108

OΡΘΟπαιδικά

ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ // ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΥΛΑΚΗΣΟρθοπαιδικός Χειρουργός - Επιµελητής Α΄ ΕΣΥ - Γενικό Νοσοκοµείο ΧανίωνSenior Fellow Paediatric Orthopaedics - Sheffield Children's Hospital, UK

ζητήµατα προσχολικής ηλικίαςΤο αναπτυσσόµενο µυοσκελετικό σύστηµα των παιδιών έχει µεγάλες διαφορέςαπό το αντίστοιχο των ενηλίκων. Η ιδιαιτερότητα αυτή διαφοροποιεί και τα προ-βλήµατά του, καθιστώντας την Παιδοορθοπαιδική µια ιδιαίτερη εξειδίκευση σταπλαίσια της Ορθοπαιδικής Χειρουργικής...

ORTHOPEDIKA:Project3.qxd 10/7/2013 5:01 Page 108

109

ORTHOPEDIKA:Project3.qxd 10/7/2013 5:01 Page 109

Στην εποχή της πληροφορίας και της ευκολότερης καιαπαιτητικότερης πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας, οιγονείς παρακολουθούν την ανάπτυξη και την υγεία τωνπαιδιών τους σε λεπτοµέρεια και ανελλιπώς. Είναι επόµενολοιπόν να ενηµερωθούν και να επιδιώξουν το καλύτεροαποτέλεσµα για τα ζητήµατα που αφορούν στην σκελετικήανάπτυξη και λειτουργία των παιδιών τους. Και επιδιώκο-ντας ακριβώς το καλύτερο για τα παιδιά τους, η υπεύθυνηπληροφόρηση είναι η καλύτερη καθοδήγηση και άµυναενάντια στις υπερβολές των καιρών, ενάντια στον κατανα-λωτισµό της υγείας και στις «παρανοήσεις και δοξασίες».Τα ορθοπαιδικά, λοιπόν, ζητήµατα που θα προβληµατίσουντο ιατρικό και οικογενειακό περιβάλλον του παιδιού έωςτα πέντε του χρόνια (ηλικία που αρχίζει η πρωτοβάθµιαεκπαίδευση) µπορούµε να τα χωρίσουµε σε όσα εµφανίζο-νται µε τη γέννηση του παιδιού και σε εκείνα που εµφανί-ζονται κατά την εξέλιξη - ανάπτυξή του.Παρότι είναι αδύνατον ένα τόσο µεγάλο κεφάλαιο τηςορθοπαιδικής να παρουσιαστεί µέσα σε µερικές σελίδες,θα προσπαθήσω να αναφέρω τις παθήσεις που απαντώ-νται πιο συχνά στις ηλικίες 0-5 ετών και τα χαρακτηριστι-κά τους.

Στη γέννηση και αµέσως µετά.Τα συνηθέστερα σοβαρά ορθοπαιδικά προβλήµατα που θαελεγχθούν και πιθανόν να απασχολήσουν τους γονείς, τον παι-δίατρο και τελικά τον παιδοορθοπαιδικό είναι η Αναπτυξιακή∆υσπλασία του Ισχίου (Α∆Ι) και η Συγγενής Ραιβοϊπποποδία(ΣΡΙΠ). Είναι παθήσεις σε διαβαθµίσεις σοβαρότητας, που αφή-νουν στο παιδί σοβαρή αναπηρία κάποια στιγµή από την νεογνι-κή περίοδο έως και την ενήλικη ζωή του. Περισσότερο συχνήαλλά και πιο αθώα είναι η εµφάνιση ραιβοποδίας - ραιβώνµεταταρσίων.

Αναπτυξιακή ∆υσπλασία του Ισχίου.Πρόκειται για µια εξελισσόµενη παθολογία της ανατοµίας τηςάρθρωσης του ισχίου, η οποία προκαλεί ανατοµική και λειτουρ-γική δυσαρµονία που κυµαίνεται από ήπιου βαθµού έως το πλή

