Χειρουργικές παθήσεις παγκρέατος

Παθήσεις παγκρέατος

Ε. ΧρυσόςΑναπλ. Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικό Τμήμα Παν/μίου Κρήτης

Παθήσεις παγκρέατος Συγγενείς ανωμαλίες (δακτυλιοειδές

πάγκρεας, έκτοπο πάγκρεας, ανωμαλίες στην εκβολή του παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου)

Τραύματα παγκρέατος (κλειστά, ανοικτά, ιατρογενή)

Φλεγμονές (οξεία , οξεία υποτροπιάζουσα ή υποξεία, και χρόνια παγκρεατίτιδα)

Όγκοι παγκρέατος (καλοήθεις, κακοήθεις)

Συγγενείς ανωμαλίες Το Δακτυλιοειδές πάγκρεας

σπάνια εμβρυολογική ατέλεια δακτύλιος από παγκρεατικό ιστό να περιβάλει την δευτέρα μοίρα του δωδεκαδακτύλου Εκδηλώνεται συνήθως σαν απόφραξη της δευτέρας μοίρας του δωδεκαδάκτυλου με

χολώδεις εμέτους α/α κοιλίας: «διπλή φυσαλίδα αέρα» χαρακτηριστική στις αποφράξεις του

δωδεκαδακτύλου Διάγνωση: χορήγηση βαρίου από το στόμα συγκεντρική στένωση στην δεύτερη μοίρα Σπανιότερα εκδηλώνεται με υποτροπές οξείας παγκρεατίτιδας σε νεαρά άτομα βαριούχο

γεύμα διάγνωση Θεραπεία: νηστιδο-δωδεκαδακτυλική παράκαμψη ή γαστρονηστιδική παράκαμψη

▪ αποφεύγομε την αφαίρεση του παγκρεατικού ιστού διότι μετεγχειρητικά παγκρεατικά συρίγγια ή και παγκρεατίτιδες.

Το έκτοπο πάγκρεας σπάνια ανωμαλία, έκτοπος παγκρεατικός ιστός συνήθως στο στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο,

την νήστιδα, τον ειλεό, ή την μεκέλειο απόφυση. συνήθως παροχετεύεται με ένα πόρο και συχνά προκαλεί φλεγμονές (παγκρεατίτιδες),

εξελκώσεις, αιμορραγίες, εγκολεασμό, εντερική απόφραξη θεραπεία: τοπική εκτομή.

Συγγενείς ανωμαλίες παγκρέατος

Pancreas divisum Συχνότητα: 6% Υποτροπιάζουσα

παγκρεατίτιδα Ενδοσκοπική

σφιγκτηροτομή Επιτυχία 75%

Σφιγκτηροπλαστική Επιτυχία 80%

Υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα stentingNorton ID, Petersen BT Surg Clin North Am 1999

Τραύματα παγκρέατος αποτελούν το 1-2% των τραυμάτων της κοιλιάς. συνυπάρχουν με άλλες κοιλιακές κακώσεις σε

ποσοστό 90%. Τα συμπτώματα καθυστερούν χάνεται πολύτιμος

χρόνος αύξηση θνητότητας μέχρι και 20%. έντονο άλγος όπως σε παγκρεατίτιδα και αύξηση

της αμυλάσης μετά τον τραυματισμό που παραμένει αυξημένη και πέραν των 4ημερών.

Διάγνωση: αύξησης της αμυλάσης ,CT scan, MRI scan, US Scan, αρτηριογραφία της άνω μεσεντέριας και της κοιλιακής αρτηρίας

Τραύματα παγκρέατος Τα τραύματα του παγκρέατος διακρίνονται σε:

α) ανοικτά ( δια νήσοντος ή τέμνοντος οργάνου, δια πυροβόλου όπλου) β) κλειστά (κλειστές κακώσεις κοιλίας που στο 90% συνυπάρχουν με άλλες

κακώσεις) γ) Ιατρογενή (μετά από εγχειρήσεις ιδίως της άνω κοιλίας).

Ανάλογα με εντόπιση και έκταση βλάβης ταξινομούνται σε 4 βαθμούς: Βαθμός Ι: Απλή βλάβη παρεγχύματος χωρίς ρήξη της κεφαλής του

παγκρέατος Βαθμός ΙΙ: Διατομή παγκρεατικού πόρου στο σώμα ή την ουρά Βαθμός ΙΙΙ: Σοβαρή διατομή ή σύνθλιψη της κεφαλής με ή χωρίς διατομή

του πόρου Βαθμός ΙV: Συνδυασμένη βλάβη παγκρέατος και 12/δακτύλου

Επιπλοκές: παγκρεατικό απόστημα, ψευδοκύστη και παγκρεατικό συρίγγιο.

Θεραπεία: χειρουργική συρραφή ή εκτομή του καταστραφέντος παγκρέατος και ευρεία παροχέτευση

Οξεία παγκρεατίτιδα συνήθης μη βακτηριακή φλεγμονώδης πάθηση του παγκρέατος μαζική απελευθέρωση και ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων αυτοπεψία και αυτοκαταστροφή του παγκρέατος εξέλιξη της πάθησης: δυνατό να συνοδεύεται από μόνιμες μορφολογικές ή

λειτουργικές διαταραχές του αδένα.

κλινική διαίρεση της παγκρεατίτιδας με βάση τον βαθμό λειτουργίας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος:

Η οξεία παγκρεατίτιδα Αιφνίδιο, έντονο πόνο στην άνω κοιλία, εμετούς, αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων

Η χρόνια παγκρεατίτιδα χρόνιο πόνο, αποτιτανώσεις παγκρέατος στην α/α κοιλίας, έκπτωση της εξωκρινούς

μοίρας του παγκρέατος (στεατόρροια) ή σπανιότερα και της ενδοκρινούς (διαβήτης). Χαρακτηρίζεται από επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας σε αρρώστους με πολύ χαμηλή

εξωκρινή έκκριση του παγκρέατος. Η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα

πολλαπλά επεισόδια παγκρεατίτιδας χωρίς μόνιμες παγκρεατικές βλάβες και παρουσιάζεται συχνά στην χολολιθιασική παγκρεατίτιδα. Η εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος από παροξυσμό σε παροξυσμό μειώνεται και στο τέλος καταλήγει στα επίπεδα της χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Αιτιολογικοί παράγοντες Οξείας Παγκρεατίτιδας1. Μηχανικοί: Χοληδοχολιθίαση, όγκοι χοληφόρων παγκρέατος, φύματοςVater,

φλεγμονές του σφιγκτήρα του Oddi, δακτυλιοειδές πάγκρεας παράσιτα (εχινόκοκκος, ασκαρίδες)

2. Μεταβολικοί: Αλκοολισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός, αμινοξυουρία, υπερλιπιδαιμία (ιδίως του τύπου Ι, IV και V κατά Fredericson)

3. Αγγειακοί: Αγγειακές παθήσεις που προκαλούν ελάττωση της αιμάτωσης του παγκρέατος, όπως κολλαγονώσεις, οζώδης πολυαρτηριϊτιδα, εξωσωματική κυκλοφορία, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, κοιλιάγχη

4. Φλεγμονώδεις: Λοιμώξεις από βακτηρίδια, ιδιαίτερα από ιούς της ομάδας της παρωτίτιδας και των εντεροϊών Coxakie Α και Β

5. Τραύματα: Κλειστοί ή ανοικτοί τραυματισμοί του παγκρέατος, ιατρογενείς κακώσεις αυτού κατά τις εγχειρήσεις ιδίως στην άνω κοιλία

6. Φάρμακα: χλωροθειαζίδες, φουρεσεμίδη, οιστρογόνα, αντισηπτικά, αζαθειοπρίμη, θειαζίδες, τετρακυκλίνες και φάρμακα που ελαττώνουν την υπερτριγλυκεριδαιμία.

7. Ιδιοπαθής

Θεωρίες αυτοπεψίας παγκρέατος Α. Απόφραξη πόρου με σύγχρονη υπερέκκριση του παγκρέατος.

Στα πειραματόζωα η απλή απολίνωση του παγκρεατικού πόρου οίδημα ατροφία εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος.

απλή απολίνωση του παγκρεατικού πόρου δεν αρκεί για να δημιουργήσομε οξεία παγκρεατίτιδα. Αντίθετα εάν συνυπάρχει και μαστίγωμα της εξωκρινούς μοίρας προς αυξημένη έκκριση τότε δημιουργείται οξεία παγκρεατίτιδα.

η παγκρεατίτιδα γίνεται μετά από ένα πλούσιο γεύμα ιδίως με λιπαρά και άφθονη λήψη οινοπνευματωδών ποτών. Το οινόπνευμα δημιουργεί σπασμό στον σφιγκτήρα του Oddi και η πλούσια σε λιπαρά τροφή μαστιγώνει το πάγκρεας για υπερέκκριση

Β. Κοινή συμβολή παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου. βρίσκεται στο 10% των ανθρώπων Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρείται αυξημένη συχνότητα οξείας παγκρεατίτιδας λόγω παλινδρόμησης της

χολής στον παγκρεατικό πόρο και ενεργοποίηση των πρωτεολυτικών ενζύμων από αυτή. Από τους ασθενείς με χολολιθίαση μόνο το 30% από αυτούς μπορεί να παρουσιάσουν παλινδρόμηση της

χολής όταν το Oddi αποφραχθεί από πέτρα. Γ. Δωδεκαδακτυλική παλινδρόμηση.

τα πρωτεολυτικά ένζυμα ενεργοποιούνται φυσιολογικά στο δωδεκαδάκτυλο από την δράση της εντεροκινάσης.

Πειραματικά απολίνωση στα πειραματόζωα του δωδεκαδακτύλου προκαλείται παγκρεατίτιδα. Με παρόμοιο μηχανισμό δημιουργείται η παγκρεατίτιδα στο σύνδρομο της προσιούσης στην γαστρεκτομή

κατά Billroth II. Δ. Κυτταρική θεωρεία.

συνεχώς κερδίζει έδαφος και πιθανότατα να δώσει απάντηση σε πολλά ερωτήματα που δεν μπορούν να δώσουν πειστική εξήγηση οι άλλες θεωρίες.

μαζική ελευθέρωση ενζύμων από παγκρεατικό κύτταρο που ενεργοποιούμενα μέσα στον αυλό των παγκρεατικών πόρων διαχέονται στον διάμεσο κυτταρικό χώρο και προκαλούν οξεία παγκρεατίτιδα

Κλινική εικόνα Ο.Π. μεταβάλλεται πολύ γρήγορα τα δύο πρώτα 24ωρα από την έναρξη.

τις πρώτες 8 ώρες από την έναρξη ο πόνος δεξιό υποχόνδριο και χρειάζεται διαφορική διάγνωση από τον κωλικό των χοληφόρων.

Τις επόμενες 8-12 ώρες ο πόνος μοιάζει με τον πόνο τη διάτρησης έλκους του στομάχου και είναι έντονος και εντοπίζεται στο επιγάστριο, αλλά λείπει η σανιδώδης σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων.

Μετά τις 18 ώρες ο πόνος συνήθως μοιάζει με τον πόνο του αποφρακτικού ειλεού. συνεχής έντονος και δεν υποχωρεί με τα συνήθη παυσίπονα. Εντοπίζεται στο επιγάστριο και

επεκτείνεται ζωστηροειδώς προς την αριστερά οσφυϊκή χώρα. Ο πόνος συνοδεύεται από τάση για εμετό και εμετό, από ταχυσφυγμία, ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ανησυχία και ενίοτε από συγχυτικά φαινόμενα.

διάσταση των υποκειμενικών ευρημάτων με τα αντικειμενικά ευρήματα από την κλινική εξέταση. Αν και εικόνα βαρέως πάσχοντος κατά την αντικειμενική εξέταση δεν βρίσκομε αντίστοιχα κλινικά

ευρήματα. Τα σημεία Cullen’s (αιμορραγική περιομφαλική διήθηση) και το σημείο Gray-Turner (αιμορραγική

διήθηση στην οσφυϊκή χώρα) παρουσιάζονται πολύ αργότερα και δεν αποτελούν πρώιμα σημεία που θα βοηθούσαν στην διάγνωση έγκαιρα.

Σε αρκετούς ανευρίσκεται υπίκτερος ή ίκτερος καθώς και πυρέτιο ή μετεωρισμός. Η διάγνωση συνήθως επιβεβαιώνεται με την μέτρηση της αμυλάσης αίματος και των ούρων.

Η διαστάση αίματος αυξάνεται 2-8 (4) ώρες από την αρχή του πόνου και διατηρείται αυξημένη για 2-3 (2) μέρες. Στα ούρα συνήθως εμφανίζεται μετά από 6-12 (8) ώρες από την αρχή του επεισοδίου και διατηρείται αυξημένη μέχρι 4-5 μέρες.

Παραμονή αυξημένων τιμών αμυλάσης πέρα της εβδομάδας στο αίμα και τα ούρα υποδηλώνει επιπλοκή της παγκρεατίτιδας (ψευδοκύστη, απόστημα).

Αμυλάση & Οξεία Παγκρεατίτιδα Τιμές αμυλάσης πάνω από τις 1000 μονάδες κατά Somogyi

είναι ενδεικτικές για οξεία παγκρεατίτιδα. Εάν οι τιμές κυμαίνονται μεταξύ 500 - 1000 μονάδων τότε

πιθανόν να είναι οξεία παγκρεατίτιδα αλλά πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από : διάτρηση του στομάχου, εμβολή ή θρόμβωση των άνω

μεσεντέριων αγγείων, ειλεό με στραγγαλισμό τμήματος εντέρου και ρήξη ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής.

Τιμές αμυλάσης < 500 μονάδων μπορούν να δώσουν όλες οι ενδοκοιλιακές παθήσεις και κυρίως παθήσεις χοληφόρων, στομάχου, παχέος εντέρου και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Εργαστηριακά & Οξεία παγκρετίτιδα Την κάθαρση αμυλάσης/κρεατινίνης όταν ο άρρωστος παρουσιάζει ολιγουρία ή ανουρία. Στις περιπτώσεις που συνυπάρχουν και παθήσεις των σιελογόνων αδένων είναι αναγκαία η μέτρηση

των ισοενζύμων της αμυλάσης (του κλάσματος S ή σιαλικού και του P ή παγκρεατικού). Στις περιπτώσεις αυτές βοηθά και η μέτρηση της λιπάσης για τη διαφορική διάγνωση.

Η μέτρηση των άλλων πρωτεολυτικών ενζύμων (θρυψίνη, χυμοθριψίνη, κτλ.) γίνεται ερευνητικά και φαίνεται ότι είναι πιο αξιόπιστες αλλά είναι δύσκολο να μετρηθούν ως εξετάσεις ρουτίνας προς το παρόν.

από την γενική αίματος έχομε λόγο αιμοσυμπύκνωσης την αρχή αύξηση του αιματοκρίτη και των λευκών αιμοσφαιρίων, πτώση του ασβεστίου αύξηση της γλυκόζης και πτώση των λευκωματινών.

Η αιτιολογία της υπασβεστιαιμίας στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι άγνωστος. δέσμευσης του ασβεστίου στις στεατονεκρώσεις στους γύρο του παγκρέατος ιστούς, αδυναμία δράσης της παραθορμόνης στα οστά λόγω καταστροφής της από τα ενεργοποιημένα παγκρεατικά

ένζυμα που κυκλοφορούν στο αίμα την υπερίσχυση της καλσιτονίνης από την υπάρχουσα υπεργλυκαγοναιμία. Η υπασβεστιαιμία αποκαθίσταται λίγες μέρες μετά την αποκατάσταση της αμυλάσης αίματος στο

φυσιολογικό. Σε αιμορραγική παγκρεατίτιδα ανευρίσκεται αυξημένη η μεθαλβουμίνη και στην νεκρωτική

παγκρεατίτιδα η 5-νουκλεοτιδάση. Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές οφείλονται στις ηλεκτρολυτικές διαταραχές της οξείας

παγκρεατίτιδας και παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία (επιμήκυνση του Q-T, πτώση του S-T, και ελάττωση μέχρι επιπέδωση του επάρματος Τ).

Ανευρίσκεται υπολευκωματιναιμία αλλά σπάνια παρουσιάζεται στον άρρωστο βαριά υπολευκωματιναιμία και θα χρειασθεί να γίνει αποκατάσταση των λευκωμάτων με εξωγενή χορήγηση.

Εργαστηριακές εξετάσεις διαγνωστικά παρακέντηση κοιλίας και περιτοναϊκή πλύση της κοιλιάς και το υγρό

μέτρηση του αιματοκρίτου και της τιμής της αμυλάσης του. η παρακέντηση θώρακα και εξέταση του πλευριτικού υγρού Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο στον άρρωστο με υποψία οξείας παγκρεατίτιδας

πρέπει να γίνονται και οι παρακάτω εξετάσεις: α) Ακτινογραφία θώρακα για πιθανή συλλογή υγρού ιδίως στο αριστερό ημιθωράκιο β) Ακτινογραφία απλή κοιλίας σε όρθια θέση για την πιθανή ανεύρεση της συνοδού

έλικας (διάταση με αέρα της πρώτης έλικας της νήστιδας λόγω γειτονίας της με την φλεγμονή του παγκρέατος), ή της φρουρού έλικας (διάταση με αέρα μόνο του εγκαρσίου κόλου με τον ίδιο μηχανισμό)

γ) Ακτινογραφία ΝΟΚ (νεφρών ουρητήρων κύστεως) όπου μπορεί να βρούμε ασάφεια στο περίγραμμα των λαγονοψοϊτών λόγω της συλλογής υγρού στον περιπαγκρεατικό χώρο

δ) Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας κυρίως για την ανεύρεση χολόλιθων ως αιτιολογικού παράγοντα της παγκρεατίτιδας. Σπάνια το υπερηχογράφημα μπορεί να διαγνώσει το οίδημα του παγκρέατος στην οξεία φάση λόγω του μετεωρισμού που κυρίως υπάρχει τις πρώτες μέρες. Είναι επίσης πολύ χρήσιμο για την παρακολούθηση των επιπλοκών (ψευδοκύστεις, αποστήματα)

ε) Αξονική τομογραφία βοηθά σε μεγάλο ποσοστό την διάγνωση της νόσου. Συνήθως φαίνεται παγκρεατικό και περιπαγκρεατικό οίδημα υγρό στο ημιθωράκιο και στη περιτοναϊκή κοιλότητα

στ) Η μαγνητική τομογραφία βοηθά στην διαφορική διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου από την οξεία παγκρεατίτιδα.

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Η θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας είναι κατ’ αρχήν συντηρητική. Η οξεία

παγκρεατίτιδα χειρουργείται κυρίως: α) αδυναμία διαφορικής διάγνωσης από άλλες παθήσεις όπως εμβολή ή θρόμβωση

μεσεντερίων αγγείων, διάτρηση του στομάχου, ή ειλεός με νέκρωση τμήματος του εντέρου. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερο να γίνει ερευνητική λαπαροτομία παρά να μας ξεφύγει μια τέτοια κατάσταση

β) στην χολολιθιασική παγκρεατίτιδα όταν διαγνωσθεί τα δύο πρώτα 24ωρα από την αρχή της νόσου. Μετά την παρέλευση των 48 ωρών είναι προτιμότερο να περιμένομε να υποχωρήσει η οξεία παγκρεατίτιδα συντηρητικά και να επέμβομε στην συνέχεια μετά από παρέλευση ενός μηνός τουλάχιστο

γ) για την αντιμετώπιση των τοπικών επιπλοκών της οξείας παγκρεατίτιδας (ψευδοκύστη, απόστημα παγκρέατος, αιμορραγίες από διάβρωση παρακειμένων αγγείων προς την παγκρεατική φλεγμονή

δ) στις περιπτώσεις όπου παρά την συντηρητική αγωγή η κατάσταση του αρρώστου επιδεινώνεται.

ε) Σηπτική νέκρωση παγκρέατος Στις περιπτώσεις αυτές κυρίως γίνεται χολοκυστοστομία, αφαίρεση των

απωλυμάτων του παγκρέατος, πλύση της περιτοναϊκής κοιλότητας, και τοποθέτηση παροχετεύσεων περιπαγκρεατικά προς παροχέτευση των συλλογών.

Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν και την επείγουσα σφιγκτηροτομή με ενδοσκοπική μέθοδο για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου αν και η πλειονότητα των συγγραφέων την απορρίπτει.

Στόχοι συντηρητικής θεραπείας α) Καταπολέμηση του πόνου

ισχυρά παυσίπονα που να μη προκαλούν σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi και αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης. Δεν χορηγείται μορφίνη αλλά μεπεριδίνη (Demerol) ή πεθιδίνη, που δεν επηρεάζουν τον τόνο του σφιγκτήρα.

β) Καταστολή της παγκρεατικής έκκρισης διακοπή της λήψης τροφής, τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (Levin), χορήγηση αντιοξίνων,

αντιχοληνεργικά, αναστολέων των Η2-υποδοχέων και σωματοστατίνης. Η σωματοστατίνη λόγο του περιορισμού της σπλαχνικής αιμάτωσης περιορίζει όλες τις εκκρίσεις του γαστρεντερικού. Οι άλλες περιγραφείσες ενέργειες καταστέλλουν την παγκρεατική έκκριση με την ελάττωση των ιόντων υδρογόνου που προκαλούν που έχει σαν συνέπεια να μη ερεθίζεται το δωδεκαδάκτυλο για παραγωγή σεκρετίνης που είναι ορμόνη που διεγείρει την εξωκρινή παγκρεατική λειτουργία

γ) Αναπλήρωση των απολεσθέντων υγρών ηλεκτρολυτών και αίματος Αντικατάσταση με γνώμονα την ΚΦΠ ή την μέτρηση της πίεσης ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών

και την ωριαία διούρηση του αρρώστου. Πολλοί συγγραφείς προτείνουν τις πρώτες ημέρες χορήγηση δύο μονάδων πρόσφατου κατεψυγμένου πλάσματος ημερησίως αφ΄ ενός για την αποκατάσταση των λευκωμάτων και της κολοειδοσμωτική πίεσης του αρρώστου και αφ΄ ετέρου για την ενίσχυση των αντι-πρωτεολυτικών ενζύμων (α2-μακροσφαιρίνης και της α1-χυμοθρυψίνης). Ρύθμιση των ηλεκτρολυτών και του ασβεστίου που διαταραχές των μπορεί να προκαλέσουν καρδιακά προβλήματα. Η χορήγηση ασβεστίου πρέπει να γίνεται όταν αυτό είναι κάτω από τα 8mg%, ή υπάρχουν κλινικά σημεία Chvostek ή Trousseau.

δ) Άλλες θεραπευτικές ενέργειες Αντιβίωση πρέπει να χορηγούμε προληπτικά στις σοβαρές μορφές της οξείας παγκρεατίτιδας. Η

χρησιμότητα της έχει αποδειχθεί και από πειραματικά δεδομένα. Το 38% των αρρώστων παρουσιάζει αναπνευστικές διαταραχές που εργαστηριακά επιβεβαιώνεται με την

πτώση του p02 γύρο στο 66 mm Hg. Η αντιμετώπιση της γίνεται με χορήγηση διουρητικών, λευκωματίνης, και οξυγόνου. Στις περιπτώσεις ARDS τότε χορηγούμε και κορτιζόνη σε δόση 35-50 mg/Kgr*/ημέρα σε 4 διαιρεμένες δόσεις. Για τον παραπάνω λόγο πολλοί συγγραφείς προτείνουν την λήψη αρτηριακού αίματος κατά την εισαγωγή του αρρώστου και μέτρηση του p02, pC02 και του pH.

Επιπλοκές Ο.Π. Οι επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας διακρίνονται σε

γενικές που απειλούν άμεσα την ζωή του αρρώστου και είναι η αιτία της μεγάλης θνησιμότητας της και

στις τοπικές που κύρια ευθύνονται για την παράταση της νοσηλεία των αρρώστων και συνήθως αντιμετωπίζονται χειρουργικά.

Οι σπουδαιότερες γενικές επιπλοκές είναι το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS), το shock, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, το σύνδρομο ανεπάρκειας πολλών οργάνων.

Οι τοπικές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας κυρίως είναι οι ψευδοκύστεις, τα παγκρεατικά αποστήματα, τα παγκρεατικά συρίγγια, η θρόμβωση αγγείων (σπληνικής, πυλαίας) ή η διάβρωση παρακειμένων αγγείων από την φλεγμονή του παγκρέατος και την εμφάνιση μεγάλης αιμορραγίας και ο παγκρεατικός ασκίτης.

Παγκρεατικό απόστημα παρουσιάζεται στο 4-10% των αρρώστων με οξεία παγκρεατίτιδα,

έχει θνητότητα 30-50% μετά από παροχέτευση και 100% σε περίπτωση μη παροχέτευσης.

στους αρρώστους με οξεία παγκρεατίτιδα που επιμένει ένας υψηλός πυρετός διαλείπων και στην ακτινογραφία φαίνονται αέρια πίσω από το στομάχι.

Στις άλλες περιπτώσεις η διάγνωση είναι δύσκολη αν και σήμερα με το υπέρηχο και την αξονική τομογραφία η διάγνωση τίθεται με αρκετή σιγουριά.

Συνήθως σχηματίζεται μετά την πάροδο μιας εβδ από την αρχή της νόσου.

Η θεραπεία όπως προαναφέραμε είναι η παροχέτευση του αποστήματος είτε χειρουργικά προς το δέρμα ή με την βοήθεια των υπερήχων και της αξονικής τοποθετείται διαδερματική παροχέτευση.

Και στις δύο περιπτώσεις, εάν παραμείνει συρίγγιο τότε αντιμετωπίζεται σε άλλο χρόνο χειρουργικά με την εμφύτευση του σε μια έλικα εντέρου.

ψευδοκύστεις συμπτώματα ανάλογα με την εντόπιση παράταση της υπεραμυλασαιμίας. Οι περισσότερες υποστρέφουν με την

συντηρητική αγωγή. Χειρουργική επέμβαση: αυξάνονται και

είναι συμπτωματικές παρακολούθηση με US scan Η χειρουργική επέμβαση όχι < τρεις

εβδομάδες (21 μέρες) μέχρι τότε δεν έχει ισχυροποιηθεί το

τοίχωμα της ψευδοκύστης Η χειρουργική μέθοδος που εφαρμόζεται

είναι η εσωτερική παροχέτευση της κύστης προς τον γαστρεντερικό σωλήνα. Το σημείο αναστόμωσης και το όργανο που θα αναστομώσομε εξαρτάται από την θέση της κύστης. Συνήθως κύστεις της κεφαλής γίνεται

εσωτερική παροχέτευση με το δωδεκαδάκτυλο,

του σώματος και της ουράς με το στομάχι ή με ελεύθερη έλικα λεπτού εντέρου (roux en Y, ή ωμέγα Ω).

Παγκρεατικές ψευδοκύστειςχρόνος παρέμβασης

Παρακολούθηση Ασυμπτωματική Μέγεθος >

< 6 cm Διάρκεια >

< 6 εβδ Όχι αύξηση μεγέθους Προϋπόθεση

Follow up

Παρέμβαση Συμπτωματική Επιπλοκές Αύξηση μεγέθους Υποψία κακοήθειας

Κανόνας 6 cm – 6 εβδΣχετική και όχι απόλυτη ένδειξη

παρέμβασης

Pitschumoni et al Gastroenterol Clin North Am 1999

Παγκρεατικές ψευδοκύστειςμέθοδοι παροχέτευσης Ενδοσκοπική παροχέτευση

Διεντερική (στομάχι, 12δάκτυλο) Δια του φύματος του Vater

Διαδερμική παροχέτευση Παροχέτευση με λαπαροτομία

Εξωτερική παροχέτευση Εσωτερική παροχέτευση Εκτομή

Λαπαροσκοπική παροχέτευση

Pitchumoni et al Gastroenterol Clin North Am 1999

Παγκρεατικές ψευδοκύστειςεξωτερική παροχέτευση

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣΛεπτό τοίχωμα

ΔιαπύησηΡαγείσα κύστη

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣΠαγκρεατικά συρίγγια 10%

(περιφ.παγκρεατεκτομή)Υποτροπή 18%

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ10%

(κακή γενική κατάσταση)

Bumpers et al, 1998

Παγκρεατικές ψευδοκύστειςεσωτερική παροχέτευση

Ψευδοκύστειςπίσω από

οπίσθιο τοίχωμα στομάχου

Pitchumoni et al 1999


ΨευδοκύστειςΚεφαλής παγκρέατος

Αγκιστροειδούς απόφυσης

Pitchumoni et al Gastroenterol Clin North Am 1999


RouxUncutRoux

Κύστεις σε άλλες θέσειςΚύστεις > 15 cm

Witte C Surg Gynecol Obstet 1986, Pitchumoni et al 1999


Θνητότητα 5.8%, επιπλοκές 24% Cumulative review (14 μελέτες) 1032 ασθGumaste V et al Gastroenterologist 1996

Μείωση θνητότητας 1984-1992 3% Κυστογαστροστομία 5.2% Κυστονηστιδική αναστόμωση 1.9% Κυστο12δακτυλική αναστόμωση 0%Bumpers HL, Bradley EL,1998

Υποτροπή 8%Bumpers HL, Bradley EL,1998

Παγκρεατικές ψευδοκύστειςεκτομή Ψευδοκύστεις σώματος, ουράς +

ψευδοανεύρυσμα (αιμορραγία) Αληθείς κύστεις ή κυστικά

νεοπλάσματα Ταχεία βιοψία τοιχώματος επιθήλιο

Παροχετευτικές επεμβάσειςΕκτομή τεχνικά δύσκολη

Διατήρηση παγκρεατικής λειτουργίαςΜικρότερη θνητότητα, νοσηρότητα

Pitchumoni C et al Gastroenterol Clin North Am 1999

Παγκρεατικές ψευδοκύστειςΛαπαροσκοπική Παροχέτευση Ποικίλα αποτελέσματα

Περιορισμένη εμπειρία Τεχνικά δύσκολη

Κίνδυνος Διασποράς μικροβίων Διάτρησης στομάχου Αιμορραγίας Ανεπαρκούς επικοινωνίας

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μόνο Στα πλαίσια προοπτικών μελετών

Frantzides et al J Laparoendosc Surg 1996, Trias et al Br J Surg 1995Targarona et al Int Surg 1996, Plescovic et al Surg Endosc 2000

Παγκρεατικός ασκίτης

είναι ανθεκτικός σε κάθε θεραπεία οφείλεται σε απόφραξη από την

παγκρεατική φλεγμονή της χυλοφόρου δεξαμενής και του μείζονα θωρακικού πόρου.

Οι διάφορες επεμβάσεις που προτείνονται δυστυχώς είναι μέχρι σήμερα αμφίβολης αποτελεσματικότητας.

Πρόγνωση Ο.Π. Ο Ranson και συν. μελέτησαν 21 αρρώστους με

τρία ή και περισσότερα κριτήρια θετικά και βρήκαν ότι 13 από αυτούς πέθαναν (62%) και 7 παρουσίασαν πολύ βαριά νόσηση (33,3%). Αντίθετα από την μελέτη 79 αρρώστων που είχαν δύο ή και λιγότερα κριτήρια θετικά απεβίωσαν μόνο δύο (2,5%).

Προγνωστικοί παράγοντες στην οξεία παγκρεατίτιδα

Α) Κατά την εισαγωγή Ηλικία μεγαλύτερη των 55 χρόνων Γλυκόζη αίματος πάνω από 200 mg % Λευκά αιμοσφαίρια πάνω από 16.000 /mm3

Γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH) πάνω από 700 UI Τρανσαμινάσες πάνω από 200 UI Αέρια αρτηριακού αίματος

Β) Μετά από 48 ώρες νοσηλείας Πτώση Ht πάνω από το 10%, από τον Ht της

εισόδου Πτώση ασβεστίου ορού κάτω των 8 mg % Έλλειμμα βάσης μεγαλύτερο από 4 mEq/L Αύξηση της ουρίας πάνω από 5mg % από την τιμή

εισόδου Ποσότητα χορηγηθέντων υγρών πάνω από 6L το

24ωρο Πτώση αρτηριακού p02 κάτω των 60 mm Hg

Χρόνια παγκρεατίτιδα χρόνια φλεγμονή του παγκρέατος, συχνά υποτροπιάζει, με ανθεκτικό στα απλά παυσίπονα πόνο στο

επιγάστριο καταλήγει σε ίνωση του παγκρέατος ελάττωση κατ΄ αρχή της εξωκρινούς έκκρισης του της

ενδοκρινούς διαταραχές της απορρόφησης, την στεατόρροια και τον διαβήτη.

προοδευτική αύξηση της συχνότητας σε Ευρώπη και Βόρεια Αμερική (από 8,2 σε 27,4 περιπτώσεις / 100.000 κατοίκους).

Χρόνια παγκρεατίτιδα παρουσιάζουν το 10% των αλκοολικών. Επίσης το 5-10% των ασθενών με υπερασβεστιαιμία χωρίς θεραπεία, ενώ μετά από έγκαιρη θεραπεία της

υπερασβεστιαιμίας το ποσοστό κατέρχεται στο 1-2%. αιτιολογικοί παράγοντες: ο αλκοολισμός, η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα και η ιδιοπαθής.

Διακρίνεται στην: α) Λιθιασική (αποτελεί το 70%) Β) Αποφρακτική (30%) γ) Φλεγμονώδης (η μορφή αυτή αμφισβητείται από τους περισσότερους συγγραφείς)

Στη χρόνια παγκρεατίτιδα οδηγούμεθα είτε από απόφραξη του παγκρεατικού πόρου από παγκρεατικούς λίθους (λακτοφερίνης με ασβέστιο) με αποτέλεσμα την δημιουργία φλεγμονών και στενώσεων και διευρύνσεων του παγκρεατικού πόρου κατά διαστήματα, είτε από φλεγμονές του πόρου χωρίς λιθίαση που προκαλούν ίνωση και στην συνέχεια στενώσεις αυτού. Η ίνωση προκαλεί κατ΄ αρχή καταστροφή της εξωκρινούς και στη συνέχεια και της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος.

Κλινικές Εκδηλώσεις: πόνος στο επιγάστριο αριστερή οσφυϊκή χώρα (95%) , ανθεκτικός στα απλά παυσίπονα. διάρροια, διαταραχές της θρέψης, απώλεια βάρους, ναυτία, εμετοί. Ο ασθενής βρίσκεται συνήθως καθιστός κατά τον παροξυσμό με κάμψη του σώματος προς τα εμπρός (ανταλγική

θέση). Στους ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα εμφανίζονται επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας, στεατόρροια,

παγκρεατικός ασκίτης, διαβήτης, αιμορραγίες, θρομβώσεις σπληνικής ή πυλαίας φλέβας

Χρόνια παγκρεατίτιδα Η διάγνωση τίθεται από:

το ιστορικό και την κλινική εικόνα του αρρώστου το test σεκρετίνης – χολοκυστοκινίνης (καθετηριάζομε με γαστροσκόπηση το φύμα του Vater και μετρούμε τα

ένζυμα της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Στη συνέχεια χορηγούμε σεκρετίνη-χολοκυστοκινίνη και επαναλαμβάνεται η μέτρηση των ενζύμων μετά μια ώρα από την χορήγηση με τον ίδιο τρόπο.

τη χορήγηση προκαθορισμένου γεύματος και μέτρηση άπεπτων υπολειμμάτων στα κόπρανα τη μέτρηση λακτοφερίνης, παγκρεατικής λιπάσης και θρυψίνης στο πλάσμα (σε πειραματικό στάδιο ακόμη) το έλεγχο του παγκρέατος με υπέρηχο, CT scan, MRI, ενδοσκοπικό υπέρηχο και α/α κοιλίας όπου μπορεί να φανούν

λίθοι κατά μήκος του παγκρέατος την παλίνδρομος παγκρεατο-χολοκυστογραφία (ERCP) την αγγειογραφία της άνω μεσεντερίου και κοιλιακής αρτηρίας

επιπλοκές: οι ψευδοκύστεις και τα αποστήματα του παγκρέατος, η θρόμβωση της σπληνικής, ή της πυλαίας φλέβας, πλευριτική συλλογή, ασκίτης, απόφραξη του 12/δακτύλου (1-2%).

θεραπεία είναι συντηρητική και αποσκοπεί κύρια στην αντιμετώπιση του πόνου και της δυσλειτουργίας του της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Σε περίπτωση αποτυχίας χειρουργική θεραπεία που σκοπό έχει την αντιμετώπιση του πόνου και όχι την θεραπεία της πάθησης.

Η συντηρητική θεραπεία : αντιμετώπιση του πόνου, πολλά και μικρά γεύματα χωρίς πολλά λίπη, Διακοπή του αλκοόλ αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος Δίαιτα με πολλά μικρά και

συχνά γεύματα, χωρίς λίπος. Χορηγούμε σε κάθε γεύμα το Creon (περιέχει 8000 UI λιπάσης, 9000 UI αμυλάσης και 2100 UI πρωτεολυτικών ενζύμων) που βοηθά στην υποκατάσταση των ελλειπόντων παγκρεατικών ενζύμων.

Η χειρουργική θεραπεία γίνεται σε αποτυχία της συντηρητικής και σκοπό έχει την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο πλάγιο-πλάγια παγκρεατονηστιδική αναστόμωση κατά Roux en Y, η υφολική παγκρεατεκτομή (εικόνα 6) και η ολική παγκρεατεκτομή.

Χρόνια παγκρεατίτιδα

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Άλγος Επιπλοκές από παρακείμενα όργανα

Στένωση χοληδόχου πόρου Απόφραξη 12δακτύλου Παγκρεατικές ψευδοκύστεις Εσωτερικά παγκρεατικά συρίγγια, ασκίτης Τμηματική πυλαία υπέρταση

Καχεξία Αδυναμία αποκλεισμού καρκίνου

Izbicki et al, Surg Clin North Am 1999, Saeger et al 1993, Bloechle et al 1997

Χρόνια παγκρεατίτιδαΣτόχοι επέμβασης

Αντιμετώπιση άλγους Έλεγχος επιπλοκών Διατήρηση ενδο- εξωκρινούς

λειτουργίας Κοινωνική επανένταξη ασθενούςΒελτίωση ποιότητας ζωής

Izbicki et al, Surg Clin North Am 1999, Ebbehoj et al 1984, Kloeppel et al 1993

Χρόνια παγκρεατίτιδα

Παροχετευτικές επεμβάσεις ΠΠ Εκτομή παγκρέατος extended drainage procedures

Χρόνια παγκρεατίτιδαπαροχετευτικές επεμβάσεις ΠΠ Εκτομή ουράς

παγκρέατος και παγκρεατονηστιδική αναστόμωση Μια μόνο στένωση

παγκρεατικού πόρου

Υποτροπή άλγουςDuVal et al 1954Zollinger et al 1954

Χρόνια παγκρεατίτιδαπαροχετευτικές επεμβάσεις

Επιμήκης πλαγιοπλάγια παγκρεατονηστιδική αναστόμωση “Chain of lakes”Puestow et al1956Partington et al

1960ΠολλαπλέςΣτενώσεις

ΠΠ

Χρόνια παγκρεατίτιδαεπεμβάσεις εκτομής παγκρέατος

Παροχέτευση ΠΠ Παραμονή άλγους σε 15-40% ασθενών Δεν αποκλείει τον καρκίνο

Φλεγμονώδης μάζα (30-50% ασθενών) Αντένδειξη για παροχέτευση ΠΠ μόνο Επιπλοκές από παρακείμενα όργανα

(στένωση ΧΠ, απόφραξη 12/λου)Adams et al 1994, Basi et al 1997, Bradley et al1987, Warshaw A 1985, Frey et al 1990


Παγκρεατο 12δακτυλεκτομ

ή (PD) ή επέμβαση

Whipple


Παγκρεατο12δακτυλεκτομή

με διατήρηση του πυλωρού

PPPD


Εκτομή κεφαλής παγκρέατος με διατήρηση του

12δακτύλουDPRHPBeger H et al, World J Surg 1990

Χρόνια Παγκρεατίτιδαextended drainage procedures

Επέμβαση Frey Παροχέτευση ΠΠ +

τοπική εκτομή παγκρέατος + διατήρηση 12/λου LPJ-LPHE

Δεν αποκολλάται το πάγκρεας από πυλαία φλέβα

Διατηρεί ενδο- εξωκρινή λειτουργία

Ελέγχει επιπλοκές από παρακείμενα όργανα

Αποκλεισμός κακοήθειας

Frey et al Pancreas 1987

Όγκοι παγκρέατος καλοήθεις όγκοι

Ο πιο συχνός καλοήθης όγκος είναι το κυσταδένωμα του παγκρέατος που εμφανίζεται σε νεαρές γυναίκες, μπορεί να μεταπέσει σε κυσταδενοσάρκωμα που έχει όμως πενταετή επιβίωση 95% και πλέον εάν δεν έχει ξεπεράσει την κάψα.

Οι κακοήθεις όγκοι του παγκρέατος ταξινομούνται σε: Επιθήλιο των πόρων (80%)

Αδενοκαρκίνωμα (μίκροκυτταρικό, γιγαντοκυτταρικό), Αδενοπλακώδες (Adenosquamous), Κυσταδενοκαρκίνωμα, Αδιαφοροποίητο

Κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος (Τα ποσοστά μέσα στις παρενθέσεις υποδηλώνουν το ποσοστό κακοηθείας που παρουσιάζονται οι όγκοι των νησιδίων του παγκρέατος) Ινσουλίνωμα (10-15%), γαστρίνωμα (60-70%), σωματοστατίνωμα (50%), γλυκαγόνωμα (60-70%), VIPοma (50%)

Μη επιθηλιακά κύτταρα Ινοσάρκωμα, λειομυοσάρκωμα, αιμαγγειοσάρκωμα, ιστιοκύττωμα, λέμφωμα (5%)

Καρκίνος παγκρέατος 9,2 περιπτώσεις / 100.000 κατοίκους, με τάση αύξησης από το 1940 και μετά. ο δεύτερος σε σειρά συχνότητας καρκίνος του γαστρεντερικού σωλήνα, μετά το καρκίνο του

παχέος εντέρου, έχει την χειρότερη πενταετή επιβίωση (3,1% ) σε σχέση με του παχέος εντέρου που είναι

μεγαλύτερη του 50%). Εμφανίζεται μετά τα 40 με μεγαλύτερη συχνότητα μεταξύ των ηλικιών 60 και 70 χρόνων. Η αναλογία μεταξύ ανδρών / γυναίκες είναι 1,5/2. Αιτιολογικοί παράγοντες θεωρούνται:

το κάπνισμα – καφές, το οινόπνευμα, η δίαιτα (πλούσια σε λιπαρά και πτωχή σε λαχανικά), οι νιτροζαμίνες

Χημικές ουσίες (ναφθυλαμίνη, βενζιδίνη, πετρέλαιο) Διαταραχές στα ανδρογόνα (πτώση τεστοστερόνης, αύξηση της ανδροστενεδιόνης) Ο διαβήτης, η χρόνια παγκρεατίτιδα, Κληρονομικά αίτια και διάφορα ογκογονίδια (P58)

Παθολογοανατομικά ο καρκίνος του παγκρέατος διακρίνεται σε: Επιθήλιο των πόρων (80%)

Αδενοκαρκίνωμα (μίκροκυτταρικό, γιγαντοκυτταρικό), Αδενοπλακώδες (Adenosquamous), Κυσταδενοκαρκίνωμα, Αδιαφοροποίητο

Αδενικά κύτταρα

Καρκίνος παγκρέατος

Στάδιο Ι : (Τ1-2, Ν0, Μ0) Εντόπιση μόνο στο πάγκρεας

χωρίς επιχώριους λεμφαδένες Στάδιο ΙΙ : (Τ3, Ν0, Μ0)

Επέκταση στους παρακείμενους ιστούς χωρίς επιχώριους λεμφαδένες Στάδιο ΙΙΙ : (Τ1-3, Ν1, Μ0)

Διηθημένοι επιχώριοι λεμφαδένες με ή χωρίς διήθηση κατά συνέχεια ιστού Στάδιο ΙV : (Τ1-3, Ν0-1, Μ1)

Με μακρινές μεταστάσεις

Καρκίνος παγκρέατος κλινική εικόνα:

άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα δυσπεψία, ανορεξία, απώλεια βάρους πόνος εμφανίζεται στο 70-80%των αρρώστων, Ίκτερος εμφανίζεται στο 50% και είναι προοδευτικά, ανώδυνος (χωρίς κωλικό) και χωρίς υψηλό πυρετό. Το

σημείο Courvoisieur (ψηλαφητή χοληδόχος κύστη, ηπατομεγαλία και ίκτερος) βρίσκεται σε ποσοστό 50% και ο κνησμός στο 33% των αρρώστων,

Νευρολογικές διαταραχές παρουσιάζονται σε υψηλό ποσοστό (75%), ο διαβήτης (15%), η παγκρεατίτιδα (14%), η μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα των κάτω άκρων (28%) και η απόφραξη του 12/δακτύλου (1-2%), πολυαρθρίτιδα.

διάγνωση με: Την κλινική εικόνα Το υπέρηχο, την CT scan, την MRI, το ενδοσκοπικό υπέρηχο ERCP και κυτταρολογική εξέταση παγκρεατικού υγρού Τους καρκινικούς δείκτες (CEA, CA19-9) Την κατευθυνόμενη βιοψία με υπέρηχο ή CT scan Την λαπαροσκόπηση για διάγνωση και σταδιοποίηση Την αγγειογραφία κοιλιακής και άνω μεσεντερίου αρτηρίας

Η θεραπεία είναι χειρουργική Δυστυχώς κατά την ώρα της διάγνωσης μόνο το 10-20% των ασθενών μπορούν να υποβληθούν σε ριζική εκτομή. Το νεόπλασμα είναι εξαιρέσιμο στο 10-20% των αρρώστων που έχουν ίκτερο. στην κεφαλή ή είναι περιλυκηθικό νεόπλασμα (φύματος Vater) Wipple

Στις περιπτώσεις που το νεόπλασμα δεν είναι εξαιρέσιμο stent στο χοληδόχο πόρο ή κάνομε παράκαμψη μεταξύ χοληδόχου πόρου και εντέρου για να πέσει ο ίκτερος. Εάν υπάρχει απόφραξη του δωδεκαδάκτυλου τοποθετείται και στο δωδεκαδάκτυλο stent ή γίνεται γαστρεντεροαναστόμωση.

Επίσης γίνεται χημειοθεραπεία και σπανιότερα ακτινοβολία. Σήμερα μαζί με την χημειοθεραπεία που τα τελευταία χρόνια πλουτίσθηκε με αρκετά καλά για το πάγκρεας και τα χοληφόρα φάρμακα GEMZAR (gemcitabine) δίδονται και ανδρογόνα σαν ορμονοθεραπεία με καλά αποτελέσματα.

Καρκίνος ΠαγκρέατοςΧειρουργική αντιμετώπισηΕπιπλοκές

Ε. ΧρυσόςΑναπλ. Καθηγητής Χειρουργικής

Ιατρικό Τμήμα Πανεπιστημίου Κρήτης

Ιστορική αναδρομή 1912 – Walter Kausch

παγκρεατο12δακτυλεκτομή 1935 – Allen O. Whipple

παγκρεατο12δακτυλεκτομή 2 σταδίων α’ στάδιο: εκτροπή χολής + ΓΕΑ 3 εβδομάδες αργότερα β’ στάδιο: εκτομή κεφαλής παγκρέατος + 12/λου

1941 - Allan O. Whipple επέμβαση 1 σταδίου εκτομή παγκρέατος, 12/λου + παγκρεατονηστιδική

αναστόμωση 1944 – Watson 1978 - Traverso & Longmire

διατήρηση πυλωρού (καλύτερη πέψη, αποφυγή αναστομωτικού έλκους)

βασικός στόχος επέμβασης αφαίρεση μακροσκοπικής και μικροσκοπικής νόσου και

περιοχικών λεμφαδένων margin negative ή R0 resection

Wray C, Gastroenterology 2005

θέση όγκου – εκτομή παγκρέατος

Ca κεφαλής, αγκιστροειδούς απόφυσης παγκρεατο12δακτυλεκτομή 60-70% παγκρεατικών καρκίνων

Ca σώματος, ουράς συνήθως προχωρημένη νόσος – μεταστάσεις περιφερική πακρεατεκτομή

Ca κεντρικής εντόπισης συνήθως προχωρημένη νόσος – διήθηση ΑΜΑ εκτεταμένη παγκρεατο12δακτυλεκτομή ή περιφερική

υφολική παγκρεατεκτομή κεντρική παγκρεατεκτομή ανεπαρκής αφαίρεση

περιοχικών λεμφαδένων, οπισθοπεριτοναϊκών ιστών

Wray C, Gastroenterology 2005

Σταδιοποίηση - Κριτήρια εξαιρεσιμότητας

Πολυτομική CT scan εξέταση εκλογής διαγνωστική ακρίβεια 80-90%

Καθορισμός σχέσης όγκου με δομές: Πυλαία φλέβα, ΑΜΦ ΑΜΑ, αληρρείου τρίποδα Οπισθοπεριτοναϊκό όριο εκτομής ΑΜΑ, αορτή

Κριτήρια εξαιρεσιμότητας επί υγιών ορίων (-) εξωπαγκρεατική ή μεταστατική νόσο ή

απομακρυσμένους λεμφαδένες (-) διήθηση συμβολής ΠΦ και ΑΜΦ

▪ >2cm σε μήκος, >50% περιφέρειας αγγείου (-) διήθηση κοιλιακής αρτ, ΑΜΑ, ηπατικής αρτ

Wray CJ Gastroenterology 2005, Neoptolemos JC Br J Surg 2004

Σταδιοποίηση - Κριτήρια εξαιρεσιμότητας

Παράγοντες που δεν αποτελούν αντένδειξη εκτομής

κατά συνέχεια ιστού διήθηση στομάχου, 12/λου, παχέος εντέρου

διήθηση λεμφαδένων που βρίσκονται στο πεδίο εκτομής

ηλικία ασθενούς διήθηση ΑΜΦ,

σπληνικής φλ, γαστρο12/λική αρτ

Neoptolemos JP Br J Surg 2004

διεγχειρητικά κριτήρια εξαιρεσιμότητας

Παγκρεατο12δακτυλεκτομή - τεχνική

1ος χρόνος διατομή γαστροκολικού

συνδέσμου κινητοποίηση εγκαρσίου και

δεξιού κόλου αποκάλυψη 12δακτύλου παρασκευή κατά μήκος της

δε κολικής και δε γαστροεπιπλοϊκής αποκάλυψη ΑΜΦ

2ος χρόνος χειρισμός Kocher δε

νεφρική φλ, αορτή αποκάλυψη ΑΜΦ

Tyler & Evans, Ann Surg 1994


3ος χρόνος χολοκυστεκτομή διατομή χοληδόχου πόρου απολίνωση και διατομή

γαστρο12δακτυλικής αρτηρίας

αποκάλυψη ΠΦ διατομή στομάχου ή

12δακτύλου διατομή 4ης μοίρας 12/λου



4ος χρόνος διατομή αυχένα παγκρέατος πάνω από

ΑΜΦ, πυλαία



5ος χρόνος αποκόλληση κεφαλής παγκρέατος και

αγκιστροειδούς απόφυσης από ΑΜΑ ΑΜΑ καθορίζει το όριο της

οπισθοπεριτοναϊκής εκτομής εάν όγκος διηθεί ΑΜΑ ή δεν γίνει εκτομή

μέχρι αυτό το όριο θετικά όρια εκτομής επιβεβλημένη η προεγχειρητική

σταδιοποίηση (high quality CT scan) καθορισμός σχέσης όγκου με ΑΜΑ



αποκατάσταση συνέχειας πεπτικού παγκρεατο -νηστιδική ή -γαστρική

αναστόμωση χοληδοχονηστική αναστόμωση γαστρο-νηστιδική ή 12/λο -νηστιδική

αναστόμωση


Προεγχειρητική παροχέτευση χοληφόρων

στο παρελθόν ρουτίνα σε ικτερικούς ασθενείς νοσηρότητα μετά Whipple σε ικτερικούς ασθενείς

σήμερα μόνο ανακούφιση συμπτωμάτων ικτέρου (κνησμός) εφαρμογή neoadjuvant θεραπείας καθυστέρηση επέμβασης

αύξηση περιεγχειρητικών λοιμώξεων, διαπύησης τραύματος μικροβιακή επιμόλυνση χολής

ενδοσκοπική τοποθέτηση, αποφυγή μεταλλικών stent

Wray C, Gastroenterology 2005, Neoptolemos JP Br J Surg 2004Sewnath ME Ann Surg 2002, PovoskiSP Ann Surg 1999

Whipple vs Traverso

διατήρηση πυλωρού επαρκής λεμφαδενική κάθαρση; καθυστερημένη γαστρική κένωση

Lin PW, Br J Surg 1999 (Taiwan): 31 ασθ διατήρηση πυλωρού: αυξημένα % ΚΓΚ

Seiler C, Br J Surg 2004 (Berne): 130 ασθ Ø διαφορά: ανάγκη αίματος, νοσηρότητα, ΚΓΚ,

θνητότητα, χρόνος νοσηλείας, επιβίωση Traverso: ταχύτερη επιστροφή σε εργασία

Tran K, Ann Surg 2004 (Netherlands): 170 ασθ Ø διαφορά: απώλεια αίματος, διάρκεια επέμβασης, ΚΓΚ Ø διαφορά: διάστημα ελεύθερο νόσου, συνολική

επιβίωση

Wray C Gastroenterology 2005, Neoptolemos JP Br J Surg 2004

Παγκρεατικο – νηστιδική, γαστρική αναστόμωση

Roder JD Ann Surg 1999, Neoptolemos JP Br J Surg 2004

Παγκρεατική αναστόμωση Bassi C, Surgery 2003

72 ασθ duct to mucosa vs 72 ασθ τελικοπλαγία αναστόμωση

Ø διαφορά στη νοσηρότητα Yeo CJ Ann Surg 1995

72 ασθ παγκρεατονηστιδική vs 73 ασθ παγκρεατογαστρική αναστόμωση

αναστομωτική διαφυγή: 11% vs 12% Schlitt HJ Br J Surg 2002

442 ασθ παγκρεατογαστρική αναστόμωση: χαμηλότερα

% αναστομωτικής διαφυγής

Bassi C Surgery 2003, Yeo CJ Ann Surg 1995, Schlitt HJ Br J Surg 2002

Παγκρεατική αναστόμωση

χρήση μη απορροφήσιμων ραμμάτων ΠΠ με βλεννογόνο: Prolene 6/0, 1mm

απόσταση Πάγκρεας με νήστιδα: Silk 3/0

τελικοπλάγια Duct to Μucosa αναστόμωση + stent ΠΠ > 3mm

τηλεσκοπική αναστόμωση + stent ΠΠ < 3mm, «μαλακό πάγκρεας»Yin-Mo Yang et al World J Gastroenterology 2005

Hosonati R World J Surg 2002 Howard JM J Am Coll Surg 1997 Marcus SG Ann Surg 1995, Suzuki Y Arch Surg 2002

Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής

δεν υπάρχει μαρτυρία ότι η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή συνοδεύεται από καλύτερη επιβίωση

αυξημένη νοσηρότητα

Pedrazolli P Ann Surg 1998, Yeo CJ Ann Surg 2002, Henne-Bruns D World J Surg 2000, Mukaiya M World J Surg 1998

καλύτερη επιβίωση θα επιτευχθεί με την πρώιμη διάγνωσηκαι την βελτίωση της συστηματικής θεραπείας

ΠΑΡΑ από την καθιέρωση της εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής

Εκτομή τμήματος πυλαίας, ΑΜΦ

δικαιολογείται ΜΟΝΟ για την εξασφάλιση υγιών ορίων εκτομής

ΟΜΟΙΑ νοσηρότητα, θνητότητα και επιβίωση με κλασσική Whipple

διήθηση ΑΜΑ αντένδειξη για Whipple διήθηση νευρικών

πλεγμάτων αδύνατη η εκτομή επί

υγιών ιστών

Leach SD Br J Surg 1998 Bachellier P Am J Surg 2001

Sasson AR J Gastrointest Surg 2002Nakagohri T Am J Surg 2003

επιπλοκές

• αναστομωτική διαφυγή• ενδοκοιλιακά αποστήματα• παγκρεατικά συρίγγια• αιμορραγία• καθυστερημένη γαστρική κένωση

Αναστομωτική διαφυγή

η συχνότερη αιτία μείζονος νοσηρότητας συχνότητα 2-24%, κίνδυνος θανάτου <

28% περιπαγκρεατικές συλλογές, αποστήματα,

συρίγγια προφυλακτικά μέτρα

αναστομωτικές τεχνικές, stents, fibrin glue προδιαθεσικοί παράγοντες

υφή παγκρέατος, διάμετρος ΠΠ μικρός ΠΠ δύσκολη τεχνικά αναστόμωση φυσιολογικό, «εύθρυπτο» πάγκρεας ΔΕΝ

συγκρατεί ράμματα, αυξημένη παραγωγή ενζύμων

Wray Gastroenterology 2005, Neoptolemos Br J Surg 2004

Ενδοκοιλιακά αποστήματα

συχνότητα: 1-12% ασθ

αίτιο: αναστομωτική διαφυγή

εντόπιση: δεξιά υφηπατική ή αριστερή υποδιαφραγματική συλλογή

διάγνωση: CT scan με χορήγηση σκιαγραφικού

αντιμετώπιση: CT scan καθοδηγούμενη παροχέτευση

Neoptolemos Br J Surg 2004Yeo CJ Ann Surg 1997, Buchler MW Arch Surg 2003

Neoptolemos JP Dig Surg 2002Bassi C Dig Surg 2001, Sohn TA J Gastrointrest Surg 2003

Αιμορραγία

Συχνότητα: 2-15% Αιμορραγία 1ο 24h

ατελής διεγχειρητική αιμόσταση επέμβαση, αναστομωτική αιμορραγία αρχικά συντηρητική

αντιμετώπιση Stress ulcers σπάνια, συντηρητική ή ενδοσκοπική

αντιμετώπιση Αιμορραγία 1-3 εβδ

Αναστομωτική διαφυγή και διάβρωση οπισθοπεριτοναϊκών αγγείων

Ψευδοανεύρυσμα Θνητότητα 15-58% CT, ενδοσκόπηση, αγγειογραφίαεμβολισμός

Αιμορραγία από παγκρεατονηστιδική αναστόμωση ολική παγκρεατεκτομή νέα αναστόμωση μετά

περιορισμένη εκτομή λεπτού εντέρου και παγκρέατοςHalloran CM Dig Surg 2002, Rumstadt B Ann Surg 1998

Buchler MW Dig Surg 1999, Neoptolemos JP Br J Surg 2004

Καθυστερημένη γαστρική κένωση συχνότητα 14-70%

Halloran CM et al Dig Surg 2002, Υeo CJ et al Ann Surg 1997, Buchler MW et al Arch Surg 2003

μείωση μέχρι 37% με τη χρήση IV ερυθρομυκίνης Υeo CJ et al Ann Surg 1993

συνήθως συντηρητική αντιμετώπιση ενδείξεις ότι η διατήρηση πυλωρού συνοδεύεται από

ΚΓΚ Van Berge Henegouwen MI et al J Am Coll Surg 1997

2 CRTs: Whipple vs Traverso Όμοια συχνότητα ΚΓΚ Seiler CA et al J Gastrointest Surg 2000, Tran K et al Ann Surg

2004 ΚΓΚ σχετίζεται με παρουσία ενδοκοιλιακών επιπλοκών

αναστομωτική διαφυγή extended radical surgery Halloran CM et al Dig Surg 2002

Ολική & περιφερική παγκρεατεκτομή

Ολική παγκρεατεκτομή

Όμοια επιβίωση με Whipple

Υψηλότερη νοσηρότητα

Ένδειξη: θετικά όρια εκτομής μετά Whipple Δυσμενής πρόγνωση Καμία επίπτωση σε

επιβίωση (ESPAC-1 trial)

Περιφερική παγκρεατεκτομή

Ca σώματος, ουράς Σπάνια εφικτή

Ανεγχείρητο Ca Βλεννώδη κυστικά Ca

Καλύτερη πρόγνωση Διήθηση σπληνικής

φλέβας ή αρτηρίας ΔΕΝ αποτελεί αντένδειξη εκτομής

Launois B World J Surg 1993, Neoptolemos JP Br J Surg 2002Sarr MG Ann Surg 2000

Kasler MH, Arch Surg 1985Neoptolemos JP Br J Surg 2004

Παρηγορική Θεραπεία

αποφρακτικός ίκτερος Stents vs χειρουργική επέμβαση

Ø διαφορά σε επιβίωση, θνητότητα Stents: απόφραξη, μετανάστευση

υποτροπή ικτέρου επέμβαση: χολαγγειίτιδα, χολόρροια

20% ασθ απόφραξη 12/λου προσθήκη ΓΕΑ ή stent 12/λου Stents:

▪ επιτυχία 67-91%, επιπλοκές 25% (διάτρηση, συρίγγια, αιμορραγία, υποτροπή απόφραξης λόγω μετανάστευσης ή ρήξης 23%)

Lillemoe KD Ann Surg 1999, Davids PH Lancet 1992Prat F Gut 1998Nieveen van Dijkum EJ Ann Surg 2003,Van Heek NT Ann Surg 2003

Περιεγχειρητική θνητότητα, επιβίωση

1980s: θνητότητα 20% βελτίωση χειρουργικής τεχνικής, αναισθησίας,

περιεγχειρητικής φροντίδος νοσηρότητα, θνητότητα, χρόνο νοσηλείας

Σήμερα: θνητότητα Μεγάλα κέντρα παγκρέατος 2-5% Κέντρα μικρότερης εμπειρίας 7-15%

3 ετής επιβίωση High volume centers 37% Medium volume centers 29% Low volume centers 26%

προώθηση ασθενών σε μεγάλα κέντρα βελτίωση της φροντίδας ασθενών, μείωση κόστους

Birkmeyer JD Surgery 1999, Gordon TA Ann Surg 1998, Ho V Ann Surg 2003Lieberman MD Ann Surg 1995, Sosa JA Ann Surg 1998, Gouma DJ ann Surg 2000

God put the pancreasin the backbecause

he did not want surgeons messing with it

Preoperative resectability

Χειρουργικές παθήσεις παγκρέατος

Education

Transcript of Χειρουργικές παθήσεις παγκρέατος