί νά βρεθεί ή ηλι­κία κυήσεως τοΰ εμβρύου ή νά καθορισθεί ή κατάσταση ωριμότητας του, μέ πολύ μεγάλη προσέγγιση στην πραγματική.

110

' Η μέθοδος Phadebas Isoamylase Test έχει τό πλεονέκτημα οτι

μπορεί νά μετρήσει ήμιποσοτικά καί ποσοτικά, και τά ίσοένζυμα Ρ και S

της άμυλάσης μέ μεγάλη ευκολία. Καί τά μεν ίσοένζυμα, μολονότι ή άξια

τους είναι τεράστια γιά τήν γενική ιατρική (π.χ. διαχωρισμός προελεύ­

σεως της ύπεραμυλασαιμίας), συνδυάσθηκαν ικανοποιητικά μέ τήν ηλικία

κυήσεως καί τήν Δοκιμασία Αφρού μόνον γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα,

όπως δείχνουν οι συναρτήσεις (19) (25) καί (26), ένώ ή σύγκριση μεταξύ

τους, αλλά καί μέ τήν ολική άμυλάση, υπήρξε εντυπωσιακή γιά όλες τις

κατηγορίες των εμβρύων, οπως δείχνουν οι συναρτήσεις (7) (8) (9)

(14) (15) (16) (23) (24) καί (27) μέ τους πολύ υψηλούς συντελεστές

συσχετίσεως.

Συσχετίσθηκε ομως, μέ πάρα πολύ καλό τρόπο, ή δραστικότητα της

άμυλάσης μέ τήν ηλικία κυήσεως γιά όλες τίς κατηγορίες των εμβρύων,

οπως φαίνεται στις συναρτήσεις (1) (2) (10) (17) καί (18) αλλά καί μέ τήν

Δοκιμασία 'Αφρού πάλι γιά όλες τίς κατηγορίες των εμβρύων, οπως

φαίνεται στίς συναρτήσεις (5) (6) (13) (21) καί (22) οϋτως ώστε, νά

μπορούν νά εξαχθούν πολύ χρήσιμα αποτελέσματα γιά τήν ωριμότητα τοΰ

εμβρύου.

Μέ τήν πρώτη ματιά, πιθανώς, ή μέθοδος Phadebas νά δείχνει οτι

υστερεί έναντι τής Roche, δεδομένου οτι στή συσχέτιση της μέ τήν ηλι­

κία κυήσεως καί τήν Δοκιμασία 'Αφρού δέν κατώρθωσε νά δώσει ικανο­

ποιητικές σχέσεις γιά τήν κατηγορία τών φυσιολογικών εμβρύων, άλλα

επισημαίνεται οτι πρόκειται γιά αδυναμία καταδείξεως αμέσου σχέσεως,

καί δέν αποκλείεται νά υπάρχει ικανοποιητική έμμεση σχέση. Επί πλέον,

έάν ληφθούν ύπ' όψιν οι σχετικές συναρτήσεις τών άλλων κατηγοριών

καί οι αντίστοιχοι συντελεστές συσχετίσεως, καθώς επίσης καί οί συναρ­

τήσεις (4) (12) καί (20) τής απ' ευθείας συγκρίσεως τών δύο μεθόδων,

φαίνεται οτι Roche καί Phadebas είναι έξ ίσου αποτελεσματικές καί ικα­

νοποιητικές γιά τήν μέτρηση τής όμυλάσης του Α. Υ. καί τόν καθορισμό

τής ώριμότητος του εμβρύου.

Από τόν συσχετισμό επίσης τών διαφόρων συντελεστών συσχετί

σεως ή μέθοδος τής άμυλάσης φαίνεται πολύ πιό ικανοποιητική άπό

τήν Δοκιμασία Αφρού γιά τόν καθορισμό τής ώριμότητος του εμβρύου.

Καί ναί μέν, ή άμυλάση ελέγχει ωριμότητα πεπτικού ένώ ή Δ.Α. ελέγχει

πνευμονική ωριμότητα, τά διάφορα όμως συστήματα αναπτύσσονται σχε­

δόν ταυτόχρονα καί ή ωριμότητα σέ τελευταία ανάλυση συνυπολογίζεται.

I l l

Βεβαίως, ή σύγχρονη εκμετάλλευση καί των δύο μεθόδων ανεβάζει τήν δυνατότητα καθορισμού της ωριμότητας ενός εμβρύου σέ πάρα πολύ υψηλά επίπεδα.

Επισημαίνεται ή στοχαστική-δοκιμαστική μέθοδος (Στοχαστική Ποιο­τική Πρόβλεψη) πού θά πρέπει νά χρησιμοποιείται γιά τήν μεγαλύτερη προσέγγιση στην πραγματική κατάσταση ωριμότητας τοϋ εμβρύου. Είναι ορθότερο δηλαδή, νά είναι γνωστές οί πραγματικές τιμές των μεταβλη­τών καί νά συγκρίνωνται μέ τις συναρτησιακές τιμές, παρά νά λύεται μία εξίσωση ως προς τόν άγνωστο της, διότι έτσι λαμβάνεται ή μαθηματική (συναρτησιακή) τιμή ό όποια δέν είναι γνωστό αν θά πρέπει νά γίνει ανεπιφύλακτα αποδεκτή.

Πρόκειται δηλαδή γιά μία ποιοτική-στοχαστική πρόβλεψη βασιζόμενη σέ ενα αυτόματο σύστημα λήψεως αποφάσεων μέ ηλεκτρονικό υπολογι­στή. Τούτο αποτελεί πρωτοπορία στην ιατρική σκέψη έρευνας αύτοϋ τοϋ είδους καί σημαίνει οτι οσες περισσότερες μεταβλητές είναι γνωστές, τόσες περισσότερες συναρτήσεις θά μπορέσουν νά χρησιμοποιηθούν, καί επομένως τόσο καλύτερα θά μπορέσουν νά ελεγχθούν οί προσεγγίσεις στην πραγματική ωριμότητα του εμβρύου.

Τό ιδανικό θά ήταν νά ελέγχονταν μία κύηση της όποιας ή διάρκεια θά καθορίζονταν μέ σιγουριά είτε ημερολογιακά είτε μέ τό ήχόγραμμα καί νά υπήρχε ή δυνατότητα άφ' ενός μέν νά μετρηθεί ή άμυλάση του άμνιακοϋ ύγροϋ, άφ' έτερου δέ νά γίνει καί ή Δοκιμασία Αφρού. Μέ αυτές τις μεταβλητές θά μπορούσαν νά χρησιμοποιηθούν όλες οί συ­ναρτήσεις (γιά μιά εργαστηριακή μέθοδο) καί τά συμπεράσματα γιά τήν ωριμότητα ή μή του εμβρύου θά ήσαν πάρα πολύ ικανοποιητικά.

Εννοείται ότι οί συναρτήσεις αυτές έχουν βγει γιά τις συγκεκρι­μένες εργαστηριακές μεθόδους Amylochroime Roche καί Phadebas Isoa-mylase Test. Έάν χρησιμοποιηθεί οποιαδήποτε άλλη εργαστηριακή μέ­θοδος μετρήσεως της άμυλάσης, θά πρέπει νά χρησιμοποιηθούν και­νούργια δεδομένα καί νά εξαχθούν νέες συναρτήσεις.

Ευχής έργο επίσης θά ήταν νά αυξάνονταν πολύ ό αριθμός των πε­ριστατικών πού ελέγχονται γιά ωριμότητα εμβρύου μέ τήν μέτρηση της άμυλάσης τοΰ άμνιακοϋ ύγροϋ, οϋτως ώστε νά εκτιμηθούν μέ περισσό­τερα πλέον δεδομένα οί συναρτήσεις καί ενδεχομένως νά διορθωθούν καί αυτές άλλα καί οί συντελεστές συσχετίσεως των.

112

Επίσης ευχής έργο θά ήταν νά γίνονταν και μια μεγαλύτερη και

πιό αποδοτική προσπάθεια γιά τόν ουσχετιομό τών ιοοενζύμων μέ αυτές

τις παραμέτρους γιά τήν καλύτερη κατανόηοη τοϋ ρόλου τους οτά φαι­

νόμενα τής ζωής.

Πιστεύεται οτι ή εργασία αυτή υπήρξε μια σημαντική ουμβολή στην

ποικιλότροπη συνεκτίμηση τής ώριμότητος του εμβρύου.

6. ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Εξετάσθηκαν 43 έγκυοι γυναίκες πού νοσηλεύονταν ή παρακολου­θούνταν άπό τήν Α' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική τοΰ Πανεπι­στημίου ' Αθηνών-Μαιευτήριον «Αλεξάνδρα» (διευθυντής ο καθηγητής Δ.Β. Κασκαρέλης) γιά προβληματική ή ύψηλοΰ κινδύνου εγκυμοσύνη κατά τό 1981 και κατά τό πρώτο εξάμηνο τοϋ 1982.

Καταγράφονταν ή ηλικία κάθε ασθενούς, ό τόκος, ή παθολογία κυή­σεως, τά στοιχεία του τοκετού (εβδομάδα τοκετού, είδος τοκετού, βάρος γεννήσεως, φύλο) και ή κατάσταση τοϋ νεογνού τήν ώρα τοϋ τοκετού και σέ ολη τή νεογνική ηλικία.

Μετριόταν ή ηλικία κυήσεως μέ συσκευή υπερήχων και συγκρίνον­ταν μέ τήν ημερολογιακή.

Μέ τήν συσκευή υπερήχων επίσης καθορίζονταν ή θέση τοΰ πλα-κοΰντος και ακολουθούσε άμνιοπαρακέντηση καί λήψη άμνιακοΰ υγρού. Πολλές ασθενείς υποβλήθηκαν σέ πολλαπλές άμνιοπαρακεντήσεις οϋτως ώστε ό συνολικός αριθμός των δειγμάτων ανήλθε στά 88.

Μέρος τοϋ άμνιακοΰ ύγροϋ υποβάλλονταν στην Δοκιμασία 'Αφρού μέ τήν τεχνική τοΰ Clements τροποποιημένη άπό τόν Bonsnes.

Στό υπόλοιπο άμνιακό υγρό μετριόταν ή δραστικότητα τοΰ ένζυμου άμυλάση μέ δύο χρωματομετρικές μεθόδους. Τήν "Amylochrome Ro­che" καί τήν "Phadebas Isoamylase Test". Μέ τήν επιπρόσθετη χρήση, στην δεύτερη μέθοδο καί των σχετικών Standards γίνονταν ήμιποσοτι-κός καί ποσοτικός προσδιορισμός καί τών δύο ίσοενζύμων τής άμυλάσης, παγκρεατικού (Ρ) καί σιελικοϋ (S).

114

Αυτές οι μετρήσεις της άμυλάσης και των ίσοενζύμων της στό

άμνιακό υγρό ήσαν οι πρώτες πού έγιναν στην ' Ελλάδα.

Τά έμβρυα, για λόγους ταξινομήσεως και μελέτης διαιρέθηκαν σέ

δύο κατηγορίες' ατά φυσιολογικά και στά μή φυσιολογικά. Στά πρώτα

άνηκαν όσα γεννήθηκαν ζωντανά, μέ καλό Apgar Score, υγιή, αρτιμελή

και δέν ανέπτυξαν συνέχεια στή νεογνική τους ηλικία παθολογικά σύν­

δρομα, λοιμώξεις ή νόσους. Στά δεύτερα, ανήκαν οσα γεννήθηκαν ανά­

πηρα, μέ φωκομέλεια, μέ χαμηλό Apgar score, μέ υπολειπόμενη ενδο­

μήτρια ανάπτυξη, πρόωρα, ύδρωπικά, ακέφαλα, οσα εμφάνισαν λοιμώξεις

ή άλλες βαρείες καταστάσεις και ιδιαίτερα ιδιοπαθές σύνδρομο αναπνευ­

στικής δυσχέρειας καί οσα πέθαναν λίγες ώρες μετά τήν γέννηση τους

ή γεννήθηκαν νεκρά. Συνυπολογιζόμενες οι ιδιότητες αυτές τών εμ­

βρύων, χωριστά γιά κάθε ομάδα, προσδιορίζουν σέ γενικές γραμμές

τήν έννοια τοϋ ώριμου καί τοϋ ανώριμου αντιστοίχως.

Συσχετίσθηκαν γιά όλες τις κατηγορίες τών εμβρύων δηλ. γιά τά

φυσιολογικά (ώριμα), γιά τά μή φυσιολογικά (ανώριμα) καί γιά όλα μαζί

τά έμβρυα άπό κοινού:

α. Ή δραστικότητα τής άμυλάσης τοϋ άμνιακοΰ υγρού, μετρημένη

καί μέ τίς δύο μεθόδου (Roche καί Phadebas) μέ τήν ηλικία κυήσεως.

β. Ή Δοκιμασία Αφρού μέ τήν ηλικία κυήσεως.

γ. Ή δραστικότητα τής άμυλάσης τοΰ άμνιακοΰ υγρού μετρημένη καί

μέ τίς δύο μεθόδου (Roche καί Phadebas) μέ τήν Δοκιμασία Αφρού.

δ. Οι δύο μέθοδοι μετρήσεως τής άμυλάσης τοϋ άμνιακοΰ υγρού

(Roche καί Phadebas) μεταξύ τους.

ε. Ή δραστικότητα τών ίσοενζύμων Ρ καί S τής άμυλάσης τοΰ

άμνιακοΰ ύγροΰ, αφ' ενός μέν μέ τή Δοκιμασία Ά φ ρ ο ΰ άφ' έτερου

δέ μέ τήν ηλικία κυήσεως. Επίσης, οι δραστικότητες τών δύο ίσοεν­

ζύμων μεταξύ τους, αλλά καί προς τήν δραστικότητα τής ολικής άμυ­

λάσης (Phadebas).

Ή μαθηματική επεξεργασία καί ή στατιστική ανάλυση τών δεδομέ­

νων έγινε μέ τήν βοήθεια συστήματος ηλεκτρονικού υπολογιστή Bur-

roughs-B 1955, μέ γλώσσα computer τήν Fortran-77, μέ command γλώσ­

σα τήν Cande καί μέ τήν βοήθεια μαγνητικών δίσκων.

Ελήφθησαν είκοσι επτά συναρτησιακές σχέσεις (1)-(27) πού εκφρά­

ζονται είτε μέ τήν λογαριθμική, εϊτε μέ τήν εκθετική τους μορφή καί πού

οδήγησαν στά ακόλουθα συμπεράσματα:

115

1.Ή δραστικότητα της άμυλάσης τοΰ αμνιακοΰ ύγροϋ, είτε μετρη­μένη μέ την μέθοδο Roche, εϊτε μέ τήν μέθοδο Phadebas, σχετίζεται πολύ καλά μέ τήν ηλικία κυήσεως καί διέπεται:

α. Γιά τά φυσιολογικά (ώριμα) έμβρυα άπό τήν συνάρτηση (10) γιά τήν μέθοδο Roche καί μέ αντίστοιχο συντελεστή συσχετίσεως 0,639, ένώ δέν βρέθηκε ικανοποιητική αντίστοιχη συνάρτηση γιά τήν μέθοδο Phadebas.

β. Γιά τά μή φυσιολογικά (ανώριμα) έμβρυα, άπό τις συναρτήσεις (17) καί (18) γιά τις δύο μεθόδους μέ αντίστοιχους συντελεστές συ­σχετίσεως 0,666 καί 0,625.

γ.'Ισχύουν σάν κοινός νόμος καί γιά τά φυσιολογικά καί γιά τά μή φυ­σιολογικά έμβρυα, οι συναρτήσεις (1) καί (2) γιά τίς δύο μεθόδους μέ αντίστοιχους συντελεστές συσχετίσεως 0,697 καί 0,588.

2. Ή Δοκιμασία Αφρού σχετίζεται πολύ καλά μέ τήν ηλικία κυή­σεως οταν πρόκειται γιά εγκυμοσύνη μέ φυσιολογικό έμβρυο, καί διέπε­ται άπό τή συνάρτηση (11) μέ συντ. συσχ. 0,572, ένώ φαίνεται πώς δέν υπάρχει σαφής αντίστοιχη σχέση γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα. Ισχύει όμως καί γιά τίς δύο κατηγορίες μαζί ή γενική συνάρτηση (3) μέ συντ. συσχ. 0,538.

3 Η δραστικότητα τής άμυλάσης τοϋ άμνιακοϋ υγρού, είτε μετρη­μένη μέ τήν μέθοδο Roche είτε μέ τήν μέθοδο Phadebas, σχετίζεται πολύ καλά μέ τήν Δοκιμασία Αφρού καί διέπεται:

α. Γιά τά φυσιολογικά (ώριμα) έμβρυα άπό τήν συνάρτηση (13) γιά τήν μέθοδο Roche καί μέ αντίστοιχο συντελεστή συσχετίσεως 0,596, ένώ δέν βρέθηκε ικανοποιητική αντίστοιχη συνάρτηση γιά τήν μέθοδο Pha­debas.

β. Γιά τά μή φυσιολογικά (ανώριμα) έμβρυα άπό τίς συναρτήσεις (21) καί (22) γιά τίς δύο μεθόδους μέ αντίστοιχους συντελεστές συ­σχετίσεως 0,652 καί 0,562.

γ. ' Ισχύουν σάν κοινός νόμος καί γιά τά φυσιολογικά καί γιά τά μή φυ­σιολογικά έμβρυα, οι συναρτήσεις (5) καί (6) γιά τίς δύο μεθόδους, μέ αντίστοιχους συντελεστές συσχετίσεως 0,619 καί 0,575.

Επί πλέον, άπό τήν σύγκριση τών διαφόρων συναρτήσεων καί τόν συνυπολογισμό τών αντίστοιχων συντελεστών συσχετίσεως, προκύπτει οτι ή μέθοδος έλεγχου τής ωριμότητας ενός εμβρύου μέ τήν μέτρη-

116

ση της άμυλάσης τοϋ αμνιακοϋ υγρού είναι καλύτερη, ακριβέστερη

καί προτιμότερη από τήν Δοκιμασία Αφρού.

4. Οί δύο μέθοδοι μετρήσεως της άμυλάσης τοϋ αμνιακοϋ ύγροΰ

(Roche καί Phadebas), συγκρινόμενες μεταξύ τους, διέπονται:

α. Γιά τά φυσιολογικά (ώριμα) έμβρυα άπό τήν συνάρτηση (12) μέ συντ.

συσχ. 0,782.

β. Γιά τά μή φυσιολογικά (ανώριμα) έμβρυα άπό τή συνάρτηση (20)

μέ συντ. συσχ. 0,908.

γ. Ισχύει σάν κοινός νόμος γιά όλα τά έμβρυα,ή συνάρτηση (4) μέ συντ.

συσχ. 0,850.

Οί σχέσεις αυτές καί οί συντελεστές συσχετίσεως των άλλων σχε­

τικών συναρτήσεων, υπερκαλύπτουν τήν φαινομενική υστέρηση της Pha­

debas έναντι της Roche πού προκύπτει άπό τήν αδυναμία της πρώτης

νά καταδείξει άμεση σχέοη μέ τήν ηλικία κυήσεως καί τήν Δοκιμασία

Αφρού γιά τά φυσιολογικά έμβρυα, οϋτως ώστε οί δύο μέθοδοι (Roche

καί Phadebas) θεωρούνται στην ουσία έ ξ ίσου αποτελεσματικές καί ικα­

νοποιητικές γιά τόν έλεγχο της ωριμότητας του εμβρύου.

Ε>. Τά δύο Ίσοένζυμα Ρ καί S της άμυλάσης τοϋ αμνιακοϋ ύγροϋ

συνδέονται ικανοποιητικά μέ τήν Δοκιμασία Αφρού μόνο γιά τά μή φυ­

σιολογικά έμβρυα, καί ή σχέση τους διέπεται άπό τίς συναρτήσεις (25)

καί (26) μέ συντ. συσχ. 0,600 καί 0,554 αντίστοιχα, ενώ μόνο ή δραστι­

κότητα τοϋ S κατωρθώθηκε νά συσχετισθεί ικανοποιητικά μέ τήν ηλικία

κυήσεως, καί πάλι μόνο γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα, μέ τήν συνάρτη­

ση (19) καί μέ αντίστοιχο συντ. συσχ. 0,644.

Οί δραστικότητες τών δύο ίσοενζύμων μεταξύ τους δίδουν τίς πολύ

καλές σχέσεις (9) γιά όλα τά έμβρυα, (16) γιά τά φυσιολογικά καί

(27) γιά τά μή φυσιολογικά έμβρυα μέ αντίστοιχους συντελεστές συ­

σχετίσεως 0,847, 0,790 καί 0,868 ένώ καί οί δύο δραστικότητες σχετί­

ζονται πολύ ικανοποιητικά μέ τήν δραστικότητα της ολικής άμυλάσης

(Phadebas) γιά ολες τίς κατηγορίες εμβρύων όπου ισχύουν οί συναρτή­

σεις (7), (14), (23), (8) (15) καί (24), μέ αντίστοιχους συντελεστές

συσχετίσεως 0,802, 0,640, 0,897, 0,955, 0,934 καί 0,998.

Ή μαθηματική εκμετάλλευση αυτών τών συναρτήσεων μέ τήν στο­

χαστική έπαληθευτική-δοκιμαστική μέθοδο, τήν συνδυασμένη δηλαδή

εφαρμογή όσο τό δυνατόν περισσότερων μεταβλητών πού έχουν μετρη­

θεί σέ πολλές συναρτήσεις συγχρόνως, καί τήν σύγκριση έν συνεχεία

117

αυτών των πραγματικών τιμών μέ τις μαθηματικές τιμές πού προέρχον­ται από τήν επίλυση των εξισώσεων, προσδίδει αυτόματη δυνατότητα γιά ορθή εκτίμηση της καταστάσεως ωριμότητας του εμβρύου καί μεγί­στη προσέγγιση στην πραγματική (Στοχαστική Ποιοτική Πρόβλεψη-Qua­litative Stochastic Forecast Technique).

Επομένως, υιοθετείται ή μέθοδος ελέγχου της ωριμότητας ενός εμβρύου μέ τήν μέτρηση της άμυλάσης του άμνιακοϋ ύγροΰ, είτε μόνη της, εϊτε μέ τήν συνεκτίμηση της Δοκιμασίας 'Αφρού, καί αισιοδοξεί νά καταστεί καί στην πράξη ή ανεκτίμητη μέθοδος πού θά δώσει στον Μαιευτήρα τήν τυπική άλλα καί τήν ουσιαστική δικαιολογία γιά τήν συγ­κεκριμένη ιατρική πράξη, στίς δύσκολες στιγμές της αμφιβολίας, του δισταγμού καί της αναποφασιστικότητας.

SUMMARY

The material of the present investigation consisted of 43 pregnant women who were admitted or followed at the 1st Department of Ob­stetrics and Gynecology of Athens University - Medical School, "Ale­xandra" Maternity Hospital (director: prof.: D. Kaskarelis) for high risk pregnancy during 1981 and the 1st semester of 1982.

The age of the patients, the gravidity and parity, the medical or surgical disorders, the mode and other data of the delivery (gestational age, normal, forceps, caesarean section, duration, complications) as well as the newborns' condition at birth (weight, Apgar score) - and during neonatal age - were registered. An Ultra Sound was conducted on all the patients for obtaining the B.P.D., placental localization, fetal position and amniotic fluid quantity. A transabdominal amniocentesis fol­lowed and a sample of about 5 cc of amniotic fluid was obtained. Many women were submitted to more than one amniocenteses, so that the total number of samples amounted to 88. Part of the fluid was used for the Foam Test and the total amylase acitivity was measured in the remaining quantity of the amniotic fluid by using two chromogenic methods; "Amylochrome Roche" and "Phadebas Isoamylases Test". The latter method also measured the pancreatic (P) and sialic (S) type of amylase isoenzymes. When the "Standards" were added to the method, the above mentioned isoenzymes were measured quantitatively (Depart­ment of Biological Chemistry - Medical School - Athens University, director: prof. K. Miras).

120

The fetuses were divided into two categories; mature and imma­ture, according to their condition at birth and during neonatal age.

The evaluation of the data was done with a "Burroughs-B. 1955" computer with magnetic discs, special programs, "Fortran 77" as com­puter language and "Cande" as command language (Graduate School of Industrial Studies, Computer Center, resp.: prof J-C.P. Panayiotopoulos).

Twenty seven (27) mathematical variables (exponential functions) for all the categories of the fetuses were found for the first time (see Tables), correlating in a very satisfactory manner; 1) the total amy­lase activity of the amniotic fluid with the gestational age 2) the Foam Test with the gestational age 3) the total amylase activity of the amnio­tic fluid with the Foam Test 4) the two isoenzymes Ρ and S activi­ties, with total amylase activity, Foam Test and the gestational age.

By using the 27 functionals with a Quantitative Stochastic Fore­cast Technique, a very useful and well approximated estimation of the fetal maturity could be obtained. This technique, based on an auto­matic Decision Support System by electronic computing, is a real van­guard in medical research.

Β Ι Β Λ Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α

1. Άγιουτάντης Γ.:

Ιατροδικαστικά θέματα, 1971.

2. Aldercreutz Η., Soininen Κ., Karkonen Μ.:

Br. M.J. 2, 529, 1972.

3. Aleerm, F.Α.:

Total and heat stable serum alkaline phosphatase in normal

and abnormal pregnancies.

Obst. Gyn. 40:163, 1972.

4. Allen E.V., e.a.:

Peripheral vascular diseases, 1962.

p. 145, 298, 353.

5. Άντσακλής Α.:

Μελέτη των άνοσοαφαιρινών IgE, IgA, IgM τοϋ άμνιακοϋ ύγροΰ

έπί φυσιολογικών καί παθολογικών κυήσεων.

Διατριβή έπί διδακτορία, Αθήναι (1974).

6.'Αραβαντινός Ι.Δ.: Φυσιολογία τής Γυναίκας (1982).

7. Aw S.E., Hobbs J.R., Wootton ID.P.:

Urinary isoamylases in the diagnosis of chronic pancreatitis.

Gut 8:402-407, 1967.

8. Baiba K.G.:

Quantitative Gel-Electrophoretic Determination of Serum Amy­

lase Isoenzyme Distributions.

Clin Chem 25/11, 1919-1923 (1979).

122

9. Barnes A.C.:

Intrauterine development.

Philadelphia, Lea and Febiger, 1968.

10. Barrett G.T., Sevanian Α., Lavin N., and Kaplan, S.A.:

Role of adenosine 3 - 5 ' monophosphate in maturation of fetal

lungs.

Pediatr. Res. 10:620, 1976.

11. Beischer Ν.Α., Brown J.Β., Smith Μ.Α., Townsend L.:

Studies in prolonged pregnancy. II. Clinical results and urinary

estriol excretion in prolonged prengancy.

Am. J. Ob. Gyn. 103:483, 1969.

12. Belfiore F., Lovecchio L. and Napoli E.:

Serum enzymes in diabetes mellitus.

Clin. Chem, 19:447, 1973.

13. Benson C. Ralph:

Handbook of OB & GYN, 1974.

14. Bergstrand CG., Czar Β.:

Demonstration of a new protein fraction in serum from the

human fetus.

Scand. J. Clin. Lab. Invest. 8174, 1956.

15. Berk J.E.:

Serum amylase and lipase. Newer perspectives.

J.A.M.A.. 199:98, 1967.

16. Berk J.E.:

Pancreatic origin of normal serum amylase.

Gastroenterology, 60:988, 1971.

17. Berk J.E. and Fridhandler L.:

Clinical application of amylase isoenzyme analysis.

Am. J. Gastroenterol. 63:457, 1975.

18. Bhutta J.H. and Rahman M.A.:

Serum amylase activity in liver disease.

Clin. Chem., 17:1147, 1971.

19. Bishop E.H. and Gordon S.:

Estimation of fetal maturity by cytologic examination of amnio­

tic fluid.

Am. J. Ob. Gyn. 102, 654, 1968.

123

20. Bodansky Ο. and Stewart C.P.:

Advances in clinical Chemistry.

Vol: 13, p. 130, 1970.

21. Bonsnes R.W.:

Procedural modifications and a method for scoring the re­

sults of the Clement's amniotic fluid foam stability test (υπό

δημοσίευσιν).

22. Brock D.J.Η.:

Prenatal Diagnosis chemical methods.

Br. Med. Bull. 32:16, 1976.

23. Brosens I., Gordon H., Baert Α.:

Prediction of foetal maturity with combined cytological and ra­

diological methods.

" J. Obst. Gyn. Brit. Cmwlth 76, 20 (1969).

24. Burger P.:

Grossesse prolongée. Gyn. et. Obst. 58, 413 (1959).

25. Γαλανόπουλος Χ.:

Συμβολή εις τήν μελέτην της παρατεινομένης κυήσεως.

Διατριβή επί υφηγεσία, Αθήναι (1956).

26. Clements J.A.:

The alveolar lining layer.

II. Development of the lung.

Ciba Found. Symp. (Little Brown and Comp.). (1967).

27. Clements J.A. et al.:

Assessment of the risk of the respiratory distress syndrome

by a rapid test for surfactant in amniotic fluid.

N. Engl. J. Med. 286:1077, 1972.

28. Clifford S.H.

Postmaturity with placental disfunction;

Clinical syndrome and pathologic findings.

J. PEDIATR; 44:1, 1954.

29. Conklin J.L.:

Cytogenesis of the human fetal pancreas.

Am. J. Anal. 111:181-193. 1962.

124

30. Dalai F.R. and Winsten, S.:

Clin. Chim. Acta 32, 327-332 (1971).

31. Davidsohn I. and Henry J.Β.:

Todd-Sanford Clinical Diagnosis by Laboratory Methods.

W.B. Saunders Co, Phil. 1974, pp. 877-881.

32. DeGrarrdi P., Ramzin M., Luthi A. and Hinseimann M.:

Relationship between Amylase Concentration, L/S

Ratio and Lecithin Concentrations in Amniotic Fluid.

Gynecol. Obstet. Invest., 10:23-31, (1979).

33. De Castro A.F., Usategui-Gomez M. and Spellacy N.W.:

Amniotic fluid amylase.

Am. J. Obst. Gyne., Aug. 1, 1973, pp. 931-936.

34. Donald I.

Ultrasonics in diagnosis.

Proc. Roy. Soc Med. 62:442., 1969.

35. Doran T.A., Bjerre S., Porter C.J.:

Creatinine, Uric acid and electrolytes in amniotic fluid.

Am. J. Ob. Gyn. 106:326, 1970.

36. Duane W., Frerichs R. and Levitt M.D.:

Distribution, turnover, and mechanism of renal excretion of

amylase in the baboon.

J. Clin. Invest. 50:156, 1971.

37. Duane W., Frerichs R. and Levitt M.D.:

Simultaneous study of the metabolic turnover and renal excre­

tion of salivary amylase '"I and pancreatic amylase , 3 ' l in

the babon.

J. Clin. Invest., 51:1504, 1972.

38. Dubowitz L.M.S., Dubowitz V., Goldberg C :

Clinical assessment of gestational age in the newborn infant.

J. Pediatr 77:1-10, 1970.

39. Δώδος Α.Δ.:

Μελέτη της καταγωγής των κυττάρων τοϋ άμνιακοϋ υγρού.

Διατριβή έπί διδακτορία, Αθήναι 1980.

125

40. Ezes H., Deltour G., Wahl P., Robinet G., Chaste F.:

Etude de I' hormone chorionique somatomammotrophique

(HCS) au cours des grossesses normales et pathologiques.

Ann. Endocr. (Paris) 34, 503 (1973).

41. Evans T.N., Koeff ST., Morley G.W.

Am. J. Ob. Gyn. 85:701, 1963.

42. Farber S., Schwachman H. and Maddock CL.:

Pancreatic function and disease in early life.

I. Pancreatic enzyme activity and the celiac syndrome.

J. Clin. Invest., 22:827-838, 1943.

43. Farr V., Mitchell P.G., Nelligan G.A. et al.:

The definition of some external characteristics used in the

assessment of gestational age in the newborn infant.

Dev. Med. Child. Neurol. 8:507-512, 1966.

44. Farr V., Kerridge D.F., Mitchell R.G.:

The value of some external characteristics in the assessment

of gestational age at birth.

Dev. Med. Child. Neurol. 8:657-661, 1966.

45. Farrel P.M. and Zachman R.D.:

Induction of cholinephosphotransferase and lecithin synthesis

in the fetal lung by corticosteroids.

Science 179:297, 1973.

46. Farrel P.M.:

Enzymes, regulators of surfactant formation, In Moore, T.D.,

editor: Lung Maturation and the Prevention of Hyaline Membra­

ne Disease.

Report of Seventieth Ross Conference on Pediatric Research,

Columbus, Ohio, 1976, Ross Lab., pp. 28-31.

