ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑ

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑ

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝ«Ο ΑΓΙΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ»«Ο ΑΓΙΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ»

Πάτρα, 13 Ιουνίου 2012Πάτρα, 13 Ιουνίου 2012

Ανδρέας ΣκαρπέλοςΑνδρέας ΣκαρπέλοςΓενικός Ιατρός, Επιμελητής Γενικός Ιατρός, Επιμελητής BB΄ Κ. ΄ Κ.

ΑιμοδοσίαςΑιμοδοσίας1/681/68

2/682/68

ΑΙΜΑΑΙΜΑ

ΠΠηγή ζωήςηγή ζωής:: μοναδικήμοναδική

ακριβή ακριβή

σε ανεπάρκεια σε ανεπάρκεια

ΜΜετάγγιση αίματοςετάγγιση αίματος:: θεραπευτικό μέσο θεραπευτικό μέσο

σώζει ζωέςσώζει ζωές

προκαλεί ανεπιθύμητες αντιδράσειςπροκαλεί ανεπιθύμητες αντιδράσεις

3/683/68

Μέτρα για την Μέτρα για την ασφάλεια των ασφάλεια των μεταγγίσεωνμεταγγίσεων

ΟΟι κίνδυνοι δεν έχουν μηδενισθείι κίνδυνοι δεν έχουν μηδενισθεί::

ΜΜετάδοση λοιμογόνων ετάδοση λοιμογόνων ((γνωστών γνωστών και νέωνκαι νέων))

ΑΑντιδράσεις άμεσες και απώτερεςντιδράσεις άμεσες και απώτερες

ΑνοσοτροποποίησηΑνοσοτροποποίηση

ΠΠιθανή ανοσοκαταστολήιθανή ανοσοκαταστολή

««ΜΜετά ετά AIDSAIDS εποχή» εποχή» 4/684/68

Δείκτης μεταγγίσεως = Δείκτης μεταγγίσεως =

μεταγγισιακό όφελος μεταγγισιακό όφελος

μεταγγισιακό κόστοςμεταγγισιακό κόστος

5/685/68

6/686/68

AAναιμίαναιμία:: ελάττωση της μάζας των ελάττωση της μάζας των ερυθρών, μείωση της ικανότητας ερυθρών, μείωση της ικανότητας μεταφοράς μεταφοράς ΟΟ2 2 στους ιστούςστους ιστούς..

ΕΕκφράζεται με τη μείωση της τιμής τηςκφράζεται με τη μείωση της τιμής της Hb.Hb. Στόχος μετάγγισηςΣτόχος μετάγγισης:: ταχεία και άμεση ταχεία και άμεση

μεταφορά και απόδοση οξυγόνου στους μεταφορά και απόδοση οξυγόνου στους ιστούς, μέσω της αύξησης τηςιστούς, μέσω της αύξησης της HbHb..

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΕΡΥΘΡΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝΕΡΥΘΡΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ

7/687/68

H H ααναιμία δεν αποτελεί νόσο αλλά εκδήλωση ναιμία δεν αποτελεί νόσο αλλά εκδήλωση υποκείμενης νόσου, η οποία πρέπει πάντα να υποκείμενης νόσου, η οποία πρέπει πάντα να διερευνάται λεπτομερώς.διερευνάται λεπτομερώς.

ΜΜεγάλο εύρος νόσων μπορεί να εκδηλωθεί με εγάλο εύρος νόσων μπορεί να εκδηλωθεί με αναιμία π.χ. κακοήθειες, φλεγμονές, λοιμώξεις.αναιμία π.χ. κακοήθειες, φλεγμονές, λοιμώξεις.

Ας μην ξεχνάμε όμως και περιπτώσεις που ενώ Ας μην ξεχνάμε όμως και περιπτώσεις που ενώ δεν μειώνεται ο αριθμός των ερυθρών δεν μειώνεται ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων, ή ακόμη και αυξάνεται, μειώνεται αιμοσφαιρίων, ή ακόμη και αυξάνεται, μειώνεται η απόδοση της οξυγονομεταφορικής η απόδοση της οξυγονομεταφορικής λειτουργίας, ως συνέπεια, είτε έλλειψης λειτουργίας, ως συνέπεια, είτε έλλειψης κάποιου βασικού στοιχείου είτε ανεπαρκούς κάποιου βασικού στοιχείου είτε ανεπαρκούς λειτουργίας κάποιου μηχανισμού.λειτουργίας κάποιου μηχανισμού.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΕΡΥΘΡΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝΕΡΥΘΡΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ

8/688/68

ΤΤαξινόμηση της αναιμίαςαξινόμηση της αναιμίας:: Με παθοφυσιολογικά κριτήρια: Με παθοφυσιολογικά κριτήρια: αυξημένη καταστροφή, μειωμένη αυξημένη καταστροφή, μειωμένη παραγωγή, απώλεια αίματος.παραγωγή, απώλεια αίματος. Με μορφολογικά κριτήρια: Με μορφολογικά κριτήρια: ορθοκυτταρική ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική ορθόχρωμη, μικροκυτταρικήμικροκυτταρική υπόχρωμη, υπόχρωμη, μακροκυτταρική ορθόχρωμη.μακροκυτταρική ορθόχρωμη. Με κλινικά δεδομένα: οξεία που Με κλινικά δεδομένα: οξεία που αναπτύσσεται σε μικρό σύντομο χρόνο, αναπτύσσεται σε μικρό σύντομο χρόνο, χρόνια που εγκαθίσταται προοδευτικά.χρόνια που εγκαθίσταται προοδευτικά.

9/689/68

Χρόνια αναιμίαΧρόνια αναιμία παρατηρείται σε παρατηρείται σε 3 3 περιπτώσεις: περιπτώσεις: Σε περίπτωση μικρής ή μεγάλης, αλλά χρόνιας Σε περίπτωση μικρής ή μεγάλης, αλλά χρόνιας

αιμορραγίαςαιμορραγίας.. ΣΣε περίπτωση ελλειμματικής παραγωγής ε περίπτωση ελλειμματικής παραγωγής

ερυθρών αιμοσφαιρίων, όπως στην απλαστική ερυθρών αιμοσφαιρίων, όπως στην απλαστική αναιμίααναιμία..

ΣΣε περίπτωση φυσιολογικής, ποσοτικά, ακόμη ε περίπτωση φυσιολογικής, ποσοτικά, ακόμη και υπερβολικής παραγωγής ερυθρών και υπερβολικής παραγωγής ερυθρών αιμοσφαιρίων, τα οποία αιμοσφαιρίων, τα οποία όόμως λόγω μως λόγω κατασκευής, παρουσιάζουν λειτουργική κατασκευής, παρουσιάζουν λειτουργική μειονεξία, ενώ έχουν και μία λίαν μειωμένη μειονεξία, ενώ έχουν και μία λίαν μειωμένη διάρκεια ζωής, όπως συμβαίνει στη μείζονα β-διάρκεια ζωής, όπως συμβαίνει στη μείζονα β-Μεσογειακή αναιμία.Μεσογειακή αναιμία.

10/6810/68

Διαγνωστική προσέγγιση στη χρόνια αναιμίαΔιαγνωστική προσέγγιση στη χρόνια αναιμία

ΧαρακτηριστικΧαρακτηριστικήή η ικανότητα του ασθενούς να η ικανότητα του ασθενούς να διατηρεί ένα ανεκτό επίπεδο λειτουργίας, με διατηρεί ένα ανεκτό επίπεδο λειτουργίας, με επίπεδα επίπεδα HbHb σημαντικά σημαντικά ↓↓..

Οι ασθενείς έχουν χρόνο για να αναπτύξουν Οι ασθενείς έχουν χρόνο για να αναπτύξουν αντιρροπιστικούς μηχανισμούςαντιρροπιστικούς μηχανισμούς και ανέχονται και ανέχονται καλύτερα την αναιμία συγκριτικά με τκαλύτερα την αναιμία συγκριτικά με την οξεία. ην οξεία.

Η διαγνωστική προσέγγιση θα γίνει με βάση το Η διαγνωστική προσέγγιση θα γίνει με βάση το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τα ιστορικό, την κλινική εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα.εργαστηριακά ευρήματα.

11/6811/68

Διαγνωστική προσέγγιση στη χρόνια αναιμίαΔιαγνωστική προσέγγιση στη χρόνια αναιμία

Το εύρος των συμπτωμάτων εξαρτάται από την Το εύρος των συμπτωμάτων εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο, το υποκείμενη νόσο, το χρόνο χρόνο έναρξης της αναιμίας και έναρξης της αναιμίας και την ικανότητα του ασθενούς να αντισταθμίσει την την ικανότητα του ασθενούς να αντισταθμίσει την αναιμία. αναιμία.

ΕΕργαστηριακή διερεύνησηργαστηριακή διερεύνηση:: να αναζητηθούν να αναζητηθούν ευρήματα από όλες τις αιμοποιητικές σειρές, να ευρήματα από όλες τις αιμοποιητικές σειρές, να αξιολογηθούν οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες (κυρίως ο αξιολογηθούν οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες (κυρίως ο MCVMCV), ο βαθμός παραγωγής ΔΕΚ, η μορφολογία ), ο βαθμός παραγωγής ΔΕΚ, η μορφολογία του επιχρίσματος και η εξέταση του μυελού των του επιχρίσματος και η εξέταση του μυελού των οστών αν απαιτηθεί. Να προσδιορισθούν οστών αν απαιτηθεί. Να προσδιορισθούν FeFe, , φερριτίνη, Βφερριτίνη, Β1212, φυλλικό οξύ, να γίνει έλεγχος , φυλλικό οξύ, να γίνει έλεγχος ηπατικής, νεφρικής λειτουργίας και θυρεοειδικού ηπατικής, νεφρικής λειτουργίας και θυρεοειδικού panelpanel..

12/6812/68

ΗΗbb: : σύνδεση - δέσμευση και αποδέσμευση Οσύνδεση - δέσμευση και αποδέσμευση Ο22 RBCRBC:: ο φορέας της ο φορέας της Hb Hb και άλλων ουσιών, και άλλων ουσιών,

όπως του 2,3όπως του 2,3 DPG DPG, ενδιαμέσου μεταβολίτη της , ενδιαμέσου μεταβολίτη της αναερόβιας γλυκόλυσης. αναερόβιας γλυκόλυσης.

Η Η ΗΗbb κορέννυται πλήρως με Ο κορέννυται πλήρως με Ο22 στο στο περιβαλλόντων πνευμόνων, όπου και η μερική περιβαλλόντων πνευμόνων, όπου και η μερική πίεση του Οπίεση του Ο22 (ΡΟ (ΡΟ22) είναι πολύ υψηλή ) είναι πολύ υψηλή ξεπερνώντας τα 100 ξεπερνώντας τα 100 mmHgmmHg**. . * * ΗλικίαΗλικία:: διαφοροποιητικό διαφοροποιητικόςς παράγοντα παράγονταςς. Σε . Σε νέους 20 ετών έχουμε 85-110 νέους 20 ετών έχουμε 85-110 mmHgmmHg, ενώ σε , ενώ σε ηλικιωμένους 60-69 ετών 67-95 ηλικιωμένους 60-69 ετών 67-95 mmHgmmHg. .

Στοιχεία φυσιολογίας και Στοιχεία φυσιολογίας και φυσιοπαθολογίας της φυσιοπαθολογίας της

αναπνευστικής λειτουργίας του αναπνευστικής λειτουργίας του αίματος αίματος

13/6813/68

Σε περιβάλλον χαμηλότερων ΡΟΣε περιβάλλον χαμηλότερων ΡΟ22, όπως , όπως

αυτές παρατηρούνται στο επίπεδο των ιστών, αυτές παρατηρούνται στο επίπεδο των ιστών, ποσότητες Οποσότητες Ο22 αποδεσμεύονται από την αποδεσμεύονται από την HbHb. .

Αυτή η δυναμική σχέση μεταξύ Αυτή η δυναμική σχέση μεταξύ POPO22, ,

ποσοστού κορεσμού της ποσοστού κορεσμού της HbHb και αντίστοιχα και αντίστοιχα ποσοστού απελευθέρωσης της ποσοστού απελευθέρωσης της παρουσιάζεται σε μία χαρακτηριστική γραφική παρουσιάζεται σε μία χαρακτηριστική γραφική παράσταση, την καμπύλη αποδέσμευσης Οπαράσταση, την καμπύλη αποδέσμευσης Ο22

(Εικόνα 6.1).(Εικόνα 6.1).

Στοιχεία φυσιολογίας και φυσιοπαθολογίας Στοιχεία φυσιολογίας και φυσιοπαθολογίας της αναπνευστικής λειτουργίας του αίματοςτης αναπνευστικής λειτουργίας του αίματος

14/6814/68

15/6815/68

δεξιά στροφή δεξιά στροφή - - ααριστερή στροφήριστερή στροφή::

Οι κυριότεροι παράγοντες που δημιουργούν Οι κυριότεροι παράγοντες που δημιουργούν προϋποθέσεις τροποποίησης της συγγένειας της προϋποθέσεις τροποποίησης της συγγένειας της αιμοσφαιρίνης με το Οαιμοσφαιρίνης με το Ο

22 είναι είναι:: το είδος της το είδος της HbHb η περιεκτικότητα του η περιεκτικότητα του RBCRBC σε 2,3 σε 2,3 DPG DPG ο αριθμός των ο αριθμός των RBCRBC η μυϊκή άσκησηη μυϊκή άσκηση η μερική πίεση του η μερική πίεση του COCO

22 ( (PCOPCO22))

η θερμοκρασία η θερμοκρασία το το pHpH του αίματος. του αίματος.

16/6816/68

Η παρουσία Η παρουσία υψηλών επιπέδων υψηλών επιπέδων 2,32,3 DPG DPG στα στα RBC RBC προκαλεί μεγάλη απελευθέρωση Οπροκαλεί μεγάλη απελευθέρωση Ο

22 (δεξιά στροφή) και αντίστροφα, η μείωσ(δεξιά στροφή) και αντίστροφα, η μείωσήή του του αυξάνει τη συγγένεια της αυξάνει τη συγγένεια της HbHb με το Ο με το Ο

22 περιορίζοντας την απελευθέρωσπεριορίζοντας την απελευθέρωσήή του του (αριστερή στροφή). (αριστερή στροφή).

Κατά τη συντήρηση του αίματος μειώνονται Κατά τη συντήρηση του αίματος μειώνονται τα επίπεδα του 2,3τα επίπεδα του 2,3 DPGDPG, ώστε τη δεύτερη , ώστε τη δεύτερη εβδομάδα συντήρησης να έχουν σχεδόν εβδομάδα συντήρησης να έχουν σχεδόν μηδενισθεί. Μετά τη χορήγησμηδενισθεί. Μετά τη χορήγησήή τους ωστόσο τους ωστόσο στον ασθενή, αναγεννστον ασθενή, αναγεννάταιάται 2,3 2,3 DPG DPG, ώστε , ώστε σύντομα νασύντομα να ομαλοποιηθεί η λειτουργία ομαλοποιηθεί η λειτουργία της της HbHb..

17/6817/68

ΠαΠαθολογικθολογικέςές HbHb υψηλής συγγένειας με το υψηλής συγγένειας με το OO22:: ελαττωμένη απελευθέρωση Οελαττωμένη απελευθέρωση Ο

22 στους ιστούς, στους ιστούς, (αριστερή στροφή). Η έλλειψη (αριστερή στροφή). Η έλλειψη OO22 οδηγεί σε οδηγεί σε υποξαιμία και η επίτασυποξαιμία και η επίτασήή της σε υποξία η οποία της σε υποξία η οποία αποτελεί και το ομόλογο ερέθισμα για την αποτελεί και το ομόλογο ερέθισμα για την παραγωγή παραγωγή RBC RBC → → ερυθραιμία. ερυθραιμία.

ΥψόμετροΥψόμετρο:: περιβάλλον περιβάλλον με με ↓↓OO22 →→ ↑↑ σ συχνότητα υχνότητα αναπνοών αναπνοών →→ αναπνευστική αλκάλωση αναπνευστική αλκάλωση →→ αριστερή αριστερή στροφήστροφή..

ΜΜυϊκή άσκησηυϊκή άσκηση:: παραγωγή παραγωγή COCO22 →→ όξινο όξινο pHpH αίματοςαίματος →→ δεξιά στροφή δεξιά στροφή..

ΆΆνοδος της θερμοκρασίαςνοδος της θερμοκρασίας:: δεξιά στροφήδεξιά στροφή - - π.χ. σε περίπτωση πυρετού π.χ. σε περίπτωση πυρετού ↑↑ απελευθέρωση απελευθέρωση OO22 και οι ιστοί οξυγονώνονται καλύτερα. και οι ιστοί οξυγονώνονται καλύτερα. 18/6818/68

Σε Σε κφκφ συνθήκες συνθήκες (Ρ(ΡΟΟ22 αρτηριακ αρτηριακούού αίμα αίματος = τος = 100 100 mmHgmmHg, ,

φλεβικφλεβικούού == 40 40 mmHgmmHg)) ο ο συντελεστής αποδέσμευσης συντελεστής αποδέσμευσης OO22 είναι 0.25είναι 0.25:: το απελευθερούμενο ποσοστό το απελευθερούμενο ποσοστό OO22 δεν δεν

ξεπερνάει το 25% του συνόλου, έτσι ώστε παραμένουν ξεπερνάει το 25% του συνόλου, έτσι ώστε παραμένουν πολύ μεγάλες εφεδρείες Οπολύ μεγάλες εφεδρείες Ο22 δεσμευμένες από την δεσμευμένες από την HbHb. .

Όταν Όταν ↑↑ οι ανάγκες των ιστών για Οοι ανάγκες των ιστών για Ο22, η αποδέσμευση του , η αποδέσμευση του

ΟΟ22 από την από την Hb Hb είναι πολύ μεγαλύτερη. Φθάνει σ' ένα είναι πολύ μεγαλύτερη. Φθάνει σ' ένα

maximummaximum, όταν ο συντελεστής αποδέσμευσης, όταν ο συντελεστής αποδέσμευσης ≈≈ 0.50.0.50. Αυτό Αυτό προφυλάσσει τους ιστούς από ισχαιμία ακόμη και προφυλάσσει τους ιστούς από ισχαιμία ακόμη και

με επίπεδα με επίπεδα Hb Hb γύρω στα 7 γύρω στα 7 gg//dL. dL. Έτσι σε Έτσι σε πολλούς ασθενείς απώλεια αίματος 800-1200 πολλούς ασθενείς απώλεια αίματος 800-1200 mLmL δεν δεν

έχει σοβαρές συνέπειες και μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες και μπορεί να αντιμετωπιστείαντιμετωπιστεί με με χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτωνχορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών διαλυμάτων..

Στοιχεία φυσιολογίας και φυσιοπαθολογίας Στοιχεία φυσιολογίας και φυσιοπαθολογίας της αναπνευστικής λειτουργίας του αίματοςτης αναπνευστικής λειτουργίας του αίματος

19/6819/68

Η Η μέτρηση της μέτρηση της Hb Hb δεν μπορεί να αποτελέσει το δεν μπορεί να αποτελέσει το μοναδικό ασφαλές κριτήριο ένδειξης μοναδικό ασφαλές κριτήριο ένδειξης μετάγγισης αίματος. μετάγγισης αίματος.

ΠΠληρέστερη προσέγγισηληρέστερη προσέγγιση:: εκτίμηση εκτίμηση καρδιακήκαρδιακήςς λειτουργίαλειτουργίας,ς, η ηλικία, ο τρόπος και ο χρόνος η ηλικία, ο τρόπος και ο χρόνος εγκατάστασης του προβλήματος, οι εγκατάστασης του προβλήματος, οι συνυπάρχουσες νόσοι, ο αναγεννητικός ή μη συνυπάρχουσες νόσοι, ο αναγεννητικός ή μη χαρακτήρας της αναιμίας, άλλχαρακτήρας της αναιμίας, άλλεςες θεραπευτικ θεραπευτικέςές επιλογεπιλογέςές..

ΠιθανάΠιθανά ενισχυτικά μέτρα: ενισχυτικά μέτρα: ↑↑απόδοσηαπόδοσηςς του του καρδιακού έργου, αποκαθιστώντας τυχόν καρδιακού έργου, αποκαθιστώντας τυχόν καρδιαγγειακά προβλήματα, καρδιαγγειακά προβλήματα, ↑↑κορεσμκορεσμούού της της υπάρχουσας υπάρχουσας HbHb χορηγώντας οξυγόνο και χορηγώντας οξυγόνο και ↓↓ανανααγκγκώνών σε Ο σε Ο22 κρατώντας στον ασθενή σε κρατώντας στον ασθενή σε ηρεμία στο κρεβάτι.ηρεμία στο κρεβάτι. 20/6820/68

Σε κυτταρικό επίπεδο η μετάγγιση Σε κυτταρικό επίπεδο η μετάγγιση RBC RBC σημαίνει κατ' αρχήν υποστήριξη σημαίνει κατ' αρχήν υποστήριξη της λειτουργίας της αναπνοής, της λειτουργίας της αναπνοής, μέσω μέσω του Οτου Ο22 της της HbHb που περιέχουν. που περιέχουν.

Ωστόσο αυτή η προσθήκη αίματος Ωστόσο αυτή η προσθήκη αίματος θα αυξήσει τον ολικό όγκο αίματος θα αυξήσει τον ολικό όγκο αίματος του ασθενούς και δεν πρέπει να του ασθενούς και δεν πρέπει να ξεπεράσει τα ανεκτά όρια, ώστε να ξεπεράσει τα ανεκτά όρια, ώστε να μη διαταραχθεί η καρδιακή ανοχή. μη διαταραχθεί η καρδιακή ανοχή.

Ορισμένα μετρικά δεδομένα της Ορισμένα μετρικά δεδομένα της μετάγγισης μετάγγισης RBCRBC

21/6821/68

Ορισμένα μετρικά Ορισμένα μετρικά δεδομένα δεδομένα της μετάγγισης της μετάγγισης RBCRBC

ΟΛΙΚΟ ΑΙΜΑ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΕΝΑ RBC

1* 2 3 4 1 2 3 4

Hct 20% 21.9 23.6 24.4 26 23 25,6 28,1 30,3

Hb 6.4 g/dL 7.2 8 8.8 9.6 7,7 9 10,4 11,6

Ολικός Όγκος Αίματος 4.5 L

5 5.5 6 6.5 4,8 5,1 5,4 5,6

* Μονάδες αίματος

Πίνακας: Αλλαγές Hct και Hb μετά από μετάγγιση ΟΑ και ΣΕΑ. 22/6822/68


Η ανταπόκριση στη μετάγγιση RBC ποικίλλει. Αν δεν υπάρχουν ειδικοί λόγοι αυξημένης καταστροφής RBC, μια μονάδα συμπυκνωμένων ερυθρών σε ενήλικα άτομα συνήθους βάρους, προκαλεί αύξηση της τιμής της Hb κατά 1 g/dL. Η πραγματική αύξηση, ωστόσο, δεν μετράται ασφαλώς αμέσως μετά το πέρας της μετάγγισης, αλλά συνήθως μετά 24 ώρες, προκειμένου να πραγματοποιηθεί η οριστική αναδιανομή του πλάσματος.

23/6823/68

ΜΜετρικά ετρικά δεδομένα δεδομένα της μετάγγισης της μετάγγισης RBCRBC

Βάρος Ασθενούς

Άνδρες Γυναίκες

20 0.066 0.070

30 0.046 0.050

40 0.036 0.039

50 0.030 0.032

60 0.026 0.027

70 0.022 0.023

80 0.020 0.020

90 0.017 0.018

100 0.015 0.016

Πίνακας:Αύξηση του Hct μετά μετάγγιση 1 μονάδας συμπυκνωμένων ερυθρών

24/6824/68


Ο υπολογισμός της απαιτούμενης ποσότητας μετάγγισης είναι δύσκολος. Θεωρητικά: ασθενής 70 kg που δεν παράγει καθόλου RBC χρειάζεται 5 μον. ΣΕΑ το μήνα. Παράγοντες που ↓επιβίωση των μεταγγιζο-μένων RBC, οπότε ↓το προσδοκώμενο αποτέ-λεσμα: ↑αιμολυτική δραστηριότητα, υπερσπλη-νισμός, ενδεχόμενες απώλειες αίματος. Μια σημαντική συνέπεια της μετάγγισης είναι και η καταστολή του μυελού των οστών, γι’ αυτό και ο θεράπων ιατρός συχνά διστάζει να αποφασίσει μετάγγιση, ιδίως σε νέα άτομα.

25/6825/68

Αρχή στην αντιμετώπιση της χρόνιας Αρχή στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναιμίας, είναι η διερεύνηση και αναιμίας, είναι η διερεύνηση και διόρθωση της αιτίας της αναιμίας, με διόρθωση της αιτίας της αναιμίας, με ειδική αποτελεσματική θεραπευτική ειδική αποτελεσματική θεραπευτική αγωγή ανάλογα με το αίτιο (π.χ. αγωγή ανάλογα με το αίτιο (π.χ. FeFe, , βιτ. βιτ. ΒΒ1212, φυλλικό οξύ, ανασυνδυασμένη , φυλλικό οξύ, ανασυνδυασμένη

ερυθροποιητίνηερυθροποιητίνη – EPO – EPO). ).

Αντιμετώπιση - Θεραπεία Αντιμετώπιση - Θεραπεία στη χρόνια αναιμίαστη χρόνια αναιμία

26/6826/68

ΥΥπόχρωμη, μικροκυτταρική πόχρωμη, μικροκυτταρική ΜΜπορεί να οφείλεται σεπορεί να οφείλεται σε:: ανεπαρκή πρόσληψη ανεπαρκή πρόσληψη FeFe, , κακή απορρόφηση (αχλωρυδρία, γαστρεκτομή, κακή απορρόφηση (αχλωρυδρία, γαστρεκτομή,

ή σύνδρομα δυσαπορρόφησης), ή σύνδρομα δυσαπορρόφησης), ααυξημένυξημένες ες ανανάάγκγκεςες FeFe (παιδική ηλικία, (παιδική ηλικία,

εγκυμοσύνη, έμμηνος ρύση), εγκυμοσύνη, έμμηνος ρύση), απώλεια απώλεια FeFe (αιμορραγίας πεπτικού: (αιμορραγίας πεπτικού:

αιμορροΐδες, πεπτικό έλκος, νεοπλάσματα, αιμορροΐδες, πεπτικό έλκος, νεοπλάσματα, εκκολπωμάτωση, μακροχρόνια λήψη ασπιρίνης εκκολπωμάτωση, μακροχρόνια λήψη ασπιρίνης και και ΜΣΑΦΜΣΑΦ). ).

ΣιδηροπενικήΣιδηροπενική αναιμία αναιμία

27/6827/68

ΣΣυνήθως μακροκυτταρική (αν και μπορεί να υνήθως μακροκυτταρική (αν και μπορεί να συνοδεύεται και από σιδηροπενία). συνοδεύεται και από σιδηροπενία).

