Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I

Behandlung der terminalen Dyspnoe

CF Winterschool 09.03.2011Stefan Blaas

Zentrum für Pneumologie, Klinik Donaustauf

Klinik Donaustauf

Begriffsbestimmungen • δύς πνέω

– δυσ - dys „schwierig“ – πνέω - pnoe „Luft“

.

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Dyspnoe

ATS, AJRCCM 1999

Definition der American Thoracic Society• subjektive Erfahrung von Atembeschwerden,

die qualitativ unterschiedliche Empfindungen (z.B. Husten, Erstickungsangst, Sekretion, Thoraxschmerz) wechselnder Intensität beinhaltet.

• Dieses Erleben leitet sich aus dem Zusammenwirken von mehreren physiologischen, psychologischen, sozialen und Umwelt-Faktoren ab und kann weitere physiologische Reaktionen (z.B. Atemmuster) und Verhaltens-Reaktionen (z.B. Schonung) hervorrufen.

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Begriffsbestimmungen • δύς πνέω

– δυσ - dys „schwierig“ – πνέω - pnoe „Luft“

• refraktäre Dyspnoe – Grunderkrankung maximal behandelt, dennoch

Atemnot• terminale Dyspnoe

– keine einheitliche Definition– Dyspnoe in den letzten Stunden / Tagen des

Lebens .

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Pathophysiogie

Pohl G, Wien Med Wochenschr 2009

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Pathophysiogie

Burki NK, Chest 2010

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Pathophysiogie

Burki NK, Chest 2010

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Pathophysiologie

Klinik Donaustauf

Wann ist der CF-Patient ein „Palliativpatient“ ?

Klinik Donaustauf

Wann ist der CF-Patient ein „Palliativpatient“ ?

• Die traditionelle Dichotomie „kurativ“ vs. „palliativ“ auf CF nicht einfach übertragbar.

Klinik Donaustauf

Wann ist der CF-Patient ein „Palliativpatient“ ?

• Die traditionelle Dichotomie „kurativ“ vs. „palliativ“ auf CF nicht einfach übertragbar.

• Bei CF besteht die Behandlung aus präventiven, restaurativen und palliativen Maßnahmen.

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www.palliativmedizin.uk-erlangen.de, 2011

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Modell zum Übergang von Standard– zu palliativmedizinischer

Behandlung bei CF

Tonelli MR, Curr Opin Pulm Med 1998

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Modell zum Übergang von Standard– zu palliativmedizinischer

Behandlung bei CF

Tonelli MR, Curr Opin Pulm Med 1998

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• Adult CF Center, Newcastle upon Tyne• 10 Jahres-Zeitraum• 202 Patienten behandelt• 40 verstorben

– 5 nach LTx wegen Bronchiolitis obliteransoder Infektionen

– 35 an CF Lungenerkrankung• 27 Pseudomonas• 8 Burkholderia spp

SJ Bourke, Palliat Med 2009

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• von 35 verstarben– 4 zuhause– 31 im Krankenhaus

• 1 Patient auf Intensiv, tracheotomiert– kein Patient in einem Hospiz

• 1 Patient war dort vorübergehend

SJ Bourke, Palliat Med 2009

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• von 35– 11 LTx gelistet– 2 in Vorbereitung– 4 noch nicht vorgestellt (akute

Verschlechterung)– 9 nicht transplantabel– 9 hatten sich gegen LTx entschieden

SJ Bourke, Palliat Med 2009

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• von 35– 6 uneingeschränkte Behandlung bis zum Tod– 16 langfristig geplante palliative Behandlung– 13 abrupter Wechsel von uneingeschränkter zu

palliativer Therapie in den letzten Lebenstagen• im Median 30h vor dem Tod (2-96h)

• Verlauf:– bei den meisten länger progrediente

Verschlechterung– bei 5 plötzliche Verschlechterung

• durch Hämoptysen bzw. fulminante InfektionenSJ Bourke, Palliat Med 2009

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SJ Bourke, Palliat Med 2009

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SJ Bourke, Palliat Med 2009

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Management• Diagnostik

– Beurteilung des • Schweregrad, Häufigkeit, Dauer• Assoziierter Symptome (Husten, Auswurf, Schmerzen,

Haemoptysen), beeinflussende Faktoren• Auswirkungen auf das tägliche Leben• Angst