47. Φερτάκης Γ.E.:

Μελέτη των Τ και Β λεμφοκυττάρων κατά τήν διαδρομήν της

φυσιολογικής κυήσεως καί εις περιπτώσεις παρατάσεως ταύτης

Διατριβή έπί Διδακτορία, Αθήναι 1979.

Α' Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπ. Αθηνών

«Μαιευτηρίου Αλεξάνδρα».

126

48. Foulds J.W. and Pennock Α.:

Amniotic fluid creatinine:

An unreliable index of fetal maturity.

J. Obst. Gynec. Brit. Cwlth., 79:911, 1972.

49. Frantz Α., Rabkin M., Friesen Η.:

Human Placental Lactogen in Choriocarcinoma of the male.

Measurement by Radioimmunoassay.

J. Clin. Endocrin. 25:1136 (1965).

50. Fridhandler L, Berk J.E. and Ueda M.:

Isolation and measurement of pancreatic amylase in human

serum and urine.

Clin. Chem. 18:1493, 1972.

51. Fridhandler L, Berk J.E., Montgomery K.A. and Wong D.:

Column chromatographic studies of isoamylases in human

serum, urine and milk.

Clin. Chem., 20:547, 1974.

52. Fujita J.:

Clinical significance of amniotic fluid amylase isozyme.

Fukuoka Igaku Zasshi 71 (5), 1980 p. 243-53.

53. Φωτίου Σ., Νικολάου Π., Τσερκέζογλου Α. Κασκαρέλης Δ.:

Ή περιγεννητική νοσηρότητα καί θνησιμότητα στην παράταση

της εγκυμοσύνης.

Ανακοίνωση στό 2ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιγεννητικής Ια­

τρικής, Αθήναι 1981.

54. Garby L:

Studies on transfer of matter across membranes with special

reference to the isolated human amniotic membranes and the

exchange of amniotic fluid.

Acta physiol. Scand. 40:supp. 137, 1957.

55. Genazzani A.R., Cocola F., Casoli M., Mello G., Scarselli S., Neri,

D., Fioretti P.:

Human Chorionic Somatommamotropin -Radioimmunoassay in

evaluation of placental function.

J. Ob. Gyn. Br. Cmwth 78:577 (1971).

56. Geyer Η., Schneider I.:

Enzyme in Fruchtwasser.

Ζ. Klein Chem 8:141-144, 1970.

127

57. Gitlin D., Boesman M.:

Serum of a foetoprotein albumin and j-G-globulin in the human

conceptus.

J. Clin. Invest. 45:1826, 1966.

58. Gitlin D., Perricelli Α.:

Synthesis of serum albumin-prealbumin a-fetoprotein a-anti-

trypsin and transferrin by the human jolk sac.

Nature (Lond.) 228:995, 1970.

59. Gitlin D., Kumate J., Morales C , et al.:

The turnover of amniotic fluid protein in the human conceptus.

Am. J. Ob. Gyn. 113:632, 1972.

60. Gitlin D., Perricelli Α., Gitlin G.M.:

Synthesis of a fetoprotein by liver, jolk sac and gastroin

testinal tract of the human conceptus.

Cancer Res. 32979, 1972.

61. Gitlin D.:

Normal Biology of a fetoprotein,

Ann. N.Y. Acad. Sci. 2597, 1975.

62. Gluck L:

Procedure for the intrauterine assessment of pulmonary matu­

rity by the phospholipids in amniotic fluid.

Univ. of Cal., 1971.

63. Gluck L., Sribney M., Kulovich M.V.:

The biochemical development of surface activity in mammalian

lung. II. The biosynthesis of phospholipids in the lung of the

developing rabbit fetus and newborn.

Pediat. Res. 1:247, 1967.

64. Gluck L, Kulovich M.V., Borer R.C., Brenner P.H.,

Anderson G.G., Spellacy W.N.:

Diagnosis of respiratory distress syndrome by amniocentesis.

Am. J. Ob. Gyn. 109, 440, 1971.

65. Gluck L. and Kulovich M.V.:

Lecithin/sphingomyeline ratios in amniotic fluid in normal and

abnormal pregnancies.

Am. J. Ob. Gyn. 115, 539, 1973.

128

66. Gluck L: Evaluating functional fetal maturation. Clin. Obst. Gynec. 21:547, 1978.

67. Gsell M. et Rosenblatt R.: La vaginale cytologie dans la grossesse prolongée. Bull. Feder. Soc. Gynec. Obst. Franc. 9, 122 (1957).

68. Gudson J.P.: Improved Hemaglutination-inhibition-assay: Clinical application of the human placental lactogen. Obst. Gyn. 33:397 (1969).

69. Hadjigeorgiou E., Kitsiou S., Psaroudakis Α., Segos C , Nicolo-

poulos D., Kaskarelis D.:

Antepartum aminophylline treatment for prevention of the re­

spiratory distress syndrome in premature infants.

Am. J. Ob. Gyn., 135:2, pp. 257-260, Sep. 15, 1979.

70. Hamosh P., Hamosh M., Yeager H., and Schechter Y.:

Effect of dexamethasone on lipoprotein lipase activity of the

lung.

Fed. Proc. 35:600.

71. Harrison T.R., e.a.:

Principles of Internal Medicine, 1966.

p. 723, 724.

72. Hellman and Pritchird:

Williams Obstetrics 1972.

14th ed., p. 173.

73. Heberer H.:

Schwangerschaftsdaner und Gewincht-sentwicklung.

Geburtsh. u. Frauenhlk 13, 1105.

74. Janowitz, H.D. and Dreihng D.A.:

The plasma amylase: Source, regulation and diagnostic signi-

ficans.

Am. J. Med., 27:924, 1959.

75. Kaiser R., Berk E., Fridhandler L:

Serum amylase changes during pregnancy.

Am. J.Ob.Gyn. 122, 283, 1975.

129

76. Kaiser R., Berk J.E., Fridhandler L, Montgomery K. and Wong D.:

Serum amylase changes during pregnancy.

Am.J.Obst.Gyn.·, 122:283, 1975.

77. Kamary't, J. and Fintajslova O.:

Die entwicklung der speichelund pankreas-amylase bei kindern

in laufe des ersten lebensjahres.

Zeitschrift fur klinische Chemie und Klinische

Biochemie, 8:564, 1970.

78. Κασκαρέλης Β.Δ.:

Μαιευτική και Γυναικολογία.

Τόμος Α' καί Β', 'Αθήναι 1973.

79. Klein Β., Foreman J.Α., Searcy R.L.:

Clin. Chem 16, 32-38 (1970))

80. Kolonja S.:

Die Kindesubertragung.

Arch. Gynäk. 188, 12 (1956).

81. Κουρούκλης Γ.Σ.:

Έλεγχος της παρατάσεως της κυήοεως δια της δοκιμασίας

αγωγή δι' ώκυτοκίνης.

Διατριβή επί διδακτορία, 1979.

Έ κ της Α' Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής του Πανε­

πιστημίου 'Αθηνών.

«Μαιευτήριον "Αλεξάνδρα».

82. Κουτήφαρης Β., Κουτήφαρη Λ., Οίχαλιώτης Σ.:

' Η διό στιλβοιστρόλης αγωγή έπί παρατεινομένης κυήσεως (έκ

του παραρτήματος του δελτίου τής Άθήνησι Μαιευτικής καί

Γυναικολογικής Εταιρείας) (1960).

83. Κουτήφαρης Β.: "Ατλας Μαιευτικής, σελ. 196 (1980).

84. Lee P. and Garrow J.S.:

A clinical evaluation of the selenomethionine uptake test.

J. Obst. Gyn. Brit. Cmwlth 77, 982 (1970).

85. Leinzinger E. und Rainer Α.:

Tokometrische Untersuchungen Über die Wehen beritschaft mit Hilfe der Mamillenfriktion in Kombination mit Partergin Sandoz Geburtsch. u. Frauenhlk 14, 257 (1954).

130

86. Levitt M.D., Rapoport M. and Cooperband S.R.: Renal clearance of amylase in renal insufficiency, acute pan­creatitis and macroamylasemia. Ann. Intern. Med. 71:911, 1969.

87. Levitt M.D., Berggren T., Miller T. and Engel R.R.: Origin and clinical aberrations of serum isoamylases. Clin. Res., 23:394A, 1975.

88. Levitt M.D.: Clinical application of the measurment of serum amylase, urine amylase and the renal clearance of amylase to creati­nine ratio.

Phadedoc Diagnostic Communications Pharmacia Diagnostics AB. Uppsala-Sweden, 1979.

89. Liggins G.C. and Howie R.N.: A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in the prema­ture infants. Pediatrics 50:515, 1972.

90. Liley A.N.: Liquor anii analysis in management of pregnancy complicated by Rh sensitization. Am.J.Obst. Gynec. 82:1359, 1961.

91. Lind T. and Billewicz W.Z.: A point-scoring system for estimating gestational age from examination of amniotic fluid. Brit. J. Hosp. Med. 5:681, 1971.

92. Lind T., Kendall A. and Hytten F.E.:

The role of the fetus in the formation of amniotic fluid. J.Ob.Gyn.Br. Cmwlth. (79:4, 289-298, Apr. 1972).

93. Llewellyn-Jones Derek: Fundamentals of OB and GYN. Vol. I, II (1982).

94. Lubchenco The estimation of gestational age. Major problems in clinical pediatrics, (series Volume XIV, p.9-64). (1976).

131

95. Lolis D. and Kaskarelis D.:

Human Placental Lactogen levels in amniotic fluid in normal

and toxemic pregnancies.

Acta Obst. Gynec. Scand. 57:367 (1978).

96. Lolis D., Konstantinides Κ., Papaevangelou G., Kaskarelis D.:

Comparative study of amniotic fluid and maternal blood serum

Human placental Lactogen in normal and prolonged preg­

nancies.

Am.J.Ob.Gyn. 128:724 (1977).

97. Λώλης Δ.:

Συγκριτική μελέτη της τιμής της πλακουντιακής γαλακτογόνου

ορμόνης (HPL) τοϋ αίματος της μητρός καί τοϋ άμνιακοϋ

ύγροϋ επί φυσιολογικών καί παθολογικών κυήσεων.

Διατριβή έπί υφηγεσία. Αθήναι (1974))

98. Me Donald I.: Growth of foetal head in last weeks of pregnancy.

J.Obst.Gyn.Brit. Emp. 60, 61, (1953).

99. Mac Geeney K.F.:

Isoamylase, S type amylase and Ρ type amylase.

Pharmacia Diagnostics AB Upplasa, Sweden, 1980.

100. Μαμόπουλος Μ., Παπαδάκης Μ., Μουτσούδης Σ., Κύρου Α., Καλο­

γερόπουλος Α., Μανταλενάκης Σ.:

Οι μεταβολές της άμυλάσης του όρου τοϋ αίματος στην εγκυ­

μοσύνη.

Επιστημονικό Συμπόσιο στή μνήμη του Καθηγ. Δ.Γ. Μαρουδή

Θεσσαλονίκη 1978, σελ. 133, 136.

101. Mandelbaum Β., Lacroix G.C., Robinson A.R.:

Determination of fetal maturity by spectrophotometric Analysis

of Amniotic Fluid.

Obst, and Gynec. 29:471, 1967.

102. Masson M.G.·.

Plasma oestriol concentration during normal pregnancy.

J.Ob.Gyn. Br. Cmwlth. 80:201, 1973.

103. Mathur R.S., Chestnut S.K., Learning A.B., Williamson H.O.:

Application of plasma estriol estimations in the management

of high-risk pregnancies.

Am.J.Ob.Gyn. 111:2, 1973.

132

104. Ματσανιώτης Ν.Σ.:

Παιδιατρική

Τόμοι Ι, II (1972).

105. Meites S., and Rogols S.:

Amylase isoenzymes.

CRC Crit.Rev.Clin.Lab.Sci., 2:103, 1971.

106. Mulhausen R., Brown D.C. and Onstad G.:

Renal clearance of amylase during pancreatitis.

Metabolism, 18, 669, 1969.

107. Murphy P.J.:

The estimation of fetal maturity with retarded intrauterine

growth.

J. Obst. Gyn. Brit. Cmlth. 76:1070, 1969.

108. Nicolopoulos D., Perakis Α., Papadakis M., Alexiou D., Aravantinos

D.,

Estimation of gestational age in the Neonate.

Am. J. Dis Child-Vol 130, May 1976.

109. Nicory C :

Salivary secretion in infants.

Biochem J., 16:387-389, 1922.

110. Nishi S.:

Isolation and characterization of a human fetal globulin from

the sera of fetuses and a hepatoms patient.

Cancer Res 30:2507, 1970.

111. Nothman M.M. and Callow A.D.:

Investigations on the origin of amylase in serum and urine.

Gastroenterology, 60:82, 1971.

112. O'Donell M., FitzGerald O. and McGeeney K.F.:

Differential serum amylase determination by use of an inhi­

bitor and design of a routine procedure.

Clin Chem 23 (1977) p.p. 560-566.

113. Ogita S., Noma H., Kawamura T., Shimura K., Ohnishi M., Ishiko

O. and Sugawa T.:

Differentiation of amylase isozyme in amniotic fluid with fetal

age.

Am.J.Ob.Gyn.May 1, 1978, p.p. 63-68.

133

114. Παναγιωτόπουλος Π. Ι.-Χ.:

'Επίλυση προβλημάτων μέ ηλεκτρονικό υπολογιστή.

Εκδόσεις Καραμπερόπουλος, ΑΘΗΝΑ 1982.

115. Park G.L.

The duration of pregnancy.

Lancet 2:1388., 1968.

116. Perkins R.:

Antenatal assessment of fetal maturity.

Obst. Gyn. Survey 29, 369, 1974.

117. Petrussa I.:

A scoring system for the assessment of gestational age of

newborn infant.

Proceedings of the Second European Congress of Perinatal

Medicine in London.

S. Karget, Basel, Switzerland, 1971, p.p. 247-248.

118. Pitkin R.M., Zwerek S.J.:

Amniotic fluid creatinine.

Am.J.Ob.Gyn. 98:1135, 1967.

119. Πρεβεδουράκης Ν.Κ.:

' Η παράτασις της κυήσεω.ς

Ιατρική 29 (2), Φεβρ. 1976 ρ.(83-97).

120. Queenan J.T.:

Amniotic Fluid analysis.

Clin. Obst. Gynec. 14, 505, 1971.

121. Rayburn W.F., Zuspan F.P.:

Drug Therapy in Obstetrics and Gynecology

(Appleton Century Crofts/Norwalk, Connecticut 1982).

122. Renata L:

Antenatal development of amylase isoenzymes.

J.Med. Genet. 9:321, 1972.

123. Robinson R.J.:

Assessment of gestation age by neurologic examination.

Arch. Dis. Child 47:437-447, 1966.

134

124. Ruoslahti E., Seppala M.:

Studies on carcino fetal proteins, Physical and chemical pro­

perties of human a-fetoprotein.

Inf. J. Cancer. 7:218, 1971.

125. Ruoslahti E., Pihko H., Seppala M.:

Alpha-fetoprotein. Immunochemical purification and chemical

properties.

Expession in normal state and in malignant liver disease.

Transplant Ree. 20:38, 1974.

126 Saito M., Yazawa Κ., Hashiguchi Α., Kumasana T., Nishi Ν., Kato Κ.

Time of ovulation and prolonged pregnancy.

Am. J.OB. Gyn. 112:31., 1972.

127. Salt II. B.W. and Schenker S.:

Amylase^ its clinical significance:

A review of the literature.

Medicine, Vol. 55, No 4, (1976).

128. Santer H. und Ohler I.:

Das Verhalten der Kindlichen Herztöne bei Hypoxämie-Erzeu-gung; Versuch zur Erfassung der Biologischen Übertragung. Gynaecologia 134, 26 (1952).

129. Saxena B., Goldsterin D., Emerson J., Selenkow H.: Serum placental Lactogen levels in patients with normal preg­nancy and trophoblastic tumors. Am.J.Ob.Gyn. 102:115 (1968).

130. Saxena B., Emerson K., Selenkow H.: Serum placental Lactogen levels as an index of placental function. New England J.Med. 281:255 (1969).

131. Schwachman H., Dooley R.R.: Tests of exocrine functions of the pancreas in Childhood Pediatr. Clin. N.Am. 2:201-211, 1955.

132. Searcy R.L., Hayashi S. and Berk J.E.: A new microsaccharogenic method for serum amylase determi­nation. Am. J. Clin. Pathol. 46:582, 1966.

135

133. Seppala M., Ruoslahti E.: Alpha fetoprotein in amniotic fluid. An index of gestational age. Am. J.Ob.Gyn. 114:595, 1972.

134. Seward C.W.: Diagnosing pancreatitis the first day: A comparison of urinary amylase and serum enzymes in pan­creatic dysfunction. South Med. J., 63:286, 1970.

135. Sharp F.:

Estimation of fetal maturity by amniotic fluid explotive cytology. J.Obst. Gyn. Brit. C m n / wit. 75:812, 1968.

136. Skude Gunnar: Isoamylase in clinical practice. Pharmacia Diagnostics AB Uppsala, Sweden, 1980.

137. Somogyi M.: Diastatic activity of human blood. Arch. Intern. Med. 67:665, 1941.

138. Southern E.M.: Fetal anoxia and its possible relation to changes in the pre­natal fetal electrocardiogram. Am. J. Obst.Gyn. 73, 283 (1957).

139. Spechter H.J.: Die Differenz Zwischen Leibes und Beckenumtang, ein Hinweis auf die Geburtsprognose. Gebürts. u. Frauenhlk. 12, 172 (1952).

140. Spellacy W.N., Carlson Κ., Biak S.:

Dynamics of human Placental Lactogen.

Am. J.Ob.Gyn. 96:1164, 1966.

141. Spellacy W.N., Cohen N., Carlson Κ.:

Human placental Lactogen levels as a measure of placental

function.

Am.J.Ob.Gyn. 97:560 (1967).

136

142. Spellacy W.N., Buhi W.:

Pituitary Growth hormone and Placental Lactogen levels mea­

sured in normal term pregnancy and at the early and late

postpartum periods.

Am.J.Ob.Gyn. 105:888 (1969).

143. Spellacy W., Buhi W., Biru S.:

Human Growth hormone and Placental Lactogen levels in

midpregnancy and late postpartum.

Obst.Gyn. 36:238 (1970).

144. Spellacy W.N., Teoh E.S., Buhi W.:

Obst. Gynec. 35:685 (1970).

145. Spellacy W., Teho E.S., Buhi W., Biru S., McCreary:

Value of human chorionic somatommamotropine in managing

high-risk pregnancies.

Am.J.Ob.Gyn. 109:588 (1971).

146. Spellacy W.N., Buhi W., Biru S., Holsinger Κ.:

Human Placental Lactogen levels and intrapartum fetal distress:

Meconium-stained amniotic fluid, fetal heart rate pattern and

Apgar scores.

Am.J.Ob.Gyn. 6:114 (1972).

147. Spellacy W.N.:

Human Placental Lactogen in high-risk pregnancy.

CI.Ob.Gyn. 298 (1973).

148. Spiegel MR.:

Theory and problems of statistics.

Schaum's Outline Series.

McGraw-Hill Book Company.

New York 1972.

149. Take S., Berk J.E., Fridhandier L.:

Clin. Chim. Acta 26, 533-537 (1969).

150. Takeuchi T., Matsushima T., Sugimura T., Kozu T.,

Takeuchi T. and Takemoto T.:

A rapid new method for quantitative analysis of human amylase

isoenzymes.

Clin.Chim.Acta 54:137, 1974.

151. Taylor E.S., Bruns P.D., Drose V.E.:

Obst.Gyn. 25:177 (1965).

137

152. The Merck Manual, (1972), p. 842.

153. Tremblay G.: The localization of amylase activity in tissue secretion by a strarch film method. J. Histochem Cytochem, 11:202-206, 1963.

154. Underhill R., Beasley J.M. .and Campbell S.: Comparison of ultrasound cephalometry, radiology and liquor studies in patients with unknown confinement dates. Brit. Med. J. 3M376-738, 1971.

155. Usategui-Gomez M., Morgan D.F. and Toolan H.W.: Proc.Soc.Exp. Biol.Med., 123.547, 1966.

156. Usategui-Gomez M. and Morgan D.F.: Proc.Soc. Exp. Biol. Med., 125:819, 1967.

157. Usategui-Gomez M. and Stearns S.: Nature 221:82, 1969.

158. Wield G.L.: Über cytologische Urinsedimentin-fersuchungen Kurz ante par-turn. Zbl. Gynäk. 73, 1075 (1951).

159. Winawer S.J., Broitman S.A., Gottlieb, L.S. and Zamcheck N.: Serum and liver amylase and transaminase activities in choline deficiency, fatty liver and chirrosis. Gastroent. 48:216, 1965.

160. Wolf R.O., Taylor L.L., Brace K.: Effects of irradiation of the parotid gland and pancreas on human isoamylase. Am.J.Clin.Path. 54:214-218, 1970.

161. Wolf O.R. and Taussig M.L.: Functional Development of fetal Pancreas and Salivary glands. Obst.and Gynec. Vol. 41 No 3 March 1973, p.p. 337-342.

162. Wolf R.L., Williams D., Muehll E.: Practical clinical enzymology and biochemical profiling, p.p. 130-134 (1973).

163. Yambao J.T., Clark D., Smith C. and Aubry R.H.: Amniotic fluid phosphatidylglycerol in stressed pregnancies. Am.J.Obst.Gyn., Sept. 15, 1981, Vol. 141, n.2, p.p. 191\

138

164. Zander J.: Brook Lodge Symposium on Progesterone. A.C. Barnes Editor. Brook Lodge Press, Michigan (1961).

165. Ζερβουδάκης Ι., Πολίτης Ι., Άντσακλής Α., Κουρούκλης Σ., Ζολώτας Ι., Άραβαντινός Δ., Κασκαρέλης Δ.:

Τροποποιημένη «δοκιμασία άφροϋ» (foam test) ώς δείκτης της πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου (πρόδρομος άνακοίνω-σις). Α' Μαιευτική & Γυναικολογική Κλιν. Παν. Αθηνών. «Μαιευτ. Αλεξάνδρα» Αθήναι, 1981.

ΣΧΗΜΑΤΑ - ΣΧΕΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ - ΠΙΝΑΚΕΣ

141

12 22

l O i

32

«Οι 42

Ο ι

î 2ml

•]

Άμνίακό υ#ρό φυσιολογικοί òpòs Αίθυλική αλκοόλη 9 5 ^

• m 1ml

1ml

0,75ml 0,25ml 1 ml

m m 0,50ml 0,50ml 1 ml

0,25ml 0,75ml 1 ml

Εικών 1:"A0Kipaaia Άφρου//-(Foam Test). ZyrfpaiiKn rrapâonaon xns τεχνιKris ins μεθόδου.

Ο Οι

s

Ol

5

lOi O l

3

Οι Ol

2 1

ο

0

Είκών 2 ".Σχηματική napàataon TÒS βαθμολογική^ κλ'ψα-Kas ins "6oKipaoìas 'αφρού,,.

143

Σχήμα 3. Ή αταθερή καμπύλη τοϋ Phadebas Isoamylase test για τήν μετατροπή τών απορ­

ροφήσεων τοϋ ενζύμου οέ δραστικότητα του ένζυμου.

ί

0.7-

0.6

0.6-

0.4-

0.3

0.2-

t LowS

Low Ρ 1

•1 Ι

* 3

^ Π Τ Γ ^ ' . ι * * 4

'

Elevated Ρ •2

Elevated S

, ^ 1.0 2.0

total ß-amylase activity 10 /jmol/fs- It

Σχήμα 4. To ελλειπτικό διάγραμμα γιά τόν ήμιποσοτικό προσδιορισμό τών δύο ίσοενζύμων

RabslJabs

< 0.7

0.6

0.6

0 . 4 -

0 . 3 -

0.2

.

; ^^^

^S^ !

0.1 0.4 1.0 2.5 8.0

P/S

Σχήμα 5. Η καμπύλη P/S τών Standards γιά τόν ποσοτικό προσδιορισμό τών δύο ίσοενζύ­

μων Ρ και S της άμυλάσης.

145

s a

ε ι _ •-> ο

. 3Ξ CI 4->

Ο B- -O fO J > i

ο ö <-r a. *t > ω ni 3 - 0 >• ω &CD—> >

i i a ω •< a -> ο ο -•ω υ 1 & x - < υ· ω-ω i-i a. Ρ - 3 <

SS

3 Wl— 1— Π­

ιο co

σ ο σ ο

Ο > 3 m

a x e ; • α ΐ ί μ

Q Η σ

ιο u ι ^ s ca. α ο ο a

147

σ -3 ο l·

ι ο ο—> w ' ϋ U- ω -3

ύ g 3 3

' 3 Ο X >

I P o b

: ο w i o •σ -σ

σ α

149

α. S ^ •

ί o c " u ϊ =ι α.-α J Μ

α ο. ι ~c ο -ο α fa

151

ο. Ρ σ ο 3 α -er > Μ ω y Ο Μ -ω-cr σ J ο e ζ>

£ £ μ α

σ σ α σ ο σ

153

( > ι

- P J

et! o u

Ρ CJ

cjr>

P

t'.l

ι ο ρ ρ < » ρ ρ p < ι c i c j a o h p o i < Ο Ο Ο I J I > ί J l « ι I.J V) U u i l l i l 1 '

O O O P p t J O « I J U U l.J I J Ι M ) I

' ( J CJ U t.J Ρ 11 ( J ( Ο Ρ (.1 I J i ) ι 1 U (

' Ο Ο C» Ο p I » Ο <

y U U P - P p Ο > 1 Ο Ο Ο Ο Μ ρ Ο (

I J Ο U L J Ρ I.J l_> Ι U Μ < Μ ) ρ LJ U ι u υ ».J υ υ μ ρ «

1 u ο ι . ι ο L ) U Ρ < ' D O Ü Ü f H J O * ' C i O U I . J | ) U L J I

U U U I J f j U U l

0 0 ( J ( ) J J | ) 0 ' I J LJ U CJ p l.J U · U U U I . H J Ü U I Ο t j Ο t.J | . J D U ( P CJ CJ Ο p )_J ι Ü U U P p i J f.J Ü U O C J ο I U O O U I K i O ,

ci ο ο ο o i.J cj ι O f J LJ Ü Ü U U l O n n r i h i i t x U P O U P U l.J t C) CJ p t I t t t J t J ' ο L ) CJ u I . J p r x Ο Ο Ο u J Ρ Ι Ί Ο V Ο Ο . ) Ο Ο p Ο f Ο U ϋ Ü Ο f.J LJ I C J ο ρ ι.» t ι ρ LJ t. Ü f l O O U O O l U L l U U U l . ) O t ü n g u l j u n i L J U U U U p Ü t

U U L ) ( J p U t J « CJ Ο CJ M ρ » J l.J < LJ ρ U U U | ' U * ο ο C J ü f U ' O i CJ Ο CJ CJ f j l ' U l D U C J U p L K M υ ( . ι υ υ ρ | M J l o c o r ι r i f i n ì

r CJ i . l LJ i J f.J < l U P f i U U « i D O f ) | . l CJ (

Ο Ο t . C.I

Ο Ο < ' ο P C » C> σ t i C J

| j ο

Ο < > ί J C J

( » · - J t > L >

P c Ρ L> LJ CJ ί J o U o i.' O C i «-J ( J C J C * r »

< J C J C J ο

( ) ο ί j η O CJ

c »

Ο C J

C J

( . 1

C J

C J

t ί C J

C J

ο

u o l . J

» J ρ

• J ο C J

C J

C I

U

P

P

Ο

C J

C J

C J

C J

C i

P

C )

C J

C"*

C ) C )

u t J o L J

C J

ο C J

p

C J L J ο C J C J C J C J C./

L J 1 J t 1 t ι L J C J

C l

1 ,

C J

X 1

t i ( J

( J l . J

L· J t J C J

ι » C J

L 1 ( J

C J

C J

t j

ί > C )

f · Ρ f ' 1 J

L. L · Ρ ï i

r » p f J C l i > L» l J L ι

f ' L' I Ρ ι < Ρ ρ Ρ ρ

μ μ μι--t > ( J L.J Ο

Li LJ p Ρ η ι J

υ 1 1

Ρ μ CJ ϊ J |.J 1-5 f J c »

C J

U

L . J

I J

C 1 C l

1 i

t J C J

r ι c « f . J

P C J l . J

ο C i

f. >

C J C i

f . J

C J C l

t J C J C J

j P LJ LJ I J l u f J D O i c i r j p ο I L J LJ μ u ï C l ρ p CJ M J U l j U ) O p P C ) ï ( J l J ο ο > ι J i J p Ο H J Ρ | J D ï P p U ( J ) U LJ P U ) CJ ρ p C l I CJ i J Ο Ο K i u b u

J CJ LJ μ CJ K i r j u a J ο ρ p o ï L J L 1 p l J I CJ LJ CJ CJ ) ο r J p CJ ï Ο O CJ O i CJ » J p C i K i U p U 1 Ο P t l Q I CJ LJ ρ ο I » J L J I J CJ I D p P C ) » LJ f . l p CJ l C i l_> LJ Ο I l J I î » J CJ » Ο ci C J CJ ι ο η ρ ο t CJ CJ p Ο » ι J p I j cj » CJ CJ p CJ. ι Ο I ) CJ Ο t ο ο ρ ο

> LJ Ο CJ CJ t P p CJ CJ I L J 1. ) p C J l u a p c j ι ο μ μ υ I CJ L J LJ LJ Ι Ο P CJ CJ ι LJ C J C J C J " D C i p O I CJ LJ CJ CJ I CJ ο ί ο CJ t CJ L J p CJ I CJ p fc J> C»

ι u μ r j u

ι ο CJ p CJ I O p CJ P I C J t i C J Ü ι ι ) L j p C J Ι Ο 1.1 ü Ü l « J L J p C J » C J l. i i . j C J ι C J t j ; J LJ I LJ f j p a ι C J C J p C J

ι ο ρ ρ ο I C J f J I J l J

CJ t J p C J

c i t i c i LJ CJ l.J c ) ο

ι O CJ r j Ο O U CJ t Ο c j C J P C j f r ^ y T J > ci ci ι~> ( j n w a

CJ CJ CJ ι

t.» P t ί t J

(> ι J < ι η ο ( J C J

P O O C i Ο C I f j O t J Ο C l

Ο p C ) L > O L l . 1 |

( J l J C l L ï I J C J L » ç Ρ Ρ Ρ Ρ P L l

i ) p ( j t ) f ) u

p p I I U I I 1 1

I <

J p 1 1 t J P C J « I J I J I

h t ' I I ! J ί J p t j U ι ι p

o Ο O C l Ο ν.) Ο ι ι I » ] CJ L J L i CJ p υ i l O U P ο Ο Ο CJ p I

' I J C J L I

H ) I U )

ü o c i u h ( J U LJ U Ο Ο Ο CJ Cl C i <J CJ C J L J C l CJ ί 1 C l U l.J

ÖD C l LT ο ο M

(M CJ Ο C i L> U U Ivi

( v C l C

Ö o ! p LJ ι C J f J «

Ι ο p C l C J I C> L i O CJ ι υ μ υ u » f . j ρ p C J I CJ CJ p C i » C J C J LJ C J ι r J C i C J C i I CJ p P C l i LJ CJ L J C l 1 LJ f 1 p O ι c l p p CJ M J μ f ι c i I LJ p CJ CJ H j t i i J U Ι Ο CJ ρ p ι u l J μ u ι · » C ι C i t J > . J Ç . p LJ l CJ t J CJ c > 1 U N D U

P L 1 L > P C J l.J f J " J LJ CJ l \ i Ο « I p L J i l f*J p U < J LJ L J l.J LJ LJ 1 . 1 L C l

