Analgesia controlada por elpaciente en Cirugía Pediátrica

con Ketorolaco

Introducción

Escasos estudios deinvestigación

El niño es capaz depercibir el dolor

El tratamientoanalgésico esnecesario

Interés del DolorPostoperatorio pediátrico

Valoración multidimensionaldel Dolor Postoperatorio enCirugía Pediátrica

Liberación de cortisol y β-endorfinasAumento de la frecuencia cardíacaAumento de la TASFiabilidad de los test psicoconductuales Idoneidad del test de HANNALLAH

Dolor agudo postoperatorio

Prototipo de dolorsusceptible de serinvestigado ytratado

Secundario a untraumatismo“controlado”

Dolor no útil

Tratamiento inadecuado delDolor

Los niños recibenmenos dosis demedicación

Los analgésicosutilizados sonmenos potentes

Un porcentaje altode niños no recibenmedicaciónanalgésica

Analgesia postoperatoria

Opiáceos de forma exclusivaOpiáceos más analgésicos menoresAnalgésicos menores

ACP

Dosis boloLímite de dosis

– Bolos/hora– Dosis/hora

Intervalo de cierre

PURGE

lOADING DOSE

7 8 9 ONOFF

4 5 6 NO

1 2 3 YES

0 ENTER

REVIEWCHANGE

RESET

PRINT

HISTORY

RUNSTOP

SILENCE

Abbott

Pain Management Provider

Pacientes y método

Bases éticas

Acta de HelsinkiComité de InvestigaciónComité de Ensayos ClínicosComité ÉticoConsentimiento paterno

Sujetos en estudio n=30 Edad = 6 a 14 añosHospital Universitario

“Virgen de las Nieves” Asignación aleatoria

a dos grupos

1995

15Mayo

1994

15Setiembre

Intervenciones realizadasGrupo Tipo de intervención TotalACP (n=15) Apendicectomía 2

Cierre del Cto P. vaginal 1Circunsición 1Corrección hidrocele 1Herniorrafia 2Orquiopexia 5Corrección de reflujo 1Corrección de varicocele* 1Extirpación de nevus 1

Pautado (n=15) Apendicectomía 1Colocación de pig-tail 1Corrección hidrocele 3Esplenectomía 1Herniorrafia 5Mc Bride 1Orquiopexia 1Recentraje rotuliano 1Corrección de varicocele* 1

Grupos de estudio

Grupo ACP– n=15– Medicación en bomba– 50 ml suero fisiológico cada 6 horas

Grupo Pautado– n=15– Medicación en 50 ml cada 6 hora– Suero fisiológico en bomba

K

PURGE

lOADING DOSE

7 8 9 ONOFF

4 5 6 NO

1 2 3 YES

0 ENTER

REVIEWCHANGE

RESET

PRINT

HISTORY

RUNSTOP

SILENCE

Abbott

Pain Management Provider

Grupo PautadoGrupo PautadoGrupo ACPGrupo ACP

PURGE

lOADING DOSE

7 8 9 ONOFF

4 5 6 NO

1 2 3 YES

0 ENTER

REVIEWCHANGE

RESET

PRINT

HISTORY

RUNSTOP

SILENCE

Abbott

Pain Management Provider

K

Actuación anestésica

Premedicación Preparación del

paciente Preinducción InducciónMantenimiento

– Cebado analgésico10’ antes de terminarla intervención

Reversión

Valoración de EfectosIndeseables del Ketorolaco

Función renal Sangrado

– Directo– Analíticas

VómitosDolor a la inyecciónOtros: flebitis,

pirosis

Valoración analgésica

Puntuación del dolor:– Escala de Hannallah– Suma acumulativa del dolor

Efecto analgésico:– PID– SPID

Solicitud y administración de analgésico:– Bolos solicitados– mL administrados

Escala de Hannallah

Presión arterial Llanto Movimiento Agitación Postura Queja verbal

Escala de Hannallah0 1 2

Presiónarterial

±10% Basal >20% >30%

Llanto No llanto Suave Incoercible

Movimiento Ninguno Inquieto Agitado

Agitación Dormido Tranquilo Histérico

Postura Ninguna Flexionado Agarrado ala ingle

Quejaverbal

No refieredolor

Sí, sinlocalizar

Localiza eldolor

Valoración analgésica

Puntuación del dolor:– Escala de Hannallah– Suma acumulativa del dolor

Efecto analgésico:– PID– SPID

Solicitud y administración de analgésico:– Bolos solicitados– mL administrados

Valoración hemodinámica

Tensión arterialSistólica (TAS)

Tensión arterialDiastólica (TAD)

Frecuencia cardíaca(FC)

Cronología

Efectos indeseables– Basal– 24 horas

Analgesia, Efecto hemodinámico,Uso de la bomba– Estudio global: Evolución 24 horas– Estudios pormenorizados:

• Hora Cero: cada 10 minutos• Hora Seis: cada 10 minutos

Perfil hormonal

Adrenalina Noradrenalina Cortisol ACTH β-endorfina

Basal

Hora Cero

Hora Seis

24 Horas

Metodología estadísticaAnálisis descriptivoNormalidad de las variablesTest de homogeneidadComparación de dos muestrasCorrelaciones

Resultados

Homogeneidad de grupos

ACP (n=15) Pautado (n=15)Media±s.e.m Media±s.e.m.

Edad (años) 11,53±0,52 10,2±0,66Peso (Kg) 41,75±2,94 32,59±2,47Duración (min) 57,8±9,94 53±8,15Propofol (mg/kg/min) 0,186±0,01 0,221±0,01Fentanilo (µg/kg/min) 0,087±0,04 0,091±0,03

T2 de Hotelling = 11.42; n.s.

Función renalA C P (n=15) Pautado (n=15)M edia±s.e.m . M edia±s.e.m .

BasalU rea (m g/dL) 26,36±1,24 30,21±1,22C reatinina (m g/dL) 0,60±0,03 0,65±0,03Proteínas Totales (g/dL) 6,99±0,16 7,28±0,10N a (m m ol/L) 140,73±3,77 139,29±2,37K (m m ol/L) 4,34±0,58 4,24±0,42

PostoperatorioU rea (m g/dL) 26,73±1,41 28,50±1,46C reatinina (m g/dL) 0,68±0,04 0,63±0,04Proteínas Totales (g/dL) 6,78±0,15 6,76±0,12N a (m m ol/L) 137,36±3,01 137,71±3,99K (m m ol/L) 4,15±0,27 4,19±0,26

Factor tratam iento λ = 0 ,77; n.s.Factor tiem po λ = 0,53; n .s.Interacción λ = 0 ,65; n.s.

SangradoHemograma

A C P (n=15) P autado (n= 15)

M edia±s.e.m . M edia±s.e.m .B asal

H em atíes (10 6/µL ) 4,78±0,07 4,83±0,13H em oglobina (gr/dL ) 13,59±0,20 13,56±0,37H em atocrito (% ) 39,51±0,88 40,08±1,14L eucocitos (10 3/µL ) 8,15±0,91 7,17±0,53

P ostoperatorioH em atíes (10 6/µL ) 4,79±0,09 4,58±0,12H em oglobina (gr/dL ) 13,55±0,21 13,01±0,28H em atocrito (% ) 40,34±0,64 38,01±0,70L eucocitos (10 3/µL ) 7,95±0,62 7,89±0,53F actor tratam iento λ = 0 ,97; n .s.F actor tiem po λ = 0 ,81; n .s.In teracción λ = 0 ,85; n .s.

SangradoEstudio de coagulación

ACP (n=15) Pautado (n=15)Media±s.e.m. Media±s.e.m.

BasalTP (%) 92,57±2,94 96,61±1,34TTPA (s) 26,68±0,69 25,74±1,16Fibrinógeno(mg/dL) 283,67±8,31 305,50±27,86Plaquetas (103/mm3) 183,33±6,11 184,86±10,39

PostoperatorioTP (%) 95,33±2,87 95,34±2,03TTPA (s) 26,12±0,88 24,67±0,47Fibrinógeno(mg/dL) 331,92±13,30 320,07±20,19Plaquetas (103/mm3) 179,75±4,68 173,43±7,69

Factor tratamiento λ = 0,78; n.s.Factor tiempo λ = 0,59; n.s.Interacción λ = 0,76; n.s.

Vómitos

ACP (n=15) Pautado (n=15) TotalSí 1 3 4No 14 12 26Total 15 15 30p = 0,60; n.s.

Otros:

Hemorragia activaDolor a la inyecciónFlebitisPirosis

Valoración del dolor(24 horas)

ACPPautado

Hora

Han

nalla

h

0

0.5

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2.5

3

3.5

4

0 1 2 3 4 5 6 7 24

Valoración del dolor(Estudio horario)

ACPPautadoHora Cero

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4M

inut

o 0 10 20 30 40 50 60

Hora Seis

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Min

uto 0 10 20 30 40 50 60

A B

Suma acumulativa del dolor

ACP (n=15) Pautado (n=15)Mediana Rango Mediana Rango

24 horas 8 (3;18) 9 (1;23)Hora Cero 17 (4;22) 12 (5;24)Hora Seis 6a (0;13) 4 b (0;11)

a p<0.01 grupo ACP Hora Seis v.s. Hora Cerob p<0.01 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero

PID(24 horas)

ACPPautado

Hora

PID

-0.5

0

0.5

1

1.5

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2.5

3

3.5

0 1 2 3 4 5 6 7 24

PID(Estudio horario)

ACPPautadoHora Cero

PID

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5M

inut

o 0 10 20 30 40 50 60

Hora Seis

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Min

uto 0 10 20 30 40 50 60

A B

SPID

ACP (n=15) Pautado (n=15)Media Mediana Media Mediana

24 horas 56.56 48 64.2 62Hora Cero 60.3 80 104.6 120Hora Seis 11.3 0 11.3 0a

a p<0.05 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero

Uso de la bombaDosis total de fármaco

mg/kg de peso ACP (n=15) Pautado (n=15)administrado Media±sem Rango Media±sem RangoPrimera hora 0,38±0,04 (0;0,5) 0,5±0 a (0,5;0,5)6 horas 0,82±0,08 (0,17;1) 1±0 a (1;1)24 horas 1,21±0,15 (0;1,99) 2±0 a (2;2)a p<0.01 grupo Pautado v.s. grupo ACP para cada período

Consumo acumulativode medicación analgésica

0

0,5

1

1,5

2

Primerahora

Primeras 6horas

Evolución24 horas

mg/

kg ACPPautado

Uso de la bombaBolos solicitados

ACP (n=15) Pautado (n=15)Mediana Rango Mediana Rango

24 horas 39 (1;409) 56 (0;391)Hora Cero 6 (0;80) 25 (0;90)Hora Seis 2 (0;156) 0a (0;36)a p<0.05 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero

Uso de la bombamL administrados

ACP (n=15) Pautado (n=15)Mediana Rango Mediana Rango

24 horas 66.4 (0;99.6) 66.4 (0;99.4)Hora Cero 21.4 (0;24.9) 16.6 (0;24.9)Hora Seis 0a (0;1.6) 0b (0;24.9)

a p<0.01 grupo ACP Hora Seis v.s. Hora Cerob p<0.01 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero

Modificacioneshemodinámicas (24 horas)

TASTADFCACP

Med

ia

40

50

60

70

80

90

100

110

120H

ora 0 1 2 3 4 5 6 7 24

Pautado

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Hor

a 0 1 2 3 4 5 6 7 24

Modificacioneshemodinámicas (Hora Cero)

TASTADFC

Med

ia

40

50

60

70

80

90

100

110

120

min0 10 20 30 40 50 6040

50

60

70

80

90

100

110

120

min0 10 20 30 40 50

ACP60

Pautado

Modificacioneshemodinámicas (Hora Seis)

TASTADFC

Med

ia

40

50

60

70

80

90

100

110

120

min0 10 20 30 40 50 6040

50

60

70

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90

100

110

120

min0 10 20 30 40 50 60

ACP Pautado

Respuesta hormonal

Catecolaminas

NoradrenalinaAdrenalinaACP

pg/d

L

0

50

100

150

200

250M

uest

raB

asal

Hor

a C

ero

Hor

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is

Hor

a 24

Pautado

0

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150

200

250

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stra

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Hor

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is

Hor

a 24

Catecolaminas

AdrenalinaACP

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L

0

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100

150

200

250M

uest

raB

asal

Hor

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ero

Hor

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is

Hor

a 24

Pautado

0

50

100

150

200

250

Mue

stra

Bas

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Hor

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Hor

a 24

Catecolaminas

NoradrenalinaACP

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L

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Pautado

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150

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Bas

al

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Hor

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Catecolaminas

NoradrenalinaAdrenalinaACP

pg/d

L

0

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250M

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0

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Mue

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Hor

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Hor

a 24

β-Endorfinas

β-Endorfinas

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L

0

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0

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stra

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Hor

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ACP Pautado

Modificacioneshemodinámicas (24 horas)

TASTADFCACP

Med

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ACTH

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ACP Pautado

Cortisol

Cortisol

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200

Mue

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Hor

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is

Hor

a 24

ACP Pautado

Conclusiones

Conclusión 1

La escala conductual de Hannallah se ratifica comoinstrumento válido y fiable para la valoración deldolor postoperatorio agudo del niño intervenidoquirúrgicamente.

Conclusión 2

El ketorolaco es un analgésico seguro y fiable para eltratamiento del dolor agudo postoperatorio en CirugíaPediátrica, en las condiciones experimentalesdescritas, tanto si se administra en forma deAnalgesia Pautada Convencional, como si se haceusando la técnica de Analgesia Controlada por elPaciente.

Conclusión 3

La Analgesia Controlada por el Paciente y laAnalgesia Pautada Convencional, en las condicionesexperimentales descritas, son igualmente eficacespara el tratamiento del dolor agudo postoperatoriodel paciente pediátrico, si bien la eficiencia delmétodo es superior en la Analgesia Controlada por elPaciente que en el grupo Pautado.

Conclusión 4

El estrés y el dolor secundario a la intervenciónquirúrgica pueden conceptuarse como dosfenómenos paralelos pero distintos, con diferenteexpresión fisiológica y no necesariamentecoexistentes, pudiendo manifestarse formas deestrés sin dolor.

La técnica de Analgesia Controlada por el Pacienteaumenta la calidad del tratamiento del dolor conrespecto a la Analgesia Pautada Convencional, dadosu beneficioso efecto de amortiguación del estréspostoperatorio.

Conclusión 5

El motivo por el cual la Analgesia Controlada por elPaciente permite una mejor adaptación al tratamientodel dolor que la técnica pautada convencional, es elcarácter subjetivo de la percepción del mismo.

En este sentido, el niño, desde los 6 años de edad,muestra, en el entorno social descrito en nuestrascondiciones experimentales, capacidad paracomprender y cuantificar su propio dolor, hallándosedotado de la estructura neurofisiológica y la madurezpsicológica necesaria para el uso correcto de laAnalgesia Controlada por el Paciente.