– Potentiell behandelbare Ursachen• z.B. Infektionen, Pneumothorax, Rechts-Herz-

Versagen, Lungenembolie, Anaemie, …

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Therapie• nicht-pharmakologisch

• pharmakologisch

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Therapie• nicht-pharmakologisch

– Allgemeinmaßnahmen– Psychosoziale Unterstützung– Atemphysiotherapie– Beatmung

• pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2 Gabe– Experimentelle Verfahren

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Therapie: nicht-pharmakologisch

– Allgemeinmaßnahmen / pflegerische Aspekte• Ruhige Atmosphäre schaffen, selbst Ruhe

ausstrahlen• Sicherheit vermitteln• Patient nicht alleine lassen • Lagerung des Patienten • Vermeiden längerer Gehstrecken

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Therapie: nicht-pharmakologisch

– Psychosoziale Unterstützung• Beruhigung des Patienten und der Angehörigen

– Teufelskreis >>Atemnot→Angst→mehr Atemnot<< durchbrechen

• Erklärung der Situation und möglicher Hilfen– Mit Patient und Angehörigen Notfallplan

erstellen (was kann der Patient bei Dyspnoeattacke selbst tun?)

• Ablenkung– Aufmerksamkeit auf andere Dinge als die

Atmung richten• Verhaltenstherapie

– um o.g. Circulus vitiosus zu beeinflussen

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Therapie: nicht-pharmakologisch

– Allgemeinmaßnahmen / Pflegerische Aspekte

– Psychosoziale Unterstützung– palliative Atemphysiotherapie

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Therapie: nicht-pharmakologisch

– Allgemeinmaßnahmen / Pflegerische Aspekte

– Psychosoziale Unterstützung– palliative Atemphysiotherapie– Beatmung

• nicht-invasive Beatmung• invasive Beatmung• extrakorporale Lungenersatzverfahren

bei LTx-Listung

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Therapie: nicht-pharmakologisch

– Allgemeinmaßnahmen / Pflegerische Aspekte

– Psychosoziale Unterstützung– palliative Atemphysiotherapie– Beatmung

• nicht-invasive Beatmung• invasive Beatmung• extrakorporale Lungenersatzverfahren

– (Ernährung)

bei LTx-Listung

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Therapie: pharmakologisch

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Therapie: pharmakologisch• Indikation Atemnot ist off-label• Derzeit ist in Deutschland kein

Medikament für die symptomatische Behandlung akuter Atemnot zugelassen.

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Therapie: pharmakologisch• Idealerweise sollte die Medikation gegen

akute Atemnot – einfach im Gebrauch

• für den Patienten und betreuende Personen – einen sehr schnellen Wirkungsbeginn besitzen

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2-Gabe– (Luftzufuhr)– Experimentelle Verfahren / Heilversuche

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch– Opiate

• Wirksamkeit am besten belegt

Jennings AL, Cochrane Database Syst Rev 2001; Jennings AL, Thorax 2002

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Therapie: pharmakologisch– Opiate

• Wirksamkeit am besten belegt

Jennings AL, Cochrane Database Syst Rev 2001; Jennings AL, Thorax 2002

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Therapie: pharmakologisch– Opiate

• Wirksamkeit am besten belegt• Eingesetzte Substanzen

– Morphin– Fentanyl– Oxycodon– Hydromorphon

Jennings AL, Cochrane Database Syst Rev 2001

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Therapie: pharmakologisch• Applikationswege

– Morphin• enteral• parenteral

– intravenös– subcutan– inhalativ

– Fentanyl• intravenös• transdermal• transmukosal, intranasal • inhalativ

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch• Applikationswege

– orale Gabe • für akute Atemnot durch lange Anschlagzeit wenig

effektiv• für länger dauernde Beschwerden retardierte Formen

geeignet• bei opioid-naiven Patienten

– Beginn mit 2,5 - 5 mg nicht retardiertes Morphin alle 4 h, für Durchbruchsbeschwerden 2,5 - 5mg alle 1-2h

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch• Applikationswege

– parenterale Gabe• transdermal

– als Alternative zur oralen Dauertherapie• transmukosal

– z.B. initiale Dosis 200µg Fentanyl-citrat Lutschtabletten

• intranasal

Benitez-Rosario MA, J Pain Symptom Manage 2005

Klinik Donaustauf

Therapie – pharmakologischintranasales Fentanyl

• Nasenhöhle – rund 150 cm² Schleimhautfläche– sehr guter Vaskularisierung – direkten Zugang zum Kreislauf

• Umgehung des First-Pass-Effektes der Leber

Sitte T, Wien Med Wochenschr 2009

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Therapie – pharmakologischintranasales Fentanyl

• Fentanylcitrat – synthetisches, stark wirksames Opioid – lipophile Eigenschaften– schnelle Resorption über die Schleimhäute– Bioverfügbarkeit bei intranasaler Anwendung

liegt zwischen 70 und 90%

Sitte T, Wien Med Wochenschr 2009

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Therapie – pharmakologischintranasales Fentanyl

• nasale Anwendung– einfach

• Möglichkeit der Selbstanwendung – kurze Anschlagszeit

• Initialdosis 50µg/Sprühstoß

• Wiederholung frühestens nach (5 -) 10min.

Sitte T, Wien Med Wochenschr 2009

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Therapie – pharmakologischintranasales Fentanyl

• Unerwünschte Wirkungen – leichte Verletzungen des Introitus nasi (< 1%)– leichtes Brennen der Mucosa bei etwa 10%

• von Konservierungsstoffen der Lösung verursacht • kann auch ohne Konservierungsstoffe hergestellt

werden, Stabilität dann auf drei Wochen begrenzt.

Sitte T, Wien Med Wochenschr 2009

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch• Applikationswege

– parenterale Gabe• transdermal

– als Alternative zur oralen Dauertherapie• transmukosal

– z.B. initiale Dosis 200µg Fentanyl-citrat Lutschtabletten

• intranasal• inhalativ

Benitez-Rosario MA, J Pain Symptom Manage 2005

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch– Opiate

• inhalativ

Jennings AL, Cochrane Database Syst Rev 2001; Jennings AL, Thorax 2002

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch• Applikationswege

– parenterale Gabe• transdermal

– als Alternative zur oralen Dauertherapie• transmukosal

– z.B. initiale Dosis 200µg Fentanyl-citrat Lutschtabletten

• intranasal• inhalativ

– z.B. 2mg Morphin-Sulfat in 5ml NaCl 0,9%– z.B. 25µg Fentanyl in 2 ml NaCl 0,9%– CAVE: Bronchospasmus

Benitez-Rosario MA, J Pain Symptom Manage 2005

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch• Applikationswege

– parenterale Gabe• transdermal• transmukosal• intranasal• inhalativ

• intravenös• subcutan

– als Injektion– als Perfusor zu Hause, bei schlechten

Venenverhältnissen

Benitez-Rosario MA, J Pain Symptom Manage 2005

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Therapie: pharmakologisch– Opiate

• Dosistitration• Bei Wechsel der Substanz bzw. des

Applikationswegs äquianalgetische Dosis und geänderte Pharmakokinetik berücksichtigen

• Nebenwirkungen– Übelkeit, Erbechen– Obstipation– Juckreiz, Harnverhalt, Lethargie, Delir– kein negativer Effekt auf BGA– Abhängigkeit, aber nicht SuchtVarkey B, Curr Opin Pulm Med 2010

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Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka

• Benzodiazepine, z.B. – Lorazepam 1 mg sl bei Angstzuständen – Midazolam 0.5 – 1 mg/h sc/iv (palliative

Sedation)• ? Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren

(SSRI)• ? Phenothiazine (Promethazin,

Levomepromazin)

Klinik Donaustauf

• Benzodiazepine vs. Placebo

• Benzodiazepine vs. Morphin

->2. oder 3. Wahl, falls nicht-pharmakologische und Opiat-Therapie nicht ausreichend bzw.

- falls Angst eine Rolle spielt

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2-Gabe

Galbraith S, J Pain Symptom Manage 2010,

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2-Gabe– Luftzufuhr

• Ventilator, offenes Fenster • stimuliert N. trigeminus

Galbraith S, J Pain Symptom Manage 2010,

Klinik Donaustauf

Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2-Gabe– Luftzufuhr

• Ventilator, offenes Fenster • stimuliert N. trigeminus

– Experimentelle Verfahren / Individuelle Heilversuche• Inhaliertes Furosemid

– 20 mg in 3 ml NaCl über 10 min inhalieren • ?? Heliox28

– 72% Helium + 28% Sauerstoff

Galbraith S, J Pain Symptom Manage 2010; Abernethy, Wien Med Wochenschr 2009

Klinik Donaustauf

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit