TAVI heart team-Ομάδα ΚαρδιάςΠοιος, που και τι πρέπει να αλλάξει;

Κ. Τούτουζας , MD, PhD, FESC, MEAPCII, FSCAI

Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα

Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Ομάδα ΚαρδιάςΝομικά / οικονομικά ζητήματα

Έγκριση TAVI ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»

διάγνωση/ clinical screening

heart team

ΚΕΣΥ

Λειτουργία Κέντρων TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)

• Αιμοδυναμικό Eργαστήριο, με δυνατότητα επείγουσας εξωσωματικήςκυκλοφορίας

• Καρδιοχειρουργική Αίθουσα σε αναμονή

• Έμπειρος Καρδιοχειρουργός, >30 SAVR, >150 CABG

• H επέμβαση γίνεται από Eπεμβατικό Kαρδιολόγο (διαδερμικά)

• από Kαρδιοχειρουργό (διακορυφαία)

• >20 TAVIs

• Aν δεν διαθέτει την ανωτέρω εμπειρία να κάνει τις επεμβάσεις παρουσία «εκπαιδευτή-proctor» μέχρι απόκτησης της αναγκαίας εμπειρίας

Emergency conversion to open heart surgery

9.251 patients from 46 studies: 1.1%

Eggebrecht H, EuroIntervention. 2012 Nov 8

Toutouzas K, Synetos A, Latsios G,…. Catheter Cardiovasc Interv. 2015 May 6.

Valve pop out

Valve in ascending aorta Snaring of valve

Final placement of valve in aortic arch

Insights from the European Registry on Emergent

Cardiac Surgery during TAVI (EuRECS-TAVI).

• Emergent surgery for complications such as left ventricle guidewire perforation, annular rupture, valve embolization/migration, and aortic dissection was required in just 0.76% of TAVR-treated patients.

• Of these, more than one-third died within 72 hours and 46% died in-hospital.

Eggebrecht H, Vaquerizo B, Moris C, et al. Incidence and outcomes of

emergent cardiac surgery during transfemoral transcatheter aortic valve

implantation (TAVI). Eur Heart J 2017

• έμπειρος Αναισθησιολόγος παρών

• έμπειρος Αγγειοχειρουργός

• Μονάδα Καρδιολογικής Εντατικής Θεραπείας

• Καρδιολόγος, έμπειρος σε ΤΤΕ & ΤΕΕ

• τεχνολόγος – ακτινολόγος ειδικευμένος στο Αιμοδ.

Λειτουργία Κέντρων TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)

Subclavian approach and TAVI placement

Left subclavian complication

Retrograde Lft subclavian contrast injection

Antegrade selective left subclavian artery contrast injection

Dissection of subclavian artery

Flap & dissection Dissection

Run of subclavian complication

• το Κέντρο υποχρεούται να ενημερώνει την Εθνική Βάση Δεδομένων

• (αποστέλοντας στο ΚEΣΥ πληροφορίες)

• αναφορικά με την νοσηρότητα & καρδιαγγειακή θνητότητα

• 30, 180 ημερών & έτους

• το Κέντρο υποχρεούται να να πραγματοποιεί

• τουλάχιστον 20 TAVI ανά έτος, -40 TAVI ανά διετία

• με ποσοστά θνησιμότητας παρόμοια με τα διεθνή δεδομένα (3%)

Λειτουργία Κέντρων TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)

• Μεγάλη ηλικία (ενδεικτικά >80 ετών)

• STS SCORE > 10

• Logistic EuroSCORE > 20

• Euroscore II 5%

• Ειδικά κριτήρια:

• ακτινική νόσος θωρακικού τοιχώματος.

• δυσμορφίες θώρακος που καθιστούν αδύνατη ανοιχτή Κ/Χ επέμβαση.

• CABG με βατά μοσχεύματα.

• τελικού σταδίου ΧΑΠ (οδηγίες GOLD)

• κίρρωση ήπατος με πυλαία υπέρταση.

• πορσελανοειδης αορτη (CT)

• σοβαρές εκφυλιστικές παθήσεις νευρομυϊκού συστήματος.

Κριτήρια επιλογής ασθενών για TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)

The Predilatation in Transcatheter Aortic Valve Implantation Trial(The DIRECT Trial)

Konstantinos Toutouzas1, MD, Georgios Benetos1, MD, Vasilis Voudris2, MD, Maria Drakopoulou1, MD, Konstantinos Stathogiannis1,

MD, George Latsios1, MD, Andreas Synetos1, MD, Elias Kosmas2, MD, Ioannis Iakovou2, MD, Georgios Katsimagklis3, MD, Antonios

Mastrokostopoulos3, MD, Sotiris Moraitis3, MD, Viki Zeniou4, MD, Haim Danenberg4, MD, Emmanouil Vavuranakis1, MD, Dimitris

Tousoulis1, MD

1First Department of Cardiology, Athens School of Medicine, Hippokration Hospital, Athens, Greece; 2Department of Cardiology, Onassis

Cardiac Surgery Center, Athens, Greece; 3Naval Hospital of Athens, Greece; 4Heart Institute, Hadassah Hebrew University Medical

Center, Israel

JACC Interv 2019 in press

• Πρόσφατο ΟΕΜ

• Μονόπτυχη ή δίπτυχη ή μη ασβεστωμένη αορτική βαλβίδα

• Σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας

• Σοβαρή λευκοπενία, οξεία εμφάνιση αναιμίας θρομβοπενία, ιστορικό αιμορραγικής διάθεσης ή διαταραχών πηκτικότητας

• Κλινικά σημαντική ΣΝ που δεν έχει αντιμετωπιστεί

• Αιμοδυναμική αστάθεια

• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια με ή χωρίς απόφραξη

• Υπερηχογραφικές ενδείξεις ενδοκαρδιακήςμάζας, θρόμβου ή εκβλάστησης

• Ενεργός λοίμωξη ή ενδοκαρδίτιδα

• Ενεργό πεπτικό έλκος ή αιμορραγία από το

πεπτικό

• Υπερευαισθησία ή αντένδειξη στην ασπιρίνη, ηπαρίνη, τικλοπιδίνη ή κλοπιδιγρέλη

• Ευαισθησία σε σκιαγραφικό που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί επαρκώς

• Πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ασθενείς με σοβαρού βαθμού γεροντική άνοια

• Προσδόκιμο επιβίωσης <12 μήνες

• Σοβαρή πάθηση ή ακατάλληλο μέγεθος ή ανατομία της αορτής, των λαγονίων και/ή των μηριαίων αρτηριών.

• Ακατάλληλο μέγεθος αορτικού δακτυλίου

Κριτήρια επιλογής ασθενών για TAVI(ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016)

αντενδείξεις (κατά νόμον….)

Direct Trial

First Department of

Cardiology, Hippokration

Hospital, Athens Greece

Onassis Cardiac Surgery

Centre, Athens, Greece

Heart Institute,

Hadassah Hebrew

University Medical

Center, IsraelNaval Hospital, Athens

Greece

207 patients with

severe aortic stenosis

were screened

171 patients were

finally randomized

85 patients were

allocated to no-BAV

group

86 patients were

allocated to pre-BAV

86 patients were

finally treated with

pre-BAV

85 patients were

finally treated with

no-BAV

36 pts not meeting

the inclusion criteria

were excluded

Figure 1

Direct Trial

Mean (90%CIs)

1.0 (-7.3 to 9.4)

2.1 (-8.9 to 13.0)

favors no-BAVfavors pre-BAV

NI margin

-Δ 15%

-30 -20 -10 0 10 20

VARC 2

VARC 1

% Treatment difference (no-BAV – pre-BAV)

30 days mortality 0%

Devic

e s

uccess

Boxplots as mean [90%CI]

Figure 2

Direct Trial

Νομικά ζητήματα• Αναμονή στο Ιπποκράτειο περίπου ένα έτος !!!

• Να αναφέρουν και οι καρδιοχειρουργοί τα αποτελέσματά τους

επίσημα στο ΚΕΣΥ

• Δεν γίνεται οι νόμοι να καθορίζουν ιατρικές πράξεις (ενδείξεις

– αντενδείξεις κα)

• Η ομάδα καρδιάς (Νοσοκομείου, Περιφέρειας , ΚΕΣΥ ή

οποιαδήποτε επιστημονική ομάδα) πρέπει να καθορίζει ποιοί

ασθενείς θα υποβάλλονται σε TAVI ή άλλη επέμβαση

• Οικονομικά : Κεντρικός διαγωνισμός – Καταβολή χρημάτων

γρήγορα – Μείωση τιμών – Μεγαλύτερος αριθμός

Ομάδα ΚαρδιάςΙατρικά ζητήματα

SummaryScreening

• ECG (PM)

• Coro Angio

• Echo– Diagnosis

– Other data

– Measurements

• CT– Heart

– Vessels

Indications for pacemaker post TAVI:Siegburg – Bonn ‘Helios’ recommendations

Latsios G, …Grube E. Cath Card Interv 2010 Sep 1;76(3):431-9Gerckens U, May 2011, EuroPCR 2011, ParisPiazza N, June 2011, TVT2011, Vancouver

Bonan R, June 2011, TVT2011, Vancouver…………..etc

Conduction abnormalities

Impact of PPM post TAVI

Buellesfeld L et al, J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 7;60(6):493-501.

prediction of PPM

diam LVOT/Ao > 0.89

Toutouzas K, Synetos A, Latsios G et al, Int J Cardiol. 2014 Jan 24.

SOLVE TAVI

SummaryScreening

• ECG (PM??)

• Coro Angio

• Echo– Diagnosis

– Other data

– Measurements

• CT– Heart

– Vessels

TAVIDoesn’t matter if you have CAD

Ann Thorac Surg 2010;89:758-767

TAVI and PCI:You can do it separately or at one setting

EuroIntervention. 2011 Sep;7(5):541-8.

LAD rota© & DES PCI26 MCV TAVI

SummaryScreening

• ECG (PM??)

• Coro Angio

• Echo– Diagnosis

– Other data

– Measurements

• CT– Heart

– Vessels

CHF & moderate AoVS

Haemodynamics at rest

Cardiac Anatomical and Functional

Damages in AVSThe Généreux classification describes four stages of anatomic and functional cardiac

damage:

• Stage 1 (left ventricle changes—increased left ventricular mass index; early mitral

inflow to early diastolic mitral annulus velocity > 14; and LVEF < 50%)

• Stage 2 (left atrial or mitral changes—left atrial volume index > 34 mL/m2; moderate to

severe mitral regurgitation; and A-fib)

• Stage 3 (pulmonary artery or tricuspid changes—pulmonary artery systolic pressure ≥

60mmHg; moderate to severe tricuspid regurgitation)

• Stage 4 (right ventricle changes—moderate to severe right ventricle dysfunction)

Post-TAVR all-cause mortality at a median of 20 months strongly correlated with the extent of cardiac changes. Stage-

4 patients were at highest risk (HR 2.83 vs stage 1; 95% CI 1.39-5.76), followed by patients with stage 3. Patients

classified as stage 2, however, were not at significantly greater risk of mortality than those in classified as stage 1 (HR

1.37; 95% CI 0.81-2.31).

Fukui M, Gupta A, Abdelkarim I, et al. Association of structural and functional cardiac changes with transcatheter

aortic valve replacement outcomes in patients with aortic stenosis. JAMA Cardiol. 2019;Epub ahead of print.

SummaryScreening

• ECG (PM??)

• Coro Angio

• Echo– Diagnosis

– Other data

– Measurements

• CT– Heart

– Vessels

2D & 3D TEE

SummaryScreening

• ECG (PM??)

• Coro Angio

• Echo– Diagnosis

– Other data

– Measurements

• CT– Heart

– Vessels

MSCT & 3D Reconstruction

MSCT imaging in TAVI screening. How to perform and how to interpret.Latsios G, Spyridopoulos TN, Toutouzas K…. Hellenic J Cardiol. 2017 Oct 28.

LVOT Ca++ in MSCT

Latsios G, Gerckens U, …..Grube E. Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Sep 1;76(3):431-9Latsios G, Gerckens U, …..Grube E. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Feb;3(2):233-43.

SummaryScreening

• ECG (PM??)

• Coro Angio

• Echo– Diagnosis

– Other data

– Measurements

• CT– Heart

– Vessels

Vascular Access

CONSIDERATIONS

Narrow Vessels Tortusoity Calcification

47

Vascular AccessTORTUOUS ILIACS

AP View Lateral View

48

Vascular AccessPATIENT SELECTION CONSIDERATIONS

Physicians should consider that complex anatomical configurations increase the risk of vascular trauma; these include the following:

▪ Multiplanar curvature of the aorta

▪ Acute angulation of the aortic arch

▪ Ascending aortic aneurysm

▪ Severe calcification in the aorta and/or vasculature

Per the IFU, if two or more of these factors are present, consider an alternative access route to prevent vascular complications.

Exchange to Lunderquist™* GuidewireSuccessful Crossing of the Arch

Vascular AccessCALCIFIED AORTIC ARCH

peripheral arteries

TAVI and 2nd approach trans-radial

Allende R, ….Rodés-Cabau J. Am J Cardiol. 2014 Dec 1;114(11):1729-34Wynne DG, …, Hildick-Smith D. Heart Lung Circ. 2015 Jul;24(7):682-5.Latsios G, Toutouzas K, …, Tousoulis D. 2019; in press

TAVI through different routes

Heart Team decision

• SYNTAX trial (2008)

• ESC/ EACTS guidelines on myocardial revascularization (2010)

• ACCF/AHA guideline for CABG and for PCI (2011)

• ESC guidelines on valvular heart disease (2012)

Clinical assessmentScores

Roques F, Nashef S, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of theEuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardio-Thoracic Surg 1999; 15: 816–823.

The Society of Thoracic Surgeons. Executive Summary: Society of Thoracic Surgeons Spring 2007 Report.Chicago,IL: The Society of Thoracic Surgeons; 2007.

Clinical assessmentFrailty

Same age and predicted risk

Karnofsky index (functional performance status) Is the only independent predictor

Buellesfeld L,, Latsios G, …, Grube E. Eur Heart J. 2010 Apr;31(8):984-91.

SOLVE TAVI

Notion Long term

JACC 2019; 12 Feb

UK Tavi Long termmedian 5.8 yrs, 5-10 yrs range

JACC 2019; 12 Feb

TAVI στην Ελλάδα

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Ομάδα Καρδιάς• Ποιος; Χρειαζόμαστε την γνώμη όλων. Δεν

χρειάζονται νομικές εγκύκλιοι για επιστημονικά θέματα

• Πού; Σε νοσοκομεία.

• Τι; Να υπάρχει εθνική στρατηγική στην Καρδιολογία/Καρδιοχειρουργική προς όφελος των ασθενών και της κοινωνίας.

69

iPad AppPCR Valve Atlas (2014)

Special Contributors

G. LatsiosA.Synetos

K. Toutouzas

Με σεβασμό στους Ηλικιωμένους