ΣΣυνήθεις αιτίεςυνήθεις αιτίες:: ανεπάρκεια βιταμίνης Β ανεπάρκεια βιταμίνης Β1212 και και ανεπάρκεια φυλλικού οξέος. ανεπάρκεια φυλλικού οξέος.

Υπάρχουν όμως και αίτια ανεξάρτητα από την Υπάρχουν όμως και αίτια ανεξάρτητα από την ΒΒ1212 και το φυλλικό οξύ (επίκτητες διαταραχές της και το φυλλικό οξύ (επίκτητες διαταραχές της σύνθεσης νουκλεϊνικών οξέων από φάρμακα και σύνθεσης νουκλεϊνικών οξέων από φάρμακα και τοξικούς παράγοντες, συγγενείς διαταραχές της τοξικούς παράγοντες, συγγενείς διαταραχές της σύνθεσης νουκλεϊνικών οξέων και άλλοι, σύνθεσης νουκλεϊνικών οξέων και άλλοι, άγνωστοι μηχανισμοί, π.χ. μυελοδυσπλαστικά άγνωστοι μηχανισμοί, π.χ. μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, συγγενής δυσερυθροποιητική σύνδρομα, συγγενής δυσερυθροποιητική αναιμία κ.ά.). αναιμία κ.ά.).

ΜεγαλοβλαστικήΜεγαλοβλαστική αναιμία αναιμία

28/6828/68

Ανεπάρκεια Ανεπάρκεια βιταμβιταμ.. Β Β1212:: συνήθως οφείλεται συνήθως οφείλεται

σε ανεπαρκή πρόσληψη (π.χ. σε ανεπαρκή πρόσληψη (π.χ. χορτοφαγική δίαιτα), κακοήθη αναιμία ή χορτοφαγική δίαιτα), κακοήθη αναιμία ή συγγενή έλλειψη ενδογενούς παράγοντασυγγενή έλλειψη ενδογενούς παράγοντα

ΜΜπορεί να έχει νευρολογικές και πορεί να έχει νευρολογικές και ψυχιατρικές εκδηλώσεις (παραισθησίες, ψυχιατρικές εκδηλώσεις (παραισθησίες, αταξία, απώλεια όρασης, απώλεια αταξία, απώλεια όρασης, απώλεια μνήμης, κατάθλιψη, αλλαγή της μνήμης, κατάθλιψη, αλλαγή της προσωπικότητας, ακόμα και ψύχωσηπροσωπικότητας, ακόμα και ψύχωση))..

ΜεγαλοβλαστικήΜεγαλοβλαστική αναιμία αναιμία

29/6829/68

Μετάγγιση Μετάγγιση RBCRBC θα γίνει μόνον όταν η αναιμία θα γίνει μόνον όταν η αναιμία είναι βαριά συμπτωματική, δεν αντιμετωπίζεται είναι βαριά συμπτωματική, δεν αντιμετωπίζεται με άλλη θεραπεία και απειλείται η ζωή του με άλλη θεραπεία και απειλείται η ζωή του ασθενούς.ασθενούς.

Η παρουσία έντονης συμπτωματολογίας, Η παρουσία έντονης συμπτωματολογίας, δείχνει ότι ο ασθενής αδυνατεί να αντισταθμίσει δείχνει ότι ο ασθενής αδυνατεί να αντισταθμίσει την αναιμία και υπάρχει κίνδυνος ιστικής την αναιμία και υπάρχει κίνδυνος ιστικής υποξίας.υποξίας.

Στη χρόνια αναιμία οι ασθενείς που κυρίως Στη χρόνια αναιμία οι ασθενείς που κυρίως μεταγγίζονται, είναι οι πάσχοντες από μεταγγίζονται, είναι οι πάσχοντες από καρδιαγγειακά, αναπνευστικά και κακοήθη καρδιαγγειακά, αναπνευστικά και κακοήθη νοσήματα.νοσήματα.

ΚλινικΚλινικέςές εενδενδείίξξειςεις μετάγγισης μετάγγισης RBCRBC

30/6830/68

Στόχος της μετάγγισης είναι η άμεση, Στόχος της μετάγγισης είναι η άμεση, ταχεία απόδοση ταχεία απόδοση OO22 στους ιστούς, όταν στους ιστούς, όταν

έχει μειωθεί η έχει μειωθεί η HbHb ή έχει αυξηθεί η ή έχει αυξηθεί η κατανάλωση κατανάλωση OO22, , και οι φυσιολογικοί και οι φυσιολογικοί

μηχανισμοί προσαρμογής δεν μηχανισμοί προσαρμογής δεν επαρκούν για να προληφθεί ή επαρκούν για να προληφθεί ή διορθωθεί η ιστική υποξία.διορθωθεί η ιστική υποξία.

ΚλινικΚλινικέςές εενδενδείίξξειςεις μετάγγισης μετάγγισης RBCRBC

31/6831/68

Φυσιολογικοί μηχανισμοί προσαρμογής Φυσιολογικοί μηχανισμοί προσαρμογής στην αναιμίαστην αναιμία

Αύξηση της καρδιακής παροχής Αύξηση της καρδιακής παροχής - Αύξηση της καρδιακής συχνότητας - Αύξηση της καρδιακής συχνότητας - - Αύξηση του όγκου εξώθησηςΑύξηση του όγκου εξώθησης- Συμβάλλει και η μειωμένη γλοιότητα- Συμβάλλει και η μειωμένη γλοιότητα

Αύξηση της ροής στα στεφανιαία αγγείαΑύξηση της ροής στα στεφανιαία αγγεία Αύξηση της απόδοσης Αύξηση της απόδοσης OO22 μέχρι και 20% μέχρι και 20%

Λόγω Λόγω ↑↑2,32,3DPGDPG των των RBCRBC και στροφή της καμπύλης και στροφή της καμπύλης αποδέσμαποδέσμευσηςευσης HbHb προς τα δεξιά, αποδίδεται προς τα δεξιά, αποδίδεται περισσότερο Οπερισσότερο Ο22 σεσε συγκεκριμένη συγκεκριμένη ΡΡΟΟ22.. Για τη σύνθεση του Για τη σύνθεση του 2,3 2,3 DPGDPG απαιτούνται 12-36 ώρες, γι' αυτό ο μηχανισμός απαιτούνται 12-36 ώρες, γι' αυτό ο μηχανισμός αυτός δεν συμβάλλει το ίδιο στην οξεία αναιμία.αυτός δεν συμβάλλει το ίδιο στην οξεία αναιμία.

32/6832/68

Κλινικοί παράγοντες που επηρεάζουν τους Κλινικοί παράγοντες που επηρεάζουν τους μηχανισμούς προσαρμογής είναι η στεφανιαία μηχανισμούς προσαρμογής είναι η στεφανιαία νόσος, η συγγενής καρδιοπάθεια, το οξύ νόσος, η συγγενής καρδιοπάθεια, το οξύ αναπνευστικό σύνδρομο, η σήψη και η αναπνευστικό σύνδρομο, η σήψη και η ↑↑ηλικία.ηλικία.

Εναλλακτικές μέθοδοι Εναλλακτικές μέθοδοι ↑↑ της ικανότητας απόδοσης της ικανότητας απόδοσης του του ΟΟ22 είναι η βελτίωση της καρδιακής παροχής είναι η βελτίωση της καρδιακής παροχής καικαι η η ↑↑ του κορεσμού του κορεσμού ΟΟ22 χορηγώντας χορηγώντας ΟΟ22 ή μέσω ή μέσω μηχανικού αερισμού.μηχανικού αερισμού.

Μείωση της κατανάλωσης Μείωση της κατανάλωσης ΟΟ22 μπορεί να μπορεί να επιτευχθεί με μείωση της σωματικής επιτευχθεί με μείωση της σωματικής δραστηριότητας, χρήση αντιπυρετικών επί δραστηριότητας, χρήση αντιπυρετικών επί πυρετού κπυρετού κ.ά..ά.

Φυσιολογικοί μηχανισμοί προσαρμογής Φυσιολογικοί μηχανισμοί προσαρμογής στην αναιμίαστην αναιμία

33/6833/68

ΔΔιιάάγνωσγνωσηη αιτιοπαθογένεια αιτιοπαθογένειαςς ΑΑντιμετντιμετώώπισπισηη με ειδική θεραπευτική αγωγή με ειδική θεραπευτική αγωγή

(π.χ. χορήγηση (π.χ. χορήγηση FeFe, Β, Β1212, φυλλικού οξέος)., φυλλικού οξέος). Εναλλακτική λύση σε μη επείγουσες Εναλλακτική λύση σε μη επείγουσες

περιπτώσεις, είναι η χορήγηση ανασυνδπεριπτώσεις, είναι η χορήγηση ανασυνδ.. ερυθροποιητίνης η οποία είναι ασφαλήςερυθροποιητίνης η οποία είναι ασφαλής και και παρέχει παρατεινόμενη αύξηση της παρέχει παρατεινόμενη αύξηση της αιμοσφαιρίνης χωρίς αιμοσφαιρίνης χωρίς τιςτις διακυμάνσεις, που διακυμάνσεις, που παρατηρούνται στις μεταγγίσεις. Μειονέκτημα το παρατηρούνται στις μεταγγίσεις. Μειονέκτημα το αυξημένο κόστος.αυξημένο κόστος.

Τελικά Τελικά πρέπει να εξετάζεται η δυνατότητα πρέπει να εξετάζεται η δυνατότητα μετάγγισης μετάγγισης RBCRBC..

Πότε πρέπει να αποφασίζεται η Πότε πρέπει να αποφασίζεται η μετάγγιση σε ασθενή με μετάγγιση σε ασθενή με

χρόνια αναιμίαχρόνια αναιμία

34/6834/68

Α. Κλινικά ευρήματαΑ. Κλινικά ευρήματα

Συμπτώματα:Συμπτώματα: Εύκολη κόπωση, Εύκολη κόπωση, δύσπνοια, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, δύσπνοια, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, εμβοές, υπόταση. εμβοές, υπόταση.

* * Επηρεάζονται από την ηλικία του Επηρεάζονται από την ηλικία του ασθενούς, το επίπεδο ασθενούς, το επίπεδο δραστηριότητας και συνυπάρχοντα δραστηριότητας και συνυπάρχοντα καρδιοαναπνευστικά προβλήματα.καρδιοαναπνευστικά προβλήματα.

Πότε πρέπει να αποφασίζεται η μετάγγιση Πότε πρέπει να αποφασίζεται η μετάγγιση σε ασθενή με χρόνια αναιμίασε ασθενή με χρόνια αναιμία

35/6835/68

* * Παράγοντες που πρέπει να Παράγοντες που πρέπει να εκτιμηθούνεκτιμηθούν:: Ηλικία ασθενούς Ηλικία ασθενούς Φυσιολογικοί μηχανισμοί προσαρμογήςΦυσιολογικοί μηχανισμοί προσαρμογήςΙστορικό - συμπτώματα Ιστορικό - συμπτώματα Καρδιακή και αναπνευστική λειτουργίαΚαρδιακή και αναπνευστική λειτουργίαΧρονιότητα αναιμίας Χρονιότητα αναιμίας Συνύπαρξη ισχαιμίαςΣυνύπαρξη ισχαιμίαςΠρόγνωση (προσδόκιμο επιβίωσης) Πρόγνωση (προσδόκιμο επιβίωσης) Λήψη φαρμάκωνΛήψη φαρμάκωνΤιμές ΗΤιμές Ηbb και Η και Ηt t


36/6836/68

Β. Επίπεδα αιμοσφαιρίνηςΒ. Επίπεδα αιμοσφαιρίνηςΠροσδιορισμός κατώτατου ανεκτούΠροσδιορισμός κατώτατου ανεκτού ορίου ορίου HbHb («ουδός μετάγγισης»). («ουδός μετάγγισης»).

* * Για πολλά χρόνια στους ασθενείς με Για πολλά χρόνια στους ασθενείς με χρόνια αναιμία το όριο μετάγγισης ήταν χρόνια αναιμία το όριο μετάγγισης ήταν ΗΗbb: 10: 10gg//dldl και Η και Ηtt: 30%. Η πρακτική : 30%. Η πρακτική αυτή φάνηκε ότι δεν υποστηριζόταν από αυτή φάνηκε ότι δεν υποστηριζόταν από επιστημονικά δεδομένα. Έκτοτε πολλές επιστημονικά δεδομένα. Έκτοτε πολλές κατευθυντήριες οδηγίες έχουν εκδοθεί κατευθυντήριες οδηγίες έχουν εκδοθεί με διαφορετική ουδό μετάγγισης. με διαφορετική ουδό μετάγγισης.


37/6837/68

ΕΕνδεικτικά όρια στις τιμές νδεικτικά όρια στις τιμές HbHb:: ΗΗbb > 10 > 10 gg//dldl: Δεν δικαιολογείται μετάγγιση (πλην : Δεν δικαιολογείται μετάγγιση (πλην

εξαιρέσεων)εξαιρέσεων) ΗΗbb 7-10 7-10 gg//dldl: Όρια ανεκτά για τους περισσότερους : Όρια ανεκτά για τους περισσότερους

ασθενείς (πλην εξαιρέσεων) ασθενείς (πλην εξαιρέσεων)

ΗΗbb 6-7 6-7 gg//dldl: Συχνά απαιτείται μετάγγιση: Συχνά απαιτείται μετάγγιση ΗΗbb < 5 < 5 gg//dldl: Σχεδόν πάντα χορηγείται: Σχεδόν πάντα χορηγείται ΗΗbb 9.5-10.5 9.5-10.5 gg//dldl: Μετάγγιση στα μεσογειακά : Μετάγγιση στα μεσογειακά

σύνδρομασύνδρομα..

Ασθενείς υψηλού κινδύνου Ασθενείς υψηλού κινδύνου ((>65 ετών ή >65 ετών ή μεμε καρδιοαναπνευστική νόσοκαρδιοαναπνευστική νόσο):): πρέπει να μεταγγίζονται όταν η πρέπει να μεταγγίζονται όταν η ΗΗbb < 8 < 8 gg//dldl..


38/6838/68

Σε ασθενή ενήλικα μια μονάδα Σε ασθενή ενήλικα μια μονάδα ερυθρών αυξάνει τη συγκέντρωση Ηερυθρών αυξάνει τη συγκέντρωση Ηbb περίπου κατά 1 περίπου κατά 1 gg//dldl και τον Η και τον Ηtt κατά κατά 3%. Σε περίπτωση μη αύξησης θα 3%. Σε περίπτωση μη αύξησης θα πρέπει να αναζητηθούν τα αίτια πρέπει να αναζητηθούν τα αίτια (ενεργής αιμορραγία - αιμόλυση - (ενεργής αιμορραγία - αιμόλυση - υπερσπληνισμός - πυρετός).υπερσπληνισμός - πυρετός).

Εκτίμηση του αποτελέσματος της Εκτίμηση του αποτελέσματος της μετάγγισηςμετάγγισης

39/6839/68

Όταν η ΗΌταν η Ηbb είναι άνω των 10 είναι άνω των 10 gg//dldl (πλην εξαιρέσεων).(πλην εξαιρέσεων).

Σε αναιμία καλά ανεκτή από τον Σε αναιμία καλά ανεκτή από τον ασθενή.ασθενή.

Για αύξηση του όγκου του αίματος.Για αύξηση του όγκου του αίματος. Για επούλωση τραυμάτων.Για επούλωση τραυμάτων. Σαν τονωτικό.Σαν τονωτικό.

Λάθος χορήγηση μετάγγισης ερυθρών Λάθος χορήγηση μετάγγισης ερυθρών αιμοσφαιρίωναιμοσφαιρίων

40/6840/68

ΛευκοαφαιρεμέναΛευκοαφαιρεμένα: Πρόληψη πυρετικών μη : Πρόληψη πυρετικών μη αιμολυτικών αντιδράσεων. Μείωση της αιμολυτικών αντιδράσεων. Μείωση της μετάδοσης μετάδοσης CMVCMV λοίμωξης. λοίμωξης.

ΠλυμέναΠλυμένα: Σε ασθενείς με : Σε ασθενείς με IgAIgA ανεπάρκεια. ανεπάρκεια. Πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων.Πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων.

ΑκτινοβολημέναΑκτινοβολημένα: Πρόληψη : Πρόληψη GvHDGvHD σε σε ανοσοκατεσταλμένους, υποψήφιους για ανοσοκατεσταλμένους, υποψήφιους για μεταμόσχευση μυελού.μεταμόσχευση μυελού.

ΚατεψυγμέναΚατεψυγμένα: Σε ασθενείς με σύνθετα : Σε ασθενείς με σύνθετα ανοσοαιματολογικά ανοσοαιματολογικά profilesprofiles..

Διαθέσιμα παράγωγα ερυθρώνΔιαθέσιμα παράγωγα ερυθρών

41/6841/68

42/6842/68

Μεσογειακή αναιμίαΜεσογειακή αναιμία

Απαιτούνται: πλήρης εργαστηριακή Απαιτούνται: πλήρης εργαστηριακή διερεύνηση, προμεταγγισιακός φάκελος του διερεύνηση, προμεταγγισιακός φάκελος του πάσχοντα και των γονέων του, και εκτίμηση πάσχοντα και των γονέων του, και εκτίμηση της κλινικής εικόνας του πάσχοντα. της κλινικής εικόνας του πάσχοντα.

Διάφορα μεταγγισιακά πρωτόκολλα έχουν Διάφορα μεταγγισιακά πρωτόκολλα έχουν κατά καιρούς προταθεί. Πολλά απέτυχαν, γιατί κατά καιρούς προταθεί. Πολλά απέτυχαν, γιατί δεν βασίζονταν στην γνώση της δεν βασίζονταν στην γνώση της παθοφυσιολογίας του συνδρόμου, τα παθοφυσιολογίας του συνδρόμου, τα λειτουργικά δεδομένα του οργανισμού και λειτουργικά δεδομένα του οργανισμού και ττηηνν χρόνια, δηλαδή ισόβια, προοπτική. χρόνια, δηλαδή ισόβια, προοπτική.

