ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΡΑΥΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΤΡΑΥΜΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Γαβαλάκης Νίκος Παιδοχειρουργός – «Τζάνειο» Νοσοκομείο

ΕΙΔΗ ΚΑΚΩΣΕΩΝΕΙΔΗ ΚΑΚΩΣΕΩΝ

Οι κλειστές κακώσεις αποτελούν την Οι κλειστές κακώσεις αποτελούν την πλειονότητα των κοιλιακών τραυμάτων πλειονότητα των κοιλιακών τραυμάτων στα παιδιά. (97%)στα παιδιά. (97%)

Διατιτραίνοντα τραύματα είναι σπάνια στη Διατιτραίνοντα τραύματα είναι σπάνια στη παιδική ηλικίαπαιδική ηλικία

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ

Το κοιλιακό τοίχωμα είναι λεπτό και έχει Το κοιλιακό τοίχωμα είναι λεπτό και έχει σχετικά μικρή προστατευτική δράση σχετικά μικρή προστατευτική δράση

Το διάφραγμα είναι περισσότερο οριζόντιο από Το διάφραγμα είναι περισσότερο οριζόντιο από ότι στους ενήλικες και έτσι το συκώτι και ο ότι στους ενήλικες και έτσι το συκώτι και ο σπλήνας είναι χαμηλότερα και πιο επιφανειακά σπλήνας είναι χαμηλότερα και πιο επιφανειακά στο κοιλιακό τοίχωμα. στο κοιλιακό τοίχωμα.

Οι πλευρές είναι πολύ ελαστικές και Οι πλευρές είναι πολύ ελαστικές και προστατεύουν λιγότερο αυτά τα όργανα. προστατεύουν λιγότερο αυτά τα όργανα.

Η ουροδόχος κύστη είναι περισσότερο Η ουροδόχος κύστη είναι περισσότερο ενδοκοιλιακή και λιγότερο σε πυελική θέση και ενδοκοιλιακή και λιγότερο σε πυελική θέση και είναι πιο εκτεθειμένη όταν είναι γεμάτη.είναι πιο εκτεθειμένη όταν είναι γεμάτη.

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝΚΑΚΩΣΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΝ

Συμπαγή όργανα Συμπαγή όργανα Σπλήνας , ήπαρ , νεφρά , πάγκρεαςΣπλήνας , ήπαρ , νεφρά , πάγκρεας Κοίλα όργαναΚοίλα όργανα Ουροδόχος κύστη , δωδεκαδάκτυλο , Ουροδόχος κύστη , δωδεκαδάκτυλο ,

έντερο , στόμαχοςέντερο , στόμαχος

ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ABCABC Μετά την σταθεροποίηση του ασθενούς Μετά την σταθεροποίηση του ασθενούς

και την λήψη των εργαστηριακώνκαι την λήψη των εργαστηριακών Κλινική εξέταση της κοιλίας και της Κλινική εξέταση της κοιλίας και της

οσφυϊκής χώραςοσφυϊκής χώρας Levin Levin αν υπάρχει γαστρική διάτασηαν υπάρχει γαστρική διάταση Ουροκαθετήρας επί ενδείξεωνΟυροκαθετήρας επί ενδείξεων

Εργαστηριακός έλεγχοςΕργαστηριακός έλεγχος

Γενική αίματος Γενική αίματος Διασταύρωση (αίμα , πλάσμα)Διασταύρωση (αίμα , πλάσμα) Βιοχημικά (Γλυκόζη , ουρία , Αμυλάση , Βιοχημικά (Γλυκόζη , ουρία , Αμυλάση ,

ηπατικά ένζυμα)ηπατικά ένζυμα) Έλεγχος πηκτικότητας (Έλεγχος πηκτικότητας (PT , APTT)PT , APTT) Γενική ούρωνΓενική ούρων

Ακτινολογικός έλεγχοςΑκτινολογικός έλεγχος Α/α ΘώρακαΑ/α Θώρακα Α/α πυέλου – κοιλίαςΑ/α πυέλου – κοιλίας Πλαγία ακτινογραφία ΑΜΣΣΠλαγία ακτινογραφία ΑΜΣΣ CT CT κοιλίαςκοιλίας U/S U/S κοιλίαςκοιλίας IV IV ΠυελογραφίαΠυελογραφία Ανάστροφη ουρηθρογραφίαΑνάστροφη ουρηθρογραφία Έλεγχος υπολοίπων κακώσεωνΈλεγχος υπολοίπων κακώσεων

Αξονική τομογραφίαΑξονική τομογραφία Αξονική τομογραφία διπλής αντίθεσης της Αξονική τομογραφία διπλής αντίθεσης της

κοιλίας ( με ενδοφλέβιο και ενδογαστρικό κοιλίας ( με ενδοφλέβιο και ενδογαστρικό σκιαγραφικό) είναι η ακτινολογική εξέταση σκιαγραφικό) είναι η ακτινολογική εξέταση επιλογής στα παιδιά. επιλογής στα παιδιά.

Η αξονική τομογραφία θα μας ενημερώσει για Η αξονική τομογραφία θα μας ενημερώσει για ρήξη των συμπαγών οργάνων , την ελεύθερη ρήξη των συμπαγών οργάνων , την ελεύθερη συλλογή περιεχομένου στην περιτοναϊκή συλλογή περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα από την ρήξη σπλάχνου , την κοιλότητα από την ρήξη σπλάχνου , την παρουσία ή απουσία δύο λειτουργικών νεφρών παρουσία ή απουσία δύο λειτουργικών νεφρών και την ελεύθερη συλλογή υγρού από ρήξη της και την ελεύθερη συλλογή υγρού από ρήξη της ουροδόχου κύστης. ουροδόχου κύστης.

ΥπερηχογράφημαΥπερηχογράφημα Αυτή η εξέταση είναι εύκολο να γίνει άμεσα Αυτή η εξέταση είναι εύκολο να γίνει άμεσα

και να δώσει πληροφορίες για ελεύθερο και να δώσει πληροφορίες για ελεύθερο υγρό και τρώσεις στο ήπαρ , τον σπλήνα και υγρό και τρώσεις στο ήπαρ , τον σπλήνα και νεφρά.νεφρά.

Ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα σύντομα Ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα σύντομα μετά την κάκωση δεν αποκλείει το τραύμα μετά την κάκωση δεν αποκλείει το τραύμα και γι`αυτό επί υποψίας κακώσεως πρέπει και γι`αυτό επί υποψίας κακώσεως πρέπει να επαναλαμβάνεται.να επαναλαμβάνεται.

Διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση ?Διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση ?

Αυτή ΔΕΝ χρησιμοποιείται στα παιδιά γιατί Αυτή ΔΕΝ χρησιμοποιείται στα παιδιά γιατί η παρουσία ενδοπεριτοναικού αίματος δεν η παρουσία ενδοπεριτοναικού αίματος δεν οδηγεί αναγκαστικά σε λαπαροτομία.οδηγεί αναγκαστικά σε λαπαροτομία.

Όταν εισάγουμε υγρό για πλύση της κοιλίας Όταν εισάγουμε υγρό για πλύση της κοιλίας το περιτόναιο δείχνει σημεία ερεθισμού το περιτόναιο δείχνει σημεία ερεθισμού μέχρι και 48 ώρες μετά με συνέπεια να μέχρι και 48 ώρες μετά με συνέπεια να δυσκολεύει την επανεξέταση του ασθενούς.δυσκολεύει την επανεξέταση του ασθενούς.

Κάκωση σπληνόςΚάκωση σπληνός Το συχνότερο τραυματιζόμενο όργανοΤο συχνότερο τραυματιζόμενο όργανο 30% μεμονωμένη κάκωση , 70% συνδ.30% μεμονωμένη κάκωση , 70% συνδ. Γραμμοειδείς ή αστεροειδείς ρήξειςΓραμμοειδείς ή αστεροειδείς ρήξεις Σχίσιμο κάψης , υποκάψιο αιμάτωμαΣχίσιμο κάψης , υποκάψιο αιμάτωμα Απόσπαση από αγγειακό μίσχο – βραχέα Απόσπαση από αγγειακό μίσχο – βραχέα

γαστρικά αγγείαγαστρικά αγγεία Ρήξη άμεση ή όψιμη έως 20 ημέρες μετάΡήξη άμεση ή όψιμη έως 20 ημέρες μετά Άλγος ανωτ. Κοιλία , οσφ.χώρα , ώμοΆλγος ανωτ. Κοιλία , οσφ.χώρα , ώμο α/α κοιλίας Ανυψωμένο ημιδιάφραγμα , α/α κοιλίας Ανυψωμένο ημιδιάφραγμα ,

μετατόπιση γαστρικής φυσαλίδαςμετατόπιση γαστρικής φυσαλίδας

Κάκωση ήπατοςΚάκωση ήπατος Είναι περίπου το ίδιο συχνή με σπλήναΕίναι περίπου το ίδιο συχνή με σπλήνα Οι μεγάλες κακώσεις είναι συχνά Οι μεγάλες κακώσεις είναι συχνά

θανατηφόρες (40% πεθαίνουν προτού θανατηφόρες (40% πεθαίνουν προτού φτάσουν στο Νοσοκομείο)φτάσουν στο Νοσοκομείο)

Υπάρχουν διάφορα συστήματα κατάταξης Υπάρχουν διάφορα συστήματα κατάταξης των ηπατικών κακώσεωντων ηπατικών κακώσεων

Μικρή θλάση , μεγάλη θλάση , μικρή ρήξη , Μικρή θλάση , μεγάλη θλάση , μικρή ρήξη , μεγάλη ρήξη , Απώλεια ηπατ. ιστούμεγάλη ρήξη , Απώλεια ηπατ. ιστού

ΘΕΡΑΠΕΙΑΘΕΡΑΠΕΙΑ Μέχρι τις αρχές του 1980 τόσο οι ενήλικες όσο και Μέχρι τις αρχές του 1980 τόσο οι ενήλικες όσο και

τα παιδιά με αιμοπεριτόναιο οδηγούνταν για τα παιδιά με αιμοπεριτόναιο οδηγούνταν για λαπαροτομία.λαπαροτομία.

Κάκωση του σπληνός ή του ήπατος οδηγούσε σε Κάκωση του σπληνός ή του ήπατος οδηγούσε σε σπληνεκτομή ή μερική ηπατεκτομή αντιστοίχως. σπληνεκτομή ή μερική ηπατεκτομή αντιστοίχως. Από τότε αποδείχθηκε ότι πολλές αιμορραγίες ήταν Από τότε αποδείχθηκε ότι πολλές αιμορραγίες ήταν αυτοπεριοριζόμενες και έτσι η εγχείρηση θα αυτοπεριοριζόμενες και έτσι η εγχείρηση θα μπορούσε να αποφευχθεί. μπορούσε να αποφευχθεί.

Εκτός από την μείωση της νοσηρότητας από την Εκτός από την μείωση της νοσηρότητας από την λαπαροτομία με αυτή την τακτική μειώνουμε και την λαπαροτομία με αυτή την τακτική μειώνουμε και την πιθανότητα θανατηφόρου σήψης μετά από πιθανότητα θανατηφόρου σήψης μετά από σπληνεκτομή.σπληνεκτομή.

Συντηρητική θεραπείαΣυντηρητική θεραπεία Επαρκή παρακολούθηση και συχνή καταγραφή των Επαρκή παρακολούθηση και συχνή καταγραφή των

ζωτικών σημείων. Καλύτερα ακόμη ζωτικών σημείων. Καλύτερα ακόμη monitoring monitoring συνεχές και νοσηλεία σε ΜΕΘσυνεχές και νοσηλεία σε ΜΕΘ

Επαναλαμβανόμενες Γενικές αίματος.Επαναλαμβανόμενες Γενικές αίματος. Έλεγχος πηκτικότητας και αντιμετώπιση Έλεγχος πηκτικότητας και αντιμετώπιση

διαταραχών.διαταραχών. Ακριβής παρακολούθηση των υγρών.Ακριβής παρακολούθηση των υγρών. Άμεση διαθεσιμότητα χειρουργού εκπαιδευμένου να Άμεση διαθεσιμότητα χειρουργού εκπαιδευμένου να

εγχειρήσει το παιδί (και αυτό είναι αναγκαίο)εγχειρήσει το παιδί (και αυτό είναι αναγκαίο)

Ενδείξεις για εγχείρησηΕνδείξεις για εγχείρηση

ΛαπαροτομίαΛαπαροτομία Επιμένον Επιμένον shockshock (>40 (>40ml/Kg ml/Kg αίμα ή αίμα ή

50% του συνολικού αίματος)50% του συνολικού αίματος) Διατιτραίνουσα κάκωσηΔιατιτραίνουσα κάκωση Σημεία διάτρησης εντέρουΣημεία διάτρησης εντέρου

Χειρουργική Θεραπεία - ΣπλήναςΧειρουργική Θεραπεία - Σπλήνας

Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση των κακώσεων του σπληνός με απολίνωση των κακώσεων του σπληνός με απολίνωση σπληνικής , μερική σπληνεκτομή , σπληνικής , μερική σπληνεκτομή , σπληνοραφή ή συνδυασμό τους ή επί σπληνοραφή ή συνδυασμό τους ή επί σπληνεκτομής εμφύτευση σπληνικού ιστού σπληνεκτομής εμφύτευση σπληνικού ιστού στο επίπλουν.στο επίπλουν.