ρες εξάρθρηµα.Το τελικό αποτέ-λεσµα στην απλήδυσπλασία,είναι να καταλήξει

η άρθρωση σεοστεοαρθρίτιδα(πόνος - χωλότητα- αναπηρία) καιτελικά, στην καλύτερη περίπτωση, να οδηγήσει σε ολική αρθρο-πλαστική, σε νεαρότερη του συνηθισµένου ηλικία. Στη χειρότερηµορφή της δυσπλασίας, στο εξάρθρηµα, η άρθρωση δεν είναιφυσιολογική εξαρχής, το σκέλος είναι κοντύτερο, το παιδί περ-πατάει µε χαρακτηριστική χωλότητα (σαν πάπια) και καταλήγειβέβαια σε προσπάθειες χειρουργικής αποκατάστασης όπου τοαποτέλεσµα, ακόµα και στις καλύτερες των περιπτώσεων, δενµπορεί να είναι τόσο καλό όσο ένα φυσιολογικό ισχίο.Η Αναπτυξιακή ∆υσπλασία του Ισχίου παρουσιάζεται µε ιδιαίτερησυχνότητα στις Μεσογειακές χώρες, όπως είναι η Ελλάδα,ακόµα δε πιο συχνή είναι στην Κρήτη!. Τα κορίτσια προσβάλλο-νται πέντε έως εφτά φορές συχνότερα σε σχέση µε τα αγόρια,ενώ στο αριστερό ισχίο τα κρούσµατα είναι αυξηµένα. ∆ενξέρουµε τι ακριβώς ευθύνεται γι αυτή την ανωµαλία, αλλά προ-διαθεσικοί παράγοντες κινδύνου είναι η θέση του εµβρύουµέσα στη µήτρα (ισχιακή προβολή), το φάσκιωµα των µωρώνµετά τη γέννηση (τυλίγουν σφικτά τα µωρά, µέσα σε σεντόνι),κάποια χαλαρότητα της ίδιας της άρθρωσης, η κληρονοµικότητα,η πολύδυµος κύηση και το φύλο (κορίτσι). Η διάγνωση πρέπεινα γίνεται έγκαιρα, γιατί µόνο τότε η αντιµετώπιση έχει ικανοποι-ητικά αποτελέσµατα. Η πρώτη προσέγγιση θα είναι η κλινικήεξέταση από τον παιδίατρο αµέσως µετά τη γέννηση, αλλά καιαπό ορθοπαιδικό, εφόσον αυτό κριθεί αναγκαίο. Η πλέον αξιόπι-στη µέθοδος απεικόνισης και διάγνωσης είναι το υπερηχογρά-φηµα του ισχίου, ενώ η ακτινογραφία θεωρείται αξιόπιστη µετάτην ηλικία των έξι µηνών. Εδώ βρίσκεται η επαναστατική εξέλιξητων τελευταίων είκοσι χρόνων και είναι η σωστή χρήση τουυπερηχογραφήµατος στο ισχίο και το οποίο µπορεί να απεικονί-σει ολοκληρωµένα και µε ασφάλεια την ανατοµία της περιοχής.Το υπερηχογράφηµα ισχίου, εφόσον εκτελείται από κατάλληλα

ORTHOPEDIKA:Project3.qxd 10/7/2013 5:01 Page 110

111

εκπαιδευµένο, έµπειρο γιατρό και σύµφωνα µε την τυποποίησηκαι τους κανόνες της µεθόδου κατά Graf, µπορεί να εξασφαλίσειέγκαιρη διάγνωση και αποτελεσµατική θεραπεία. Η θεραπείαποικίλλει ανάλογα µε τη σοβαρότητα της κάθε περίπτωσης. Σεαπλές περιπτώσεις ανώριµων ισχίων χρειάζεται παρακολούθη-ση και, συνήθως, διπλά πανιά έτσι ώστε τα δυο πόδια να βρί-σκονται σε απαγωγή. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις δυσπλασίαςπρέπει να τοποθετηθούν ειδικοί νάρθηκες ή και ειδικός γύψος.Αν η διάγνωση αργήσει, ή η πάθηση είναι ανθεκτική στη θερα-πεία (σπανιότερες περιπτώσεις) τότε είναι πιθανό να χρειαστείκαι χειρουργική επέµβαση. Θεµελιακής σηµασίας εποµένωςείναι η επαρκής κατάρτιση των παιδιάτρων στους οποίους καιοφείλεται η θεαµατική µείωση των παιδιών που καταλήγουν σεχειρουργική αποκατάσταση στις µέρες µας.