43/6843/68


Καθοριστικοί και περιοριστικοί όροι επιλογής:Καθοριστικοί και περιοριστικοί όροι επιλογής: δραστική βελτίωση της οξυγονομεταφορικής δραστική βελτίωση της οξυγονομεταφορικής

ικανότητας και σταθερή συντήρηση ενός ελαχίστου ικανότητας και σταθερή συντήρηση ενός ελαχίστου ανεκτού ανεκτού HctHct μεταξύ 0.29 και 0.30 μεταξύ 0.29 και 0.30

παρακολούθηση και καταγραφή των παρακολούθηση και καταγραφή των χορηγουμένων ποσοτήτων, ώστε σε ετήσια βάση χορηγουμένων ποσοτήτων, ώστε σε ετήσια βάση να χορηγούνται ελεγχόμενες και πάντα στα να χορηγούνται ελεγχόμενες και πάντα στα επιτρεπτά πλαίσια ποσότητεςεπιτρεπτά πλαίσια ποσότητες

περιορισμός, έως πλήρους καταστολής της περιορισμός, έως πλήρους καταστολής της μυελικής παραγωγής των παθολογικών μυελικής παραγωγής των παθολογικών ερυθροκυττάρων του πάσχονταερυθροκυττάρων του πάσχοντα

44/6844/68


Καθοριστικοί και περιοριστικοί όροι επιλογής:Καθοριστικοί και περιοριστικοί όροι επιλογής: επειδήεπειδή πρόκειται περί υδραιμικής αναιμίας, πρόκειται περί υδραιμικής αναιμίας,

σεβασσεβασμόςμός τη τηςς καρδιακή καρδιακήςς λειτουργία λειτουργίαςς η ψυχολογική ανάγκη του πάσχοντα για η ψυχολογική ανάγκη του πάσχοντα για

περιορισμό του αριθμού των μεταγγίσεων περιορισμό του αριθμού των μεταγγίσεων λαμβάνεται υπ' όψιν μόνο στο μέτρο που η λαμβάνεται υπ' όψιν μόνο στο μέτρο που η ικανοποίησή της δεν εμποδίζει την υλοποίηση ικανοποίησή της δεν εμποδίζει την υλοποίηση των πιο πάνω απαιτήσεων.των πιο πάνω απαιτήσεων.

45/6845/68


ΓΓενικό πρωτόκολλο ενικό πρωτόκολλο - - χωρίς την απαραίτητη χωρίς την απαραίτητη εξατομίκευσηεξατομίκευση::

Συμπυκνωμένα Συμπυκνωμένα RBCRBC ( (HctHct 0.65 - 0.75) ίδιας 0.65 - 0.75) ίδιας ομάδας αίματος και φαινοτυπημένα ομάδας αίματος και φαινοτυπημένα τουλάχιστον, ως προς τουλάχιστον, ως προς RhesusRhesus και και KellKell. .

Η ποσότητα ανά μετάγγιση μεταξύ 5-9 Η ποσότητα ανά μετάγγιση μεταξύ 5-9 mLmL//KgKg, , ανάλογα με την ηλικία, τα κλινικά και ανάλογα με την ηλικία, τα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα, όπως και την ηλικία εργαστηριακά δεδομένα, όπως και την ηλικία των των RBCRBC. .

MMεσοδιάστημα μεταξύ δύο μεταγγίσεων εσοδιάστημα μεταξύ δύο μεταγγίσεων όχιόχι μεγαλύτερο από 14-15 ημέρες. μεγαλύτερο από 14-15 ημέρες.

46/6846/68

ΔρεπανοκυτταριΔρεπανοκυτταρική αναιμίακή αναιμία

ΗΗ αναιμία πρέπει να διορθώνεται, αφού, αναιμία πρέπει να διορθώνεται, αφού, εκτός των άλλων συνεπειών, η υποξαιμία εκτός των άλλων συνεπειών, η υποξαιμία αποτελεί τον κύριο εκλυτικό παράγοντα αποτελεί τον κύριο εκλυτικό παράγοντα της δρεπάνωσης.της δρεπάνωσης.

Ωστόσο, η αύξηση του ολικού όγκου των Ωστόσο, η αύξηση του ολικού όγκου των RBCRBC μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφραγμάτων της μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφραγμάτων της μικροκυκλοφορίας του αίματος, γι' αυτό και η μικροκυκλοφορίας του αίματος, γι' αυτό και η μετάγγιση μετάγγιση ΣΕΑΣΕΑ πρέπει να είναι μικρού όγκου, πρέπει να είναι μικρού όγκου, χαμηλού χαμηλού HctHct και το αίμα να χορηγείται και το αίμα να χορηγείται προθερμασμένο (πρόληψη αντίδρασης προθερμασμένο (πρόληψη αντίδρασης αγγειοσυστολής στο ψυχρό) και αργαγγειοσυστολής στο ψυχρό) και αργά.ά.

47/6847/68


ΒΒασικές ενδείξεις για μετάγγιση είναι η αναιμία ασικές ενδείξεις για μετάγγιση είναι η αναιμία και οι αγγειοαποφρακτικές κρίσεις. και οι αγγειοαποφρακτικές κρίσεις.

Η μετάγγιση ΣΕΗ μετάγγιση ΣΕΑΑ γενικά δεν ενδείκνυται σε γενικά δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με τιμές Ηασθενείς με τιμές Ηbb >7 >7gg//dldl. .

Επί αγγειοαποφρακτικών κρίσεων, ο στόχος Επί αγγειοαποφρακτικών κρίσεων, ο στόχος της μετάγγισης είναι η πρόληψη ή η ελάττωση της μετάγγισης είναι η πρόληψη ή η ελάττωση του φαινομένου της ενδαγγειακής δρεπτου φαινομένου της ενδαγγειακής δρεπάάνωσης νωσης είτε μέσω αιμοαραίωσης είτε με αντικατάσταση είτε μέσω αιμοαραίωσης είτε με αντικατάσταση των παθολογικών κυκλοφορούντων των παθολογικών κυκλοφορούντων RBCRBC με με φυσιολογικά, έτσι ώστε Ηφυσιολογικά, έτσι ώστε ΗbSbS <30-40%. <30-40%.

48/6848/68


OOρθή θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να ρθή θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να θεωρείται η αφαιμαξομετάγγισηθεωρείται η αφαιμαξομετάγγιση:: ↑↑ποσοστποσοστούού RBC RBC με με HbAHbA (στόχοι: αύξηση της οξυγόνωσης, (στόχοι: αύξηση της οξυγόνωσης, μείωση του ιξώδους του αίματος), παράλληλα μείωση του ιξώδους του αίματος), παράλληλα ↓↓ποσοστποσοστούού δρεπανοκυττάρων με δρεπανοκυττάρων με HbSHbS (στόχοι: (στόχοι: δεν διαταράσσεται ιδιαίτερα το ισοζύγιο δεν διαταράσσεται ιδιαίτερα το ισοζύγιο σιδήρου, δεν υπάρχουν κίνδυνοι από σιδήρου, δεν υπάρχουν κίνδυνοι από υπερφόρτωση της κυκλοφορίας). υπερφόρτωση της κυκλοφορίας).

Η Η ΑΦΜΑΦΜ ενδείκνυται σε προγραμματισμένες ενδείκνυται σε προγραμματισμένες μείζονες επεμβάσεις, οφθαλμικές επεμβάσεις, μείζονες επεμβάσεις, οφθαλμικές επεμβάσεις, για πρόληψη ή θεραπεία αγγειοαποφρακτικών για πρόληψη ή θεραπεία αγγειοαποφρακτικών κρίσεων και μετά από οξύ κρίσεων και μετά από οξύ ΑΕΕΑΕΕ..

49/6849/68

ΘρομβοπενίαΘρομβοπενία

Σε ασθενείς με σοβαρή θρομβοπενία η Σε ασθενείς με σοβαρή θρομβοπενία η μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών ενδείκνυται ώστε να διατηρούνται ενδείκνυται ώστε να διατηρούνται επίπεδα Ηεπίπεδα Ηctct περί το 30%, όπου περί το 30%, όπου θεωρείται ότι μειώνεται ο κίνδυνος της θεωρείται ότι μειώνεται ο κίνδυνος της αιμορραγίας.αιμορραγίας.

50/6850/68

Αναιμία χρονίας νόσουΑναιμία χρονίας νόσου

ΑΑναιμία που παρατηρείται σε χρόνιες ναιμία που παρατηρείται σε χρόνιες λοιμώξεις, σε φλεγμονώδη ή νεοπλασματικά λοιμώξεις, σε φλεγμονώδη ή νεοπλασματικά νοσήματα η οποία δεν οφείλεται σε νοσήματα η οποία δεν οφείλεται σε αιμορραγία, αιμόλυση ή διήθηση του μυελού αιμορραγία, αιμόλυση ή διήθηση του μυελού των οστών από νεοπλασματικά κύτταρα και των οστών από νεοπλασματικά κύτταρα και στην οποία ευρίσκονται χαμηλά επίπεδα στην οποία ευρίσκονται χαμηλά επίπεδα σιδήρου και σιδηροδεσμευτικής ικανότητας σιδήρου και σιδηροδεσμευτικής ικανότητας στον ορό ενώ τα αποθέματα του σιδήρου στον ορό ενώ τα αποθέματα του σιδήρου στις αποθήκες είναι επαρκή.στις αποθήκες είναι επαρκή.