CJ f . φ ο

CJ Ο L J p t ί CJ CJ « J CJ LJ I I C 1 CJ CJ CJ Ο CJ p CJ Ο Ο CJ L J L-J I J ο C J CJ C l U r j U p d O O O O f J O U O ι J c j C J C J t .J c j C J C J L ι LJ l i Ο c j L J ο ο ο I 1 Γ J Cl Ο Cj t J L I CJ ο ο ο Ο LJ LJ p p t J CI CJ Cj Ρ LJ LJ C3 Ci ο ο ο ο ρ f J ο ο Ο ρ ο ο ο CJ CJ f J ο ι J ρ CJ f J CJ f J i.l p CJ CJ P O O p 1 J Ρ Ο Ο Ο ο P p P p o O O O M p CJ CJ LJ Ο CJ l . i A f J ο LJ C J t J p u LJ CI cJ ο CJ r j c f o ο u u u l j μ < J u u u μ u u v i c i C i Ο CJ p p CJ CJ CJ Ο Ρ C i Ο Ο C i

c J ci ο ρ p cj ο ο c j μ l j ο ο ο CJ U C l C l k i C i U Ρ CJ f.J L l CJ U ( J U U U M M l l U U C J C J L J L J C J C J f J O CJ C J » J CJ C i CJ t J I J L U I Ο ( J ο t i u b p o a ci ι J L J 11 ο CD LJ CJ CJ CJ CJ p CJ ι i < > I I l 1 j J U CJ CJ CJ U U U U CJ LJ CJ L J L J LJ CJ U CJ CJ C l o P u O Ü Ü U U P O O O Ο CJ LJ ί J | J CJ Ο CJ LJ 1.1 c ) ο ο ο C l U CJ L J p L J L1 l J i J L J C J C J CJ CJ u c i υ u μ u u u u L i u u u ü LJ C l LJ C ! L J C l CJ CJ CJ CJ LJ CJ LJ Ο Ο Ο LJ I J p C i CJ C l f J f J ρ ο CJ ο CJ C l LJ C i %.1 CJ CJ CJ C l C l CJ Ο CJ CJ C i Ο c j r j C l u r > r j r j ι j ι j ο t J Ο CJ Ο f.J C H l O O C l U C> I l Ο Ο CJ C l CJ Ο C l * J C3 C l Ο C l LJ C l CJ CJ Ο l u i o u n t j o o o π ο ο f ) Ο u t J f l C i t i Ο Cl I 1 ρ Ι 1 ο ο CJ CJ L J t J ρ CJ Ο CJ t j ρ L I C l Ο C l CJ LJ I J L * I. J LJ C 1 C J C J P P C J CJ Ο CJ LJ CJ Ο LJ LJ CJ l.J CJ Γ J C i Ο Ο CJ C J a c u i i ' j o n o n n p Q o o CJ C j Ο CJ Ο c l C 1 Ο C I ρ Ο Ο r i ο CJ Ο CJ ο ρ Ο C i CJ CJ ρ Ρ C l C l CJ C l CJ CJ CJ 1 J CJ C i CJ CJ p CJ ρ ο CJ c J c i c i C J t J t j ( J C ) c j r j c j C J ο c i Ü O U o b U U O CJ C l LJ Ο CD) C l U P U U 1.1 U C l C i C l C j ». J fM CJ CJ Ο U L J t J LJ CJ CJ C l CJ LJ y J CJ Ο Ο Ο Ο CJ CJ ι "ï C l Ο C I f J C i CT) Ο Ο Ο CJ CJ CJ L i CJ LJ CJ l ) ^ ( J C l C i C i CJ Ü Ο Ο ü p U C l o t ~ l j . i μ Ο ,Ν Ο L i LJ CJ CJ CJ CJ CJ L I CTl.J LJ CJ CJ CJ Ο O Ü Ü M O O O Ο Ο C l ο ο ο CJ Ο Ρ p CJ Ο CJ U O C 1 J J O Ü O C i CJ C i C ι CJ CJ C> CJ P C l C l CJ LJ CJ L l LJ L J P p LJ CJ ( J I -J C» LJ CJ C I Ο C l C l C l C l LJ Ο C i CJ ν 1 C l C l Ο Ο Ω CJ CJ / > p p Ο CJ ο ^ < ι . ϊ Ο CJ CJ C l i i D u c j b d t j c-'"tJlr-J *-* ° V. *·•* O U O M f J U O U r f i . j L I CJ ff^J LJ ο ο ρ Ρ Ο P O C I O p C> C T O CJ P I J l J p CJ ι J CJ l J p LJ C l CJ t J o o u n f i u i ) r j ρ p u c i c j ο CJ CJ L> M μ U U LJ C ί LJ CJ Ο LJ * J C> C l Ο Ο p CJ C J L'I t ι Ο ν J Ο C 3 C l CJ C l P L J C l Cl CJ C l «vl P CJ L l < J CJ Cl C) P r 1 C.I O N [ K J I J I J U f J Ο C l C J L J L J μ p CJ CJ I J CJ P « J CJ C l CJ CJ ι J CJ CJ LJ Ο C J P •' J Ι Ί ι J CJ CJ Ο Ο P LJ CJ p ÎM. Ο Cl « • J > ^ ' ' i <-» CJ CJ P LJ CJ LJ p LJ LJ CJ I J V U ^ J ° *--» CJ ν J U L l CJ CJ CJ W * J 1 1 Ü U U U f . l C) J c i u t j C ' J I U S J f } c j U N O P Cl ( J L'j CJ U O U ' J U ' J Ο Ο Ο C I P i l i I CJ C) C l L t p p P P P CJ U D U M C I U U L : U l..j U U I M l J LJ Ρ P CJ P p ( J \ > < » p L J C l CJ C l P CJ ι 1 J 1 f . l C U ' Ν Ο P c» ο ο ο Ο LJ Ρ Ρ p Ο CJ Ο LJ ι. ' Ρ Ο C ï C l Ρ Cl f J L i ρ CJ Ο L i ι J W C l Ο Ο C l Ρ C l r-J L ) p C l P P C ι V / C J ο ο σ ο ρ Ο CJ p C l Ο CJ p y. } Ο P CJ f i CJ I J CJ p P C l CJ L J L J IM I J Ü CJ CJ

C J c j p u ρ ο Ρ ο ' ' X > J ο i n c3 r J Ο P C J p ί 5-*> < J J«J t j ' -> C l CJ CJ CJ LJ ( I p »M l ^ 9 ·. . ' Q 1 ' C l Ο P LJ CJ CJ p IM Ρ Ρ Ρ ι J P l J "- J CJ CJ CJ

p u ι J i 1

P fM P CJ Ο CJ f v Q i ι ' ' Q ' J O ü

C J C J p K j p L J l 1 » (M ' ι ί jT^T LJ Î T L J

_i ' i . ·.'€>_! c ' c"» ̂ C I ' ι CJ ο ο u Q „ ^ Q ^ r t ^ - - ο « ο Q ' '^v ' ' ' " Q v j ' ' ' - ' Λ ^ - ' "-* c ' I - J

ο I \ J ~ Q O ο u O L ö ^ G t ^ >

«.J I. > tj

( j b p

ο r ο t - j

I J LJ ) J

u f) D t-> C i [ J t - j p j r.> ο r.i ρ <-. ρ μ «•J f . ) I- ' CJ ί ο ο LJ l-J L I i-J M L J ο r i t . j r J r ) L J I J LJ i.J u b j j ο ο ο Ο P [ J »J M »-> U L A , u U b LJ l.J j.) LJ L J f J LJ L J p LJ p LJ ο L> p ο r j p € J U f J ο i> a LJ LJ LJ L » ( J t J a b b ο ι .·> p i . î L l i J f J LJ p LJ p p CJ p t J LJ L l l_l LJ Ρ Ο U U L ) LJ I J P LJ LJ LJ en o u LJ LJ LJ ο Ό CJ LJ fj (_1 CJ f.J p i.J LJ P C> p i l Ο t i ρ LJ L i LJ » J P I J

ο ρ p LJ p LJ CJ LJ t j CJ 1 J l . J L l \ ) p t J p L.I ο b r i u P u CJ p p r.) p u CJ p LJ CJ u p CJ ο ι > CJ p LJ U H M L i ι -ι L J

L l I J ρ

ο p p U U P L J LJ Ο CJ I J LJ

ο p u c J p L I CJ LJ L J U | J LJ t J I J I J u p M CJ L j L J u ο u

ι U

.J c ι Ο Ο O M D O

f - p p C )

^ , Λ . - ?*o --· - U O P I Ω f M L-; P <v ^^v« » CJ t

CJ • ι <• . j ji j t W Ç t ) Q * i t » u (

LJ P 7T · , LJ LJ LJ -J PJ p ΠΤ LJ ( a - . j o Q ' . v Ö x ö ' J t j p ι j u i *.̂ Q l i c î Q T ) ρ ι j p ( «ί P c > ρ ρ u u t ι c i p rvi ι

π CJ CJ c P J U .

Ο CJ vl CJ

ο ο Ο C i CJ C l

CJ Ο CJ CD Ο CJ Ü O O

en P L I π CJ C J ο L J L Ì ρ ρ a ο ο C i P CJ ρ p CJ CJ LJ LJ ρ ρ Ο CJ C l

L I ρ ρ

ο ti LJ Ρ ρ Ρ Ρ L » C i ' J ρ ρ ο ρ Cl Ρ ρ 1.1 Ρ Ρ ο ρ Ρ Ρ c j Ρ ρ

StUÎ CJ ρ Κι CJ μ M ρ ρ C l C l ρ CJ

ρ Ρ

μ Ρ

CJ C i Ο C3 Ο Ρ CJ LJ

ο ο CJ Ρ ο ο ο ο Ο <J ο ο Ο CJ CJ LJ ο ο ο ο Ο Ρ Ρ C l Ο CJ Ρ C i CJ ρ Ρ L i Ο C3 L I O

ο ρ CJ CJ CJ ο ο ο CJ ρ ο ο ο ο Ο Ρ Ο CJ ο ο Ο CJ ο ο CJ ο ο ο ο ο ο ο ο ο Ο Ρ Ο Ο Ρ Ο Ο CJ ο ο ο ο Ρ ο ο ο Ο Ρ α ο ο ο ο ο Ρ Ρ

ο σ CJ CJ Ο Ρ CJ Ρ Ο Ρ Ο CJ Ο C l C J C J Ο C l CJ ο

ο ο Ρ Ρ CJ CJ ο ο CJ Ρ Ο ρ ο ο Ο Ρ Ο ο Ο Ρ Ρ Ο Ο Ο C l CJ Ρ ο Cl C i Ο ο Ρ Ο Ο Ο Ο Ρ CJ Ρ ο ο Ι J Ρ ο ο CJ Ρ ο Ρ L » *-J

ο ο Ρ ο t J C l ο ο ο ο ο ο ο ο Ρ Ρ

ο ο ο Ρ CJ ( J Ο Ρ CJ c i CJ C l ο ο ο ο

CJ ρ Ο LJ ο Ι 1 LJ Ρ

ο ο LJ » Ο Ρ Ο Ρ

ο ο Ο L I Ο Ρ C i LJ Ο Ρ Ο Ρ f . l C I Ρ Ρ Ο L i Ο C l Ρ C l Ρ ι j Ο Ο Ο Ο Ρ » J Ρ Ι J Ο Ρ J Ρ Ρ Ρ u ο υ ί Ο f i ο ρ ρ ο ο ρ ο C 1 ο ι > CJ Ρ CJ Ι J Ο Ρ ρ ο ι Ο CJ ο ο Ο Ρ ο ο CJ VJ Ο Ρ CJ Ρ D ο ο CJ ρ Ο Ο Ρ CJ J ο ο Ο Ρ CJ Ο Ρ CJ J Ο η

ο ο Ο 1 CJ Ρ Ο Ρ Ο I C3 Ο Ci Ρ Ο Ρ Ρ Ρ Ο ι J Ρ LJ p

Ρ ο Ο Ρ Ρ Ρ Ρ L I ο ο ο ο Ο Ρ J 1 Ο C l ο ο Ρ Ρ LJ Ρ Ο C J C I ο Ρ C l ο Ρ ρ ο ρ ρ t J CJ Ρ Ρ LJ Ρ Ρ CJ Ρ C i CJ C l ι ) CJ Ρ Ο Ρ Ο Ρ ρ Cl CJ CJ Ρ

ο ο Ο Ρ Ο CJ Ρ ρ

ο ο Ρ ( 1 Ρ L J « J C J Ο P Ο C l CJ CJ CJ CJ

155

f j t j η ι i n

t i υ ο O f J

Ι . ΐ f . J f ? U V J

- J υ υ '

υ ' ) ( j U U U U l ì f J U ; t j c j ο t j | ) U ( J μ i )

n u u u n r i i K J O I..1

l. J C Ï U C J U t j l j t J U CJ f "> Ο (_J C J C > U μ Ο Ο ' _ t J D Ο C ) Ο

l J U U i J « j l ; l H J I J l J ' , U U Ü O C I i j U f J < . ) 0 μ Ci I 3 i i U ' J Ο C J C >

Ο C J U U U ' J I K I Ο U I H J d O U

Ο Ο C J C J U Ο f . J ι J U O i J i J C J O O

o u c j μ μ ί μ μ o n u h u « - o o

u u i j u ^ t J u i j u u b l ) υ υ u

U U U C J U [i J U U U C J U U U C i U

ι J Ο Ο C J C l f- 'J C J ( T U O U « J o u u

μ C J ( j C J j u i υ μ ( j u c j u u C J r . j c j

U I J υ U U t < I J ( ) ( J ». J ». ) J U I J U Ü C J i_l υ c J i . ; f . i υ υ [ j υ υ μ C J u C J

U ( . ί U C J U *•) U « ] ο U t Ι ι ; ο c i υ

U U Ο Ο <J IC) f . ) I J ί J U C J » > ο ο ο

C J C l U L H J <. J l J U U U U r j U U U

U U U V H J C i U l . M J C i l J « . J U U U

C J C J o O I J I ' J u n u i j f j u u ο o o u o t ) i u V ) o u o f j o V ) α u r j

C J C J C ï t J C J C J C J C J C ) C J C J f.J C J C J C J U U t . ) U U | U U U U U I J l J U C J t - J C J ( J C J U ( f . J C i C J U U C J U U C J υ ο

O U O I . l O J U O U r j U U O O f J

U U υ ι ι ι . - M ι ) μ u t ) υ μ ϋ υ ϋ

C J C J C J ι > C J < J C J f J U I ) t j C J Ο t J C J

C J C J C J D O μ μ C J C J t J « J C J Ο O C l

C J Ο C J f j U O C J U Ü U U U C J ο o

ο ο C J η < J C J C J t"_> L I C J C J « J ο ο c i

C J Ο Ο O O ' C J C J Ü f ) U μ Ο Ο ι - Ο

ο ο ο Γ ί μ ο η α π θ ί ) θ ο ο * J

C J C J C J ( J • J < J C J Ο C J ' - J c - U C > C ï C J υ ο π μ ϋ , υ μ f j o a u o u o t i

C J Ο C J t J C J « J < J Ο Ο C J C J » J •. ) C J C J

ι") Ο f ) ι ΐ , ο μ ο μ μ α μ μ u C i Ο Ο C.J C J C I Ο μ c j ( Η ) θ υ μ μ Ο Ο

ο ο r j ι J I ; J e > ο ο ο η ο μ μ μ μ

( J C J C J U U t J ( J c J C J Ο H. ι « J ' J C J C J

C J t l μ ( j o n μ i j m j O . O c J Ο O

C J C J Ο U jC ι « ) ( J C J C J U U Ï J U CJ C J C J C ) C J U U C ) Ο C J C J « J C J C J O J C J C J

C J ο C J C J ' C J n d u u u u u r r c j C J

O C J Ο Ο < - ' C J CT U O O ^ i i i Ο C J C I

C J C J C J C J C J C j C J C J C J * J C J C J t > Ui C J

t . ) c ) C J ' > e 5 * J f . J μ η r υ ο c w 6 3 C j

C J C J C J C J C J U C J C J U C J C J C J υ u u

C O O t i O O O O t . O O O O O O

μ ο μ c i < ) Ό c J c j c j c J ν J » j C J C J C J

C» C J C J u fCJ K J i .J C J < J . W < J * J C J C J C J υ υ υ μ μ υ μ μ υ V i c j U C J C J C J C i Ο C J t ι μ Γ t C ) O ( ) i ^ , ( ) t i C J Ο Ο

C J C I Ο * J T l > ) C l C i C > C l O p C J ο ο

( U ) C J f J JL J i t j U C J C J < - U μ C J C J C J

C J C J C J ι J t ι rt ι C i U O C I U i J C J τ - C J

c J ο C J C J c ' j ,<"J c i μ c J μ η μ C J O C )

C ) C J C l C J "C J C J f J C J C J C J · / « ί f J C J C J

n u o o ' c H . M J t i c i t - > \ 3 l j o n n

C J C J C J C J * J C J U U U U Ϊ Τ Γ C J C J U C J

Ο C J C J U Ο hJJ C J f i Γ.) L I < ) 4 3 C J C J C J

c J Ο Ο Ο * J V J (. J U i j Q i J U I J f j U

O C J O c l < ì μ ^ ^ Γ Υ Γ λ Γ Τ μ ι J ( » μ t J

C J C J C J Ι . Λ . Μ J ι J Ο C T · J U K_J C J I J C J

ο c j c i C J | θ c > w> υ υ υ υ μ υ ο υ

C J C J C J U U < j Q O C J C J ' J M C l f . J ».J

«. i C l C J U ^ J C I C J C J C J I J T * H J C J C J C J

U U U U i . i V I U U U U l . J U U

ί » c " C J U i C l C ) Ο μ r - Ο

< J ι . J r . ) c i μ μ ο ο μ υ

C J U C J D J U j r J U M U C I C 1 C 1 U

C J c l C J w c ί μ υ μ C J Ι J C J ' : μ

ι < μ j o C J c J _

" J C K K ) C J C J

LJ Ι . Ί C J ί J C J ' J

V j C J c i L j μ c j u

I U C J C J C J

i c i o Q u

1 > . ) Ι Ι Π U

« J l J C J

J « J u

U U U

ο ο « >

u li J ί - j

C J C I « J

U « 1 C J

μ Ο C J

C J c J * J

. > f . J u

U U U

C J t J U

C J C J O

U ;CJ U

C J » J V J

μ U r J

• J u ο

C J O * J

U U « J

C J C J -CJ

μ - c i JL j

U j C l M

C J C J C J

C J ,CJ U

U j f j C J

t J C J ' U

υ Ο < J

ο μ u

O U C J

Ο Ο < J

Ο C J t j

Ο Ο f J

C J U j O

ο , μ . ο

μ C J c j

c'J ( Ί Ο

Ο C J ο

r j ο ο

( J i J U

μ U i )

μ C J C J

μ c j C J

t j l u C J

C i C J ο

C l u u

C> U C j

C J ! C J C J

ο o ; o

f j Ci μ

C J : t J iCJ

*. J U C J

C i f )'*

« ι : C J c J

U I U U ) U j« J C J i t J :C ) <"> «

( j |( j J j ι

μ ît Γ μ ι

i j ' u u (

C J !c j Ί ι (

« j ' i t l C l <

f i r j

C J C l

C J < I C ,

Ο f J

C J u

μ c j

(.J u

u ο

c · u

ο μ

C J C J

r i ο

C J t J

C J C J

C J C J

Ο CJ

C J C J

C J C J

C J C J

μ C J

f J C J

μ ι J

C J u

C l u

C J CJ

C i u

C J C J

C J t J

C J C J

C J C J

U C J

ο ο

c > C J

C J i J

C J t J l J

υ μ ϋ

C J c ' j ρ

( μ μ

ο μ f J

Ο ί ι π

Ο μ r . j

C J μ L J

u ' ) μ

U U U

Γ Ι ο ο

Ο υ υ

μ υ υ

μ υ υ

C J υ

C J C J C J

j u p

C J I > υ C J ι J C J

C J μ μ

C J μ U

C J t

μ » j υ

Ο c i r J

μ · J υ

Ο < J c j

Ο C J C )

Ο C J ι

C J C J "

Ο μ r J

μ ι ι C J ( J U

μ μ C J

O U "

Ο ο μ Ο '

ο ο

C J ο

C J C J

μ ' J

υ μ

υ υ

C J C J

r J C J

U U

μ c j

C J u

C J C J

u C J

υ μ

o o o

o u o

ί J c j I J

c i C Ï V I

« J « J C J

C J c J U C l C J Ί

μ c i r j

η C J " U

n u n

U C J , u

Ο μ

u u » j

u υ υ « » C J

. J ; u *

C J ( C J C J

C J : u u

U U U • ) C J C J

Ο C J c J

c J r J u

μ - μ μ

• Γ > C ) U CJ f ι

C J Ο f . J ( J c.»

C l t I C J C J C i

C J C J C J C J u

c » ο ο μ μ

c j C J c i μ « J

O μ μ μ Ι μ

Ι J C J

( Χ J C J

C J μ t j I

Ο * . :

t J ' J C J

C J u ο μ υ

C J v j U

U U L I

μ ο »:J

C J c > ο μ

ο ο

CJ μ C J U

μ C J

t > μ

C J μ

€ ί C J

J

( j μ C J C J x.j

C J c j C J ' J t J

Ο C J μ c j t J u μ L J c J c Ι Ο Ι Ι Π ' Γ Î

&m

j μ t j i i u u u u Γ Τ

c j u ι J ' U V I C J c i C J μ υ υ , ο μ C J

C J Ο t J Q ( . J u μ μ Ο C ï •»-- > μ ο O

( > μ CT Ο Λ J '< ) c j c > μ c j μ < j μ c j

u ^ J > u n μ υ

μ u u c ) t ι μ

μ » ; χ μ υ c Î ο * τ u ο ο μ

t- ' Q i - M ι Ï W Q L J V ^ J i - L o o u u u u u î l u ί I Q G 0 . . J Q . 1 C J t J

i J c j Q « » * ι μ ι ' C f i i · ^ ' " ^ ^ " c J C J O C J Î _ > w ' • ι Ç * S ^ J c

Q I C V C Ï c i U L I ·»— - C J

( ) ^ - 6 3 * J O C »

, , T ? r - C J . j Q c V J f Q Q ^ 1 ^ u Q u

u Q υ μ c j n r - Q u ^ u c i u T 5 o

Ο Π τ - r - μ < I c O i J i j b i r - U C J O

c j μ υ ι J t / c j ^ J ' - 1 t-t^J*-* •*-* C J C J C J

Ö U O O ' r U X u f - 0 | ( J C J C J U C J K - ( J u v - n c i τ - o C J M < J C J c » c i

r - A c i u r i i ι μ c j c i μ « I Q Ü * J C J C J T T C J C J f T ^ C J C i Ο υ C J f c j C J

ri

) C J c~J μ C J '

« ι u ί j

L Ι Λ J C J

C J c j μ

f >'c J μ C J ^ J (Zi

C J μ u

ι J !« J Ί J

c j j o C J

c i c j μ

C J .CJ.V J

C J μ ι

C J C J ι

c j μ ι

C J c i ι

O C J ι

C J 1 1 ι

c ι μ ι

μ C J ι

C J C J t

C J C J

U U U C l C J

μ C J C J Γ 3 C J C l U

μ u c i C J C J u

u u C J

C J u u

( J τ - * - μ

ι c i

ΓΤ o c j f ^ i c j

> > u u Î T C J u u u u p l u O O C J

( J i C J . O C J . C J . C J c J ' C J C J

C J C J C J U ' C J ; C J c J ' μ [CJ

U | 0 C J

u ; u t J

U ' t l . C J

C j l U CD

u | u ] u

U ' f J U C J V Ï ( < J

C J O » J C J 1 * ^ 1 ! ^

C J C i

C J o μ o

O c i

ο μ

U C J

C J C l

o o

U C J

C J C J

C J C J

C J C J

C J C J

U C ï

O U M J . . ) f 1 μ υ υ C J U μ O O j C : C J « ι c j

o C J V J

C J .. J μ

o o c ; f j u t j \

C J C J J U

O U C )

C 3 O t'J

U ( J » »

D U C -

» u C J «

C J c »

U I J O

C J U f J

U C J «

t j r » C J

C J ' > ». J

u n u

C J C J » J

157

r j ο . C J C J ι

' Ο L J L J I

> ο <-> Γ ) ι ι C J ( ) I ) I

Ι Ο ( » ( I i. ι f . ) ι ι I j I ι ι . ) Ο ( l ( ' ü i j j j l > Ο ( Ì ί > 1 Ι L J < J < J i

I U U ( J I O d O L i U t J

Ι Ο I "1 ( 1 ' U U t J > Ο ί ) 4 > ' U Ü t i I L ) V J l ( I I ) Ο t J

ί J C ) C l ο I

> ι ι ο u u o c i L J o r j t O l ' . ' u | J L J η u c » f j ι « J I . J | J I J ( M X j u μ I O D u b f l O O ' J U > L i O Ü Î J D Ü L M J U > C X H l H J O O U f J > α ( ) f ) υ ί J ο ο ι ι ο Ι ( J O U I ) ' . J U U I J 1 J I L H M J | j Ο Ο Ο » J 1 • U J U i J M U O U U I J I U i J U t M J U l H J U Ι Ο Ο ( . 1 » 3 Ο ί. 1 * J Ι ί Ι J ι ο c j υ μ ο ο ο υ υ » L U > υ μ L J o u t > u » U U U t J U L I U U L J I C l ( J U I » 1.) O Î 1 U I J ι u c j D f j η u u u u I L M J l i i j U Ü U L J L / ι U U I J I J L ; U u u ι ' ι o u i . j i ; i t j u i j υ μ ι n i ) U L ) ( . J ( i ( j r j | j l U U U I . i t J U U L J U ι U l I L ) U I . J U U U U Ι O L J L » O C J « J O C J M ι O O f J l . ) [ J U O U 1 J I f j t l l . l t ) U C J U u u ι C J U Γ.) Γ » C J C l Ο L J I J

ι ο ι ) ι.*) o n r j c J i ) r j ι f J O U f ) ( l l ) O U U ι C U ) U I . ) C J f ï C J CD L J ι O ( J C ) ).-> Ο Ο Ο C > C J ι ο ο b D ο ο ο ο Γ ) ι ι ; υ I . J | J U f J C J C J N ι t 1 I .J I J I J C J C J Ο C J C J ι C J C J L J Γ · U U G C J U ι C J ο ι j r ι c» ο n o i ) ι C J c D r > M C J ο ο C J ι ι C J Ο (L J Ο C J Ο Ο C l ' ' l ( i l j u O ' J ' J U ι ο ο η h η 1 1 ο L ) [ ι ι U U i J L J U U U I J I. I ι Ü L J I ) t J [ J U O U L J

O U l . ) U I I U U U C i > Ο U C > Γ-J C J C 1 Ο ι > I J

U U I J | J L ) U C ' J M J , i J

ι η L I t i r . ) o r ) ι L J C J U U l t C J « J ι C l c i t » r > o o C) Ο p ï

. ) CJ l J CJ Ü O U C) u

ι ο ο

'Ρ ι υ

ι c · Γ . i .J t I

' . ) I J ο I ι Ο ( ι C ' I

ι » J X. * U 1 C I ι J Ο I

' f i o h i ι I J I J 4 J I

U C 3 0 D

J U L J .") Ο j - î 1 C ) υ

C J C I L ι L J U J C J C J C ) r..· U L I l J i . J U C J L J INJ U

i C ' J U t l I O l J u 1 o Q i )

ι t i o n p o i J c ι f i l . ) O CJ O CJ Ο ι C J U l ) i I U U | . J \ii Ο L J ' CJ C ) (. J | J C 1 ( ) C ) U t J ι C J C J L* f j ( J (.j c j C J c J

ι Ο Ο M f J Ο ο L I U f\J I U U j J l . J U LJ U C J I I ι u c > υ ο υ ο t i CD η ι ί J CJ LJ J Ο Ο U IO | J ι u n U n L I f v i C J C H j ι u u u i » i.J U U U u i L i o l . i h f i o n o t ) ι v J L J U l - ) r v i o i j ι ι J-û ι υ υ μ μ υ ο ο ο χ / 4 » L i LJ I J L.t CJ LJ U LJ l J t CJ CJ Cl CD Ο U Ο U l_D ι LJ r J u ο ο C J u u C J l u n h n L M . K n . i h I L J L J ( J U l 1 U U I J C » . c » ( J | . » I ι u * J h t ) I ' J u (M ο f . )

ι t ) C J t J U ι I t L J C J L J U L J 1

ι C J C J C J t I

u u c i u u p i

' J - ' 1 1 c» ι

I U CJ i J t J t l U U O l J l

J L J L )

J C l (VI J C J U

C J U l J t 1 C J C J L J ' . J L

r j i o t j L ) u U C J 0 \ J > O l ) [ ) l . ) O O O i . ) P

u u ι . ι μ n u u u t ^ t ï L J | ) ( J O < 1 C 1 ( J k i

o u J L J O Q . . ) 0 f î u u l ' i n ~ ^ n | i u u M h u i ι w ' •» I J U O l H I U f - i \ J } l ' l 3

L j u r W U u u ^ T t * U n u C J i ι x j »M I J M Q

« - Ö Ö K ^ O C J C J I . ) LJ i . n V J u O M Ν LJ u c j t J n V y o CJ f J L ) t 1 LJ i J L J U L ) Ο i l η C j f c J O L ) U r l ^ J I J ...i t u n u <\i η c j i Q j r v i η ( j ( ; ^ J fvj rvi LJ ^ T l )

O n p f c i U LJ η [ J cT η L> | I O N Ο ( J i j

c Q n (.:> O C J LJ ο p U U U u U L I u r v j L J C J I ) I 1 U C J y J L ) C J l J

υ ο » J η u Q o c i u Ο H C · I l t ) o r · » ( 1 Ç J

I > T J ί ί C J U U f J C l f . J U C J u

η ο o C J 1. J C J C J u C J C J Ο ( j

l J u c J ο

' 'M. L J ° I J \ » < J ( > f j O C J t J L J L J U L J t J O L J O U U C J u I . J U U U U U U L J \~> ο ι y c i η C J c J c j j J I J C l l J C j L J I J L J t D Ο ί J C J η C J L J C J

L J C ) t . J L J L J L J C J C J I J U C J C J (L ) Ο C J C l C J U O C J L J Î J f ) Π C J C ) C J C J C J ( Ί f J CD

f J CD CD

C J c J ο υ υ η u u I J U C J C J Ο C ) C J CD Ο U Ο Ο CD C J C J f J L J Ο C J CD U Ο Ο CD u u υ η I J I M C ) C J L J C J U U n o Ο Ο U U L U ) L i C J r v j O U C J L J I J Ο CD C J Ο ( U C J U C J η C ) C J U ( J C J t j C J

C) ο ο ο Γ J 1 1 ο U Ο Ο Ο c * υ o t j o η n o n f J CJ ( J C J Ο C J U CJ t.J CJ CJ u Γ ) Ο C J ο U Ο 1 J ο υ ο ο ο U I J CJ t_J L J c j υ η C J C J C J CD Ο C J v j L I I J O L J C J I J CD ru C J U CD ι . ) C J 1 . 1 ( 1 ( 1 '..1

C J U INJ L J c ; θ " ο f J O C ) C J L j r ι c i υ L J ( J U C J υ ο C J ο t . J C i C I ο C J C 1 L J t . l U LD C J L J C J ο ο ο u C D r > j c j U C l L J L J t J L J U U

t.J u # Q o l J U L T I _J

C J I M C J C J I J U U I ) I / ο I 1 ο t J L J L I C ) U t > U L J

L > I J t J U l D l ' J C J C J R J

L J O l J L J C J L J f J V j r . j C J )LJ i J L J L J ï J C J f D L » C J h J M U U M C J U » D Ο C J U u n i )

U L i JLJ » J U C J C J U L J CJ JLJ f .J U U U ( J O » i Ο LJ fC) I J L J « J U L J U C J C J u Ο L D jf J U L J k j U U ' J O C J Ο O i l C I LD A J < J ( J f O Ό O C J .*P » 1 î u C J Ο < . » | U Ο L J »CJ Ο Ο <*) Ο |CJ C D CD . O JCD

L J JLJ ». J η c •> f j L J JC J 4 J L J U ( l 1 L J X J L J O C J C J L J L J L J C J |CJ C J L J L J iL J C l Ο Ό C D i o ^ J L I L J < J L J j-L J L J C J t J L J Ο ^.D .C) L 1 < J < 1 O L D * J

o u * > 0 o c J L J Ό O 1 J « J u Ο ' ΰ , Ο C J I O L )

ο V J |o L J L J L J L I L J L J Ο LJ V J LJ '(LJ V J L J » J L J Ο ,C1 * . J C J it

C J L J L J C j L J C J Ο Ο C J L J C l ο C J ο L J Ο ο ο C J C J L J U

C J L J Ο C J C J U L J L J C J L J

U C J Ο c j C J C J C J C J Ο ο ο ο ο ο CJ ο ο ο ο ο CD Ο CD Ο ο ο ο ο C i C ) Ο C J CJ ο

ο ο Ο CD C J ί J CD ( D C J C ) C J C J C · t J C J O L J L J

ο ο L J C J ο ο ο ο C ) C J C J C J C J C i CD C ) U C J C J CD C J C J C J u O C J C J o C i C )

ο ο ο ο L J C J

ο ο L J C J C ) u L J U Ο C J CD Ο

I J U Î I C . u l j L J * J % J ο ο r j l J ι 3 I J C J I J f J ( ) u i > ; J ο » j C J U > J Ο Ο L J L J L J | j Ο C J I J U L.t ^ J U L J L.) U U U Ο η ί j U C J L J L J L J U U L J i J

i.J L D J L J

.. » L J . 1 » J

f > I t u ' 1 f D ι ) r

CJ » CJ ι ί j υ r J l J U ( J O C J » ) C J U l i Ο C J «IJ c > ι j k j Ο O C J Ο C l » J Ο C J ' J C J I 1 · J C J ί D l J CD O * •» CD Ο jt ) c J ο r J CD U V J ' J l J jf J L J U U C J C J C J U C J J U Ο Γ.) (t »

SX\i C i L J U Ο O L D O L J { Ο C J C.I I . ) C J C J u Ο Ο JO Ο ι ) Γ ) C ) L J V ) C J u p Ο I D C ) U ι ) υ I C J ο « J ' C I ! . ! « . > O C ' . D « J • J » D ο ι ι r j C J » J u CJ o h CJ < J b U L J V J L J U L ) C J C J L J Ο U L I

U j C J . U L J i

o y ο ο CD Ο Ο CJ L J U CV L J t J Ο CD Ο L) ο ο ο C J L J υ υ t ) ο υ ο L i υ ο u U ο <~> ο

Ο C J V I C J O U L J C J Je J C ) V » : J c J ; o jt ι t j ' U H 1 C J ] C ) Ό Ο (CJ < J Ü L I 1 ) U U L Î L J JLJ L J C J (CD L J L J -, J j L J U C J [ U C 1 U » J Ο < 1 K J t J κ J K.J. ο M Ό ο C J O Ο < J Ό ι ) )LJ i o U N J I O l . i . L i » J l ) U | U ι j }i J k D C J < J (CJ C J C J > J L ) Ο C i 1 ι Π Ί

C J C ) U L I C l CD O C ) ο ο

ο ο Ο C J

Ο ο ο ο Ο ι.ι L J L J C J ο C J C J C J C J L J C 1

ο ο C J C J

ο ο ο u ο Cl CJ ο Ο c ) U L J ο ο Ο CD L J L J

CJ ο CJ ο C ) ο

υ υ υ i" . I 1 t ο υ ϋ

Ο ( I C I Ο Ο L I Ο n u C J ο L ) C J ο je J L J ' ) JU

LJ u |LJ ο ο ο l J * J ( u C D U C I O C J » )

Ο u i o I J u « I C J η c i υ Ο f J

ο u l o L ) Ο L J CJ C> JLJ L J ' J • J

c j u h j υ υ μ ο ο M Ο ο I n

3

ο ο

CM

Ô

Ο

Ο CL

CT

ο

-< 3

8.