Σπληνεκτομή έσχατη λύσηΣπληνεκτομή έσχατη λύση

Μετά ΣπληνεκτομήΜετά Σπληνεκτομή

Αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιοΑντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο Εμβόλιο για αιμόφιλο ινφλουέντζαςΕμβόλιο για αιμόφιλο ινφλουέντζας Πενικιλλίνη Πενικιλλίνη Per osPer os Επί πυρετού Παιδιατρική εξέταση και Επί πυρετού Παιδιατρική εξέταση και

προφυλακτική λήψη αντιβίωσης.προφυλακτική λήψη αντιβίωσης.

Χειρουργική - ήπαρΧειρουργική - ήπαρ Ενδείξεις Ενδείξεις : : Όχι σταθεροποίηση μετά χορήγηση Όχι σταθεροποίηση μετά χορήγηση

50% συνολικού όγκου αίματος ή συνυπάρχουσες 50% συνολικού όγκου αίματος ή συνυπάρχουσες άλλες κακώσειςάλλες κακώσεις

Συντηρητικότερη αντιμετώπιση Συντηρητικότερη αντιμετώπιση : : Παροχέτευση Παροχέτευση και απολίνωση αγγείων του παρεγχύματος , και απολίνωση αγγείων του παρεγχύματος , τμηματεκτομές , επιπωματισμός σε μεγαλύτερες τμηματεκτομές , επιπωματισμός σε μεγαλύτερες ρήξεις γιατί οι μείζονες ηπατεκτομές έχουν ρήξεις γιατί οι μείζονες ηπατεκτομές έχουν θνητότητα έως 40 % στα παιδιά.θνητότητα έως 40 % στα παιδιά.

Καλή ρύθμιση πηκτικότητας με μεταγγίσεις Καλή ρύθμιση πηκτικότητας με μεταγγίσεις FFP FFP ή παραγόντων πήξης , θερμορύθμιση.ή παραγόντων πήξης , θερμορύθμιση.

Κακώσεις ΠαγκρέατοςΚακώσεις Παγκρέατος Σπάνια , αλλά σοβαρή κάκωσηΣπάνια , αλλά σοβαρή κάκωση Αυξημένη αμυλάση , λιπάσηΑυξημένη αμυλάση , λιπάση Συντηρητική αντιμετώπιση κατά κανόναΣυντηρητική αντιμετώπιση κατά κανόνα Μπορεί να οδηγήσει σε ψευδοκύστη του Μπορεί να οδηγήσει σε ψευδοκύστη του

παγκρέατος που αντιμετωπίζεται με παγκρέατος που αντιμετωπίζεται με εξωτερική ή εσωτερική παροχέτευσηεξωτερική ή εσωτερική παροχέτευση

Σπανίως θα χρειασθεί χειρουργικός Σπανίως θα χρειασθεί χειρουργικός καθαρισμός ή περιφερική παγκρεατεκτομήκαθαρισμός ή περιφερική παγκρεατεκτομή

Κάκωση ΔωδεκαδακτύλουΚάκωση Δωδεκαδακτύλου Σπάνια ενδο-βλενογόνιο αιμάτωμα μπορεί Σπάνια ενδο-βλενογόνιο αιμάτωμα μπορεί

να προκληθεί από συμπίεσή τουνα προκληθεί από συμπίεσή του Συμπτώματα Συμπτώματα : : Έμετοι χολώδεις , γαστρική Έμετοι χολώδεις , γαστρική

διάταση ή και ψηλαφητή μάζαδιάταση ή και ψηλαφητή μάζα Συντηρητική αντιμετώπιση – το αιμάτωμα Συντηρητική αντιμετώπιση – το αιμάτωμα

απορροφάται σε διάστημα από 10 ημέρες – απορροφάται σε διάστημα από 10 ημέρες – 3 εβδομάδες και σπάνια θα χρειασθεί 3 εβδομάδες και σπάνια θα χρειασθεί εγχείρηση για έλεγχο της αιμορραγίας.εγχείρηση για έλεγχο της αιμορραγίας.

Διατιτραίνοντα τραύματαΔιατιτραίνοντα τραύματα

Σε αυτά θα χρειασθεί λαπαροτομία για να Σε αυτά θα χρειασθεί λαπαροτομία για να ελεγχθεί τυχόν διάτρηση λεπτού ή παχέος ελεγχθεί τυχόν διάτρηση λεπτού ή παχέος εντέρουεντέρου

Αν ελεγχθεί διαρροή χολής ή παγκρεατι-Αν ελεγχθεί διαρροή χολής ή παγκρεατι-κών υγρών γίνονται πλύσεις και βάζουμε κών υγρών γίνονται πλύσεις και βάζουμε παροχετεύσεις.παροχετεύσεις.