51/6851/68


Η συχνότητα της αναιμίας χρονίας Η συχνότητα της αναιμίας χρονίας νόσου είναι μεγάλη (έως 52% των νόσου είναι μεγάλη (έως 52% των εισαχθέντων ασθενών με αναιμία). εισαχθέντων ασθενών με αναιμία). Αποτελεί την δεύτερη σε συχνότητα Αποτελεί την δεύτερη σε συχνότητα αναιμία μετά την σιδηροπενική αναιμία.αναιμία μετά την σιδηροπενική αναιμία.

MMε τη χρήση της ανασυνδυασμένης ε τη χρήση της ανασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης οι μεταγγίσεις έχουν ερυθροποιητίνης οι μεταγγίσεις έχουν ελαχιστοποιηθεί.ελαχιστοποιηθεί.

52/6852/68


Η ανασυνδυασμένη Η ανασυνδυασμένη ΕΡΟΕΡΟ θεωρείται θεωρείται θεραπεία εκλογής στην Αναιμία της ΧΝθεραπεία εκλογής στην Αναιμία της ΧΝΑΑ, , της Ρτης ΡΑ Α και της και της ΧΛΛΧΛΛ..

Ανταπόκριση μέχρι 75% παρατηρήθηκε Ανταπόκριση μέχρι 75% παρατηρήθηκε στην αναιμία του Πολλαπλού Μυελώματοςστην αναιμία του Πολλαπλού Μυελώματος

Ανταπόκριση 30-70% στην αναιμία των Ανταπόκριση 30-70% στην αναιμία των διαφόρων νεοπλασμάτωνδιαφόρων νεοπλασμάτων

Ανταπόκριση 50% στην αναιμία των μη Ανταπόκριση 50% στην αναιμία των μη HodgkinHodgkin & & HodgkinHodgkin Λεμφωμάτων Λεμφωμάτων

Ανταπόκριση 20 - 40% στην αναιμία των Ανταπόκριση 20 - 40% στην αναιμία των Μυελοδυσπλαστικών ΣυνδρομώνΜυελοδυσπλαστικών Συνδρομών

53/6853/68


Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοχημειοΤχΤχ ή ακτινο ή ακτινοΤχΤχ και και δεν μπορεί να δεν μπορεί να αναμένεται το αποτέλεσμα της χορήγησης αναμένεται το αποτέλεσμα της χορήγησης της της ΕΡΟΕΡΟ ή στους οποίους αντεδείκνυχαι η ή στους οποίους αντεδείκνυχαι η χορήγησή της, ως όριο μετάγγισης χορήγησή της, ως όριο μετάγγισης χρησιμοποιείται τιμή Ηχρησιμοποιείται τιμή Ηbb περί τα 10 περί τα 10 gg//dldl. .

Θεωρείται ότι η υποξία έχει προστατευτική Θεωρείται ότι η υποξία έχει προστατευτική δράση επί των νεοπλασματικών κυττάρων, δράση επί των νεοπλασματικών κυττάρων, ενώ η διόρθωσενώ η διόρθωσήή της βελτιώνει τη της βελτιώνει τη φαρμακοκινητική ορισμένων φαρμακοκινητική ορισμένων χημειοθεραπευτικών παραγόντων. χημειοθεραπευτικών παραγόντων.

54/6854/68

Αυτοάνοση Αιμολυτική Αυτοάνοση Αιμολυτική ΑναιμίαΑναιμία

Η μετάγγιση Η μετάγγιση RBCRBC δεν πρέπει να θεωρείται δεν πρέπει να θεωρείται θεραπευτικό μέσο. Αποφεύγεται πάντα, εφ' θεραπευτικό μέσο. Αποφεύγεται πάντα, εφ' όσον είναι δυνατόν, εξαντλώντας όλα τα όσον είναι δυνατόν, εξαντλώντας όλα τα περιθώρια αναμονής, σε συνδυασμό πάντα με περιθώρια αναμονής, σε συνδυασμό πάντα με το ιστορικό του ασθενούς και την εν εξελίξει το ιστορικό του ασθενούς και την εν εξελίξει θεραπεία. θεραπεία.

ΕάνΕάν αναπόφευκτη, χορηγούμε μικρή ποσότητα αναπόφευκτη, χορηγούμε μικρή ποσότητα πλυμένων πλυμένων RBCRBC και ενδεχομένως και ενδεχομένως θερμασμένων, αν υπάρχουν θερμασμένων, αν υπάρχουν ψυχροσυγκολλητίνες (ορισμένες φορές ψυχροσυγκολλητίνες (ορισμένες φορές απαιτείται και ζέσταμα του ασθενούς).απαιτείται και ζέσταμα του ασθενούς).

55/6855/68

Νυκτερινή παροξυσμική Νυκτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρίααιμοσφαιρινουρία

MMεγάλο μέρος των εγάλο μέρος των RBCRBC του πάσχοντα του πάσχοντα παρουσιάζει ιδιαίτερη ευαισθησία στη λυτική παρουσιάζει ιδιαίτερη ευαισθησία στη λυτική δράση του συμπληρώματος. Τα μεταγγιζόμενα δράση του συμπληρώματος. Τα μεταγγιζόμενα RBC RBC δεν εμφανίζουν αυτήν την αδυναμία και δεν εμφανίζουν αυτήν την αδυναμία και είναι λειτουργικά.είναι λειτουργικά.

ΘΘεραπευτικοί στόχοι της μετάγγισηςεραπευτικοί στόχοι της μετάγγισης:: άμεση άμεση παροχή λειτουργικών παροχή λειτουργικών RBC RBC και καταστολή του και καταστολή του μυελού, μυελού, για μηγια μη περαιτέρω παραγωγή περαιτέρω παραγωγή παθολογικών παθολογικών RBCRBC. .

AAπαιτούνται παιτούνται ↑↑όγκου και σχετικά συχνές όγκου και σχετικά συχνές μεταγγίσεις λευκαφαιρεμένων μεταγγίσεις λευκαφαιρεμένων ΣΕΑΣΕΑ. .

56/6856/68

Μετάγγιση κατά την Μετάγγιση κατά την εγκυμοσύνη εγκυμοσύνη

ΑΑναιμία 3ναιμία 3οουυ τρ τριιμμήήνονουυ συχνήσυχνή. . Όχι Όχι αληθαληθήήςς.. Προκαλείται από μεγάλη αιμοαραίωση. Προκαλείται από μεγάλη αιμοαραίωση.

ΑληθείςΑληθείς αναιμίες οφείλονται σε έλλειψη αναιμίες οφείλονται σε έλλειψη FeFe ή ή φυλικού οξέος. φυλικού οξέος.

AAντιμετώπισηντιμετώπιση:: αιτιολογική. αιτιολογική. Στις ελάχιστες περιπτώσεις τεκμηριωμένης Στις ελάχιστες περιπτώσεις τεκμηριωμένης

ανάγκης για μετάγγιση, θα πρέπει να ανάγκης για μετάγγιση, θα πρέπει να ληφθεί ιδιαίτερη μέριμνα προς αποφυγή ληφθεί ιδιαίτερη μέριμνα προς αποφυγή μόλυνσης με μόλυνσης με CMVCMV..

57/6857/68

Μετάγγιση Μετάγγιση σε νεογνάσε νεογνά

TTα φυσιολογικά τελειόμηνα νεογνά δεν α φυσιολογικά τελειόμηνα νεογνά δεν παρουσιάζουν αναιμία. παρουσιάζουν αναιμία.

ΠΠρόωραρόωρα:: σχεδόν πάντα, άλλοτε άλλου βαθμού σχεδόν πάντα, άλλοτε άλλου βαθμού αναιμία αναιμία ((ως αδυναμία παραγωγήςως αδυναμία παραγωγής αρκετής ΕΡΟ αρκετής ΕΡΟ από το σχετικά ανώριμο ακόμη ήπαραπό το σχετικά ανώριμο ακόμη ήπαρ)). .

ΗΗ χορήγηση χορήγηση ΕΡΟΕΡΟ σε παιδιά πολύ χαμηλού σε παιδιά πολύ χαμηλού βάρους γέννησηβάρους γέννησηςς (800-1300 (800-1300gg) έχει καλά ) έχει καλά αποτελέσματα περιορίζοντας στο ελάχιστο αποτελέσματα περιορίζοντας στο ελάχιστο ή και ή και εξαλείφοντας εξαλείφοντας τις ανάγκες μετάγγισης, αν δεν τις ανάγκες μετάγγισης, αν δεν υπάρχει άλλο πρόβλημα. υπάρχει άλλο πρόβλημα.