ΙΟ "%.

3 ω ο

Ι

α 3. 3. α α > •

•ο >ο u χ W

υ υ O L I

J n

- J Ο

. J I J

J ( J

.) ο f j n

C J ι J

o n L.J U

ο η Ο ο υ · ) C J C I

(.> I.J

L 1 ο I J I 1

U U

i. J ο f . J C J

C J υ

L-J U

ο ο I .J ι_ϊ

U U t

υ υ Ο Ο

C ) L J

C J C J

c - L J Ο ο

ο t »

». J ( J

L i ( J

Ο C J Ο ί J

ο ο O C J

Ο t J

I ) U

L J

1 J

» J

( J

t J

C J

C J

t.'.l

C J

( _ J

C J

t J

t J

I. J

C J

f J

L l

I-J

». J

C J

C J

I . J

1 > υ ο t . J

1 J

1 ->

Ο t J

r J I J

f - J

η IL.» i >

C J

M

»' t 1 C J

( J

ο L J

« J M

I.J Ν C J » J

C J

1 J

C J

(.) υ ο C J

C I

I J

« . J

ο ο C J

C J

C T

C J

I . J

t >

t i

L J

L J

L J

Γ ι » • »

U ( i

( 1

u ο 1 J

M I--»

u u o M L J ι ..J

o e J U L J

Ο C t

I J U

C » C.j

Ο C J

c 1 υ

L J < I

f J Γ )

ι » r. » L J Ο

U t )

o n I I I )

u u « J <,J

ι J C J

u ( J

U C >

( . J ι . ;

' . J Ο

C J C J

C J < J

U u

Ο ο C J C J

L ( U

C J C J

C J ο

O M

u c> f . ) ( )

I I I )

c i O

C J ο

C J Ο

Ο C J

C I L )

C J 1 J

1 J t - J

C J C J

C J C>

L J C J

Ο C i

ο ο Ο ί J

C J ο

Ο Ο

C J

ο C J

c )

I J

< · C J

I . J

l _ »

ο 1 J

C J

l _ /

I I

C J

Ι ι

C J

' J

ο i J

t J L J

I 1 i n L J

ρ Ρ I »

υ

υ π Ρ

t: ι> p M

L J

" p M

1 >

j

j

t - »

1

- J

Ρ t. j

• '

. J

L J

Ρ - J

ti . J

·.; - J

- J

η

J

L J

J

J

J

C J

_ J

L_>

. J

J

M L J

J

- t

J

: J

. j

> J

:J L '

J

' -' J

• >

. I

- J

r )

i j

L J

J

j

-i

L J

. J

J

J

L i M f j

L J

I . J

C J

I J

L J

C J

( J

C J

C J

I 1

C J

ο C J

C I

C J

ο C J

C J

C J

L J

C )

i . l

C J

· . I t J

C I

p p

b L J

1 > f J

l· > 1 >

' ' t J

11

p p

ρ P

t: ! • • '

p r J I J

η

P * -> I J

Ο Ο L I t J

Ο Ο

C I C l

t - J I J

C ) C J

C J ο

C J C J C J U

CJ ο C J ο

C J l_> L J » J

L J

L J

L J

C J

υ Ο

L J

PJ i ' < p p ο 1 ' P

C J V J

« 1 L> C J

r > !J

r

J

M

' --> Li 1. J

) Ρ L )

L j

J

P J

Ì

- 1

- J

_ J

. J

J

- J

. I

J

> - J

) • '

U J T J J

• >

L J

• J . 1

J

C J

f "J ι J

Ο

C J

t j

l J

C J

C i

C J

L J

o C J

L J

C J

l J

o C J

C J

o C J

C i

C J

ο C J

C J

C J

C . )

C J

C J

C J

C J

t J

1 J

o O

ο ο C J

ο t J

C J

C J

C l

C J

ο ι J

V J

L J

1 1

C J

L " )

1 1

1 J

C J

f >

1 J

C J

l J

t J

C J

( J

C J

t J

C I

C J

C J

L J

o L J

C J

t 1

I J

C J

ι J

L J

C I

C J

U

L J

C J

C J

l J

C J

L J

C J

l 1

t J

L J

I J

e t

( J

C J

C i

t J C J

C J

C J

C J

C J

c» C J

C J

C J

( J

L J

ο t J

C J

L J

C J

ο C J

u ( J

C J

t. 1

t J

C J

l'.J

C J

L J

C J

ο C J

C J

t J

υ e t

C J

ο C J

f Ì

ο C i

( > c i C J

C ï C J

c> I . J

C J

C J

'. J C l

C J

< J C i

C J

C i

C J

C / < - J

ο t ) t . 1

( _ J

( ) C J

f. J

l _ l

l J

C J

ο t _ ;

C J

L J

L J

l J

l J

C i

C J

C J

C 1

L J

C J

( J

C i

C i

L J

1 t

C )

< J

< J

t . 1

C )

C ι

C J

(. ) ο ' . J

C )

V. J

C J

C J

ο ο C J

C J

* . J

C l

»_» 1 1

C J

c»

Ο C J

C J C l

C J L J

Ο C i

υ C )

η c i

' ./ C J

1 J ι J

C J C J

C J C J

L J I .J

C l C J

C J C J

L J C J

C J C J

C J o

< J ο C J C J

C i t J

t J C )

C J L J

I.J ι J

C J C J

C J t J

Ο C J

C l C J

C J t. J

C J ι J

L J C J

C J C l

ο en C i C J

1 J C J

C 5 C J

L J ( 1

ι J C J

C J C J

Ο f J

C J C J

C J Ο

C J C J

« 1 u »

L J C l

ο ο C J C J

C J l J

C l C J

C i t " J

< J t J

J Ρ

ί J ' " · > L ï J 1 J

) L J Ρ r ) L J L J

L J Ο

> I J

Ρ L J

ι · I_l L J L J L J f )

L J L J

L J c o

L J L J

L J f J L J I . J

n r ) L J L J

L J L J

-1 L J

L ) f ) L J C J

-J L J

1 > L J J r j

Ο L J

L J L J

-J L J L J C Ï C J ο

L J L J

f J L J

Ο L J

^ Ρ J O

. J O

Ο C J

L J L J

' J L J

u L J

Ο L I

L J L J

- I > J

_« L J

- ' T · α u > J M ( 1 L J

C l . J

(_ l C t

C i ο

Ο I ι

C J C J C J C 1

< J C J

C » L I

C J l J

L J ( J

ο c j

C J c »

L J L J

H U

C J C J

L J C J

L J L J

C J C ï C J L J C J C J C J L J CJ i~i L J 1 .»

C J c » u n C l C i C l C 1 C J ι J r J < J

C c> > J 1 J

ί 1 C J

C J C J

C J C J

L J 1 J

C J I J

t. Ι 1 J

Ο C J 1

l ì i i l L J M C J C i

CJ ( J C J - >

U© Ο * . J

C J i p

u u O . f J

οίν­ο < J L J l J

L > L J

J L J

J L »

C J ο

->> > .J ρ Ρ L i ->P

J ι J

l. J t J

. J L J j r. j

.1 ί J

- j Ρ J ^ J

Jfc, JfJ

J l.-l

Ρ L J , j . J Ρ -> u

P f > - J M

J _ J

j p

. J ι J

L J | l

Ρ r j

: J ο

J f J

' M j Q ι ΓΤ

LJ p

' 1 J

J 1 J

u ο 3* J « p

LJ Ρ

Ρ Ρ L J f J

L J L J

Liti Liti r - M L J t j

. J r -

_ j C i

- J L J

C J Ο t J Ο U " J C J C J ( J O l . l l J U C l C J

C J C J L J C 1 ι » · ) t J L t L ) ι » i J ï > f J C J L j

n u c j i j t j t j c j u u u i J L J u : I C J Ο C ) C J C J f ' i j t .J C J C J C J Ο C l t ι C J C J Ο

ü U ( j ( H J n n i ) i . j L j | i i l i n i ' . : C J C J Ο Ο C > t J C J Ο £ J C J l i f J C J ί J• Ο

c j c j c j r i C J f J c j C J C J ' j ( > ι ι c j C J C J

C J C J C J C J C J ί J L J Ο C J C ι L ) I i C J O C )

Ο C J C J C - L i » J C J C J C J L i l J ι J * - c j c J

C J C J C J ( ) L J U r J Ο ι J C I U l J C J C J C J

U L J U U L Ì U U U U U U I J U U U

L J t j c j ο r j c j ο ü f j o h n u CJ CJ CJ ( J CJ Ο CJ U CJ CJ CJ Ï J I J LJ LJ CJ CJ u n i J u L i p u i K J i . i U i i u u u C J L J f - J L J .CJ ILJ C J U \.J C J Î J C J C J C J c J Ο C J C J C J C J < J I J U C J U U I J C J ( ) C J

C J C J Ο U U ) j f ) C J C J f J t J * J C J l J C J

C J U ( J l l U | i J l J U U i j U l J C J C i t J

I _ J C J u C J » J f J C J C J u c j C j ι J Kj c j ι »

C J C J ( J L J C j k j C J O C J c j ' ' » J C J O ο

O i H J i H J f i l J Ü L l ü b f i f i U Ü Ο C J C J C J C J C J L J L J C J C J I J I J C J C J C J

t J C J L J C J C J ICJ L J C J C J C J C J l j C J C J C J

C J C J ( J ι J « J f J L J C J C i C J p C J L J C J Ο

r j u c j r j t . j < j c J c j ο C J i J L J c j c > c j

c i L J c j ( j c > C J O U Ü U C J c j c j c j σ

C J C J C J f t r j C J L J C J C J C J C l C J C J C J C J

Ο C l C J Ο C 1 C l C l C J O l i l i C i I J C J C J

C J ο ο ο ο C J c j L J ο c j c j η ο ο C J

α η Û ο ο » ) c m α f ι u C J η υ υ ο ο ο η π ο ϋ η ο ο υ η ο * - ο C J ο ο ο r i ο ο ο ο η ο ο ο ο ο I J C J Ο Ο C l Î J L J t J C J C J L 1 l - J C J C J C J L J L J CJ L J C i » J L 1 r J CJ I 1 f J I J C J » J CJ C J L J Ο O D i J U C i O C i l J O U O U

ο cj ο ο LJ in c j ο c j : j » J LJ en ο CJ Ο C J Ο i j L J Ο Ο Ο C l C J U 1 ) C J C J CJ

θ ϋ θ η ΐ ) ' ρ η ο ο ϋ ΐ ) ΐ ) θ ί ) C J C J C J C J e J I . J u c i u i i i i i i n n u u o o n o p r ) D o n r i i i i ) o o o Ο C J C j ' J C J (L J C J L J C J C J L J U i J U U

Ο L J L J i J U Ì J U C J I J t j i J L > Q r - J t J

C J C J C J C i C i 1 J C J C I C J C J - 1 C J Ο Ο L J

ο en en ο c j ο CJ CJ CJ CI * ι π CJ Ο Ο C J C J C J C J i J C J C J C J l_J

C J Ο i ) ο c i ï n ο C J C J

C l C J C J t- J » J i J C J t J C J

ο ο t J c ι CJ ι« ο cj cj e > c ι f J en ο ο O O L K i D I J O C J C J L 1 Ι ι I I J Ο C J C J

O U L I U L I f l U C i O ^ i l M I L J I I L J

C J

L J U H J J C J

u l J L j Q r j

< j η C J ο ο

c I * ι Γ 1 C J ο

» I.J C J C J C J C J C

I r [ Ι Γ ) L l Ç j C ( U l l l I L I o c

en

C J C i t j C J f i C j C J Î » L i Ι ι I J C J C J

Ο C t t J C l C I C J C I l > V ^ L J L J C J C J

o CJ η n u ο ο c i î j i ι r ' r> ci ο ο π c J , ι f ) f. ι ο ο L i Q 1 » r ι ο en ο C J C l C J C J i 1 L j L J C J C J ^ - 1 l C i C J C J C l

U O Ü Ü I i f J t ) U L H ) ) > I . I U r ü C J C I CJ C , C J f i C J C J CJ C J I ' C i C l C J CJ C J CJ C J I J f - J f J L 1 C J C J t J W I J L J C ) L J C J O L J C» C j t J C J C J C J C / \ Λ ΐ ι L J Ο C J

L J U L i u l J k l U l J l i u P M L J U U

n o c J . ι η ΐ ' ι υ η η ^ η ι m n L I

CJ

ο ι j c i f J η ο c i « J w ι J ι J

L J C» C j t J C J C J C J C / £ β 1 l L J

C J i l | J U C l L J t i u P M C J

C i C J . ) L i l i c i t ι c J j W l J ι J t J CT

ι j C J ο ι » M *• J i J r j v j i - i ι ι ϋ c j

O O D f J f . l L ) C j ( ) Π Ι ι l l l J L )

L J C J ι ι c j l . j C I c T C J ι . ι l J C J C J C J

O C J C J U Î - J L J i-J CJ .

Ο Ο Ο LJ c j c > V J c ' '

t j j ο i. J η C J » j t j

_ 3 i.j ί J 1-1 ι J Ο Ci C J C J C J I I C J L J L i C J L J I J ' · t - J C J U C J

C J L J C J ι J C J U U U U C J L-J L J U

C J Ο C J C J i J I 1 Ο C J

Ο O U . i i . l l . l O U

O c n o i Γ ι „ Μ . ) υ η υ ί i c M j t i u

C J O U u L l U U U U U l J C J O l - J U

C J j w c » i. J \,\ l : ο r i r - n i i f . r . M i o

L ) Q i . ) ι ι c » Ι ι r i o Q ' . i o I ' C ' c i

U C J U ' i j . i p C i U Ο ι ι | J L J C J C J

I U U L-J L J U J J *.J

ι ο ο ι J O C J ^ J C J I L J C J L J L J C J Ο Ο

L J C J C J C J Ο t-J » J U C J U

C l C J ( I O L J | J Ü ( . ) C J U r - | ) Ü Ü O Ο Ο t > Π l J C l Ο Q U I , / " \ ' J Ο Ο CJ

η C J υ υ ι ι ί J ι » t ι 1 1 u V J 1 i ( J C J C J

o o i i u u | i c n j u u n n i ) o c j

n o i j ( i L ) i - ) ( J c j n u i ; π f-J u ι J

f J L J c i t J L J L J Ο » - > _ L * ~ O l J O H O

u L J e t ι ) V ) i J υ ι ; ^ > J L T C J Ο ( T O

i J u c j n t J l . i L » < J ' j i - i i i L i u i J U

t J C J e J η t . J r J c - j Ç J »-- t ι ο η u r - ο

U U U U U I . l L J «. ,-Ç\ i J L J L J U C J L J

υ Lj ο ι J u u u Q u i J . - μ Π υ η U O L J w L j Q r - ( ) U r - L l C J C J u U

U Ο L J r . 1 - I T L . ) O I J L :

Ο r~ C J l ) t i u - Ο Ο C j Q

U C i C J ι j C H V J *— r - C J

U C l V ι i V j Q f J C J C J

U f J

c j u

ijt: u t J υ U f 1 C J

f J L J

C J u

c j C J

f J i 1

u n c j L J

L J C J

ο ρ L J l )

L J I J

ι_< L J

c i p ί J L 1 L J L J L J L J Ο L J L J r j « j p

L J p

' " J L J

« J L J

O L J

o i ) ο Ρ o p t i p

C J L J

Ο L J

ο ρ o p LJ p ο ri L J Ρ

c j r J

C J I I

L J p L J L J

C J t J

C J υ

C J ρ

L J I t

L J t J

L"J ρ

o p O L J

ο p o p ο M - J » ι

L I C I

C J I I

. J μ ο I I

Ο L J

o p C i I J

C J υ

o n C I L J

U »-J

« J I 1

υ I 1

U I . I

U L J

Ο \ J

C J I J

C J ^ »

C J I J

C J t J

C J I J

L J L J

L J f . J

u n u L J

n e C J c,»

ι ο ο ο *- | i μ ι - α ° / M . L J * ' ° ° ° l U U U U C J L J C J C J C J ^ J l J ( J u u « ι CJ CJ ο η CJ u ci CJ υ en η I » LJ ο o » υ υ c j υ b υ u r u ο ρ b ü u η • ο en c j u p D i j ü n u r J [η η ο ο ι (J CJ U Ü l i b Ο U U L i ρ f ) r-* L) u

I Ü U U O U I J M « » ' - » U

ι I I M J U U O Ü

S ti 'dti c j p

p e u u

l J C J c i ο

U Ο L J C i

f l l . l C J ο

U U I M J

ι j r j c i c j

( J U t J C J

I J c J r'» l l

Î J C J ι J L J

» J L J L J U

C J η c J C J

M c J c i c J

I J C J C J C J

L J L J C J U

C J L J » J C J

I . J U O C l

p J Ο U C J

C l C J * J ' ι ! J U ». J L J

C l C J ί J C l

u en ο c j L J < J C J « J

l - J C i C J c J

L l U Ο C J

U ο ο u η ο C J C J

O U C J L J

Ο Ο C J C J

0 U C J u

O T J O U

L J C l C J C Ï

π e.» CJ ο C J U U C J

r ι t j L J t J

Ο U C J C J

en C J e J c j

r j f j c ) ο

r j c i L J C J

L J C J Ο C J

1 ) ο u f J

L J u c i C J

C J t J U C J

1 J C J L J C J

C J C J CJ C J

C J U C J C J

I .J C l C l Ο

» J C J l J C J

«. 1 C l Ο C J

t J C J C J ο

t J Ο C J ο

U U U U

t » C l ο ο

t J η u c J

C i C J U C J

I J C J C J L J

I J ο C J C l

t 1 % J I J ο

η C J ο ο t ι L J I J U

Ι Ι ο U ο

C ) ( J i l ο

C l l ' I l J L J

I J U U c i

U O C l u

I J C ) L J Ο

L J U C J C J

U u u u

r j c * r i C J

L J C J L J C l

C J C J C» c I

-J C J C J C J r ι c » u Ο

t J Ο L i U

U C J C J ο

» J C J L J Ο

( J Ο L J Ο

t J Ο . J C J

L J C J U U

t J U I J C i

» J Ο U t 1

n o C J u L J Ο C J ο ^ J L i L J C J

L > Ο L J C i

U U U u

L l L J C J C J

C J U C i L J

Ό C J C J i ι

t o ο ο ο

M C J ' ) t ι

t J Ο C J C J

L J CJ CJ CJ C l C J C J C J

M C J c j C J

C J C J C J

C J C J C J

C i C J u

L J ο C J

CJ O CJ L J Ο CJ

u ο CJ O O C J

J ί 1

J Î J J I J

) η

J C J

J u J L J

J ί I L J

J I J

J L J

J m J en J C J J C J

J u

J ί '

U ICJ

J « J

J C J

J C J

J ir J

J I J

J u

C J

η *n η ο

J C J

1 C J

J C J

j η

ι C i

J ο

L J M

j ο

-»M J « l

C l C J

> »CJ

J u

J c »

J ί )

J t 1

J C J

J k J

J » J

L J c J

J C I

J C J

: » > : • J C J

J ί 1

oti

1 » J 1 i J j L J

J r i

J Γ )

j J L J

J . J |

J Ρ

>P

159

j p

J P

ο C l ρ

ο O O

L J C J ρ

I

ο ο CM

ό ο

cu -a co

J = a.

co. 3

3 .< ω ο Ο FC

α 3. 3. ο α > -ο κ5 ω

161

( 3

ι ι < ) I U ) i l l M J ),Ί|·ι ( κ u J υ { τ I J o c i υ υ 1 ) , J U I J O U υ ' J U U υ ο u υ t j j j ο υ α υ υ

- ι i J M «.J '.J »-J « j | J | ; υ ο L J CJ υ l.j u u u u CJ

υ ι ι ο η ι j ι j ι ι ι t i o u i J I J b u o u u ' 1 « Ì I J I J Ι J

j ι ; • ' ' ) ί J ι j I

l . ) L ) l . i | - M J O U t .

^ j « j i . j c * υ u U " .

,~j ι J ι ) I.J Ο Ο Ο

I J L j l J l . l ü D O Ο » U J l l U U U

v J t » u l ) . i . J U l i

C» Ο * > 1 M . U ) 0

J O O O O i l Ü ρ ' ρ t » f J ο

I j Ο

CJ Ο

Ο ί J

J t ) ι ) » J f : i f J Ρ CJ

3 Ο U ο ; j p p <_j

j u n u u t H J O

J O U υ U p ( J CJ

ο ο u i x i h u c ) i.J Cl CJ ο t'J (-> Ρ ο

ί i J %> 1

ι b Ρ ι

U )

ι U U I J |J Li Ü U H U M U U U U U U <_J i ü i n j | ) o u ü o t j ί ) ο υ ο ι. > ο υ ο

13 Ο «

J U L I U I

U t J ( J |

U CJ I J |

L> U ». J I

U C J r } < . l ( ) ( j p Ο Ο U O ( J 1 3 t J O u l i t i Ο <

J » » I . U J U U O I J p < J ο u n μ υ u r j « » u u u u ι l U l i U U i J CJ CJ p CJ O C3 CJ l.J ί J U ( I I J l J \ J p CJ 4 . l p l J U O O i j O | j V ) U O o U p t V O U U O t ) ( J I

u i j i . M i i J r j i J i ι ι. ' ! » υ ι J u υ ρ μ «J υ υ t j μ ρ ü ι J α ι ) ι ι LJ υ • « j ! j ι J ι j ' j ο υ υ υ ι > υ υ υ ι » υ υ ο u υ η I J t j π υ u υ υ ρ υ ι 11 . > ι J ι i i j u u u i M ) υ u » J η ι ) ρ υ ο υ t j ι J ρ u υ ι ) υ ρ υ u < C» ι i U l » t J O Ο C) t J i.J l J i.J Ο Ο Ρ <-> Ο ι 1 CJ i.J I J O Ο Γ> Ο υ ί ) t J υ < ι.) (J U U ( ) t j t i « l i ι|) O U t l l J p U U ' ) o t . » j ) p U ( J C J U < J U C) o i i O i n i n u i < Ρ ρ ο ο υ υ | ) [ ΐ ϋ ο θ ο ρ ρ ο <.> . J ι ) ο ο ο ο ο t ) μ ο υ ο υ ι ) ι ο c i ο η Ρ Ρ υ u ο u p ò u o u D p f J CJ c i »Ί u n o ο ο π j ) η ο ο ο η Γ> Ο r» u ο π ο ρ π ο ο e η ρ ο ..) Ο « J f 3 U Ο U U U p Ο U U U Ρ Ρ CJ e» U U p ( J CJ U CJ U Ρ ρ ο

U > ι I J μ C U " ) U u L J p C I ι H J u l p O U f H J Γ Ι t J U i.J U U Γ ) < J Ο

U < ) « . ) P C ) U ( J U i J | » u u u u p L i CJ O CJ Ο Ο Ο Ο U t ) U U Ο C J

o o j . i n o ü o i > i"i j ) ο ο ο 11 η ρ ο ο ο ο ο ί ι ο ο ο ο ρ ρ α ' U U « » Ι J O Ο o u p n o u U Ο U t 1 Cl Ο Ο c i u p CJ O U O U I ) CJ Ο » J> ï .i C ι Ο Cl ί 3 C> P | J Ο Ο Ο U ( J u Ο Ο C> U Ο ( ) U (.» Ο ( J t ) ( J O ι / ν ι ι.» l i c i u u u I J ρ υ υ ο ι j ρ ι j ο u u u | J μ u u « ι ι » h π ; i ο u Ι ι l j u Π r i η f ι ο ο r ) u ι ) Ρ ρ Ο Ο « » Κ i l J U < . i f j U | j j . j U ι. I U t J U j J CJ CJ U U CJ U CJ CJ U ( J ρ ( I CJ

CJ ι M U l U O H ' I p l H J U O l i l l U O O U U L l P i ) «.J

k i t U U H I U U I I I X l CJ I . K U J M O U O U U U U U ι. J « j t ι CJ i . i i j

n u c ι u ο c i u ' · ) ι . t > (.) u ο ι ι i ) ( I C H j ο η h I » ( > ü >:i u ρ π ο

Ι Ι ι . Ι I I I H i U I I < M . I I j C l U U t Ι ρ j J O CJ U 1.1 ( 1 t » ' J U C i l.l C i f i « ï « i f 1 Ο O I H l D f l O O O U j > j ) O »> O < y j ι u CJ CJ u u j

C l « I C J U ». Ι U Ο « J ( J j U O U U L» i. f CJ CJ CJ CJ | . 1 1 J ' . . J U » J * I M (

ο « J u ι ι η υ C J u ρ ο C J ο ο ο p j J C J C J O O C J Ο P O O ο Ρ Ο Ι Ί

1 i U Ι Ί I ) U Ο Π >.) ( J J Ο U U U p I ) U Ü Ο U p ρ Ο Ο Ο Ü U J Ο

( J O U I > H U I ι ι i t ) | j O O C I l_i Ρ ( ι U U U l ) p Ρ Ο C I CJ U Ο ( 1 u

ο ι » ι . u n o ο u j » Ι ι L J C J . . J U U ί ι ι J u c i u p ρ ο u « J u P C J C J

Ο ' J ι . f ι Ο U Ο U | Ί Ι ι Ο f ) Ο I I | ' j 1 Ο Ο Ü Γ ) j ) i ) U U f ) (.) ρ ρ η

< » " ι » .· M ι > ί> ι") » i t » Ι ι ο «. J ο ι y ο ( J ο ο »D ο i ) t > ν ") ο u ο 11 i.J c J

ι U p ο < 1 CJ Ο C I j I ί ι C.I C J C I Ο p ( J Ο Ο Ο Ο t i Γ ) < i

ι u u u ( ) Ρ t i u ο u μ p u ο u u μ ( J ο l O O l l i O i l ü O | l ( l O O i . J ( ) P '

i p ü u U ' J i M ) ! i i j u u u C M » o u u i i p > O U U U (.1 p P O P U P ( J C J Ο O U ( ) ( ; C* Ο Ο I J ( J

L H ι U I » Ο U U Ι ι U ι CJ CJ ( ) u μ p U ι. ) u u

ι ) ο ι •» Ρ Γ ) ι ι t i C H • u f ) u ο L Ì | J j " / η ο u ο P J J Ü U O c» i ' · C J c»

| J U C) C l l 1 ( > j I O O U U Ο p O U Ο ί J < I ( 3 CJ

Ci Ο ο ι

» u u u ο μ u 1 0 0 0 ( 1 0 0

J u L ) P U

: J l i ( J Ο t J U C) CJ I

L i l l v J i

ί > C l Ο 1

U Ο Ο '

U U U l

c i ο ο I

U C I

Ο ί I U U U U U U J p O i

I I I > l - O p O u l l f H " ) ' D t . i l i U L i l J O v l p U U i

p o i

C Ι ι

CJ ι . u

I U I 1 CJ

J » 1 Ο ι 3

J CJ CJ

i p f j u

< J ( i U Ο c i I J ( J ( J C I ι

p ρ c> CJ ».J CJ p CJ u ι Ρ ί » Ο ο u c i Ι ι CJ Ci ο ρ O U Ο ί J P p CJ ι p ρ u i.i (M u p p c j i

U t l l . l i ) | j U U L ) U p l l U U U C l U p 0 U U U 0 i j U I L > L.» « . i l J L i U U U l ι p P u ο d «. I P P U U U I M > Cl Ο i et Ο Cl l J ( 1 CJ «J U I J i J ρ •. ) CJ CJ u p p o o u ο Ο Ρ ο «

i | j u i

. ) I J | J

I I I I.J Γ Ί

' l i i j u

l. J C I t J P C l CJ CJ <

1 4 · ι L Ì ι ι L I ι j u u t ι μ u ι u j u i.» u u c ) υ CJ U ( J C I ι J ^ J CJ t J t J C J i ι » i l i | j ( . i « i i ' i t i | ι i c i i . ' o u p p u f i o n Ρ p Ci c i Q i ι ρ P c i o u · I I H J C J I I U I J 1 . I C ) ' J I J U | ) ) »:.i o c J t ι j ι ρ o C J o i i u p o L ; C I I M > O i t t 1 * J i ι p O CJ O O l.ï i ï C I u o o o p CJ U U f ) p i J o :i;t.: CJ CJ L I » ι

i CJ Ι ι p t J C J C J c j C J .

( J O O > ) O c l P t. >

1 J U L J L Ì «J p p « J » ι CJ C ι

Ρ o e n > » > « > ο P u ο o o u i ι c i ο ο L I ο ι » p o · j ο ο ρ p » ι ο ο ο ρ ρ ο ο ο ρ ρ p c O «.,> ί » ι J O C > C» ι ι L J C i C » U U C l P p U O U CJ I J C H I CJ U ( ι J p C

1.3 «.j P c j u O c i ι i l J I j u υ u u p p u e ) U U O C-J cJ u U I J P P c

CJ O C) j

r.i c> c i o

o o p u o c i o u » ) . I C"» p C H K I I i

ι.) η u η i ι o u ι I J Cl Cl O l > t.J Lj o u u u > I J I I l I . . » » . I l J t ι I 1 l J CJ u

l O C i o u u ' n n i u o P

I J I i J ί 1 Ο ι i

U l ) ρ t J u u o e i l ) p f.l LJ L) CJ ο o • » y Ι Ι ι l 1 l » ι ' * i I I * I < J < 1 I " ( 1

». » I » I I C» CJ LJ U C J P p U LJ « I «. I I. I

u u c l i j U L i i n * 1 I p O U f > C J j )

u c.· c ι ! u L J » J C J * . J L J Ι ι c j L J u u ρ

U I ) U » J u u « ) u I » I CJ t J ( ì C M . 1 ι M l U C J U C H l C j l > I J u ο ο u p

t ) l Ί ) U i.J « > C l Ο C ι I. ι p ; O U 4.J c J p

: l C i l M J f I I I O Ü U

( » CJ Ο ι") I » C ) ο CJ ΓΤι Ο Ο < 1 Ρ U

3 Ο ι > C l Ο p < Ι CJ ί 3 Ο Ο p Ρ U

J i . J C l O L l U p U i.J U Ρ Ρ p « J

j ο ο u c J p ρ υ ο ο u <; 1 U U C l C l ( 1 ( I C J u U I M

» j o o u u p p c i o o o p i ,

I u u o u p p c j o o u p t

J LJ I.J LJ ». J

i U O l M

U O t J ο ι 1 CJ ο I l I

J U U 1 C J Xmi U CJ p Ι* ·;ΐ U U C > > * J * J |> » O C H J CJ t ι p o o o U p p C iVij '-J CJ ' O O ' J * l l 'XI * '

. . ι . . . . ^ r . . ^ s . ( j 0 t , , j C h 0

t J o «• - O * = 0 ( J

ι * J t ι u ο u υ Ι ι p u O » • -u u Ο Ο Ο U Γ) i ι Ο <~i <

ο ρ ό » . ) ο o h u CJ o '

p P U p Ρ u

CJ f i p.»

ι Ο ι ι O

ι o c i C i

ι O U C i

ι Ο e t O

C i O ( 3

I O O CJ

Ο ι J 1 3 I

1 L I CI u I l J

J C ι

U U U L J C l U C i ρ P u .

Ρ { ι P P Q 1 · - » * J < ) O u * C j . » p < l r v j u U U O U I

.1 C I I 1 P p i ) ι > ( • • -

. n H » i ( J C I

j ' ί ι ι P C l

n > η Ρ o

O f.» o o p P CJ i.J U p U CJ CJ

c J « ι p CJ u p J O f ι p

p u , "M C J «

P CJ . Ο Ο U U )

- . - - - - - — - - , — - " ^ - - - , ^ . ^ . - . ï U P i J t 1 o « U o U p O U U i . j i . i | i o » ) ü U ^ i c » Q . l Q p f J O i J i l i »XJ>( · <-> « u u m P o i i u u p b u ' j L i u l . i l » ν - Q O " * * l * > ^ i w IM •· u C.J o « » . H i i i ^ i o u U i i M P t i o o u p b o ^ Ä t -> P « J O ' i « > G < ' i l " ' ο o « i Ρ ο ο ο ο Ρ p o CJ u p p O * • * ' ^ O 1 3 ( » ρ ' J u ι J ο Ρ € Ξ ) Ο ' U U U » J » . J U O U C.l t I 1.1 ' J »J P t » P U CJ » J 1 Λ lu P J-Ü ' - J JJÌV J * " ' ̂ t J ' O L l P P O U O U p p C J O O ' . , Ρ ι ι u u c ) u Q < ' O ' - ' C ^ ' J t J *-' C ï '

I U ».J p ι o u u

UuU»J». jUOu P HI 'JU JÎ ' P U U O I .1 iu P J-Ü ' - ' Jji*· J t-J p CJ O L i P P o u O U p p i i o o ' . . b o '-'.Jj-i.1-* « ' W * ' O ' ^ C D ' J t J *- ' C ï

Ο o f i ο u L I O « J ι * p u c i U p Q t ' ί ί . Ό * - * o G < ι c i u O P U P CJ l l « Ί * I i ' Ç ^ U O D P p o U f J p P U i Q i J Ü O p O O O O U 1 J P CJ

L ' • • " " / u o o e ÎMtQcT u u o JM P u u u P J Ρ Ο I ) u ο π ru Λ ρ u ο υ o U p u υ u υ ο μ ο ι

, V j u t J u O ' J h w u o ü c u c j j u (LJ c j t j i î i ^ i l

r I I

ci) C3 C) I

163 j ( i ι H .' r.i ι i o n o ι J) j < ι ( . » o o i J i . ) i H ( ο u r t i j u n o i ) f n κ ι ο ( j o u r j i m r j<>« ι : ι ( j ( / | ι ι ι ο M c > Ί ! ι | j α f j D ο η f M ) r> < ) η η ι j (.) i.) r> ( ι ι > Ι ι ο η υ ο η n ο ο ' t u ι co υ υ . f i ι π υ u u t i l » υ η υ ο ο io O O Ο O O L I Ο D O D I I U D D O o r I T J o n Ο η < j

Ο Ο I I I i f i t i l i U U U U () Ο Lì t_J U l ) U U LJ I J U U U U U U U I J U Ο D U " i l »Ο LJ U n t i r j i j d i i u o n n ο i j f i o o o o i i h u o o n i i p o ο ο ι ι ι Ί Ι J ο ο ο υ * ι «:> ο ο ο ci ο ι ι Ο ' J * »Ι J I.J U C J U (,.1 U U ι J ' ) i J L i C.I C U J U U r ) U C . M J U U I J t J Ο U IJ I ) '-J * * C J I.J I J U I J

Γ J C / U U i J O O O · ' ) ! J ϋ Ο C) CJ CI CJ c» ο ο ο ο ù Ό Ο I ) t Κ.) I J π ο ο i J i j u n o u υ Ο ΙΟ ο ο υ η u c j c j f ) 0 | i | ι ο ο ο «ι b ίο ο ο ο c j ο Ì.J ο ο ο ο t j r j ο ο ο ο υ ο ο ο ο η ο I > CI Ο · Ο fO Ο Ο Ο . 3 Γ j U Ο C.) U (J Ο Γ ι Ο CJ Ο ύ U p ί Ι Π Ο ι ) ι Ι Γ- Ο Ο I I ι ) Π U ( 1 Γί CJ < ) ( J

ι j r j Η i r ι c "j < ι ο « "> Ì.J t J ο υ ο t J Ι J t J ο υ Ο o n » ι ο υ c J η η L I Ο Ο CJ υ · J % * e τ L I Ο Ι J » J

F J ) 1 U r .1 1.1 Ο Ο Ο Ο ϊ ι Ι ) U U U Ι.» U f J f.3 U I J O i j U ο n u υ υ U LI CJ CJ » ) » J l J U f J Ο < J cO

Ü I ) ' Η J U ι J i j I J I ) | ) I J υ I ι u ο υ U U ( J U U I J i l U U l I " i U u υ υ U U I.J Î J υ υ Ü ο υ

η ο ο ο ι » ο υ ο υ ο ι ι ο ( > ο υ ' ο π υ υ ο ο υ r j ο ο ο ο ι ι r i o ο ο υ » Κ ) υ ο ο « ι η

υ ο c j ι M j r.i ο α c i ι.ι i n j ο CJ r j υ * J υ c i υ C J U u υ ι ι Γ Η ) π Μ υ α CJ u t J u CJ CJ C I < J Ο

0 D U I ι I » U « I U »J I J U O ( ) D D U M i l U U «.»I J O U U U U I J U O U U U l )'.> CJ U O * J U

U L) ( J U 1 J IJ U U U l I I I . I Ü U I J U f J I J u u u b u u υ ( H.J I ) I M J U Ü U U U ' . ' υ (J M « J

η ο η « 11 ι (D CJ r i ι j ι ) U ( j ο ο ο d u η ο ο ο < J ί( Η > ' ) ο · J π ο ο ο ο ι j ι j ο ο ο O D D

Ο Ι Ι ι J ι J U U CJ L» U P f ) Ci Ο ί.) f j U Ο Ο CJ CJ f.J I J » J f J O U U 13 U Ο C 3 U O I . ) ( J C J Ο U t J Λ >

1 J C ) U Ι ι U U L) U LJ μ ι l » LJ CJ U U U h CJ U Ο D L J U C K M ) D μ Ι Ι Ο D L J U U U U D U U iU

U ". I «J C J » I L » t J CJ I J I » U 11 I .1 D U Ci I J f J CJ IJ t » CJ Ο CJ C J U f Ί » J Ο f J U L j u U f . l U U U LJ \ J

ι ι t j ( » t J u ο ι ) f ι u ι j ι J ( j r j f j L j ο «η ο ο Ο ο ι J r Ϊ ο ο c J « j i j )o ο ο ο u t J » J Ο Ο CJ < J ο

π u u ι 11 ι ο ο ο ο u LJ ο ο n u u i j u o u o u p o u u r . j CJ ο o o o u u n o u ο u u

[ Ι D U f i U Ο Ο ( M J Ι.) Ι Ι Π C) D U U U U Ü U D U U t ) U D D U C) U Ο D D < » U U Cl Ο U CJ

CJ D D C I ! J CJ I J IJ D LJ | J c l ι J D LI U U U Cl D D U U Ll l M J I I U l J l.l CM J U CJ L U I LJ U U « J

U Cl U U U f ) D Γ.) U f J I J U IJ U U U t. J u r j U U l I Q ο CI u r ) u Ι ι f J CJ Ü Ο U U Cl (J ο U <J

u ο CJ ο ι J CJ ο ο c i ι j CJ r J CJ Ο r J Ο Ο C I O ο ο ο CJ c j ο ο π η ( ι CJ ο ο ο ο r j r j ο ο ο Ό

ο ο U « ι ι ι ο Ο Ο Ο U LJ ι .1 ι ) CJ CJ < > I. J D O Ο U C J U U CJ I J CI U L J C) CJ CJ L K I U U U Ο C» * J

u n «τ« l u c j c j o u u u cj ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο ο to u ο ο CJ r j t . j o u u o n u ο c J U < ϊ Ci U U ( j ( ι U I J I J O CJ r Ι Ο CJ Ο Ο Ο CJ CJ C I U Ο Ο U U ( J Ο Ο ο ο ο «~> ο Ο-Ο Ο Ό Ο c J D i J U CJ U O U C i l J U Ο Ο cï CD Γ J CJ CJ Ο D U O U U CJ C ) CJ C J Ο CJ ο O O D Ο CJ U Ο CJ i"J Ο U D u U D O U U ' l CJ ο CJ Ci U CJ Ο Ο Ο U Ό Cl CJ Ο Ο r j r. j ι > ο ο CJ CJ O r j Ο f J Ο CJ CJ

C» U l ' M ' U J U CJ CJ C J LJ u ο ο U * J CJ ο Ο CJ Ο U r j f J O Q O ί J L J Ο C J CJ Ο CJ O L J CJ Cl Ο Ο CJ

ο ο «'Ϊ ο r > ο ο in ο CJ Ο Ο Ο CJ Ο CD i o ο ο ο ο ο ο c i ο ο ο ο ο ο ο ο Γ Ι Ο Ο Ο Ο Ο Ο < ι

ο ο ο « J u ο ο ο CJ ο r.J ο ο ο ο ο ο ο Ο c j u c j b n u o D u i i o ο a o n u L i c j ο CJ CJ

ο t J ' . ι » ι » ι ι » c J L) t ι ι j i j u » J CJ u u t j u u η u o p u u u n i > u CJ CJ O U I > i J U CJ Ο Ο CJj

( j D c ι i n M J u ο u ι: ι ( ) ( ι ( J ο f j ι ι η υ u c) » J b η CJ f ι ι. > η ι I D ( i ,- j ο ο c i ( ι f J r i c ι D c j !

Ο U Ο C» Ο f Ct Ο Ο I ) I l i l Û CD D I J D £.J Ο Ο D D C) CJ Ο CJ D D 11 CI Ü Ü Ο ι 1 « M 3 Ο Ο < J ' Ι ]

O U ' H J i Ι CJ C) Ο U U U CJ Ο CJ Ο Ο CJ Ο ί J < J CJ CJ C) Ο CJ Ο « J U ι J Ο Ο C J C J ' J U O U n t i o l

Cl Ο Ο O n c i Ο Ο Ο Ο Ο CJ Ο CJ CI ΙΟ Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο Ο ( l U U C J O ο Ο Ο <» C> Ο Ο Ο t ι £ "Ι j

U Ο U ' Ι > ϊ U CI U U CJ t J f.J Ο « J C J U CJ U CJ CJ CJ L'I LJ CJ f J i l i > CJ r i CJ U Ο U c i cJ Ο Cl t.J c i Ό

c i t H i D n η ο o u η π t » Ì.J η ci ρ π ί ΐ e > <5 ι Η ι ι ι c i ο ' ι f ι CJ ο ο f j r j f j n i ι c': ο ο ο , ο . ο o « j ι ι ι ι ι j ο CJ η ι J u c.j ( K J C J u u o u u n u b e ) D I H I I > I J CJ Ο Ο CJ O C J » J U U u CM CJ o u ο 11 c_> c » η ( > t > ι ι c J ο < > ci u u D C J c J u f i n c ι ο ο t ι n u ο ο Ο CJ ο « > ο o n c i ο Ι CJ c J ι > e » t t t.» f ο ο u ο u ι > CJ C J U Ο f. J ο CJ u ci CJ r 7 CJ C I CJ C J L J u CJ CJ CJ < J c J ' > CJ C 1 U ί J • J j O CJ < ï U C» CJ Ci Ο Ο O C» Ο »Ο CJ CJ l î (Ο ο ο ο π ο υ ο ο η CJ ι Ί Γ) Ο Ο CJ O C 1 D \ J O Ο L J c i I O U u c i i i i i L J C J U D U O o n u c j n u u u u u u c j c j i i i j L j u o o u L j n o u u u u ' « . * r » c» ι ) c j ι j υ ο υ ο r ι t » c ι ο f J CJ υ υ Ο CJ CJ C Ι Ο C I CJ Ο Ο C Ι 11 r J ο ο ci ο η ο »τ CJ r J Ο <. ι O U I » η CJ U U U CI LJ U U Ο LJ L Ι U ι J Ο Ο Ο Ι t U U Ο CJ CJ L > I.J U CJ U CJ CJ U U U Ο C J L J » ι a C M j η c i D U ( ι η ι j ρ r j u n o 11 i ι Ci ο η ο ο μ C) ci π r u ι ο η ο C H I υ ' υ Ο ο ο c η | ( Ì I > ι t U U U f J U ι J U f > f J CJ l J CO D U C J Ο CJ f j l . l p C J U LJ Ο U CJ Ο CJ O o u Ο Ο ΙΟ ο ο c I • Ο I. J ι ' .' i t , C J Cl O C Ï t . J [ J U Ο U Cl CJ U CJ ί ι Ο O U I » t ) C J C J f l U r j O U Ο O t ' C (> CJ CJ ι > , o !

Ο d I J n i . ) u CJ Cl LJ [,J I.J Ü U D Π U U Ο CJ ι ) U LJ i.) U U CJ D u I J CJ C> I,) U D U CJ U C M J U |

η C U ' K J I J υ ο ο u c ι υ u u o c ) o u CJ L I ο υ ι J ο η υ u n c J υ Ο co υ c? c* c > ο < j ο ο «~

ο η i i n n υ ι J Ο CJ Ο CJ f Ι Ο ο ο υ ο ο υ ο » ι υ η η η ο η ο 11 ο ο ο ο ο υ ο ο ο 11 υ |

r j Ci L J * > C ) C) C J ( O U t ) t-> Ο f J CJ Cj U Ο CJ O t ) C I I I j J Ο Ο Ο Ο CJ f > CJ CJ CJ O U I > Cl ( ϊ Ο UC"i j C) I. J C Ι ι ) ι ) Ο C ) Ο Ο f ) Ι Ι ι J : J D D CJ l J U D Cl u U I J U f. ) ( Ι ι ) b I J Ο (T ( J CJ Ί ) Cl L l l I C Ι ι ι η I Ο ( Ί Cl «,. D ι I D CJ 1.1 1.1 Ι ι Ο Π Γ Η ι | J C'i ί J D Ι ) Ο L'I b Cl O D c i I j L I O O C) C I f J D Π Ο O D U j ü D n U D C I D D u b c J t M J U D D ü C l D C ) l J i ) I . J O C i r i C l C l O O U U D U n c i C ) l H n : i ; r i t i r i n o ο ο ο * ι r i D η ο ο ο η η η ο ο ο υ η ο ο ο ο υ υ η e ι ο ο ο η ο ο ο ο e n U U U U U CJLJ U C J I J U U U U C J U U U U U i J U p i J U U L I p U U CJ C J U U U U Cj C J U O J L > Ο ι J * » f J u O ( J u l H 1 CO O U C l U I "J O ( J i l ι I I D C J C j O O t J t j O O C J f l f l O O C l O n D j

ο η ο υ " ο η ο ο υ u j . ι η ο ο ο o C J c o ο υ υ η r i υ u L I ο η ο ο Ο Ο ο u r > ο o r > o « J < c_r

ο υ · Ί < J ι J ο υ η u I D c . 1 η ο ο ο ο ο ο ο ο υ r i Î J C . o ^ > i J 1 0 D o C J ο ο η ο ο ο ο ο υ | 3

L J C» c l C I ι i l 1 υ η υ D L J υ υ D C l υ . l _ * t J C J C l I. J U L J C I C J Π l J l J t J I J C J O C J C J C J C J O O O * J i CO

t ι t ι ο ι 1 u r i t > L I c J O ο c i c J » J v.j n u l j u c J C I

LJ CJ O U i 1 l. J ( 1 O O U CJ D CI O U t J [ J f J O f 1 O

Cl l ) LJ CJ U I J U '.J LJ I J I J CI Cl U U I J U D O U U

CJ U CJ CJ ( I U U CI U U U l J U U »J LJ I ) f.J CJ CJ u

M j ι ι υ o r.j η ο υ η r J ο ο ο it J r i i j c j c i o o u n ο o CJ u CJ J |. J l J CJ O U ι J *-J «-1 O CJ o u :« J

j ο υ η CJ co e J CJ » J * ι ι ι u « J '·. ι

L Ι ι

CJ i o < J o ' J ο ο ο ο ο ο ι .1 ο ο ο o i:> r .1 ο ο ι J η u t y io ' i r ( » r ) υ ο ο υ ο o c J O D f J CJ « > ί O c j CJ ι J ι J f i ι J O U μ ' CJ Cl U ' J ' J o p C J o o . j O CJ U i l CJ ι J J ». , O CJ O U * J CJ U "J O O *CI |

ο ι ) η η ι ι c» ι ι π ι J ι J Ί ι ι ι π '.) u η r j o ( ) „ w ι ι ι ι J f.) ο υ ι.ι ι ι u f ι ι ι u υ ο u n ι J o r j o

Li U t J C« I J CJ t J t J ι J | J U « J O U CJ LJ U CJ CJ CJ O t J M U Cl CJ ι J Ι ι I I CJ U ' I LJ ι J * J C J O ( J t J ^ J !

Π Π Cl < Ί D ι ;, Cl ρ , : | ι Î J ο ι J CJ f j D η CJ D Cl D I J I J D O ' J D Ί | I t J O O D U < I Cl L U ) Π D i

f J o CJ C > » ι r i ο ο ο to CJ υ ο ο ο co ρ CJ η o u i ι η o o c» * ^ · J υ ο f J ο ο η t ι o c > o e j ο . Ο ο η η » .1 (..ι ι J ι J ι H ; D D .: ) ϋ η C 1 υ U '.J ι ) (. ι ι ι r Ι C H J D ' ι υ ι. » ( J Ι Ι C J ( ι υ υ D υ ο c 111 ] ο υ I J < t % i ο CJ u LJ ρ CJ iì '. J «. ι ο η υ υ ο υ o I J U η O o u u u n LJ C J U O C J O CJ O U O |

u o u ' u < ι ci u CJ CJ υ ί ) c J ο it i^ ϊ » CJ ο ί» η u f J Ο Ο ι I O C» Γ J Ι I C J Ο O CJ U t i o i J o o n , O O U D D Ci O O U U ' i tJ f 7 O O t ) Ο Ο ι ) ί 1 ( ) | J I J Cl CJ Cl U ί » U Cl Ο Ο O U c l ( j l'J O f J U I ι ι ci υ υ ». J c ι t ι ο ο υ ι J ο ι ) ci CJ u | J u CJ u * J ι ι ki υ η η ο υ υ η ο η ο η υ η υ υ ο , η ΐ υ ι ι ο η υ o L> ο ο υ ι ι o ci ο ο υ ο ο ο u ( .· t ο ο ο ο ο η υ η ο ο ο o r J ο ο ο ο o <_· ο ι » u c ι f J o o o o I J U I I CJ CI C Ι L J U U CI U C I U L · CJ U O U η ; · ο ο ο ο η η co η ο ο . ο ι

Ο υ c ) - i n . ) η η ο η υ υ υ ο υ η Li η η υ η ι J Q υ ο ο υ ι » » ι ο ο ο ο η η . ι υ υ . . » η υ υ « > c » η υ η υ υ η η υ υ υ L I LJ υ υ υ υ ».ι υ ι. J η υ c J υ c > ui u u o o n t » o o u n . o i L ) ι J ι J .' ) c ι ι l CJ LJ CJ t » t ι ( j ο ο ι J i-J ι ι o c ι i» t ι u CJ CJ CJ ι ι ' ι ι > φ ι J c J L» Ο η η et C ι CJ t * c i j ci t ι o • ι η ο ι,ι o r ι ι Ί η υ η υ η η o f ι o Q>f »c » i. J CJ i ^ t x i t * «- o o o » » o n η co ο o * J L J U u n n c i o u c j » i i i u c j u n i j u n u U L J n u ι j Q υ « ' jw η η ο L J L J C J C » υ ι t u n e · ! C ι ι 1 C J e j η I J CO υ υ η υ υ Ο Ο ( ι I J Ι ϊ C J L J η ( i Q i Q c Ι Γ ι LI ' ' V J i J CJ Ο ο Ο η υ ο ο ο ο υ |

j LJ υ ι ι Ι« ι CJ CJ υ υ t » t ι w η υ ι ι ι ι ι ι υ ' ι - .· • " ΓΤ η · j w « O f j u O o o d n U L J c n i

ι ο υ υ ο n i » ο η ι η · ι η ι · ι J Q c ι ο

" υ υ ' j u i . J U L J c n . j ι > Ul ι ι CJ ο ο ι ι c ι ι ι t ι u CJ CJ CJ ι ι ' ι ι > φ ι J C J u n o

- "M$z> n i H l | - | U l ] ( ) [ ) l . j r i r i l U M I c n ) M l N - , u Q u M ( j i l ~ l , | , | " J k i l l U I J M ( l l ) ( | l | 0

I I l l U t J ' H J I I O I ' l i l l t J ü l I l J D l H J L r 1 C j " J » " r ί,ι U U I J I J U LJ U »-I M U U l 1 I ) l J U

(iUi.iiii.iuuMiih|iuiiumiiji '0>i^' ' * ' ° ° ' ' '•·' *~ i ' *-* ° r ' ' - ' ' ' l J ' ' '- ' ς > t J 1 J

o u t ) ' t ' J ü i . J o i i n b u n r ) n ι J O ' - " « Ο 1 H i i i o o r D t i ' O t K i o u o u o n r ) ^ l l i K l ' I U ( H H l i l i l l ' r j ( K ) i J U ~ <- ' O O " - r l . l U U n i Q ( ) f j I I ' J ( I D U Ο O U ι ) O D O i H j i i n i i O ' i i n i o o c i i i B i K i f ^ i T ' i i i r j ü i i i j i j i - n a a t i ü n o o D ü i J o n u ι ι . J , M ι υ υ · ι L u n j υ υ υ Π h ι ι t ^ u ι ι j L J j i O O " I J U I . J J C J I · ! . « · . ! » · » · » « - ' · - » * - » u L i i i i >.-> o CJ ι.) ι ι r.i f> ο o o i j ι > t j o Q o o I -J t> r - Q T ï Τ*ι ι μ ο η ο Γ ' ΐ ι ι Η ί ο υ α . ι u o u o i i r i c i u o i - i l ' i π η ο .. ι ι ι «- υ Ο ι - M u l > i j ri ι · n u i - i j u ο CJ ut «j ι.ι ο υ '.).</> t_l (.1 LJ ì» J > I t J < -» l-l l_> I.» I.J U U I l U p l ' ï ' H I I J I j O ' - . 'C l1 - * L> U I » l i

ο ·:ι o u LJ ui • •» ο ο »- f >~«J τ- ο f.i i-> ·.! L> ο r- ± _ : C j A 0 0 > - M l l <3 CJ ι > r J J <

i j ' . u r i n i i o o h a u ! ! . ! u O «-CJ <-' <"> i J f*1 r ï ° 1 J ̂ ' J ( L J LJ O * > Q t ) r » i J Ο O LJ L i l J w O ^ 0 ^ ° L'^Jl") LJCIO O J JT3 υ .ο ο ο o oÇj1"* ρ CJ . ' C J Ç J · " ( I <-> <-J I J O P M U O Ü I I f.»

f l r i L .i

CJ o

O CJ

j υ r j o <-J * J * i « J > J LJ L

u o i l U L I ,o CJ CJ r j f i ;«.j

CJ 0 0 < J c j » J f.» ο Ο ί J -r» L> ο ι.ι ι j CJ Î"J o < J η o *. J

O O O O C J CJ CJ ο ο ο Ό LJ C» O «J O CJ f.J IJ I I O < » O

ό

3. o a •g >o u X

ΙΛΙ

i i

165

Ο Ο ο ο CJ U Ο Ο Ο Ο CJ ( J Ο t J Ο U ( 1 Ο Γ> U l i U C J Ο Ο Ο

Ο ο CJ U υ Ο O U Ο Ο ο ο CJ υ Ο Ο Ο CJ Ο Ο Ο » Ì CJ Ο Ο Ο Ο 1J Ο U Ο Ο CJ Ο ( J ο u υ Ο Ο Ο Ο υ ο U t J ο ο

Ο U U U ο ο Ο Ο Ο Ο I I Ο 1*3 Ο (_> Ο CJ υ C3 Ο Ο Ο CJ t 3 CJ Ο Ο Ο Cl Ο CJ Ο ο ο ο « J ο ο Ο C3 *. J CJ ο ο ο ο ο υ C3 Ο CJ U ο ο Ο Ο ο ο U CJ ο ο ο ο ο ο Ο ί > ο t i C I ο ο ο C i ο ο ο Ο f i ο Γ > u n Ο Ο CJ Ο CJ ο CJ 1-J ο ο ο ο Ο t J Ο CJ ο υ Ο Ο Ο C3 ο υ Ο CT ο ο CJ ο Ο C3 ο ο U I J CJ CJ υ ο ο ο CJ CJ ο ο CJ t J

Ü O Ü Ü Ο Ο Ο C3 Ο CJ CJ U C J U ( ) i .» Ο Ο t » C i υ ο υ υ C J C J C I ο U t i l i l.J ( j ο t ) η C J C J C J ν 3 I J U l ) U Ο CJ 13 CJ i J C M I U Ο CJ Ο Ο CJ I J CJ U CJ CJ CJ CJ u u n ( J U U C 1 Ü I J CJ CJ CJ Ο L J U U Ο Ο Ο Ο u u o u CJ Ο 13 < J f J U O U O t K J O CJ Ο CJ ( J O D O U CJ CJ CJ w CJ CJ t S C) Ο CJ C I CJ I 3 CJ I J CJ u u u u n o c i c j ο ( J ο ο CJ CJ CJ Ο CJ CJ CJ t J C J » J Ο i" J f j r j ο ο CJ CJ CJ CJ U U l J l J CD ο c j α CT ο c j r.3 CJ f 3 CJ CJ O U t ) CJ U Ο U Ο C) CJ Ο C3 U U C J u CT ο ο ο Ο CJ ο ο CJ CJ t 1 CJ CJ CJ Ο l J CJ CJ ο ο Ο CJ C l ο Ο C l C3 Ο ο Ο Ο CJ Ο CJ CJ Cr ο ο ο ο Ο Ο C 3 Ο Ο Ο Ο Ο

Ö O c » ο Ο Ο Ο

CJ ( J CJ CJ 0 0 CJ C) CJ t J CJ C l CJ ο ο ο Ο Ο CJ ο ο ο ο ο l > U l i c» Ο Ο Ι . 1 π O I T ' J fi D O C H . Ο CJ CJ CJ Ο Ο Ο Ο 1 J CJ C i l J Ο CJ C J Ο CJ CJ C» CJ Ο Ο Ο CT CJ CJ ID l > ο C ι ο ο « .J CJ t 1 CJ C» Ο C.J C I Ο Ο CJ c > CJ C) * .t l.J CJ CJ l.J » J ο C 1 CJ I. ï D i J O n o n u n U U U U CJ CJ ( > <^ o n u y Cl e t Ο t ι Ο CJ C l »J CJ C l C l t 3 Ο Ο Ο C J C i C J C ) c J U U U U ι 3 Ο ( J C I CJ C i Ο CJ CJ 1 J » J u C i t J » 3 · J Ο CJ C 3 Ο C i CJ CJ CJ t J O O * J U CJ C I l J

ι c l c

ο ο ο c » Ο Ο Ο C l CJ CJ CJ ο C J Ο t J ο Ο Ο Ο Ci CJ C l Ο C j t 1 C J C i C3 CJ CJ Ο I J O I J f H ) Ο Ο Ο O Ο CJ Ο CJ Ο CJ CJ CJ Ο CJ CJ CJ Ο Ο Ο Ο « J U CJ CJ t J CJ CJ CJ CJ CJ Ο ο CJ Ο Ο Ο

ο ο ο ο ο ο ο ο Ü O O O Ο t J t J CJ C J ο ο ο CJ CJ Ο C.l ο ο Ο CJ I J ü Ü u CJ Ο Ο CJ CJ * 3 CJ CJ Ο CJ Ο t J Ο CJ CJ CJ Ο Ο CJ CJ CJ CJ CJ CJ C3 CJ Ο Ο Ο Ο CJ CJ t J CJ CJ CJ U I Ο Ο CJ C l Ο Ο Ο ' j Ο CJ CJ CJ » J CJ I J CJ C J Ο Ο C l ο ο ο ο CJ C J £ j CJ ο ο ο ο Ο C l Ο CJ Ο Ο CT CT ο ο α ο Ο CT c i ο ο ο ο ο Ο CJ CJ ο Ο Ο Ο ι_3 Ο CT Ο CT Ο ο ο ο ο ο ο ο u ο ο ο ο ο ο ο CJ Ο C J C ) Ο Ο CJ CT ο ο ο ο c J Ο Ο Ο u ο u u CJ CJ D O CJ C i CJ CJ o o o m ο ο ο ο c» Ο e J C l U C J C J C J Ο C l O Ü ο ο ο ο ο ο ο ο C l ί 3 C) C i ο ο ο ο C l Ο ( J L ) ο ο ο ο U U D U c» Ο C 1 c ) CJ ο u ο C 3 Ç J C J CJ U l J C J CJ U O CJ CJ ο ο ο ο C J CJ C J i„J CJ U CJ u c ι ο c 3 r > Ο Ο CJ CJ C 1 CJ C 1 C ) U U U CJ Ο C 1 CJ t ) ο ο ο η CJ ο c.» ο I . 1 U Ü U CJ Ο C l CJ Ο Ο (Τ · CJ CJ ο c CJ C.J f J c Ο Ο CT C J Ο CT CJ L V i V f J u ι I \ C T S < > CJ ο C S ~ < T CJ CJ CJ c ) C) ο ο ο CJ CJ CJ ( 3

CJ Ο CT ο ο ο ο ο C i CJ CJ CJ C i ο ο CJ CJ ο ο ο ( . ( > υ η CJ Ο C J ο U CJ CJ CJ CJ C 1 CJ ο U U U U CJ C J I J CJ U U U U C l C l ( J Ο C) CJ ο ο CJ CJ CJ CJ u CJ C) LJ U CJ f 1 c » CJ ( J LJ i J Ο CJ CD CJ CJ CJ CJ CJ

ο r j ο ο CJ C J Ο CJ Ο CT Ο Ο Ο Ο I 1 CJ CT ο ο ο ο ο C l Γ Ι Ι. J C I ο ο U U U U CJ ο C J Γ Ι CJ ο ο ο U ο ο ο U U U I J O CJ t J ο c.J CJ O CT CJ CJ CJ O U CJ CJ CJ u o o o o o o o U CJ CJ u U CJ' l. J u CJ O CJ CJ CJ CT CJ u c j O i.J c J CJ CJ C 3 ι J ο ο ο O O O CJ CJ o o o o C l Ο o o r i C J c i r ι f J CJ C l o u u

CJ O CJ CJ CJ CJ

J Ο o o U «J O CJ CJ Ct ( J o Ο CT Γ ) CJ O CJ CJ u U CJ CJ » J C J U c j C J

Ü Ü Ü U

u ο O o U O U C J CJ CJ CJ O

O O O C i C l C i Ο CT U C i C i CJ CJ ( J C i CJ O O O CJ C ï CT ο c J O CJ o o O CJ CJ CJ r j ο c j o CJ CJ c i o C J i J «J t J CJ O CJ o CJ o CJ o O CJ o o CJ CJ CJ CJ CJ CJ CJ CJ C J CJ CJ t J C i O CJ C l O o o o CJ O CJ c J O O CJ o LJ CJ CJ O Ο Ο CT o CT C I O CJ o r j ο o CJ o u o C J CJ CJ CJ CJ CJ I J CJ C J C J O CJ o o u o CJ U CJ CJ U U U U CJ o O CJ CJ f J CT CJ U U U U CJ CJ CJ CJ CJ CT CJ o Ο Ο O CJ CJ O C.J CJ CJ CJ CJ CJ ο O O CJ CT CT CJ o C J ί J O CJ Ο CT CJ CJ

o o o o CJ O CJ CJ O Cï Ο CJ o o o o CT O CJ o CJ U 1 J CJ O CJ ι J C J C l U CJ CJ CJ CT CT o CJ CJ ( J o Ο CT Ο o CJ U CJ CJ Ο Ο Ο Ü CJ O CJ CJ C) O U r j CJ O CJ CJ O C J o o CJ U CJ CJ CT CT O CJ CJ CJ CJ u CJ Ο O CJ O CJ o o CJ u o CJ CJ CJ l J CJ o o c i r » O CJ o o C l C l C J o V J CJ CJ L J C l CT C i o CJ U CJ o C J ' J CJ o C J CJ CJ CJ C J U CJ C J Ο CJ CT o O C l CJ o CJ U U CJ Ο i..J CJ u CJ o o o U U U U CJ CJ ι J u C.J o U CJ O CJ CJ CJ η CT t.) CJ CJ C J CJ CJ O C3 C l C i CJ Ο CJ o CJ CJ C» CJ CJ CJ CJ CJ C i C l CT C 3 Ο Ο Ο CT CJ O CJ LJ C ) ι > C J < J CJ CT r j o O CJ CJ CJ CJ C) o u U CJ u t J Ο Ο Ο o LJ CJ CJ U Ο U O CJ C J C J r j C J

û CJ Ο o LJ CJ CJ CJ CJ o U « 3 t J CJ U CJ o o CJ Ci CJ CJ CJ ί J CJ C l Ο o CJ CJ O CJ C l o o u Ο f J u o 0 C l 1 J CJ Ο CJ CJ o Cï o C3 C J

o u U ι J Ο o CJ o U CJ U CJ Ο CJ o o CJ CJ CJ CJ C J o O CD CJ CJ CJ CJ CJ o U CJ U O CJ C l o o CJ CJ CJ CJ ο O o o CJ o CJ O O CJ O CJ O c j o o CJ u O C l CJ CJ CJ o CJ CJ C l o CJ CJ C J o O CJ o o CJ o CJ C l CJ CJ o c J C J CJ C 1 u C i CJ CJ o CJ CJ Ο o U CJ O CJ CJ o o o u u CJ Cï u u U CJ U CJ C J o CJ o CJ o CJ CJ Ο O C J O U CJ O u ο O o o

o o CT o CJ CJ C l CJ o o CJ CJ u u C J C J C 1 C J CJ o CJ CJ CJ CJ CJ u o o CJ CJ O CJ O CJ o c J f.-j CJ CJ CJ CJ ( J CJ CJ O C l CJ C l C J < CJ O CJ u u u C i c> O CD u u CJ u C3 CJ CJ O CJ CD ι J CJ O c j CJ o CD O U CJ ι J CJ

ο O c> u o o C J O Cl o O CT

O r j C i o u t j U CJ o o C J o O c j CJ tj ο C) C J C J U CD U t j C l CJ en o U CJ CJ u CJ u CJ CJ o u CJ CJ CD O u u « J CJ O C3

u o C J CJ C i CD U l J CJ CJ u o C J o CJ C i CJ CJ o o C) U t J CJ Ο o

CJ u c.» o CJ CJ Ο c j o o O CJ ο O u o o u CJ CJ O C3 CJ CJ Ο o u u C» CJ Ο o

f J I CJ CJ U C l c ï CO Ο CJ U CJ CJ C3 O CT CT r j o o O CT o o u o CJ o CJ o CJ o o o O CJ U C 3 O C l Ο CJ O C l CJ u o o u o o o CJ CJ Ο o o o

C l CJ C l Cï CJ u C l o CJ CT O CJ c i O C l I J CJ o O CJ CJ CJ C J f 1 CJ CD O CJ CJ C i u u O C l CJ CJ CJ CD < J CJ

CJ CJ O CJ O CJ ο O O CJ * J O u u C J Cï u CJ c i r j c j O

Ci u c i o O C3 Ο CT u o CJ U Ο o CD CJ CD CJ CJ c J

CJ u CJ c» o o c J u CJ LJ CJ CJ o o CJ CJ CJ u o o CT CJ CD Cl CT c J O Cl o u o u CJ « J O CT CJ u c j O O CJ

u u u u Ci o CJ o CJ C) u u O CJ CJ U CJ C l U U CJ O CD U Cl CJ ο CJ o o CJ CJ CJ » J ID CJ Ci o u u o u U CJ

CT o »D Ο Ο CJ o o CJ CJ o u O CJ CD t i CT O CD O CJ u 1 ) 1 ) o o CT o CJ CJ CJ o O C3 ο O CJ o CJ CJ r j ο C J CJ o o CJ CT CJ o CJ o CJ o CJ CJ r j o CJ o U C J CJ CJ o o o o CJ CJ CJ CJ c j O Ο o U CJ •D U C J o o o CJ o CJ o o o CJ Ο U CT O CJ CT o CJ CJ Ο CJ Ο O O o O o O C J CJ CJ CJ CJ o o CJ c» U CJ O CT CJ CJ CT o CJ u o o O CJ CJ CJ C J CJ o o f 3 O O CJ CJ ο o o u o C l o u u Ο o o o (T o CJ u (D CJ o o CJ CJ CJ CJ CJ o CJ CJ CJ CJ CJ CJ C 1 o Ο o U CJ CJ CJ C l o C l o C 1 u CJ o CJ o f J o

CJ y .__. CJ Ο Γ ) CJ CJ U t ) u u

o o o ο ο α o u o C J u o o o o Cl CT CT U CT CT CJ O CJ Ο r j CJ

o o u CJ U CJ CJ O CJ o o o o o o CJ U CJ u u o CJ CT o o o o O CT o CJ CJ f J) o o o CJ CJ CJ Ο o o f^ o o O Cl o o o o O CJ o CJ υ c j O CT CJ O CJ o CJ t > O CJ CJ c * o o o o o o CJ CJ CD CD CJ CJ o o o CJ Ο CJ Ο U CJ) CJ CJ CJ o o o Ο o o CJ O CJ CT Ο o o o o Ο O c j O O CT ο O CT o o o CJ O CJ O CJ CJ O O CJ CJ CD CD o o o C3 Ο O CJ u O Ο O CD

u o o CJ Ο o U O CT CJ O CT U U CD CJ o o CJ CJ U σ ο o o o o CJ Ο o o u u ο α o CJ C l o Ο Ο o O O CJ

o u o O CJ CJ ο CT CT C J C J C J C l O U o o o C i CT o U CJ CJ CJ CJ CJ Ο CJ o CJ CJ CJ CJ CJ CJ O O CT O O CJ CJ O CJ CJ CJ CJ ο α α O CJ f J CJ CJ CJ U CD U o o o Ο Ο o CJ C l o Ο O c j CJ O CJ O < J o o c> o c j c j o o o o o u u o rj o U U CJ

167

c c c c c ; : c c c : 5 : c c c : c c o c : o ' : c c : : : c c o : : : c c : ; c c c c c c c c o c C 2 C C c : c c c c " c c c : c G c o : , c o . ; G c c 3 o c G c c c o c c c , . ' ; . c ; ' j Î , . u j ' j u i . y „ u L : c r x > c c 3 : c ; : : c c c c c c c o c c c : ; G C 3 c c c c c c e G : c c G : c c c : c G C 0 G c c c : c G 3 : 3 c 3 C G C 3 C G G G 0 C c c : c c G c : c G C C G G G C G c c c : : c c e c c c c o c c G C û : o G C J G C c c : ; c c i C c c c c c c c c c G c : c G 3 c c C G c : c c c : i : : : G C G C c o o c c c o c : c c c c G o c c G G C C G C C G C 3 G : c c e c G C C G 0 3 c c c c c G C O G C C 3 c c G o o o : c c c o : c c c c c 3 a c c c o c c D o o c a o c c c c c c c ; c c o c c o o c c c o c c : c c c c c o c c : a c : c î c o û 3 c : c o c c c o a c o o c o c j c : i . ; c c c o c c i o o o c o c û j c c G O û c o c c 3 3 c c c c G C C C c c c 3 G C C G G c c c û C G C : c c c c c c u G C c c : G 3 c c c c c o c c c o c c C G 0 3 3 G o c c 3 G c c c c c 3 C C c c c : c G G C c c c c c c a c c c 3 C c o

ce : C C C : C C C C G G C ^ . C ; C C C ^ C C C C J C C C C C C G C ; C C C G : c e ecce G : C C O C C C C C C C O C G G G G O e G C C C G C c c c c c c c c : c c c c c c c c c : c c 3 c c e c : c e : C C ; O ; C : C C : : : : C G O C C C ; C C C C Q C O : G C G : C : C : C : C C C C : : C : G : C C C O : C C C C : : : : C C : C C G : G C C : C C G ; : : G C : : C : C C G : C C C : ' : C C : : O C : C C C c c o c c e c : : e : i : c ; c G C C C 3 c ; c e c c c o ; c 3 : c c : e c : c c c c a c : c c c c 3 c o c c : c c e c c ' a c c j C 3 C G C c c c c c c c c c c c c : e 3 c c c c c : c G c : c c c : : c c c c o o o o o c c : c c c Q c c c o c c : : c c c : c c û o G o ; ; c û - j - : c c c c c c o 5 c c : c : c o G o c c ; ; c : c c c : c 2 C G î G c : c j c c c : ; : a c c : : ; c c c c c c c : c : G ' : c - : c a c : c C O : C C C ; G C G G C C C : G G C C G C G G G J 3 G G C C G G C : C G C : C G C G G C : G G G G G G O C G G C C G C G G G G G G G : G C C C : C : : G : C G C C G G : C C C C C C G C C C C C C G C O C O O C O G E C E C C C C C G C C C G C C C E C C C C C C G C C C G G C C C G C C C C C G C G C C G E C C G G C C G O C C C C C C C C C C C G C C C G G C C G C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C G C C G C C C : c G c : c o G C G : e n : c o c : c : c c G C o : G G : : G G G : : G C G C c c G G c c : G : G G ; : c c c G c : : 3 : G G : c G : c G : c : G O G : : G a G G G u G C C c c . ; c : c : c o c G G G G C G G

s c c c c c : c c 3 c : c c c c c : c c c e c c e c : o ; : : : c : c o : c C : C : C : C : C C : : : : C C G : C C C G C : : : : : C J : : G : : G C C : G G : G G C : C C Û C C : G C C C C : C : C : ; G G

oGOCGGGCcG:GGc:üG0GGCcGGCG:G:GG:ccCGCG:;ccccccGDGG;a:cGGc:GGc:::c:G:;Gc:G:GCGGOGGCGccccGG:c:cGG:;:co::c GG:OCC:G;3G:G:G;:CCCCCGGC:CG:CGGC:::C:GCCG;::GGCGCGLCG:G;CGGG::::OGG:G:GGGCGCCCGCGGO:CG::G;G:CGGCGCOCCG CCCGCGGGGOGGCCGGGGGCCCGGCGGCCGGGGGCGCCCGCCGGGCGGGOGOCCCGGGGACGGGCDCGGGGOCCCGOCGDCCCOCCGCCGOGGGGOGOCQCC: CGOOGCGCCCGGCGGGCCCOGGCGCGGGCGGGGGCGCGGCCCACGGCCCGC'OCGGOGOCGCGGJCOGGOGGGGCCGGGGGCOOGCCGGCGCCCCCGOGGGCCC CCCCTCCCCCGOCCGGCGCCCCCCCCJOCCCGCCECCCCCCCDCCÛEGCGOC'CCCOCOCGGGCOCOCCCCCGCCCOJGCCCCCCCCCGCCCCCCGGGGOCCCC :G;0[:GGCGCG;:::;CCGCCGGGCJJ::G':CGC:C;GGCCOCCGCC:GGGCCCOCGCGCGC;CCGGGGG::CGGGCCCCCGCCGO:CCCGGCCG::CÙCOG CCGGGCGGCCGGCCCGGCGOCGGGGGGOGCGCCGCGGCGGCGGCCGCGCGGGCGCGCGGCGGGGCGGGGGGGGGGGCCGGCGGGCGGGCCGGCGCCCOCGCCG COGGC:CGCC:G:CCCCCCGCCGCCG:::CGG:GGCCGGCCGGCCCGG:GOC:GGGCCC:CGG:GGCGOGC:GGG:GCCGC:GGCCGGCCG:C:G3CG:GCC: CCCÛ:C;CCC:G;CC:CGC:CCC:GGGC:GGGCGC:CCGGCG:CCGCGCGCGG:CGG;::GG;:G:CG::::GGCGC:OGC:GGCCG;CGG?CGG;CG':GCGG ccc~:ccc:cc3cccccccc:cG:ccG:c:3cccacccc:cG3cc::ceeeoc:ccccc3Ccc::3ccccc:::Gccccccccccccc:Gcccc:3::ccccj

co:ÛCGGCCGG::C;GCGGCCGGC:GGG:CCC::OC::GCJGGCCC:GOCOCCGCGGGecce GOGO3c:cGGGCGCCGGccGCCGCccca:cc3GGococcG

GG::CCGGCGG}:CCG:GGG:C:GC:3GGGGCC;GJCCGC:GGGC':C:GGCGC:3CC:GO::CGGG::C;C:GGG:CCCCCC:CCCOGGCGG:CGGG;CGGCO C:^:.GCC:GGG';G;:CC:CC:::GCGGG::GCGC:CC::C::CC:GG.:GG:G3CGC::::;G:GGG:;GGG:G:CG:::GGC:;G::GG:G:G:;:GCCC GCO:CGCGCGCGCGC:::C:C-:CC::ÎGGGG:CCC:CCC:C3CGG:C:C'.C:CCGGC:G3GGGGGGCGO:C;:GCGG:G:;CGGCC::CC:GCCGC:GGGCG:.

: G C G C C C G C G G G ; G G G C 3 G ; C C : O C G G G : G O G C G ; : C : C C C G C Û C C C : G : G G C C G G : G C G C C G : G G G G G : G G C G G G C G C G C C C G C C C G C C C J : G G : G G G G G G C C C C C : C G C R G G G : G : Û C G C G C C G : ' D G G C ; C G C C C C C C T C C C : C C C G R . 0 C C G 0 C C C C C C C C C C C ; C G C J : C G G C C C G C C C G C C G 3 C C C G C C G G C C C C C G ; 0 C G G : ; ; © : ; : • : c e 3 ; : c c a c c c e e c : o c c 3 i : : c c c c c c c c c c c c c c c c e c c : c c c : : c c ; c c c c c : c 3 C 3 : c c J c c : : c : c c c : c e c c : 0 : c c : c c c o c c : c c c c G C : G G C G C C : : : C C ; G ; G C O C C : G C C : G : G C : C G C G : : C C C G C C G ; O : G C C C C C C C : ' ; C O G C C G G G G G C C C G C G G U C G G C C G G C C C C G C C O " C : G C J C C G C C C G C - C C X : : ( X G G O : ; ; C . : G : G C ; G G C C G O : C G : C ; C G C C : ; C : G C C C C C : C C O C C G O C C C ; C C G C G G G : C G G G O C G Û G C G C C O : G C C G G : C C : C G G : : C ' : G C O : C C : G C : G G C C : : C : C G : : C : : C C G C C G O : G G : C : : C C C ; G C ; C C C : C G G G G O C G G : C G C G G : G G G G Û : : ; C G : C G C C G C : C G G G C C G C C ; C G L C G © C C : G C G G

G C G C C C G C C C " . O C : G : C C C O C C C : G G G : ; : G : G : : G C G C G : G O C G : , G 3 G C G G C C G G C G C : G : : : C ; G ; : : G : C : : C : G G C C G G C C C : G C : C G C G C C : G C G : G C

: G " - 0 : G G O C G G O : : : G C G : G C : : : C G : C : G G G G : C ' : C : C G C G C C G : C G C C C O G G G G C : C O : : C G C O G G : G G G : : : C C : C G C C G C C G : O C ; C G C G C ; G : C G C C G

OOGAC 'CGCCOCCOCGGGGGGCCCOGCGCCCGGCCCGCCGGCGCGCOGGCGGGGGCGCGGGGGGOCGGGGGGGGCGOGOGGCGCGCCGGGCGCCGGGCCGÛCCG ΛΛΛΛΛΛΛηί./v.i^j, nnrΛΛΛΓ.„^n,-,„anΛrtΛΛ,-ΛΛηΓΓΛΛΓ α η Γ ; η η π Ί Λ η η Λ ί 1 A a p , r α π η Γ Λ , - . 3 C 0 . C . n n r . Γ - Λ Γ . Γ L f . r . r . r i n r . f . r f . r . c i i r .ûf .ccr . f -Cr . r . r .Gcr .GGl i

Σχεδιάγραμμα 8. Ηλικία Κυήσεως χ 2 / Δοκιμαοία Αφρού χ 4

Για τά Μή Φυσιολογικά έμβρυα.

169

" t ; ô : c ! i c î o o o 2 c o o c c c c c c i ; i a c o c c c 5 C ! : c c : c c c c c o c o c i c c c c c o c c i o ; ; C C C C O C Ì : C C O C C O : C ; O O C C C ; : C C : C C ; : C : C I C : C C : C : : : C C c c o o c c o o c a c o e c c G c c c c c c c o o c o o c c c c c c o c c e o e c e c o c a c c c c e a c c c o c o c c c e co e c o c c e e c o c c c o c c c c c c o c c c c c c c c c c c o c c c c e c o CC'"rCC^'"O'"3aa0CC'CCCCCeCCC"COO0COCCCCCeCaCCCCeOeC0C:COOCCCCC^eO:CCCCCCOCCCCCCCC:CeCCCCeCCCOCCOGCCCG:cC GCGCCccc^cC'C:coocccûcceacccoccc:cccoc:ccc:c:::cecccccccecccccec::oco:o:o;ccooccccecec:ceccccceccccee:cc cccCTceccecoccoococccccceccccccoceccceeccccccccecececceccococooccccceeccocooeccecCGecccccccccccGoceoeoc

CCCOCCOCCCCCCCC3CCCOCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC:CCCCCOCCOGCCCCCCCDCCCCCCCCCCCDJCOCCCCCCCCCCCCCCCO:CCCC:C:CCCC c c c < X C c e c c c o c c o o c c e 3 C G c o c c o o c e c c c c c o c c e o e c c e c e c c o o e o c c c o c c e c c c c e c c o e c c c o e c c c c c c c c c e c c e c c e c c c c o c e c c c û c o : c c c c c c c c c c c o c c c o c c c c c c c c c c c o " c o : c : c c c c c c c c c c c c c o : c c o c c o c c o c c c : c o c - c û c c c c c : c c c c c c c c : o c c c c c c c c c c c c : c : o c c c COOCiCCOGC CCCC C COCCO C CCCCCC CO „C CO CCCCCCCC C C:CCCCCCCC:CC DO CCCCCCCCCCCCCCCD OCC CCCCCCCCC'CCOCCCCCCCC OC CCGCCC cccô-ccceccO:cccccccccccc:ccc;c:e:ccccc:ccccccc:cccccccceccccocccococoooccccc;ccccoccccc:cccc:ccc;:cccc ccc:c:cccococcφcccecocccccccecccccccccccoccoeoecceccococce eococccccccocceocccccce ce eoecccoceeecce oc co coeocccccccoecoGcccoccoaccccecceceeecccocoeccGCCcccccccccccacccccacaocGacoGccccccccccccccccoccccoccoccc cccC-ccccccoccofXccGcecocccccccccccccccccccaccccceocccoocccacccacecocccocGOGecccccoocccocecocccooccocce cccccccccoccGcccccccccececccccooccccccccceooccccecoGccoacoco'cccocccaeccaeccGCcccccoaccccccccccccococccc COaCCCCO-CCCCCCOCCCCCCCCCCOSCCCCCCCOCCCCCCCCCCcOECCCCCCCCOCCCCCCCCCOOCCCCC'CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCOCCC OCOCCCCCCCCOJCQCCCCCCCCCCCCOCCCCCCOOCCCCCCCCCCCOCCCOCCCOCOCOCCCCCCCOCCOCC'CCCCCOCCCCCCCCCC:CGCccccccceco CCOCCCOOCCCC C.C CCCCCCCCCCCC CCCCCÖICCCCC CGC CCGCCCCCCGCC co ' C C'CCCCCCCCCGCGCaCCCCCCCCCCCJCCCCCCCCCCCC: e c c e ce cccC3coocecGccoocccO:cce:c3GCCoececocccccoc3cececococec0:ccjcec3C3C3eccooccceccecceccceccccccee::cc3ecG ocoO^cccococc3occc0:cceccGcccoococcccocc:cccGcccoocccoG:occccccoocoocccccoc:cocccoecccocccoceGGCGCocco CCC©COOCGCOCCOSCCCCCCCOCGOCCtjCCCCOCCC0COCCCOeoCCCCCCCOCOC0CCCOC03CCCCOCCe0 0C0CCC3uCC0CCCCetGCCCCCCC0C oocÖS'WCGoocceQcccC'Cc ecce ecce ooe oc ce ccccocöt ce© ecce ecce oc COCOOCGOCC eco co ocoeoce ecce ecce e eoe e cocco oc oc cccccccOcoococoacLCGCccoGCcOcccccocccecccooccocccoaacccccocococococoGooooccoccccccoccccccccccccccccccoc cceOteccccccccoocccccccoccccccoccoccccoccccccccccooocccocccocccocGoooeoocGoocccoccccccooececccccoococco cccoecoccooocccccccoccooceocceccecccceccccccccccxocccccceoeoeccocûCocccocGeÉXccccceocccccecceccocccoccc oococc cO: OCÙOC eOeccoc.c cQecc cceoccccOiccccecccc cet ecce oc&occcccccocoeccooocooccccccocc oc cccoc oc ccococcc cccccccocacoccoGCccccecccccccco:cccceeeccccocccO-CoocccO:occcocoûooocccoccooccc0cocecccccccccccccccccc ccaaccacc cocce 3ac.ccccccoc:c&c3ccccocc:0:ceecccoeooo:oocco:ô:ceecccocccccccoccccc cocce ceccc©. cocco: oc co ccooc-coocûcoooaoccccccGcccoccccoccoecccccoeoeooococococccocûcccoccûocccooûocceccccGccccocceoccoocccocco cocoococcooaaccocoeccccaacccccoacccocLOGCocacucacccaccoccococccocoGOCGoaooaoccGcceocccooGGüaccoocGCcceo ccoccccocoaoccaocccoccaocccaccaocoooccûococccccooccoccoocacocccccoceccaaGooooccocccccccoeccceooccccaccc cco0ocaocococcGocccccccacccoccaocoocee:cco:ocoooccoaccoocacccccacccOccocccocccGccooccccccoccccc:occccG caaaccoccocooGcacccccccocoocceoocecccccccccccccceccoccoocecocccccoccocccccccoccccccccccocccacccocccocc: ocooc<OGCooGccJGCococcGccceO:c:ocGCoccLCCccceccccccacccceaeGGGCcccc:cocccoocccoocccoccoceccocccGocccecc ooccccoccccacoaocGcceeGcccOGceaacoa£IcccceeGCOcO:eaoeccccococGcO,ooocccaGGOc:ccccccccccceceoccc6)tccocc: ccocccGoccoeccoocococccGcceoccccceacceecûocccccocecoccGocaeocecccooaccooacccocGoccGccceccccccccocacococ ooaoGCGOcocoocaocccoccacccGccccocGccccoocccccccccocacccacaeacccGCoooocoosccuCccoccccecGGCccoecocGccGCcc CîOCOCOOCcoaaGOOC-ccocccooccoocaccceocccocccocococcaooeoocococccccocn.-ccoooGcocoGccooccGccccaccoocccocco coooocoGCGCCOccccccoecccccoGccoocoeocccocoaocccocaoaococcacocccoccoccocoGaoooccccccocccocccocccocceccce CCCeCCGOCOCGCCCOCCCacCCacCCCCCacCCCCCCOCCCCOCCCOCCOCCCOOCaCOCGOOCC'CGCCCOCOOCOCGCCCCCCCCCCCCCCCOOCOCOCOO cooocceoe a οoccaacce ce ecooccoccoccco oc e eoe eoe eGccccooeooacocGOGcceC.COCGGOOGoccoaccccacecce e eoe e e oc ce ce e e cccaocoa:cocccoGCGCcccccccococco:ccccec::ec3cccocGGacao3c:cccccccooocoaaooocccccccccccooecoceccoocca:oo oaaccccocaoooaaococccccacGccccoccoooceceeccccccacoooecoocccccceocoooaccooccccccccecoccGceccceccccceocee cecccccccccccccocccccceoccoccccccccceccc:ecocococcccccoecccocccecccccccccccceccccccocccccceccccoeococoo ccocccccccccecaococccccoccccoeoococcccoccecceeoocccocccoccccccccc'ccoocc33oecocoaccoccccccccecceo3ccococ ccaoaccoccecccoacccoccGaccecccooccoccccccccocccoccoocccocacaccccccocccûoccccccooccGCCCCccccocooacccoecc coaQocûOcocGccoocccoeecoccDoceûocccocccccocûoecccooocGoocoooacoocooGGCooocooûcoeccocccoccccoccoGcoeceeo GGCoccGocccccccGCcccccooccccccGoccccccccccoaeocccccocccacococccoeccoooacaoccccoccccccceccccocccccocococ Gcaoocoocoooocoûcococcooococccoccecccccccceecccacoaocccocococccocaoccoooocooccoocccacooocoaocooccocococ coocccocccaoocaGCOCOccaaecaoccecccoccccccccccacoeoeaccoecocccccecooooecacooocccceceocccecccccceccccocco ooooacoocoooocGocGCOCcaocoaaccGcccecce eoeocacocooaooccoocococ ceoccacoooooDCOGOccccooccoocceoeooccocce co Îçoac^-t-ç;ej;,c;opço^cc;c^

Σ χ ε δ ι ά γ ρ α μ μ α 9. Ηλικία Κ υ ή α ε ω ς χ 2 / Δοκιμαοία Α φ ρ ο ύ χ 4

Γιά τα Φυοιολογικά έμβρυα.

J C J U

J U U

J Ο Ο

J L I U

J D U

T O O

) C J ο

j ο ο

J t i ο

J U U

J C J ο

.1 ο ο

J l J υ

J U U

J Ο 0 »

J ο ο

J ο ο

J U U

J ο ο

D C J Ο

J Ο Ο

J U U

J C J ο

.1 ο ι.»

J C J C *

j i - j <:*

J Ο C J

J ο ο

J ο ο

Τ Ο r . j

J ο ο

J ο ο

> ο ο

H ._) ·_)

J Γ"1 ο

J C J ο

Τϊ Ο Ο

J ( J υ

> Ο C l

J C J r.ì Ì U U J Ο C J

J «"J ο

J I J U

"J Γ Ι ο

J C J C J

J Ο ο

J Ο Ο

1 C J ο

i U C J

J C J ο

J C J ο

> Ο C I

J C ) C J

j C J r.»

J C J C J

J f J L J

J I > C J

-J Ο C )

J ο ο

) Ο ο

J I J U

J l . J C J

J ί . ϊ ο

.1 I J O

J ( J C J

J ο ο j υ c j

J C J ο

J Ο C J

J C J d

J ο ο

J ο ο

) ·. ! ' . J

) ( ) U

3 I J C J

J C J C J

J C J O "J Ο ι J

J Ο l J

J U L J

) ( . j ( J

j i t υ

J C J ( J

J U U

J U U

J C J f J

, J U I J

J C l (.3

J C J ο

: ι ο ο

J ο ο

J U U J C J C J

υ ο c j

. 1 C J u

. J U U :a c j ο ' 1 C J ' I J Ü Ü U

ί J u

u u u

Ο Ο C J

C J C J u

C ) C J ο

C J * J ο

ο ο ο

Ü U O c j C J ο

u u u

r j Ο f j

O O O

u ο u

C J C J L i

u u ο

Ο U C J

C J U C J

C J C J u

C J Ο C J

Ο Ο ( J

U C J C J

U C J u

U Ο C J

u u ο

u u Ο

Ο C J C J

ο ο ο

U C J Γ 3

Ο Ο C J

Ο Ο C J

Ο Γ ? Γ Τ ο ο ο

Ι J ο ι J

Ο Ο Ο

ο ο ο

Ο C J ο

ο ο ο

u u u

Ο Ο ο

C J C J C J

C J U C J

U C J u

Ο Ο Ο

C J C J C J

C Ï Ο ο

U U C J

Ο C J ο

Ο C J C J

C J U C J

C J L J U

ο ο ο

C> C J ι J

C J ο C l

C J C J C J

C J Ο C J

U C J u

Ο C J ο

C J C J u

C Ï C> C J ο O C J

o u n

u u u

C J C J C J

ο ο u

C J C J u

C J u u

C J C J ο

C J ο ο

G C ) ο

U C J ο

Ο C J ο

o c.-» ο

C J C j C J

Ο L J U

Ο C J C J

O c j f j

C J U C J

ο C J o

O C ) ο

Ci C J C J

O U I )

C J C J u

Ο C J L J

C J

C J I J

C J u

ο ο

C J c .

C J c

C J O

C J C J ο r j

C J C J

u u

C J ο

ο C )

U C J

C J L J

U C J

C J L J

u t >

C J L J

ο ο

Ο CD

ο ο

C J L J

Ο C J

C J C )

U C J

U C J

Ο C J

ο ο

U C J

ο ο η a

U C J

( J C J

O c j

ο ο

ο ο

C J ο

C J u

Ο C )

C J C J

C J c j

Ο c j

C J ο

l .J u

C I ο

C J C J

C J C J

Ο C J

C l C J

U C J

C J ο

Ο C J

C J C J

C J C J

C J C J

C i u

C J C i

C J C J

C J L J

C J C J

ο ο

U C J

L J ( 1

O ( J

U L J

C J C J

ο C J

C J C J

' 3 r j

C J C J

C J ο u n

C J C l

U ' J

C J ο

n o

CJ CJ

U ( J

C J η

f J C J C J ο

C J C J

C J u

C C J

L J C J

I J C J

D O

C J ί J

L J U

C J f J

r j C J

U C J

U u

C J C J

C » C J

C J C J

U L J

C j ο

Ο C J

U C J

C J L J

U C J

CJ) C J

U ·->

C J C J

ο u

C J ο

U C J

C J ο

c > ο

ο u

c > u

r ) c j

C J o

C J u

Ο C J

C J C J

C Ï ο

C J c /

< J < J

C J C J

C Ï ο

L J L J

C J ο

( J C J C J L J U U l i

' j C J C J - j i_ J C J U

C J Ο C J C J C l C J u

C J C J C J C l U ( J u

f J Ο Ο C 1 C > f 3 ι J

C J C J C J C J C J ι J U ο ο ο ο ο Ο c J f . j ο c j r j ο ο c J

( J U U C J U ' J u

U U U L l « U I J U

o o o r i o n u

f J ο Ο U U U u

« J C Ï C J C J C J C » C Ï U L J U L J U U U C J O f J M U O ο

U C J C 1 . J C J l •> C Ï

O L J U C l L J O U U U U U W i J ( J L J C J C J U C J Ο C J

ο ο ο r j C J

ί J C J C J c

L J C J l . J i .

Ο C j Ο r i T T f j C J

C J C J c j

U C J L J

ο r j u

i 1 Ci 1 3 * J

L £ ) . J u

Ο T J U i J * f ( J f J

Ο C Ï u f f j O e l o C J C J C J T T C i Ο ί J

C J C J C» UJ C Ï

o ( J u C V : > f i r> ι . ' Ç J o

CJ O o C J u U C J U C t r » c j

C J CJ C J C I U CJ C J L J C J C J t J u

u u L J U CJ C l η η

L J L J

C l CJ

U ι

L 3 C J C J C J C

C J c j

o o

C J C J

L Ï ο ι j e \ j R < J C J

« ° O O Q j c j

CJ 0 ~ ö " ) CJ O O O L j f ï c i CJ

* ; Q ' . ι f ) c » CJ C Ï 0 / - C u CJ C J r- i j ) u t J i. j m j

CJ Ο o r >

c o i c ι Γ Τ ι j

C 1 *

O C J

I » c

C J C J

o o c

U C J

O C j C J O O T ^ C J

' J O ( . i u : J

C J ( ι i . j C »

L l L J U C J

o c j c j C J r ι c » η

C J C J C j f - > ^ L > C J

C Ï C J c - Q Q O * 3

u C J u T 7 7 T 7 7 o C Ï C J t i O ( J C i L l C J C J U M O C J C J C J c j c J C ^ C 1 t J C J L J L J C J T T U < J C J C J ' J ( ) ( ' , ι > i_i r j

Ü U I J U D f H )

o c > J ^ C ) r ) u f . J

L J L J V 3 F - J L J U C J

C J c j π Ί » f J t j ι J

I Ü C J U ( H J U C J I U U U L J U U U

L J ' . J L_i U V ' - . C 1 J '

C J r j Q i ) Ö O ' J ι

Ο O O u u C T i J (

Γ ) ι ) u O C J C J ι 1

u u u u u u u

C i C J C J I J C Ï U L J o n e . i n o u i )

L J C J C J C J U U I J U ^ J C l

C J C T L J

l J ' L J f .

Ö» CJ C J

O O C J O U C J CJ C l C ) C J C J c 3 O C J C J o o o C J C J C J u u u r j C J C J

ο α C J

C J C J C J

U C J C J

o u u I J C J C J

C J t J

U -.J

C J f )

C ) o

u n

u u

I ï o C J C i C J CJ

·_» L J C J u C J C 1 C J u C J o CJ f J I > f J

J C_J C J ^ j - i ' . J l j O t j O o ι

J T T L J U U I

O U f J C J

C J ο O C J

C i C > U C J » 1 C l ' J

C l C J C J C J C J C J o

c i C j r j c j c j o C J

C» C J O U C l C J f J

C 1 U C 1 L J U C 1 U

L J L J C J L J L J L J C J

Ο Ο Ο O C J Ο Ό

t j L J U

C» C J C J

U U U

U O l J O U ( J I )

c j O C J c J Ο O C J

U U l ) l l ( l U l )

C J C J C J O C J C J C J

( J C l L ) O C J C l CD

C» C j ( J C J < J C J C J

O f J C J C l C J o o

L J L J L J L J L J L J * J

U C >. C J o o o o

C J C i C J ο ο C ) t J

U C . î ' i J C J f . J U C J U f j j C J Ο O U C J

C J CJ, U O C J C ) C J

« ι » ι η n u f . i f )

C» C J

L J L J

L J O

O i ) C J 1 I L ) L J ί J C J

1 ) 1 )

C J u

C J U

0 C î ' I l i 1 J u u u

CD C J C J O C J

O C J L J C J

C I C J l . J C J Ο ι J

4.J L J

C J o i.» t » C 1 u L J C J C J L J ^ U C J L J C J C J f J

L.CJ ΰφφΦθφυοΟ u £}U

L J L J L J U

C J U C J C J

C U I O Q

U U U U

( J U C J C J

C J U C J CJ,

O C J O ( J

L J C J C J U

C J C J C J C 4

U U U U

U C J C J C l

C J U C J o

C J L J C J c 3

U U U L j

C J C J C J C Ï c j C J O C3 f J i . j t j c i L J L J L J C

C J u ο O C J f J c j d

C J U C J c j

U L J C J C

C J c j ο O u o J c l

u C J o ci ,

C J ο C J C

c i ο c i c c J Ο Ο CT

u o o d

o c j ο ς

C J ο ο ς

U C J o ci

O U C J c

C l f J C J i

r j ο O C

Ο Ο O fi

c j C J o 4

« J C J u i

o r l o

u o o f

U r . J C J i

C J C J o i

η C J o 4

C J C-J C J I

C » C J O j

L J U C J {

o o o *

C J C J C J j

U t ) U |

C J L J C J l

Ο Ο C J j

C J C J C J I

Ο C J o

C J O C J

c j c j o 1

( J U O I

U C J O !

' J C J C J

o o o

O C J O ,

f J o o j

C J I J U J

U C J o >

o o CJJ C J L J C J .

U C J C J Ï C J ( J C J

u o u . o o o u u u Ο Ο C J

η < J C J

C J C J o

' J o u

U C ? C J

C J C J o

U C J C J

C J O C J

O O C J

O C J C J

C J C J CJ)

L J U C J

C J O C J )

C J U C J

U O C J

C J U U ,

c J ο α

'. J U C J

r ï U l )

C J O C | o o o C J o c i

ο ο O » j u o '• o C J U ο ο α

U L J ( J

u u c i

U C J ci

O C J C

L J C J C Y

C J o c

17J

o Q .

<

CD

o

o 3. 3. o α > "S >o ω

173

c c c c e c o c c ce ccOc e : ce e : e e e c c e ce ce c c c c c c e e ce c e c c f t c è c c < ì : 4 c 3 C ecce G C C C C G O C C C C C C C C ce e ecce C C C C C C C C C G C C C C G C C G C C ' . c o o o G C C c c c e c c e c G c c c c c c c c e c c c c c 3 3 C 3 C 3 c c c c c c c c c e c c c c C 3 C C G C C C C C c c c c e c c e c c c 3 C c c c G c c c c c c G C C C C C C c c c e c c c c c c : e c c c c c c c c c c c c G c c c c c c c c c c c c c c c c e e c c c c c c c c c c c c c c e c c c e c c c c e c c c c c c c c - C c c c c c D G c e c G G C c c c c c c c c c ü c c c c c c c c c c c G c c c c c c c c c c C C G C C C C C C C C C C C : j c e c c c c ; c c c c c c c G c c c c c ' C c c c c o c c c c c c 3 c c : c c c c c ; c G c c c c c c c c e c e j c c c c c c o c c c c c c c c c c c c G : 3 c c c 3 c c c c c c c :

c c c c c c 3 G c c c e c c c 3 c c c c c c c o c e c e c c 3 c c c c c c c e i : e c c e c c C 3 C C c : < c c c c c : c c c c e c c C 3 c c c c : c c c e c c c c c c c c c c 5 e c c c c c c c c c c c c c c c : c c c c c e c c c c c c c c c c c G C G C G C c c c c c c c e c c c c c c c c c c c c c e e e c e c c c c c e c c c c c c c c c c c c e c G c e c c G C C c c c c c c c c G C C c e e c c c c c c c e G c c c c e c c c c c c c c c c c c G c c c Ó . e c c c c c c c c c G G e c c c : . e c c G c e c e c c c c c c c c c c 3 C c : c o c o c c c c c c c c c c c c c 3 3 c c c e c c c c c c c c c c c c c e c c c e : c 3 G e c c c c c c c o o s c c c c c c e c c c c o e c c a c c c c e c G o c c c - C C c c c c c c c c e r e G C C c c e c c c c c e o c c c c c c c e c G e c c c e c c e - c c c G C C G G c c c e c c e c c c e c c c c c c c e c c c CCCCCCCeCCCCCCCCCCCeCcCCCCCCCCCCCCCCCeCCCCCCCCCCCCCCCCCGCGCCCCCGCCCCC'CCCCGOCGCGCCCCCCCCCCCeCCCCGCCCGCCCCCC occccccccccccccccccecccccccceceocccccccccccccccccccccecccccccccccocccccooccocccccccccccccccacccccccceccccc cooeoccecccccccGCCCOCCCGCCOCCce e e ce e ecce eccccccccceccecccccccccccecccccGcccoccecceccccccccceccccccccccccce occcccceeccGCCccceCGCcccccGCGCcceOeccccccceccceeccoccccccccccccccocceceeeGCCCcccccccccccccccccceGcceceeccc

eccececcccecccc:.:cccccGCCccGccecccc:ccccceecceccecc3ecG3c:cccceecCG33CC3ccDcccccccc3cccccccccccGC3C3Cccccc ccGGCCOcce:ccce©:cceccccecccccccccecec ce cccccccecceC'C e co eçï ο CCCCCGGCC ecce ccGCCCCCcccccccccc'CCcccececcccc ce C C G C G C 3 G : C O G G G C G : C : G C G G G C C G G C C G G C G C G C : C G C G C G C G C G C C G C C G C O : C C C G G C G C G G G G 3 G J G C C G : C C C ; C G G C C C : G C G G C G G ; G G C O G G G C C C

OGSCGCCocccocccccccçXccccccccccc-cceccccccccecccccceecccocecccccccGCOCCCOccccccGCCccGcccccccccccccccccccccc eoccccocccccceecceeCCCCGCCCCCce ce ecceCCCCGGGCceccecccccccecccce3cccc.eec3cccccccceecccceccccccccecceeeeeece C C C O C C O G C C G C C C C C C φ ceccccccccccccceccece ceeej^ecccGCCccccccceeGccecceGGOccocceccccccccccccccccceccccccccc

OGGäcCOGCCCCGCCGCGCG^GCCGCCCCCCCGOiäceCCCGGCGCCGGGCGGGCGCGCCGCCGCGCGGGGGGGGCGGCGGGCCCGCGGGCGCGeGCGCGGG:: O G C C C C G G C c c c c c c 3 c e c c c c c c c c c c c c e c c c c c L C C c c : e c c c c c c c c c c c c o c o c c c c c e c c c 3 u c c o c o c o c c o 3 C c c c c c c c c c o c c c c o c c e c c c c c c e GOCCCCCCC3CCCCCC:©:3CCCCCCOCCCC3CCGCCCCCCOCCC0CCCCC3CCCCCCC3CCCCC0C0C3C33CCG3GCCCCCCCCCeCCCCCCCececCCeceCC C0GCCC0CCCC0CCCuCGCCCCeC©.ecGeeeCCCCCCCCCC3CC0CCCCC3ecC0C:CCCCC-3C3eeCCCC3CCûC:CCCCCCCCCeCCCCCC3C30C0CCGCCC o o o c . c c c c c c c c c c c o c c e © : c c c c c 3 c c c c 3 C c c c c c c c c c e c c o c c c c o c c c c c c 3 c e c c c 3 c c c o c c 3 C 3 c c o c o c c G c c c e c c c c c c c e c a c c c o c c c c c c CCGûSGuGCGGCeeCGCI^aCGGGCGCCC^eGeCCCGGeGGGCGCGCGGOeGCDeOeGeCCGeGGGCGeOGGGCGCGeCGCGeCCGCGeûeGGGGGGGCOGOCC ecCGCCGGeGCGC^CCeeettCGGCCCGGe^CrCCCCfî:CGCGGCeGCCGGCCCOeGG3CCC3GGCGGCCg)cCCGGCeCCGCeCGGCGCCCCCGCGCCeGCGCC c c c c c c c c c c c c c © e c c c ^ c c c c e c G c c o c e £ £ e c e L C C c G c c c e c c c c 3 C c c G C C C c c c e c c c e c c e c 3 C 3 c c c c c c c e c c e c c e c c e c c c c e c c c c e c G c c c CCCCeCCCCGCCCCC3CCCeCCGCCCCCCCCeCCCCCCCCCCeeCCCC(i):C0CCCCCCCCCCCCC3CCGGe3CeCCeCCCeCCGCCCCCCCCCCCGCeCCeceeCC OPCGCC-GCCÛGGGGGGCCCGCCCCG'CCCCGGCÎFCCOGGCGGCCCCCGCCGCGCGCGGGCCCGGGUGCGCCGGGGCGGGCGCGCCCCCGGGCGGGGGCCCCCGGC

© O C G C C C © C G G G G C © G © C : G G C O : C C G E : C C C C C C C C C C G C C G G C ' G G G G C C C " G G G C G C C G C C G O C G G 3 G G C C 0 C G G C C G C : C C G C C C G C G G O G O C 3 C C G C C C C C C G C C C O C C G C G C C G . O C 3 C C G G G Î : G G C G G C : C C G C ; G G C " 3 G C G C G C C G O C C / Î ) : : C G G C C G C G 3 G C G C G C Û C : G C G C C G C G C C G G ® : G C G C G G : C G C G ; G C C O C C C C C G G G O C G G C C C C O C G C G G G G G G C G G G G C C G C C C C C I M G G C T C G C C C C C C Î C G G O C G C G C C G G G G G O G O C G C Q I G C C G G C G G C C C G G C C G G G G C G C G G C C C 0 G 3 3 G C C G C G G G G C C 3 : G : C G G G C C G G G C C 3 3 C C G G C C C 3 C G G G C G C G C C G G C G C G G ; C C G C C G G G G C G C G G G 0 C 0 G C G C C G G C G C : C C C C C C C 3 : G G C G C C 3 3 C C GCCCCCOCCG30GCCOCGCGCCOCGCGCGCG3CGC3CCC:C3GGCGGGCCGOCCC3C:CGOCGGG3GGGGGGGGCCÛGGCCCCGCCGGCCCCCCGCGCCOCaGGC;

OOCCCCGOCCGCGCCGCC:3CCCG'GC3GCÊÎGCGC3CCGGCGGCCCC.GCCGG:CCOCGC3GCC3CGGGOC:3GCCGCCGGCCCCCCGGCCC3CGCGGGGGCCGGC': 3 0 Û O G C C 0 C C C C C C C C C C C C C C C C C G C 3 C C 3 C C C C D C C C C C C C O C C ' C C C C C 0 C C G 0 C 0 C 0 C C 0 3 C 3 C C C C C 3 G C C C C C C C C C G G C C C C C C C G C C C G : C C C : C C ; G : GOO0CGGCCCCGGGCGÙCG3CCeCCCOOGGGCCeCCC'GCCGCOCGCG0GGGCGOC:GCCCy3G3OCCC'G3G3CGCGGCCGGOCCCCCCCûCCCG0CCGC:j©C 0CCGCC0CCGC0eCCcQccGC3CecftcCCCCCCGc{J:CCCCC-C3CCCCCCCCe0CCC0C(UCCeCCCCCeC0CCCCCCGCCCCCC3CCCCCCeCCCCQC33C.CC c c c G C C c c c c c c c c c c c c c c c c c c 3 c 5 e c c e G c c e c c c c e c c c c c e c c c 3 c c c c c c c : c c c c c c e o c c c 3 C G c c c c c c c c c c c c c c c e e c c c c c c c c c c c c 3 C c c c C C C 0 C C 0 G C G C G C C C G G G G G C G C G C C C G C C 3 G C G C G C C C G C G G G G C C G C G G 3 C G C G C : C G G G C G C G G 0 C C C 3 G G G G C C C C C C G G : C G G C C C C C C G 3 3 G G G : G 3 C C C CCCCCCCGCOGCCGCCCCCGCCGCCCGOCCCCCCCOCCGCCCCCCeCCCCeCCCCOCOCCCCCCeOCGCCeGOCCCCeCCCCCCCCeOCCCCCCCCCCCCCCCCCC OOCOCCOCCCCCCCCCCCCCCCCGCCCCOCC'GCCCGCCCCCCOC.CCCCCCCOCCCOCeCOCeCCeOCeCCCjGCJCCCCCCCOCCCCCCCCCCCCCCCCOCCGCCC ÓCCOCCOeCCCGOCCCCCCCCCOOCCCCCeGCCCCCCCCCÌCCOCCCCCCCCCCGOCGCOCCCCCaCOCCCDOOCOCCCCCCCGCCCCCCCGCC'CCCeCCCCGCCC C0C0CCO0CaeCCC;'ûCCCGCCC3CCûCCeCCCCGOCCeCC0C3CCCCCCCCC0O0CCC0CCC3C0G3CCC3C0ûCCCGCCCCCC0OCCCC3CC0CC0CGC00CcC CCOGCCCCCCCCCCCCCCCGCCCCCCCCCCCCCCCOCCCCCGCGCCCCCGCGCCOOCCCCCGCCCCCCCCCCCCCGGCGCCCCjCCGGCCCOCCCCGCCCCCCCCC CBSOiCOGCaSBiCSaCCtCCCCuiCCGCCCOCCCSCCCCCSSOCCCOOCCOCCOOîaCûCÎCJCOGOGOCOGOtCCtCiCCCGCCCCtCCSC2000GCoc c o c c e

Σχεδιάγραμμα II. Ηλικία Κυήοεως χ 2 / Ισοένζυμο S χ 15

Γιά τά Φυσιολογικά έμβρυα.

175

ι ) Ο < J n u n I J U ο Ci O fi

< « J Ι J U U Ο r j u ( ) LT Ο Ο Ο Ο C i U Ü O U U 1 . J

ο Γ) ο CJ Ο Ο Ι 1 Ci t i U LJ υ Ο Ο ο ο ο ο Ο U 11 U U υ Ο Ο Ο Ο Ο l i O f J U U U U Ο Ο CT Ο Q Ο u u u π ο ο C J Ο Ο Ο Ο ο 03 Ο Ο ο ο ο ο ο ο CJ ο ο CJ Ο Ο CJ Ο U ο ο c i Ο Ci ο ο ο ο U Ο CJ Ο Ο C l

Ο LJ Ο Ο C i C i ΐ-> Ο ο ο ο C I t-J CJ ο ο ο U U 4.1 C» Ο Ο Ο « ϊ CJ Ο u t ) CJ CJ CJ lì c> a C ι Ο Ci I > U C ) c A J ci cAi-i-tj 1 . ) ^ ο

( ) t ) υ C i LJ CJ D I J t J t ) t j O LJ U U Ο C i l i I J ο ο Ο C J ο Ο CJ ο t J C i C i CJ C i c i

ο ο ο CJ CJ CJ CJ CJ CJ CJ C i CJ ο e? ci Ο C) C l CJ CJ CJ Ο CJ LJ CJ C i ο Ο C i CJ Ü ( J U Ο CJ C i ο ο ο Ο C i CJ ( J L i C i Ο CJ i l Ο C i CJ Ο C) t J C i CJ i l O CJ C i Ο CJ c i CJ C i C i ο U C l CJ Ο l i Ο Ο t 3 Cï CJ ο C i Ο C i Ο C i L I ο ο o O LJ U LJ CJ CJ CJ CJ CJ CJ ο ci U U U CJ CJ o C» CJ CJ ο ο t ï Ci CJ CJ U t i l » LJ CJ LJ C i O CJ O O O C) C l CJ D C J O Ο C i O U f » » J C i CJ ο

l ' I f ' J O CJ I ) CJ U U c»

O C l C J i O CJ

I LJ CJ l J L J C l ο ι ι Ο CJ Cl ο • I O Cl CJ ι J Ci

LJ U Ο C l

CJ 1 J C 1 C l LJ C l Ο C i ο C i CJ C i < J Q C J C î O ï l CJ CJ CJ t J LJ C l I J c » ι J CJ I J CJ U Cl ο CJ CJ CJ

LJ C i CJ C l CJ ο CJ (.J ( J O Cl ci LJ CJ CJ C l Ct C l Γ 1 CJ t J

» ο ( J CJ t > I. J L 1 Ο ί ι ο * J CJ ΓΙ Cl t-J Cl Cl CI CJ U D O ( I D C ) ο Cl ο

» L I CJ C i O C l CJ Ο Ο C i CJ c i CJ Ο C l f l U C ) ί ï « 1 C l Ο C l CJ ο ο Ο

C l «J C l CJ CJ t J C l C l C l CJ O L I U O U CJ CJ »J Ο Ο * J ο ο ο Ο C l CJ O D U C l C i o CJ C l CJ C i CJ CJ C l C l LJ C i C l CJ CJ CJ ο C I C l CJ CJ CJ u CJ CJ t 1 CJ CJ U ο ο ο U < J ι I CJ Ci ο CJ Cl ο CJ Cl Cl Cl Cl Cl CJ CJ ο Cl CJ Cl c j ci r i U U U CJ Ci CJ Ο Ci o ο Cl υ Ο Cl ο Ο Cl Ο O L I O ο ο ο Ο CJ CI

ί 1 ο Ο Cl U «J Cl Ο CI CJ f.J Li Ο Cl Cl Cl CJ CJ Cl O Ci ο ο ο L J I. 1 CJ CJ C l CJ I i L i CT ' J CJ t i ( l O f j U H ο L i Ο C l ο ο ο CJ L1 <J U C l CT Ο C l C l CJ υ υ U C l u u U U U C J f j O U O CJ ο Ο U C l CJ O l ) C l C i CJ υ C i CJ CJ CJ U CJ Ο C l CJ U C i ο C i O C l Ο C l ο U U U O O Ü CJ CJ CJ U LJ υ O d l i O Ü O Ο CJ C l CJ C i ( J U C l U U Ü u C i CJ CJ C i CJ CJ C l C3 C l C l C l υ CJ Ο C i Ο C l ο CJ CJ t J CJ CJ C l

c j ( j r ι η υ ο O CJ C l C i C l ο t I C.J ο C l C l ο < J c ι c i α u n Ο U L i C l CJ ο Ο C i C l Ο C i o L1 Κ 1 CJ Ο C I CJ U C l L l C i C l CJ C J C i Ο Ο C l C i Ο Ο Ο C J CJ C i C'J Ο CJ CJ C i ί J (') f Ι Ο C i (.< ο M l 1 CJ CJ U Ο CT Ο C l C l C l C l CJ f J ï 1 C J CJ CJ CI CJ l I C» CJ -.1 U C l C l C l « I C l

ο ο ο ο u ο υ CJ Ci υ Ci υ Ο C l Ο Cl Ο CJ C> L I CJ C l U C l C l C i C i C l CT M C l C l C l C l O c i r J L J L J C l CJ U U U U U U C l CJ Ci Ο CJ ο U U U U O l ) « 1 CJ C l C l C i C l CJ C i U C l U C l LT f 1 U C 1 CJ C i CJ CJ CJ U CJ c i Ο CT CT C i CJ ο υ υ υ υ υ υ c ι ο ο ο ο ο ( J U CJ LT Ο C l Ο t Τ C 1 c ι υ f. J CJ LJ C I CJ CJ CJ CJ ( J LJ 1*1 Ο U CI CJ O LJ C l C I U U U CJ L l CJ LJ ι j CJ CJ C) LJ

ο

CT CI U ( I 3 U C ) I I 1 υ υ Ι Ο Ο Ο ι U U U ι C i O l l i C i C i CJ t CT υ ο , C3 CJ U i CJ CJ CJ f CJ U CJ ι Ο C J C J ( CJ Ο CJ ( C i CJ CJ I CJ CJ U ( C i CJ (.1 ι Ο CJ C i t U U C K U CJ C l ι Ο Ο Γ ) ( CJ C l C l C CJ CJ C l l U U U l C i CT CJ ι Ο C I CJ t

υ CJ CJ t Ο CT U l Ο Ο C i ( Ο Ο CJ ι Ο CT U ί ο ο α < CT Ο Cl ( Cl CJ CT ι CJ Cl C J ι u ο α t CT Ο Cl < Cl Cl Ο ( Cl Ο Cl ( CJ U U t U Ci Cl l U Cl CJ ( Ο Ο U ( Cl Cl Ci * Ο Cl Cl < Ο U CJ I CT ο ο I CJ U U t CT Ο Ο ( CJ o u t Ο C i CJ ( C i U U I CJ C l CJ l C i C i Ο ι Ο CJ C I ( Ο Cl CJ I U C l CJ ι C l C l LJ l CJ Ο CJ ( CJ U U t Ο C l C l < c i C J C J ( r i c i c i ι U L J CJ t ( 1 t J CJ » U Cl C l C

Ο CJ C l C l Ο Ci C J u u u Q > o

LJ l J LJ «J u ν ) ι j O C 1 Ο U C 1 U ι I Q L -U L I O U

I t i l i I c l t j ι ι J U t C l ο t u u 1 ( 1 ( 1 I C l ο l CT u Ι ο ο I U CJ I l J u I t l C i I CJ ο I U U I LJ I J I C J Γ1 I CJ C I 1 CJ U I CJ ( J Ι Ο C i I CT f J I C l U I L l CJ » u rr Ι Ο C l ) U CJ I Cï C l I C l CJ ι ο c i I C l ο Ι Ο CJ i C i ο I I.J ο • C i C l I C l C l Ι Ο Ο ι C i Ο 1 CT ο I C 1 CJ ) CJ CJ 1 CJ CJ I c i C l I CJ U 1 Ο CJ 1 U CJ • ο ο I U U 1 CT C l 1 ( J c i 1 U C J I U U Ι ο ο I C l C l • CJ C l I U CJ I CJ C l I CJ CJ 1 CJ C l I CJ C 1 I U C l ι ο c i I LJ C l 1 C J C i l U C i ï U C l

U CJ LJ U ί J U C i CJ Cî CJ

CJ CJ » 1 U t.J U CJ CJ 0 u u u o n u i ) 1 ) U U U U U C1 LJ CJ « 1 CT L J ( J Ο CJ Ο C l U U U l. i u u U C " 1 ( ί ί 1 t » ο u C J < J C l u u t J u Ο C l C J CT ι J CJ CJ C l r ! ο ο CJ CJ CJ ο U CJ CJ C l CJ m ) ( J U CJ C J U U U U L J u U U » J r ι ο CJ U O CJ Ο Ο CJ C i ( J c j ο C J CT u CJ i.) C l U Cl U C l c i

u u u w u u u u C l CJ ( J t J LT t J C l C l C l u Ο U CJ CJ Ο C l CJ Ο CJ U LJ U L l CJ CJ U » J «. I CJ » J LJ CJ CJ Ο f i Ο t i L i ( J CJ ο ο ο ο ι ι ο ο ο U U CJ CJ U CJ u u CJ CJ U CJ CJ U CJ CJ CT U Cl ι J C.J Ο CJ CJ

ο ο C J c j u c i ο ο CJ U LJ Ci U CJ u o C l U CJ l J Ο CJ CJ CJ U CJ CT C i CT U CJ ο CJ CJ C l CJ I J ( J ο ο Ο C 1 C l l J CJ CJ CJ C i CJ CJ U Ο C l CJ ο CT ο ο ο ο Ο C l Ο C i C l Ο C l U CJ U C i LJ U CT ο «T U Ο U CJ Ο CJ CJ ( j ο ι J ο ο r J U Ci U CT ο Ο Ο Ο Ο C i Ο Ο ι J C l ο CJ C i Ο Ο Cl CJ ο ο U C l CJ LJ U LJ U CJ CJ C l t" I CJ u ο C l CT U CJ Ο U l 1 C l L i U CJ CJ U U ( J C J U C 1 U CJ Ο t 1 t i CJ CJ u Ο C l Ο C l Ο O CJ C l U t.J u u u U CJ CJ C l t j t I U ( J t j C l CT C I CJ U Ci I J U U CJ

c i o u u n LT C J ο C J C J f . 1 U U C 1 U O

t U Â J U

I CJ u ο

CJ C» O Ü U U C 1 CJ CJ U LJ ι j L ι CJ U b - J L l C l C) C» U C l CT r f

C J Î T C

J LJ «J CJ CJ ) ι j U Ο Ο

Ο O U C l CT ο C l C l ο CJ

u o o Ο C l C l u t i u ( i ο c i C l CJ CI CJ C i 1 J CJ CJ U CJ C l C l U U C 1 ι J LJ Ci U 11 U C I C l L J U C l Ο ' J U CJ U I J U U CJ CJ CJ C I C l CJ C l CJ t J L J U CJ CJ CJ CJ C i C l CJ CJ ο LJ t ) C l U C i U Ο C» Ο CJ ο ο o c ι ο υ C J u <J C l U LJ U CJ C l l ) I J U C l u CJ C l CJ CT CJ o C l Ο Cï Ο Ο CJ Ο C l C l Cî ο ο U L J CJ U CJ CJ l i U ο CJ ο ο CJ Ο CJ ο ο ο U C i CJ C l C l CJ CJ L l U C l C l ( J Ο LT Ο C l Ο CJ CJ ο CJ ο ο ο CJ C i CJ Ο CJ CJ C J u ο ο ο ο

ι c> r.j C J C J c j J C J LJ CJ CT C l

1 C l ( J CJ CJ C l O U O f 1 u CJ ο CJ U C l CJ U t J Ο CJ C J C I l J CT (. ι i l CJ L l U CJ U U CJ U CJ CJ CT CT C l C i 11 CJ CT CT Cl C l f l I ' U ' J O Ù U Π Ο U U U C l C l ο U L J L J i j CJ CJ C> » J U C J Ο U f J ( J CJ CJ U Ο CJ LJ Cl C l u u C l U U U LJ l J ι J LJ U U U ι J U U CJ LJ Ο CJ Ο C) U CJ Ο CJ ( I C H J i J U f J C J C 1 C l CJ C i Q i j C l C i C) U U C l U i ; u u u ( X j l ) u ( j l l U O C l C l O U (.) f 1 1 J CT CJ U CJ ι J r j C j f c j C J I J U l J U U LJ O U C l CJ Ο C * i l CJ C l C i C l Ο C J U U ( 3 CJ C l

C J r.j C J u C Ï u ο u CJ C i U C l LJ t.J CJ CJ

J C i C l Ο CJ L l LJ C l

. ^ - u u u U J J U ( J u u U CJ ( j Q C l CJ U CJ C l CJ U LJ U c J CJ L J U U Ο CT U ( J CJ C l CJ CJ ι ι ι ι Cl i: j « j L ; Q I J Ο Ο U CJ Ο U o u o n o o ο u ο ο t J Cl CJ Ο I J CJ LJ U Cl Ci LJ U CJ Ο LJ CJ Ο Cl Ο C 1 ί J LT Ο Cl Ο Ο L 1 Ο CJ Γ, Ο CT CT 11 ο ο e i e U U '-J CJ CJ CJ « J CJ CJ c j ο ci u A o Ο Ο Ο Cl Ο ο O C T ο CJ CJ U CJ Cl CJ Ci c» U Ο Ci CJ Cl CJ CJ Cl Cl Ο CJ CJ CT CJ CT LJ Ci CJ CJ c.l ο Ο Ci ο Ο Ο CJ C> CJ CJ CJ ο O O O O O O O C J

CJ U CJ U CJ I Cl Ci Cl Cl Cl ι ο cj ' ) Ç ) a ι Ci u t > ^ J U ι

Ο Ο Ο t j c J CT CJ ο ο U I J CJ LJ CJ CJ Ο CJ Ο U U CJ U CJ CJ CJ U U ο ο CT CT o CT CJ ο ο U L» CJ t j ( J c J CJ U ν 3 c> ci CJ O O Ci O * J (J Cl O C J Ci U O CJ I J t 1 O C l CJ Cl CJ CJ U O Cl O U O Cl O CJ Cl CT CJ CJ ci C J ( J u Ci CJ CJ CJ

L J I J U CJ U U L J LJ U CJ LJ LT C l CJ t j ο ο ο O CJ CJ CJ CJ CJ C l CJ o U l.J * J LJ U C l CJ CJ LJ CJ t J CJ CJ CJ t J I J CJ L J O f J Ci CJ f J CJ O CJ CJ O O U C l CJ CJ O CJ O CJ CJ U CJ I J ( J CJ C l CJ CJ I J CJ U ( J L J CJ L J CJ O CJ CJ ( J O CJ CJ o o O O O O O O O O O ( J CJ CJ CJ CJ CJ C I I J CJ CJ CJ CJ C l CJ U L J C) U CJ O CJ CJ CJ C) CJ O C i C l ο ο ο C l O LJ CJ CJ U »J CJ CJ O CJ O CJ t J CJ O CJ CJ CJ CJ O CJ I J O O O C j CJ CJ O Cï O O O O C i U CJ O o u CJ CJ CJ O CJ CJ O o u O O CJ CJ O O O O CT

ο CT ο ο ο ο η en o Ο Ο CJ C J ( j c i O O CJ CJ o CJ O CJ C l Ο Ο CJ Ο Ο Ο C i Ο Ο Ο Ο o O O O CT CT O ' T O CJ O O O CJ CJ CJ CJ ο CT U L1 U C1 O CJ CJ C i U O C l U Ü CJ CT CJ C l CJ

C l U CJ o CJ CJ C» CJ

C J Ο O CJ/-J u u

ο ο ο o \ j j o o C J υ u C J C J u u u C J C l ο ο O CJ CJ C l CJ CJ CJ CJ CJ CJ U U CJ l_J u ο ο ο Ο ΓΤ C l O O C l O CJ CJ O CJ C l CJ CJ U LJ CJ U Cl O O C I U U U l 1 C l C i U U CJ ( J U C l CT Cï ο O o c i ο O O Cï C l CJ C l D Q CT O CT O CJ CJ Cï o ( ^ o C l U CJ CJ U L J CJ CJ O CJ ο ο ο O O Q CT o o Ο C I CJ C l CJ Ο O U LJ CJ LT CJ U C l CJ CT c;i u U O U CJ U U CJ u I J O CJ CT O CJ O CJ O CJ <J O ' J CJ C l O CJ t j CT

0 o C T '. ι u α o u c i U U U U U U U U I J CT CT CJ CJ C l CT CJ CJ CJ CJ U CT CJ U O O CJ u CJ O CJ CJ U CJ CJ CJ CJ U L l U U CJ U U U U 1 J O C l CT O O O C i o CJ CJ U CJ O CJ CJ CJ CJ CJ C l CT CJ CJ o O U U υ υ υ υ υ ο t J > - < ° U O L l ( 1 U ï.J 0 \ £ j * J t J CJ-W f J O O C l O l J C J * - \ s 3 o u c» LJ i J O 1~>\J CJ

C l U U CJ I CJ c )(& C J I C J CJ C i L J i

f J CJ CJ Ο O CJ/-J c o Q ο o C J o \ j j c

i Q l ·

Ο Ο U C l

J U CJ C l LJ LT CJ O

CJ CT Ο Ο CJ CJ C J XD CJ Ο CJ O CJ ί J J J o Ü U U I J Ü U t J V 3 < J L l C l U o · \ « 3 c i U l J C 1 o u t i l ο o r 1 c 1 CJ C I O - J O C l U G T S O Cl Cl U O C 1 O CJ O t j CJ o ci o U l J C 1 CJ CJ1

L 1C3 ° ° C 3

LJ ΓΤ LJ C l C l LJ U C i U U L l I J C l CJ CJ CJ U LJ L» U ' J U U o Q o c i ^ Q i o CJ ο u u * 1 u u o u c » r j U l J U Ci Cl O CJ Ci o U ( ï U U U ( I '. j { ^ u Ο CT IT CJ CJ O CJ CJ o O O I K Î I J C ^ ' - J 1 1 r •' LJ CJ Cl U Cl O U CJ U U o hl*-» Cl O O U CJ U 0 ^ f ' J ° ci O CT U

O t j u ο O O CJ Cl CJ Cl Cl 0 0 O CJ O •J U U C t Q i J CJ u

1-3 A*i l ' ° "-̂ " O *-* ° Ü 0 O * J ο O O C J o u CJ CJ U CJ u u CJ u o ip CJ U (.1 U U O C J u ] p C T r ; j c j o u o CT CJ O f 1 CT U CJ CJ CT U U Ü Ü O U Ü U Ü U Ο Ο Ο O c j ^ p C J O CJ

CJ O U < 1 U I J CJ U U U U CJ LJ C J * J C* I J U LJ < J CJ 0 0 0 O CT » J o U U C I U I.) U CJ CJ CJ r_ï u u o o CJ CJ 1.) L» CI Q CJ L l CJ CJ O ( J Ο ( J U CJ o CJ CJ o o C l CJ CJ U CJ ( J LT U CJ CJ U CJ LJ U ο ο Cl O CJ CJ o CJ CJ CJ CJ O CJ CJ O U U CJ CJ CJ o CJ L i u CJ U CJ CJ CT U C l O CT o CT O U CJ o 0 0 0 U CJ O U CJ CJ C l C i L J CJ CJ l J I J CJ C'J O O LJ O CJ o ο ο o u CT O CJ ι J CJ f J C l CJ I J CJ U U U U U U U CJ U CJ C l O 1J C l CJ U C J Cî CJ o o CJ U CJ U CJ O LJ U CJ C l C J O C l o O O O O O O O CJ CJ C l O O CJ ο

ο ο ο U O U CJ CJ O O O O O O O CT o 0 0 0 0 O CJ u U O CJ o o c j r j ο o C J o CJ U O CJ - J o o O O CT Ο Ο o o 0 0 0 0 0 0 0 ο o c:-» t J ο ο o O LJ Ο Ο Ο O U n o n ο ο ο ο O O U Cl o CJ o CJ CJ Ο Ο Ο CJ O CJ CJ O C J > J O CJ CJ CT o u y ο O U C» LJ CJ U U L J C l CJ CJ C l CJ C l o U U L i L i L I U CJ Ο CT CT CT Ο CT ο C l CJ Ο t J l J L l O C l CJ ( 1 U U C i CJ U U j ^ i U U U CJ

u o o O CJ CT

CJ CJ CJ Ο O CJ CJ CJ O CJ U C'J CJ « J CJ CJ L 1 C i Ο CT O U O U o o o o O c j c i Ο O c j Ο U t-J CJ U CJ C l CJ O L l CT O O C l o CJ CJ CJ O O CJ o I J CJ LJ Ο o o o CJ LJ U U CJ LJ U CJ 0 0 0 Ο CJ o LJ C l U U U Ο O CJ CJ CJ U CJ U u U U CJ CJ L l Ο O C l C j CJ CJ < 1 o U o o U O CJ o O U U U I J U CJ O CJ ι 1 U o CJ o Ο CJ i J Ο Ο Ο o U f J\fJ ι J t J CJ U O C l C J O U CJ o CJ O C l CT o o o C l Ο Ο C l o O CJ

O O O ο ο O O CJ O CJ LJ ί J Ο O CJ LJ U U CJ CJ Cl U CJ U C l U O u CJ O O O CJ C l o U CJ CJ CJ CJ CJ CJ U CJ C J CJ C J Ο o U L J l l ' J I J U U CJ o o CJ o o o C l Ο CJ L l o o 0 I J CJ CJ O U CJ CJ Ο ο C) O O C i o Ο Ο Ο Ο CJ o o C i o CJ ο ο Γ * ο O CJ o O O O O O CJ CJ CJ O CJ u Ο Ο o c i C i CJ CJ O O CJ Ο Ο Ο o O C i u o o u o

CJ Ο ί J t J I J Ο CJ CJ CJ LT Ο CJ o o O CJ C T r O CJ o o O O CT CJ O O CJ ο υ ο υ υ ο υ

U L J X J LJ < 0 0 Ώ 0 , o c r i o '

L l U L

°€r iJ W c

0 0 0 i.> I J 1.J C J r > t j u :

0 0 O CJ 0 0 O CI C.J CI VJ u> O CJ 0 0 CJ CJ I J CJ C3 O «J CA C l 0 LJ LJ O C> CJ c> ( J CJ t J CJ 0 0 c j 0 CJ CJ CJ 0 0 0 0 0 O I J c j 0 O CJ Q_ c j r j CJ 0 0 0 α ^ 0 0 Λ c j α > ο α -ω CJ c j 0 C l C4 0 c CJ c CJ c CJ c CJ " J 0 α CJ u 0 r j < Ì <J CJ t.} CJ u C J α C J α CJ l _ 0 U 0 c , CJ c 0 c« c j c . C J q CJ c 0 c C J c i

eiä CJci

CJ Cl C J . . o c CJ CÌ

JJ

CN

X

CT

3

s D

g

< I ( N

0 3. 3. 0 α •g >o ω X

'-"ι cJcl CJ C

ci c! CJCJ

sii o q

ü d o<1

S* o c CJ c

177 C S C I C I E I N A I : 1 . 5 2 0 ri ΤΥΠΙΧΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΞΙΝΑ Ι : 0 . 0 7 5 0 ΜΕΣΟΣ Ε Ι Ν Α Ι : 2 . 0 2 « ri ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: Ü.456 ûhEEOItINAI: 2.11ο ri ΤΥΠΙΚΗ Α.ΊΟΚΛΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: C.3d4

Ο ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 1 .466 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 0.502

Ο ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 0.513 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 0.506

C ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 1.254 ri ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: C.330

Ο ΚΕΣΟΣ E 1 U I : 2.013 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: C.423

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣηΣ ΤΩΝ ΪΈΤΑ2ΛΗΤΩΝ 1 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ Ι ΙΟΣ ΜΕ; 1.000

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΠΣΗ ΕΙΝΑΙ: Ï L U Î Î H T H 1=METAGAHTH 1* 1.000+ Ο.Ο-Ο

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣπΙ ΤΟΝ ΜΕΤΑ3ΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ; 0.697

ri ΠΑΛΙϋυΡΟΜΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ£ΛΗΤΗ 2* Û.114+ 1.290

Ο Ι Υ Ν Τ Ε Λ Ε Σ Τ Μ Σ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! TUN ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ; 1.003

Η ΠΑΛΙΝϋΡΟΜίΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2 = ΜETAisAhTH 2* 1.C0Û+ C.CCû

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! TON ΐ-ίΕΤΑ2ΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΙΕ: 0.533

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ίΊΕΤΑΒΛΚΤΗ 1 ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3* 0.121+ 1.265

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑαΛΗΤΠΝ 3 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.350

Η ΠΑΛΙΝ-ΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3* 1.066+ -0.232

J ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥΣΧΕΤΙΙΗΣ ΤΟΝ ΚΕΤΑοΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ .ΙΕ: 1.000

'Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ:' ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 3* 1.000+ O.0C0

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ TON -ΊΕΤΑέΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 1 ΕΙΜΑΙ ΙΣΟΣ Ht: 0.534

Η ΠΑΛΙΝΥΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑοΛΗΤΗ 1=M£TAéAHTh 5* Û.Û79+ 1.42C

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ TT.fi ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΙΟΣ ΜΕ: 0.619

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: P.ETAèAHTH ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5* 0.556+ 1.738

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ « Ε Τ Α Β Λ Η Τ Ω Ν 5 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ HE: Û.575 Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 3=ΝΕΤΑ3ΛΗΤΗ 5* 0.413+ 1.904

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑ3ΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: Ι1ΕΤΑ3ΛΚΤΗ 5=ΜΕΤΑοΛΗΤΗ 5* 1.000* 0.000

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ Ι EOI ΜΕ: 0.335

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: :ΐΕΤΑ3ΛΗΤΚ 1=ΜΕΤΑΕΛΗΤΗ ό* Q.06Ó+ 1.433

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥίλΕΤΙΣηΙ ΤΩΝ Ι'.Ε ΤΑ-ί ΛΗ Τ ΩΝ ό ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ME: 0.5(13

Η ΠΑΛΙΝ^ΡΟ.ΊΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ί-ι£ΤΑ3ΛΗΤΗ 2=ΜETΑάΛΗΤΗ 6* 0.700+ 1.146

C ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑ^ΛιΤΩΝ C ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ME: 0.ÌG2 Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΕ* ΕΙΝΑΙ: ."ΕΤΑοΛΗΤΗ 3=^ = ΤΑΘΛΗΤΗ 6* 0.7οί+ 1.154

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣοΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΏΝ 6 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.421

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑΕΛΗΤΗ 6* 0.560+ -3.19C

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ ό ΚΑΙ 6 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 6=ΚΕΤΑ&ΛΗΤΗ 6* 1.000+ 0.000

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑ&ΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ME: 0.4S1

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 7* 0.034+ 1.352

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ. 7 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 0.643

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΖΤΑοΛΚΤΗ ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 7* 0.635+ 0.64t

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣηΣ ΤΩΝ ΚΕΤΑ3ΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.319

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: CETAêAhTH 3«ΗΕΤΑ3ΛΗΤΗ 7* u.ô9i+ 0.71e

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΙΧϊΤΙΣΗΣ ΤΩΝ "ΕΤΑβΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 0.409

Η ΠΑΛΙΝ^ΡΟΙΙΣΜ ΕΙΝΑΙ: KtTArfAHTH 5 = ΐ1ΕΤΑ3ΛΗΤΗ 7* C.<,^2+ -0.45Ξ

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΪΥΣΧΣΤΙΣΗ.Ι ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ h ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ *ϊ : 2.247

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: " Έ Τ Α Β Λ Η Τ Η ί = ."ΕΤΑ£ΛΗΤΗ 7* C.751+ -0.2;"

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣηΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΚΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 7 ΕΙΝΑΙ ΙΙΟΣ Mi: 1.0CJ

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: Ν=ΤΑ3ΛηΤΗ 7«Μ £ Τ Α2Λ Μ Τ Η 7* 1 , C Γ, Ο :,..!::

Πίνακας 13. Γιά ολα τά έμβρυα

Μέ λογαρίθμους.

; Γ,

ζ

η

Ζ h

G π

0

π

Ζ π

ρ h

ΜΕΣΟΙ Ε Ι Ν Α Ι :

Τ Υ Π Ι Κ Η Α Π Ο Κ Λ Ι Σ Η

ΆΒΙΟΙ ΞΙΝΑ Ι :

ΤΥΠΙΚΗ Α Π Ο Κ Λ Ι Σ Η

fie ΙΟΣ è I N A I :

Τ Υ Π Ι Κ Η Α Π Ο Κ Λ Ι Σ η

Μ Ε Σ Ο Σ ti ΝΑ Ι :

Τ Υ Π Ι Κ Η Α Π Ο Κ Λ Ι Σ Η

Μ Ε Σ Ο Σ Ε Ι Μ Α Ι :

ΤΥΠΙΚΗ Α Π Ο Κ Λ Ι Σ Η

MtîOI Ε Ι Ν Α Ι ;

Τ Υ Π Ι Κ Η Α Π Ο Κ Λ Ι Σ Η

Μ Ε Σ Ο Σ S I N A I :

Τ Υ Π Ι Κ Η Α Π Ο Κ Λ Ι Σ Η

Ε Ι Ν Α Ι :

Ε Ι Ν Α Ι :

ΕΙΝ Α Ι :

Ε Ι f. ΑΙ :

Ε Ι Ν Α Ι ;

Ε Ι Ν Α Ι :

Ε Ι Ν Α Ι :

33

1:9

174

1

ό

25 ,

145.

.5Σ-3

• 057

.920

.466

.125

.273

.ose

5,

155,

131.

α,

G.

27.

112,

.175

.453

.379

.502

.532

.771

.927

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 1 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1 .000

Η ΠΑΛΙΝύΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ^ΤΑΕΛΗΤΗ 1=Μ£ΤΑ9ΛΗΤΗ 1* 1.000 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥίΧΕΤΙΙηΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑ3ΛΗΤΓ.Ν 2 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.548

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΚ ΕΙΝΑΙ: ,^£ΤΑ3ΛΗΤΗ ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2* 0.018 +

Û ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙ ΤΩΝ !'Ε Τ ΑβΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΰΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2 = ΜΕ ΤΑΒΛΗΤΗ 2* 1.000 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΚΕ Τ Α3ΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ME: 0.43a

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑυΛΗΤΗ 3* 0.C19+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΙΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕ ΤΑ5ΛΗΤΓ.Ν 3 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ U O E ΜΕ; 0.327

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: Κ Ξ Τ Α Ο Λ Η Τ Η 2=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3* 0.979+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣπί ΤΩΝ MET Α&ΛΗΤ-ΊΝ 3 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝ&ΡΟΛΙΣΗ C1HA1 : .^Ε7Α3ΛΗ7Η 3=Μ£ΤΑ3ΛΗ7Η 3* UQQO +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ Μ£ΤΑ3ΛΗΤΙΐΝ 5 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ .ΙΕ: 0.4Ô9 Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: NtTAdAhTH 1=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 5* 0.36ti +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ Ζ ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ME: 0.560

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5* 13.339+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ Σ Υ Σ Χ Ε Τ Ι Σ Μ Σ ΤΩΝ ΜΕΤΑ3ΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.523

Η ΠΑΛΙΝΔΡυΜίΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 3 = Μ Ε Τ Α Β Λ Η Τ Η 5* 10.52S+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤίΊΝ ΜΕΤήοΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ; 1.000

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 5* 1.000 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ ό ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ME; 0.3C9

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΚ ΕΙΝΑΙ: ί'.£ΤΑ3ΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 6* C.056 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ME; 0.5 24

Η ΠΑΛΙ ΝϋκΟίΙ ΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΝΕΤΑΒΛΗΤΗ 6* 2.536+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ «ÎTASAHTfiti ό ΚΑΙ .3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.603

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: f.ETAi/inTri 3 = S Ε Τ Α5Λ ΗΤΗ 6* 2. ίί 51 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ ό ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.465

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟ.ΊΙΓΗ SINAI: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5 = ΜΕΤΑ3ΛΗ'ΤΗ 6* 0.105 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΙΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 6 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟ! ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: "!ETA3AHTn 6=ΜΕΤΑ&ΛΗΤΗ ό* 1.000 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.461

Η ΠΑΛΙΝίΡΟΜΙΐΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1 = ΊΕΤΑ3ΛΗΤΗ 7« 0.021 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.732

rt HAAINiPOMIlH ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 2=METAaAHTH 7- 1.007+

Ζ ΣΥΝΤΕΛΕΙΤΜΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ Μ£: 0.955

Μ ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 7- 1.111+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΙ ΤΩΝ "ΞΤΑ2ΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.447

Η ΠΑΛΙΝΥΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: .ΊΕΤΑ2ΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑ0ΛΗΤΗ 7» 0.02Ó +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΙ ΣΥΣΧΕΤΙΐΜΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑ2ΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 6 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΙΕ: 0.4û4 Η Π Α Λ Ι Μ Ρ Ο Ι Ί Ι Σ Μ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ t*« Ε Τ ΑΘΛΗΤΗ 7* ' 0.114 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΙ ΣίΕΧΕΤΙΙΗΙ ΤΩΝ «ΕΤΑ9ΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 7 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Μ ΠΑΛΙΝυΡΟΜΙΙ* ΕΙΝΑΙ: METAdAHTH 7 « Μ Ε Τ Α Β Λ Η Τ Η ?* 1.000+

Πίνακας 14. Γιά ολα τά έμβρυα

Χωρίς λογαρίθμους.

1

2

2,

1,

C,

1 ,

2.

. 5 4 2

. 2 1 9

. 2 7 8

. 3 0 0

. 6 9 8

. 3 3 6

. 1 SC

0

0,

0.

0,

0,

0.

.C61

. 3 0 8

, 2 5 ό

.coo

.467

.361

Ο ΜΕΣΟ! ΕΙΝΑΙ: ri ΤΪΠΙΚΗ AHOKAIIh ΕΙΝΑΙ: Ο ΜΕΙΟΙ ΕΙΝΑΙ: ri ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: Ο ΜΕΕΟΙ ΕΙΝΑΙ: ri ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: Ο ΚΕΙΟΙ ΕΙΝΑΙ: Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: Ο ΜΕΕΟΙ ΕΙΝΑΙ: Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: Ο ΛΕΙΟΙ ΕΙΝΑΙ: Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: Ο ΜΕΙΟΙ ΕΙΝΑΙ: η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: 0.410 Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 1 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 1.000 Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1* 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΙΧΕΤΙΣΗΣ TON ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.639

Η ΠΑΛΙ'ΝΛΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ9ΛΗΤΗ 2* 0.126 +

i Ο ΣΥΝΤ.ΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑ8ΛΗΤΗ 2· 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑ3ΛΗΤ0Ν 3 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.353

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ Α Μ Ε Τ Α Β Λ Η Τ Η 3« 0.083+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟ« 3 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.669

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑοΛΚΤΗ 2=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3* 0.822+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΝ 3 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η" ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3 = ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3* 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! Τ.ΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.572

Η ΠΑΛΣΝΛΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΜ 5* 0.074+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΣΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΝ 5 ΚΑΣ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 0.596

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΚ 5· 0.393+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΝ 5 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 0.3β5

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5* 0.218+

Ο ΙΥΝΤΕΛΕ!ΤΗ! ΙΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ S ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5* 1.C0O+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΝ 6 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.053

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ9ΛΗΤΗ 6« 0.009+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΙΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΝ 6 ΚΑΣ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.236

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΚΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 2=Ι1ΕΤΑΒΛΗΤΗ 6» 0.244 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΝ ô ΚΑΣ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.640

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 6* 0.458+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΝ 6 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.147

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 6* 0.191+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑ3ΛΗΤ0Ν 6 ΚΑΙ 6 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΣΝΑΙ: ΜΕΤΑ ΛΗΤΗ 6=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 6* 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΝ 7 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.172

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ8ΛΗΤΗ 7* 0.025+

Ο ΙΥΝΤΕΛΕΙΤΗ! ΙΥΙΧΕΤΙΙΗΙ ΤΟΝ ΜΕΤΑ6ΛΗΤ0Ν 7 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.218

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΚΕΤΑ9ΛΗΤΗ 7« 0.164+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.579

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 7* 0.365+

: ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ! ΙΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.115

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑ£ΛΗΤΗ 7* 0.131+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑίΙΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 6 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟ! ΜΕ: 0.790

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΪΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 6=ΜΕΤΑΕΛΗΤΗ 7* 0.695+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 7 ΕΙΝΑΙ ΙΙΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΛΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ ι ΜΙΤΑΟΛΗΤΗ 7-ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 7· 1.000 +

Πίνακας 15. Γιά τά Φυσιολογικά έμβρυα

Μέ λογαρίθμους.

0 ΜΕΣΟ! tINAI: 25.15V Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 4.520 Ο McIOÌ ΕΙΝΑΙ : 215.29t! Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 155.498 Ο ΚΕΙΟΙ ΕΙΝΑΙ: 22&.Ç57 η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: 144.£92 Ο .ΜΕΣΟ! ΕΙΝΑΙ: 1.000

h ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ; 0.C00 Ο ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 7.S94

η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣη ΕΙΝΑΙ: 6.49Ô Ο ΚΕΣΟΕ ΕΙΝΑΙ: 33.404

Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: 5 5 . U 4

Ο ΚΕΕΟ! ΕΙΝΑΙ: 1S4.979

Η 'ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 126.541

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ METAEiAHTfiN 1 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 1« 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ! ΣΥΙΧΕΤΙΣΗΙ ΤΩΝ ΜΕΤΑ3ΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ HE: 0.522

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑϋΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ£ΛΗΤΗ 2* 0.013+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΙΧΕΤΙΙΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 1.000

Η Π Α Λ Ι Ν Δ Γ Ο Η Ι Ε Η ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑ6ΛΗΤΗ 2* 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.335

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ&ΛΗΤΗ 3* 0.012 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ! ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑ9ΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ME: 0.7S2

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΕΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤ*5ΛΗΤΗ 3* 1.001+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ Ι ΙΟΙ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΣΗ ΕΙΝΑΙ: METAfeAHTH 3=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 3* 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥΣΧΕΤΙΙΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.566

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1 »Η Ε Τ ΑΕΛΗΤΗ 5» 0.393 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ! ΣΥΪΧΕΤΙΙΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 0.511

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5* 14.58S+

C

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ H O ! ΜΕ: 0.434

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: METAsAhTH 3=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 5* 9.634+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥΙΧΕΤΙί^Γ Τ:)Ν Μ Ε Τ Α Ε Λ Η Τ . Ή 5 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΙΟΙ ΜΕ: 1.000

ή ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ £ Ι ΜΑΙ : Μ £ Τ Α 3 Λ Η Τ Μ 5=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 5* 1.000 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥΣΧΕΤΙΣηΣ ΤΩ'ί 1ΞΤΑ3ΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ *,Ε: 0.233

Η HAAHiFCMlEH ΕΙΝΑΙ: CETAtiAHTri 1=ΜΕΤΑ5ΛΗΤΗ 6« 0.031 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΖΕ ΤΩΝ METΑ3ΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.430

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟίΙΙΐΜ ΕΙΝΑΙ: Ϊ,ΕΤΑΒΛΗΤΗ :=*ETAr ΛΗΤΗ 6« 2.269 +

Ο ΙΥΝΤΞΛΕΙΤπΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΓ.ΐ; ΛΕΤΑίΙΛΗΤΩΝ ό ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΙΟΙ ΜΕ: 0.519

η ΠΑΛΙνϋΡΰ.ϊΙΣπ ΕΙ-, ΑΙ : -ÌÌTAJAHTM 3 = :ΐ£Τ«5ΛηΤΗ ί* 2.1 3ί*

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥίΧΕΤΙΣηΣ ΤΩΝ .1£ΤΑ3ΛΗΤΓ.Ν ό ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 0.430

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΚΕΤΑ3ΛΗΤΗ 5 = Μ Ε Τ Α 3 Λ Η Τ Η 6* 0.079+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΙΧΕΤΙΪΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 6 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η Π Α Λ Ι Ν Δ Ρ Ο Μ Ι Ε Μ ΕΙΝΑΙ: ΜΞΤΑ3ΛΗΤΗ ό=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ ό* 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ! ΣΥΙΧΕΤΙΣΗΙ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ME: Q.340

Η ΠΑΛΙίιάΡΟΚΙίΗ ΕΙΝΑΙ: ,ΙΕΤΑΐΛΗΤΜ 1=McTA3AHTH 7* 0.012 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ! ΣΥΙΧΕΤΙΣΗΙ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.653

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΕΗ ΕΙΝΑΙ : Μ Ξ Τ Α Ε Λ Η Τ Η 2=ΜΕΤΑΕΛΗΤΗ 7* 0.957 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΙΧΕΤΙΓΗΓ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΓΟΙ «Ε: 0.934

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΚΞΤΑ3ΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 7* 1.C69+

Ο ΕΥΝΤΞΛΞΕΤΗΕ ΕΥΕΧΕΤΙΙΗΕ ΤΩΝ ΜΕΤΑΕΛΚΤΩΝ 7 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.315

ri Π Α Λ Ι ; ; Δ Ρ Ο Μ Ε Μ ΕΙΝΑΙ: "ETAüAhTH 5=METACAHTH 7* 0.C16 +

C ΕΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ "ΕΤΑ3ΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 6 ΕΙΝ,ΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.344

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΕ Η ΕΙΝΑΙ: METASAHTH ό=ΜΕΤΑ5ΛΗΤΗ 7« 0.C96 +

3 ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ Σ Υ Ι Χ t. Τ Ι ΐ πΣ Τ :> Ν "ΈΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 7 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟ ΊΙίΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ ? = \Λ ET ΑοΛ ΗΤΗ 7* 1.C0C+

Πίνακας 16. Γιά τα Φυσιολογικά έμβρυα

Χωρίς λογαρίθμους.

Ο ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 1.495 Η ΤΥΠΙΚΗ Α-ΠΟΚΛΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: 0.082 Ο ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 1.301 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 0.498 Ο ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 1.931 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 0.381 α ΜΕΣΟΙ ΕΙΝΑΙ: 2.000 ri' ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 0.000 Ο ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 0.301 Η. ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 0.468 Ο ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 1.100 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 0.344 Ο ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 1.856 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 0.398 Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 1 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ «Ε: 1.000 ri ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 1* 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.66ο

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2» 0.109«

ί Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΙΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ «Ε: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑ6ΛΗΤΗ 2* 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΕΤΜΣ ΣΥΣΧΕΤΙΙΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ' 3 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.625

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3* 0.134+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ «E: Ο.Εοό

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑ5ΛΗΤΗ 3* 1.134+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3* 1.000+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 Κ Ί 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.402

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 5* 0.070+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.520

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑβΛΗΤΗ 5« 0.553+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ME: Ο.560 Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5* 0.455*

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000 Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 5* 1.C00+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑ3ΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.424

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ ·1=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 6* 0.101+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΕΥΣΧΕΤΙΣπΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ IE: Ο.ο.-Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=META3AriTh ό* O.JiC*

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ; ΤΩΝ ^ETAEAhTr.N Ε K U 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ * Ε : Ζ.ir? Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ,'.ΕΤΑ5:ΛηΤΗ Ι = 'Λ Ε Τ Α : Λ Η Τ η C* ϋ.95^ +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣηΣ Τ Γ. S ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ ζ ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: :',ETA2AhTH 5=ΜΕΤΑ5ΛΗΤΗ ί* 0.7

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣηΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 6 <ΑΙ 6 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ME: 1.Ο00

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: METAcAHTH o=META3ArfTH 6* 1.0jO+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.644

ri ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: METAÒAnTrt 1=ΜΕΤΑ6ΛΗΤΗ 7* 0.132+

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: Ü.S80 Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: KETAsAhTH 2=Μ£ΤΑ0ΛΗΤΗ 7« 1.102+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ! ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ME: U.99E

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ !=ΜΕΤΑ6ΛΗΤΗ 7« 0.955+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΕΟΣ ΜΕ: 0.554 h ΠΑΛΣ.ΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ί',ΞΤΑΟΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑ=ΛΗΤΗ 7- O.G53+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΕΥΙΧΕΤΙΣη! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ e ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ Μ £: j.]

ci

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ ό=,Μ£ΤΑΒΛΗΤΗ Ύ* C.7 51 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΕΙ ΣΥΙΧΕΤΙΣη! ΤΩΝ Μ5 Τ Α £Λ*Τ:';.Ν 7 Λ Α Ι 7

η ΠΑΛΙΝώΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: * Έ Τ Α 3 Λ Η Τ Μ 7 -Ί Ε Τ Α ί<Λ Η Τ Η 7«

Πίνακας 17- Γιά τά Μή Φυσιολογικά έμβρυα

Μέ λογαρίθμους.

Û ΜΕΣΟΣ ΕΙΝΑΙ: 31.776 h ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 5.339 Ο MEEOE ΕΙΝΑΙ: 94.585 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟ<ΛΙΕΗ ΕΙΝΑΙ: 70.822 Ο ΜΕΕΟΣ ΕΙΝΑΙ: 115.268 η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΕΗ ΕΙΝΑΙ: 61.056 Ο MEECE ΕΙΝΑΙ: 2.000 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΕΜ ΕΙΝΑΙ: 0.000 Ο ΜΕΕΟΕ ΕΙΝΑΙ: 4.098 Η ΤΥΠΙΚΜ AnCKAIEh ΕΙΝΑΙ: 6.02S Ο ΜΕΕΟΕ ΕΙΝΑΙ: 15.951

Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: 9.415 Ο ΜΕΕΟΙ ΕΙΝΑΙ: 99.341 Η ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: 72.251

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΕ EYEXETIEhE ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤίΙΝ 1 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΕ Μ5: 1.000 Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝ ΛΙ : ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑΒΛΚΤΗ 1* 1.000+ 0.000

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΕ EYEXETIEHE ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΕΟΣ ΜΕ: 0.6-15

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΕΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑ£ΛΗΤΗ 1=ΚΕΤΑ3ΛΗΤΗ 2« C.046+ 27.391

ι Ι Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΕ EYEXETIEHE ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 2 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΕ HE: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΕΗ ΕΙΝΑΙ: ΚΕΤΑ5ΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑ8ΛΗΤΗ 2* 1.000+ 0.000

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΕ EYEXETIEHE ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΕ ΜΕ: 0.519

ri Π Α Λ Ι Ν Δ Ρ Ο Μ Ε Η ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3* 0.034+ 27.835

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΕ EYEXETIEHE ΤΩΝ ΜΕΤΑοΛΗΤΟΝ 3 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΙΟΣ ΜΕ: 0.908

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 3* 0.793+ 3.166

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΕ EYEXETIEHE ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 3 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΕ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΕΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑΕΛΗΤΗ 3« 1.000+ ' 0.ÛC0

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΕ ΕΥ Ε Χ ΕΤΙΙ ΗΣ .ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.306

Η ΠΑΛΙΜυΡΟΜΪ ΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ5ΛΗΤΗ 5* 0.271+ 30.667

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ! ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΕΟΣ ΜΕ: 0,652

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑ5ΛΗΤΗ 5· 7.662+ .63.190

C

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ EYEXETIEHE ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΚΤΩΝ 5 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΕΟΕ ΜΕ: 0.562

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5* 7,554+ S4.314

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΕ EYEXETIEHE ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 5 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΕΟΕ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 5* 1.000* O.OCC

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΣ ΕΥΣΧΕΤΙΣΗΕ ΤΩΝ ΜΕΤΑ&ΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.409

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΕΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑ5ΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑ9ΛΗΤΗ 6* 0,232+ 28.075

Û ΕΥΝΤΕΛΕΕΤΗΕ ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΕ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ ό ΚΑΙ Ξ ΕΙΝΑΙ ΙΕΟΕ ΜΕ: 0.817

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: Ι,ΕΤΑΒΛΗΤΗ 2 = ΜΕΤΑ3ΛΚΤΗ 6* 6.146+ -3.483

_0__ΕΥΝΤΕΛ_£ΕΤΗΕ EYEXETIEHE ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ ή ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΕΟΕ HE; 0.85.3, .

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΕΗ ΕΙΝΑΙ: ,', t Τ Α £i Λ h Τ Η 3 = ί·1ΕΤ ΑΘΛΗΤΗ i« 7.600+ "5.564

Ο ΕΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΕΧΕΤΙΙΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΕΟΣ ΜΕ: 0.600

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 5=ΜΕΤΑ9ΛΗΤΗ 6* 0.334+ -2.02ο

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ Ε Υ Σ Χ Ε Τ Ι Ε Η Σ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 6 ΚΑΙ 6 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 1.000

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ" ό=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 6* 1.000+ O.0CÛ

Ο ΣΥΝΤΕΛΞΕΤΗΕ EYEXETIEHE ΤΩ!; ΜΕΤΑΚΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 1 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 0.525

H ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΣΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΞΤΑ3ΛΗΤΗ 1=ΜΕΤΑδΛΗΤΗ 7* 0,038+ 27.956

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΕΧΕΤΙΕ.ΗΕ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 2 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΙ ΜΕ: 0.9

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 2=ΜΕΤΑ3ΛΗΤΗ 7* 0.379+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΙΥΓΧΕΤΙΕΗΕ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 3 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.998

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 3=Μ£ΤΑΕΛΗΤΗ 7* 1.111+

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΣΥΕΧΕΤΙΙΗΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΡΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 5 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 0.547

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: META..;AHTH 5 = ΜΕΤΑΓ>ΛΗΤΗ 7* 0.C45 +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΕΥΕΧΕΤΙΙΗΕ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 6 ΕΙΝΑΙ ΙΕΟΕ ΜΕ: 0.852

Η ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 6 = Μ Ε Τ ΑΓΛri Τ Η 7- 0.11C +

Ο ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΕΥΕΧίΤΙΙπΣ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ 7 ΚΑΙ 7 ΕΙΝΑΙ ΙΣΟΣ ΜΕ: 1.000

h ΠΑΛΙΝΔΡΟΗΙΙΗ ΕΙΝΑΙ: ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 7=ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ 7» 1.000+

Πίνακας 18. Γιά τά Μή Φυσιολογικά έμβρυα

Χωρίς λογαρίθμους.

Ό4