Συγγενής Ραιβοϊπποποδία(ΣΡΙΠ).Πρόκειται για σοβαρότατη πάθηση άγνωστης αιτιολογίας κατάτην οποία πάσχει το κάτω άκρο κάτω από το γόνατο και το πόδιπαρουσιάζεται σε χαρακτηριστική, παραµορφωµένη θέση. Ησυχνότητα της ραιβοïπποποδίας υπολογίζεται σε 1 στις 500-1000 γεννήσεις, είναι συχνότερη στα αγόρια, και αφορά και ταδυο πόδια στο 40% των περιπτώσεων. Είναι βέβαιη η σοβαρήαναπηρία εφόσον δεν αντιµετωπισθεί άµεσα. Το παιδί καταληγειµε παραµορφωµένο, επώδυνο και µη λειτουργικό πόδι. Και εδώέρχεται µια άλλη επανάσταση της παιδοορθοπαιδικής, τωντελευταίων χρόνων, το πρωτόκολλο Ponseti, σύµφωνα µε τοοποίο, µε κατάλληλους, χειρισµούς και περιοδικές, σωστές καιακριβείς τοποθετήσεις γύψων στο πόδι του νεογέννητου στουςδυο πρώτους µήνες της ζωής και εν συνεχεία µε την χρήσηειδικών παπουτσιών στον ύπνο, επιτυγχάνουµε φυσιολογικάπόδια σε εµφάνιση και λειτουργία και σε ποσοστό επιτυχίας>98%. Η επανάσταση εδώ είναι η σύµφωνη µε την φυσιολογίατης ανάπτυξης, συντηρητική αντιµετώπιση, η οποία γίνεται και σεπρωτοβάθµιο επίπεδο υγείας -από ειδικά εκπαιδευµένο γιατρόβέβαια-, µε στόχο την επίτευξη ενός φυσιολογικού, εύκαµπτουκαι ανώδυνου ποδιού. Έτσι, αποφεύγονται παλαιότερες προσεγ-γίσεις µε περίπλοκα, επώδυνα και αµφίρροπα χειρουργεία, πουσυνήθως δεν έδιναν οριστική λύση. Και εδώ σηµαντικό ρόλο

έχει η πληροφόρηση των γονέων και των παιδιάτρων αλλά καιτων ακτινολόγων - γυναικολόγων που θα διακρίνουν το πρό-βληµα στα προγεννητικά υπερηχογραφήµατα. Ο δε Ορθοπεδικόςπου θα ενηµερώσει τους τροµοκρατηµένους γονείς, που µόλιςάκουσαν την προγεννητική διάγνωση της ραιβοϊπποποδίας, µπο-ρεί πια στις µέρες µας, µε τα δεδοµένα του πρωτοκόλλουPonseti, να τους διαβεβαιώσει ότι είναι δυνατόν το παιδί τουςµεγαλώνοντας να απολαµβάνει ενός φυσιολογικού καθόλαποδιού ή και ποδιών.

Ραιβοποδία - Ραιβό µετατάρσιο.Περισσότερο συχνή αλλά και πιο αθώα είναι η εµφάνιση ραιβο-ποδίας - ραιβών µεταταρσίων. Πρόκειται για την παρέκκλιση τουάκρου ποδιού προς τα µέσα. Είναι ένα από τα πιο συνηθισµέναπροβλήµατα του ποδιού στο βρέφος που, συνήθως, οφείλεταιστη θέση του εµβρύου µέσα στη µήτρα. Το πόδι είναι εύκαµπτοκαι διορθώσιµο παθητικά. Αντιµετωπίζεται µε απλές ασκήσεις ήκαι τίποτα. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις, σπάνια, ίσως χρειαστείτοποθέτηση γύψου ή και διορθωτικών παπουτσιών. Σε ποσοστό25% συνοδεύεται µε δυσπλασία του ισχίου λόγω του «στριµώγ-µατος» µέσα στη µήτρα.

Μετά τη βάδισηΕίναι εύλογη η ανησυχία των γονιών για τις παραλλαγές στηβάδιση και στην εµφάνιση του σωµατότυπου του παιδιούκαθώς, ευτυχώς, δεν είµαστε όλοι ίδιοι ούτε και ακριβή αντίγρα-φα των «προτύπων» της καταναλωτικής δυτικής κοινωνίας.Παραλλαγές ή διαταραχές που θα οδηγήσουν την οικογένεια µετο µικρό παιδί στον παιδίατρο και ορθοπαιδικό είναι συνήθως:

Περπάτηµα στη µύτη του ποδιού.Είναι συνηθισµένο φαινόµενο στα µικρά παιδιά, ιδιαίτερα κατά το2ο χρόνο της ζωής τους. Τα παιδιά καταφέρνουν έτσι να περπα-τούν πιο γρήγορα ή µπορεί να είναι και αποτέλεσµα κακής χρή-σης της «στράτας». Για τα παιδιά κάτω των 2 χρόνων, που περιο-δικά περπατούν στη µύτη των ποδιών τους και δεν έχουν άλλαπροβλήµατα δεν υπάρχει κανένας λόγος ανησυχίας. Ζητάµε από

Ραιβοïπποποδία

Φυσιολογικό πόδι

ORTHOPEDIKA:Project3.qxd 10/7/2013 5:01 Page 111

112

τους γονείς να τα διορθώνουν και να υπενθυµίζουν το σωστόπάτηµα. Τα παιδιά όµως που περπατούν σχεδόν συνέχεια στηµύτη των ποδιών τους και συνεχίζουν και µετά την ηλικία των 2χρόνων, ιδιαίτερα κοντά στα 4-5 έτη, πρέπει να εξετασθούν γιανα αποκλεισθούν ορθοπεδικά ή νευρολογικά προβλήµατα.

ΠλατυποδίαΗ αποπλάτυνση της πατούσας του ποδιού που εµφανίζεταιχωρίς καµάρα. Η πλατυποδία είναι φυσιολογικό φαινόµενο στοβρέφος και διορθώνεται από µόνη της ενώ το παιδί µεγαλώνει.Συνήθως είναι φαινοµενική και οφείλεται στο παχύ στρώµαυποδόριου λίπους που υπάρχει στην καµάρα αλλά και στιςχαλαρότερες αρθρώσεις των παιδιών, που χαλαρώνουν το πόδικαθώς πατούν. Συνήθως δεν προκαλεί ιδιαίτερα προβλήµαταστα παιδιά. Στα µεγαλύτερα παιδιά και ιδιαίτερα σε υπέρβαρα µεβλαισογονία, µπορεί να προκαλεί πόνο ή απροθυµία για περπά-τηµα. Ειδικά παπούτσια, ή ειδικοί νάρθηκες έχει τεκµηριωθεί ότιδεν θεραπεύουν την πλατυποδία ή την εικόνα του ποδιού. Ειδι-κοί πάτοι ίσως ανακουφίζουν αλλά δεν θεραπεύουν. Ένα καλο-φτιαγµένο παπούτσι αρκεί, όπως καλό είναι και να περπατάει τοπαιδί ξυπόλητο, όποτε αυτό είναι ασφαλές. Η σπάνια πραγµατικήπλατυποδία, είτε αυτή είναι χαλαρή είτε σπαστική, είναι σοβαρόπρόβληµα διαταραχής της ανατοµίας του ποδιού και χρειάζεταιειδική αντιµετώπιση.

ΡαιβογονίαΣυχνό ορθοπεδικό πρόβληµα καιχαρακτηρίζεται από την ύπαρξηκενού µεταξύ των γονάτων. Τα πόδιαδηλαδή του παιδιού δίνουν την εντύ-πωση "παρένθεσης". Συνήθως εµφα-νίζεται µόλις το παιδί αρχίσει να περ-πατά και εξαφανίζεται τον 3-4 χρόνοζωής. Εάν η ραιβογονία είναι έντονηή µονόπλευρη ή επιδεινώνεται αντί ναβελτιώνεται όπως ψηλώνει το παιδί,µέχρι το 4ο έτος τότε πρέπει να εκτι-µηθεί από ειδικό για πιθανή παθολο-γία ή και την ανάγκη διόρθωσης.

ΒλαισογονίαΗ βλαισογονία είναι η αντίθετη κατά-σταση της ραιβογονίας. Τα παιδιά µεβλαισογονία έχουν γόνατα που ενώ-νονται εσωτερικά ενώ οι κνήµες απο-κλίνουν προς τα έξω. Η βλαισογονίαστα παιδιά ηλικίας 4 και 6 χρονώνείναι µια φυσιολογική κατάσταση, ηοποία συνήθως διορθώνεται απόµόνη της µέχρι την ηλικία των 7-9χρόνων. Είναι πιο έντονη σε υπέρβα-ρα παιδιά ή σε παιδιά µε χαλαρέςαρθρώσεις. Επειδή όµως είναι πιό

επίµονη από τη ραιβογονία, ιδιαίτερα η µονόπλευρη, καλό είναινα εκτιµάται από ειδικό για υποκρύπτουσα παθολογία ή και τηνανάγκη διόρθωσης. Νάρθηκες ή ειδικά παπούτσια δεν προσφέ-ρουν τίποτα ή µπορεί και να δηµιουργήσουν άλλα προβλήµατα.

Υµενίτιδα ισχίου - Χωλότητα - Αρθρίτιδες.Το παιδί συχνά παραπονιέται για πόνο συνήθως στα πόδια αλλάκαι σε άλλα σηµεία του σώµατος. Μια ξαφνική χωλότητα όµωςσε ένα παιδί είναι φυσιολογικό να πανικοβάλλει τους γονείς. Ησυχνότερη αιτία στη χωλότητας, είναι πόνος στο ισχίο µε πόνοστη κίνηση, ή και απροθυµία να σταθεί και να περπατήσει. Είναιµεγάλη η λίστα των παθήσεων που µπορεί να προκαλέσουνπαρόµοια εικόνα και κάποιες από αυτές φέρουν εντυπωσιακάτροµακτικά ονόµατα - παγίδες. Παρόλα αυτά, το συνηθέστεροείναι µια υµενίτιδα - φλεγµονή - πόνος στο ισχίο που οφείλεταισε ίωση (αντιδραστική αρθρίτιδα) ή σε κούραση του παιδιούαπό έντονη δραστηριότητα. Υψηλός πυρετός (>38,5) µε πολύέντονο πόνο και αδυναµία στήριξης θα βάλουν την ισχυρή υπο-ψία µικροβιακής φλεγµονής, κατάσταση που είναι σπάνια. Συνή-θως ο πυρετός και ο πόνος, εάν συνυπάρχουν, είναι ηπιότερα.Εάν όµως επιµένουν τα συµπτώµατα, χρειάζεται µια επίσκεψηστον παιδίατρο και στον ειδικό ορθοπεδικό ο οποίος, µαζί µε τηνκλινική εξέταση και ένα βασικό αιµατολογικό έλεγχο, θα κατευ-θύνει περαιτέρω τους γονείς.Επικουρικά, ένα υπερη-χογράφηµα ισχίουµπορεί να βοηθήσειστη διάγνωση, ενώ ηακτινογραφία σπανιότε-ρα χρειάζεται.

Πόνοι στιςαρθρώσεις

∆εν είναι σπάνιοι σταπαιδιά και τις πιο πολ-λές φορές είναι αποτέ-λεσµα µικροτραυµατι-σµών. Θα σηµάνουνόµως συναγερµό στέλ-νοντας τους γονείς στονπαιδίατρο ή τον ορθοπε-δικό, καταστάσεις όπως:ζεστή και επώδυνηάρθρωση µε πυρετό,πυρετός και ανορεξία επίµακρόν, πόνοι στα άκρανυχτερινοί, συµπτωµατο-λογία που επιµένει τοεπόµενο πρωί και επίµο-νη αναιµία.

Σίγουρα τα θέµατα αυτά µπορούν να εξαντλήσουν εκατοντάδεςσελίδες πληροφοριών και ώρες ενηµερωτικών συζητήσεων.Πληροφορίες µπορούν να αλιευθούν σε χιλιάδες ιστότοπους ήκαι πρόθυµους συνανθρώπους µας. Πρέπει όµως να αξιολογού-µε κάθε πληροφορία προσεκτικά, να χρησιµοποιούµε τη λογικήκαι την παιδεία µας, να εµπιστευόµαστε κυρίως τον παιδίατρο οοποίος παρακολουθεί το παιδί µας από τη γέννηση του και,κυρίως, τον ειδικό στον οποίο θα κατευθυνθούµε. Η υπερκατα-νάλωση απόψεων, τάσεων και πληροφοριών σίγουρα θα επιφέ-ρει µια «αγχωτική δυσπεψία» στην ανατροφή του παιδιού µας.

ORTHOPEDIKA:Project3.qxd 10/7/2013 5:01 Page 112