58/6858/68


Μετάγγιση μπορεί να έχει ένδειξη σεΜετάγγιση μπορεί να έχει ένδειξη σε::

συχνσυχνέςές αιμοληψ αιμοληψίεςίες (αφαίρεση (αφαίρεση 5-10% του 5-10% του ολικού όγκου αίματοςολικού όγκου αίματος))

αναπνευστικαναπνευστικήή δυσχ δυσχέέρειρειαα πο πουυ επιβάλλ επιβάλλειει σχετικά υψηλό επίπεδο σχετικά υψηλό επίπεδο HctHct

συγγενσυγγενείςείς καρδιοπ καρδιοπάάθειθειεςες με αναπνευστικά με αναπνευστικά προβλήματα και αναιμίαπροβλήματα και αναιμία

συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια με επεισόδια άπνοιας.επεισόδια άπνοιας.

59/6859/68


Αιμολυτική νόσος νεογνών: ΑΦΜΑιμολυτική νόσος νεογνών: ΑΦΜ

αφαιρείται χολερυθρίνηαφαιρείται χολερυθρίνη αφαιρείται το αφαιρείται το κυκλοφορούν κυκλοφορούν νοσογόνονοσογόνο AbAb αφαιρούνται αφαιρούνται RBC RBC κεκαλυμμένα με το κεκαλυμμένα με το AbAb και και

συνεπώς έτοιμα προς αιμόλυσησυνεπώς έτοιμα προς αιμόλυση προσφέρονται υγιή και βιώσιμα προσφέρονται υγιή και βιώσιμα RBCRBC XXορηγούορηγούνταινται ΣΕΑΣΕΑ ↓↓HctHct (0,50-0.60), (0,50-0.60), με με όσο όσο

το δυνατόν πιο βραχύτο δυνατόν πιο βραχύ χρόνος συντήρησης. χρόνος συντήρησης.

60/6860/68

Μετάγγιση Μετάγγιση στην ΧΝΑστην ΧΝΑ

Αιτίες της αναιμίας της ΧΝΑ:Αιτίες της αναιμίας της ΧΝΑ: αιμοαραίωση (αιμοαραίωση (κατακράτησηκατακράτηση όγκου) όγκου) ελάττωση επιβίωσης των ελάττωση επιβίωσης των RBCRBC αναποτελεσματική ερυθροποίηση αναποτελεσματική ερυθροποίηση

((↓↓παραγωγήςπαραγωγής EPOEPO))Η θεραπευτική χρήση της Η θεραπευτική χρήση της EPOEPO έχει έχει

περιορίσει την ανάγκη των μεταγγίσεων στο περιορίσει την ανάγκη των μεταγγίσεων στο 97% των περιπτώσεων. 97% των περιπτώσεων. ΜΜεταγγίσεις εταγγίσεις ενδείκνυνται πλέον είτε σε οριακές κλινικές ενδείκνυνται πλέον είτε σε οριακές κλινικές περιπτώσεις, (αιμόλυση, δυσανεξία, περιπτώσεις, (αιμόλυση, δυσανεξία, αιμορραγία, επεμβάσεις). αιμορραγία, επεμβάσεις).

61/6861/68

Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση χειρουργικού ασθενήχειρουργικού ασθενή

50%50% του συνόλου των μεταγγίσεων του συνόλου των μεταγγίσεων Παλαιά πρακτική: Παλαιά πρακτική: Hb Hb 1010 g/dl g/dl Τελευταία οι καρδιοχειρουργοί Τελευταία οι καρδιοχειρουργοί

διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς σε διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς σε εξωσωματική κυκλοφορία είχαν εξωσωματική κυκλοφορία είχαν καλύτερη αιμάτωση καλύτερη αιμάτωση μεμε HbHb γύρω στα γύρω στα 77gg//dldl. Παρόμοιες παρατηρήσεις . Παρόμοιες παρατηρήσεις έγινανέγιναν και σκαι σεε λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων. λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων.

ΜΜελέτες σε χειρουργελέτες σε χειρουργικούςικούς ασθενείς ασθενείς που που έλαβανέλαβαν 1-3 μονάδες αίματος, ώστε 1-3 μονάδες αίματος, ώστε HbHb = = 1212gg//dldl: : δεν υπήρξε θεραπευτική επίδραση δεν υπήρξε θεραπευτική επίδραση στη συστηματική πρόσληψη στη συστηματική πρόσληψη ΟΟ22. . 62/6862/68


Ευρωπαϊκό Ευρωπαϊκό πρόγραμμα πρόγραμμα ««SANGUISSANGUIS»:»: ΜΜελετήθηκαν 7.195 ασθενείςελετήθηκαν 7.195 ασθενείς με με:: Χολεκυστεκτομή για χολολιθίασηΧολεκυστεκτομή για χολολιθίαση Διουρηθρική προστατεκτομή για αδένωμαΔιουρηθρική προστατεκτομή για αδένωμα Αριστερά και Δεξιά ημικολεκτομή για Αριστερά και Δεξιά ημικολεκτομή για

καρκίνο παχέως εντέρουκαρκίνο παχέως εντέρου Ολική αρθροπλαστική ισχίου με πρόθεση Ολική αρθροπλαστική ισχίου με πρόθεση

για οστεοερθρίτιδαγια οστεοερθρίτιδα Εκτομή Αορτικού ανευρύσματοςΕκτομή Αορτικού ανευρύσματος Στεφανιαία παράκαμψηΣτεφανιαία παράκαμψη

63/6863/68


Ως μέτρο ορθής διαχείρισης του αίματος Ως μέτρο ορθής διαχείρισης του αίματος θεωρήθηκε η σχέση μεταξύ θεωρήθηκε η σχέση μεταξύ αιτούμενων και μεταγγιζόμενων αιτούμενων και μεταγγιζόμενων μονάδων να κυμαίνεται μεταξύ 2-3. μονάδων να κυμαίνεται μεταξύ 2-3. ΓΓια ια την μεν χολεκυστεκτομή ήταν >10 και την μεν χολεκυστεκτομή ήταν >10 και στη διουρηθρική προστατεκτομή >5. στη διουρηθρική προστατεκτομή >5.

64/6864/68


Κεντρική και Βόρεια ΕυρώπηΚεντρική και Βόρεια Ευρώπη:: το ποσοστό των ασθενών που το ποσοστό των ασθενών που

μεταγγίζονται είναι σημαντικά μεταγγίζονται είναι σημαντικά μικρότερο μικρότερο από ό,τι στη Μεσόγειοαπό ό,τι στη Μεσόγειο

εφαρμόζεται η αυτόλογη μετάγγιση εφαρμόζεται η αυτόλογη μετάγγιση και και η η ενδοεγχειρητική συλλογή αίματοςενδοεγχειρητική συλλογή αίματος

χρησιμοποιούνται ευρέως παράγωγα χρησιμοποιούνται ευρέως παράγωγα αίματος, αλβουμίνη και κολλοειδήαίματος, αλβουμίνη και κολλοειδή

65/6865/68


Ας μην ξεχνάμε:Ας μην ξεχνάμε: ΣτΣταα χειρουργείαχειρουργεία που σπάνια απαιτούν που σπάνια απαιτούν

μετάγγιση, πραγματοποιείται από την μετάγγιση, πραγματοποιείται από την Αιμοδοσία Αιμοδοσία έλεγχος έλεγχος ομάδαομάδαςς και και έμμεση έμμεση Coomb’sCoomb’s, χωρίς να δεσμεύονται , χωρίς να δεσμεύονται διασταυρωμένες μονάδες αίματοςδιασταυρωμένες μονάδες αίματος..

ΈτσιΈτσι σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, το σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, το αίμα μπορεί να χορηγηθεί εντός 30αίμα μπορεί να χορηγηθεί εντός 30’’..

Επίπεδα Επίπεδα Hb Hb 7-9 7-9 g/dl g/dl είναι απολύτως είναι απολύτως ικανοποιητικά, ακόμα και σε ηλικιωμένους ικανοποιητικά, ακόμα και σε ηλικιωμένους (εξατομικεύεται).(εξατομικεύεται).

66/6866/68

Κλινική – Αιμοδοσία:Κλινική – Αιμοδοσία:Συνεργάτες ή Συνεργάτες ή «Αντίπαλοι»;«Αντίπαλοι»;

ΧΧρειάζεται συνεχής επικοινωνία μεταξύ ρειάζεται συνεχής επικοινωνία μεταξύ των κλινικών γιατρών και των γιατρών των κλινικών γιατρών και των γιατρών της Αιμοδοσίας, αφού πέσουν τα ‘τείχη’ της Αιμοδοσίας, αφού πέσουν τα ‘τείχη’ της καθιερωμένης ‘παράδοσης’ σε κάθε της καθιερωμένης ‘παράδοσης’ σε κάθε Νοσοκομείο, ώστε να τεθούν από κοινού Νοσοκομείο, ώστε να τεθούν από κοινού τα κριτήρια ένδειξης των μεταγγίσεων τα κριτήρια ένδειξης των μεταγγίσεων προς όφελος της υγείας των ασθενών.προς όφελος της υγείας των ασθενών.

67/6867/68

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!ΣΑΣ!

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑ

Documents

Transcript of ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΑΝΑΙΜΙΑ