Medizinische Klinik ι ι Wochenschrift für Klinik und Praxis

74. Jahrgang 1979 · 1. Halbjahr Nr. 1 bis 26 (Seite 1 bis 1046)

Herausseber

H . Begemann, München · K . Betke , München P. Die te r le , München · H . K lepz ig , Königstein H . K r e m l i n g , Würzburg · H . A . Kühn, Würzburg J. Schirmeister, Kar lsruhe · E. Ungeheuer, F r a n k f u r t / M .

Wissenschaftlicher Beirat

H . Büt tner , H a n n o v e r · R. D e g k w i t z , Freiburg W . D o d e n , F r a n k f u r t / M . · A . G e o r g i i , Hannover R. Häuf, Fre iburg · N . H e n n i n g , Erlangen K . Hierholzer , B e r l i n · A . H i t t m a i r , Innsbruck H . Hundeshagen, H a n n o v e r · F. Lembeck, Graz W . Marget , München · W . Mauermayer , München W . Müller, Basel · G . N e u m a n n , Stuttgart D . N o l t e , Bad Reichenhal l · H . Pflüger, F r a n k f u r t / M . K . L . Radenbach, B e r l i n · G . Rassner, Tübingen H . Schoberth, Ostseebad D a m p · Κ . Schöffling, F r a n k f u r t / M . R. Siegert, M a r b u r g · W . Spann, München A . Struppler , München · C. Thomas , M a r b u r g Κ. H . Vosteen, Düsseldorf

Schriftleitung

Prof. D r . H . - W . K o e p p e , Prof . D r . H . Begemann, Prof. D r . D r . H . L i p p e r t , D r . Helga Schicht!. V e r a n t w o r t l i c h für die Schr i f t le i tung: Prof. D r . H . - W . Koeppe, Bonner Platz 1 , D - 8 0 0 0 München 40 , Te l . (089) 3 0 0 8 0 1 1

Verlag,

U r b a n & Schwarzenberg, Pettenkoferstr . 18, D-8000 München 2, T e l . ( 0 8 9 ) 5 3 0 1 8 1 , Telex : 05/23 864

Druck

Passavia D r u c k e r e i G m b H , Vornholzs t r . 40, D-8390 Passau. Printed i n Germany

Die in dieser Zeitschrift veröffentlichten Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. Übersetzung, Nachdruck - auch von Abbildungen-, Vervielfältigung jeder Art, Vor­trag, Funk- und Fernsehsendung sowie Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen -auch auszugsweise - vorbehalten. Von einzelnen Beiträgen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Exemplare zum persönlichen und sonstigen eigenen Gebrauch hergestellt werden. Jede im Bereich eines gewerblichen Unternehmens zulässig her­gestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gem.§ 54(2) UrhG und ver­pflichtet zur Gebührenzahlung an die V G Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethe­straße 49, D-8000 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmodalitäten zu erfragen sind. © Urban & Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1979.

Urban & Schwarzenberg

Eine Markenbezeichnung kann warenzeichenrechtlich geschützt sein, auch wenn bei ihrer Verwendung in dieser Zeitschrift das Zeichen® oder ein anderer Hinweis auf etwa bestehende Schutzrechte fehlen sollte.

Inhalt Med. Klin. 74 (1979), Nr. 1-26

MK Übersichten

P. ν. Wiehert: Die Schocklunge 1

F. Cujnik: Perbronchiale Lungenbiopsie 9

M . Lehner: Die Osteomyelitis im Kindesalter 23

G. Schütze: Das Krankheitssyndrom „Anorexia nervosa" 30

W . Grille, K. Johnsen, K . - D . Kolenda: Bedingungen für das Auftre­ten von Arzneimittelwechselwirkungen bei der Biotransformation 55

H . Sattes: Clomethiazol (Distraneurin®) und Alkoholmißbrauch 68

K. Lüders, J. Radomsky, E. Ungeheuer: Magenstumpfkarzinom 91

S. Horsch, A . Zehle, H . J . Eisenhardt, T h . Landes, H . Pichlmaier: Chirurgische Behandlung der akuten Bein- und Beckenvenenthrom­bose 101 G. E. Feurle: Gastrointestinale Hormone 121 L . Berrens, W . Kersten: Das Atopiesyndrom 125 R. Scherer: Immunfluoreszenzuntersuchungen in der Dermatologie 132 E. Schmidt, E. Most , F. Bender, D . Gradaus: Die hypertrophe Kar­diomyopathie mit Obstruktion 173

A. Reindell, E. Petzold, P. Schütz, D . Matthes: Psychosomatische Aspekte der essentiellen Hypertonie 182 R. W . Ewald: Immunologie der Nierentransplantation 215 P. Merguet: Indikationen und Kontraindikationen zur Nierentrans­plantation 223 E. R. Wittermann: Tetanie und Hypoparathyreoidismus . „. 247 K. Irsigler, L . Kaspar: Coma diabeticum 257 H . Jesserer: Knochenbrüchigkeit 289 H . Jesserer: Erbliche Knochenbrüchigkeit 296 O. Scheibe: TNM-System 331

B. Dörken, W. Hunstein: Klassifizierung der malignen N o n -Hodgkin-Lymphome 337 P. Krauseneck, H . G. Mertens: Vertebrobasiläre Insuffizienz 369 E. O. Riecken, H . Menge, S. Gutschmidt: Strukturelle und funktio­nelle Adaptation des Dünndarms 415 B. Braendli, L . Fi l ippini : Gastroenterologische Nebenwirkungen oraler hormoneller Antikonzeptiva 425 K. Schön, H . - W . Koeppe: Unspezifische Immunmechanismen 461 H . H o f : Uberlebensmechanismen phagozytierter Keime 470 D . von Cramon, H . Backmund, F. Strian: Überlegungen zum dia­gnostischen Entscheidungsprozeß am Beispiel der Neurologie 495

J. Lissner: Ganzkörpercomputertomographie 503 H . L . Fehm, K . H . Voigt : Neue Aspekte in Physiologie und Klinik der ACTH-Sekretion 537 D . Da Rugna: Die hormonale Untersuchung infertiler Männer 548 J. Greven: Prostaglandine Teil 1 : Biochemische Grundlagen und physiologische Bedeutung 591 J. Greven: Prostaglandine Teil 2: Wirkungen auf einzelne Organsy­steme und klinische Bedeutung 597 P. Brandt, H . Becker, E. Ungeheuer: Das primäre Gallenblasenkar­zinom 643 F. W . Schildberg, R . M . Kuntz: Rekonstruktive Chirurgie der Gal­lenwege 648 W . Hermann: Hämogiobinsynthese i m zellfreien Retikulozytensy-stem 675

H . Dietzfelbinger, F. Woitinas: Substitutive und protektive Thera­pie mit Blutkomponenten 680 D . Gericke, D . Drahovsky: Die Beudeutung von Tumormarkern für die klinische Onkologie 701 M . K . Neidhardt: Hirntumoren im Kindesalter 710

G. Martius: Die Programmierung der Geburt als präventive Maßnahme H . Janisch: Radionuklide in der Geburtshilfe

W . Müller: Der entzündliche Gelenkerguß F. Labhardt, W . Müller: Psychosomatische Aspekte rheumatischer Erkrankungen

H . Gutsche: Der subklinische Diabetes

C D . Seufert: Lactatacidose H . P. Richter-v. Arnauld: Direktionale Doppler-Sonographie in der Kardiologie I . -W. Franz: Das Elektrokardiogramm während ergometrischer Leistung J. Drews: Resistenzplasmide in Bakterien D . Nolte : Sensibilisierung und Hyposensibilisierung beim allergi­schen Asthma P.A. Berg: Kurze Physiologie der Immunreaktionen P. A. Berg: Immunpathogenese chronischer Leberkrankheiten

T h . von Criegern: Morbus haemolyticus neonatorum durch Rhesusinkompatibilität

H . von der Hardt : Asthma bronchiale im Kindesalter

Originalarbeiten

D . Berger, N . Maack, D . Nolte : Persönlichkeitsstrukturen bei ver­schiedenen Formen des Asthma bronchiale J. Scharf, F.C. Sitzmann: Erfahrungen mit dem Uripret®-System in der bakteriologischen Urindiagnostik bei Kindern

M . Hollmann: Trendanalyse der Arzneimittelverordnungen eines Allgemeinkrankenhauses zwischen 1975 und 1977 W . Koenig, G. Linden: Computerunterstützte Ekg-Auswertung in der Kl inik

R. Hoffmann: Glomustumoren E. Helwing, M . Lux, W . Düben, J. Potel, D . Tettenborn: Mezlocil­l i n : Zur Gewebekonzentration und Wirksamkeit

H . - G . Scholz, W . Appel: Längsprofile der Serumlipase zur Verlaufs­kontrolle der akut und chronisch rezidivierenden Pankreatitis W . Ordnung, D . Müting: Gallenkontrastmittel bei chronischen Le­berkrankheiten H . Weiss: Die Stellung der Sonographie i m Rahmen der Leberdia­gnostik W . - D . Bussmann, G. Barthe, H . Klepzig j r . , Μ. Kaltenbach: V I I . Nitroglycerindauertherapie beim frischen Herzinfarkt i m Vergleich zu einer nicht behandelten Kontrollgruppe E. Riedel, G. Hildebrandt, H . Z i p p : Zwischenfälle bei aktiver und passiver Kurbehandlung von Herz-Kreislauf-Kranken K.-W. Diederich, H . - A . Wester, R. Pentz, C.-P. Siegers: Lidocain-Plasmaspiegel nach intramuskulärer Applikation mit einem Injek­tionsautomaten

H . G . Dammann, M . Runge, T . Schmoller: Das perforierte Sinus-Valsalvae-Aneurysma

N . Graben, H . - A . Klöppel: Metabolismus von Carbromal unter der Entgiftung mittels kombinierter Hämoperfusion und Hämodialyse D . Adam, A . G . Hofstetter, F. Eisenberger: Zur Diffusion von Cefa-mandol in das Prostatagewebe

745 754 789

802

843

850

887

896

935

945

973

983

1013

1023

15

45

75

84

109

112

145

149

154

191

199

205

209

229

235

III

Inhalt Med. Klin. 74 (1979), Nr. 1-26

Β . Walter, D . Tamm: Thrombolyse mit Urokinase® nach Streptoki­nase-Anaphylaxie 239

H . Heidrich, J. Quednau, T h . Schirop: Blutzucker- und Seruminsu­linverhalten bei intravenöser Langzeittherapie mit Actovegin® 242

H . Kritz , W . Koller, H . Regal, C. Taubald, K. Irsigler: Blutzucker­selbstabnahme 267

H . - U . Janka, E. Standi, F. Oberparieiter, G. Bloss, H . Mehnert : Z u r Epidemiologie der arteriellen Verschlußkrankheit bei Diabetikern 272

D.P. Mertz, I . Suermann, E. Göhmann: Einfluß von Diät und Clof i ­brat auf Apolipoprotein Β bei Hyperlipoproteinämie vom Typ I I a 279

J.-P. Albert, F. Hartmann: Plasmaaldosteron in Ruhe und Bewegung 305

C. Frerk, B. Weisner, W . Bernhardt: Glucosetoleranz und Funk­tionstüchtigkeit der Muskulatur 308 B. Knick, L . Thomas, J. Vollmar, G. Bauer: Der Einfluß von M e t i -pranolol auf den Kohlenhydratstoffwechsel 313

D . Sailer, S. Ganawal, G. Berg: Serumlactatspiegel bei biguanidbe-handelten Diabetikern in Abhängigkeit von der Nierenfunktion 318 L . Hecht, H . Beck, E. Hecht-Zilch: Knochenmetastasen 349 M . Landthaler, O. Braun-Falco: Familiäres hereditäres malignes Melanom 353 M . Zabel, I . Brändle: Pyoderma gangraenosum mit IgG-Paraprote-inämie 358 Chr.-P. Klein: Spastischer Verschluß der linken Koronararterie 387

E. W . Schmidt, W . Bender: Treffsicherheit von Creatinkinase und Creatinkinase-MB bei Myokardinfarkt 391

I . -W. Franz, F .W. Lohmann: Der Einfluß einer Saluretikum-ß-Re-zeptorenblocker-Kombination auf überhöhte Belastungsblutdrücke 396 A. Rockel, A . Heidland: Saralasin bei resistenten hypertensiven Krisen 401 I . Rentsch, H . Holz, R. Bauszus, F. K. Kößling: Barrett-Syndrom 437 W . Sondern, H . B . v. Seebach, G. Leube: Klinisch-histologische Korrelation und Bedeutung der Duodenitis 442

C. Baerwald, L . Hausmann: Ileus bei Endometriose des Dickdarms 445 R. Veres, Α. Berghoff: Ergebnisse rektoskopischer Untersuchungen an unausgewähltem Patientengut 449 R. Baier, H . Puppel: Erkrankungen durch Yersinia enterocolitica Serovar 09 und 04 beim Menschen 477 R. Plaue, O . Müller, V . Jenne, K. Fabricius, R. O. Bethke: Experi­mentelle Untersuchungen über die Diffusionsrate von Cefoxitin in verschiedene menschliche Gewebe 481 A. Ribka, B. M a y r , U . Büll, B. Leisner, P.C. Scriba: Wertigkeit nuklearmedizinischer und endokrinologischer Methoden zur Klas­sifizierung autonomer Schilddrüsenadenome 511 D . Emrich, M . Droese, S. Hofmann, M . Bahre: Abakterielle Thyreo­iditis 516 D . Mühlenstedt, H . P . G . Schneider, W . Lenz: Z u m Problem der familiären Adenomatöse 520 H . Müller: Die amnestische Episode 559 H . Berger, M . Borsch-Ising: Z u m Mißbrauchspotential von Ti l id in (Valoron®) 563 M . Wöltje, E. Havighorst, H . H . Wellhöner: Erste Erfahrungen mit schweren Intoxikationen durch Diäthylpentenamid 570 W . E . Scholing, H . D . Clausen, J. Dorninger, H . Gröchenig, W . Slat-tenschek: Beitrag zu den klinisch-pharmakologischen Grundlagen des Orthostasesyndroms 607

J. Weinmann, J. Hasford, J. Kuhlmann, P . H . Bippus, J. Lichey, N . Rietbrock: Digoxinkonzentrationen in Plasma und Gewebe 613 G.G. Beiz, G. Beiz: Bestimmung der Digitoxin-Serumkonzentration mit einem Solid-Phase Enzymimmunoassay 620

G. Biamino, H . Kopp, W . Rudroff, B. Schneider: Etozolin (Elka-pin®) in der Behandlung der Herzinsuffizienz 624 H . - W . Klempt, R. Euler, F. Oschkinat, M . Schmelzer: Zwischenfall beim Dipyridamoltest 631

D . Belohlavek, N . Merkle, T h . Hei l , U . Voss, Ch. Herfarth: K l i n i ­sche und endoskopisch-radiologische Spätergebnisse nach trans­duodenaler Papillenplastik 655 W . Fabian, P.W. Höer, E. März, U . B lum: Gutartige Lebertumoren und Ovulationshemmer 662 H . Thiele, M . Trede: Postoperative Komplikationen bei chroni­schen aorto-iliakalen Verschlüssen 667

A. Tschirkov, P. Eigel: Infektionsprophylaxe mit Cefamandol 672

S. Mende, B. Suchy, H . H . Fülle, W . Pribilla: Klinische Ergebnisse bei der Anwendung von Granulozytentransfusionen 687

K . M . Goebel, G. v. Manteuffel, L . Hausmann, H . Kaffarnik: Famii-liäre hämolytische Anämie durch Pyruvatkinasedefekt 691 H . J . König, G. Hartwich , R. v. Roemeling: Klinische Verlaufsfor­men des Plasmozytoms 719 P. Harwardt : Die operative Behandlung des Mammakarzinoms und ihre Folgen aus strahlentherapeutischer Sicht 725 N . Böhm, I . Krüger, C. Thomas: Leiomyoblastom (epitheloides Leiomyom) des Magens 731 J. Babenerd, I . Flehr, E. Göltner, J. Schwab: Der Tupla-Clip zur Tubensterilisation per laparoscopiam 769 K. Knepper, D . Mönnich, K. Hupe: Komplikationslos verlaufendle Schwangerschaften bei bestehendem jejunoilealem Bypass wegen extremer Fettsucht 774 H . W . Frankenberg: Placenta increta und percreta 778 P.S. M i t r o u , D . Drahovsky, G. M i t r o u , W . Borck: Methoden zur Bestimmung von Antikörpern gegen native (doppelstrangige) DNS 813 N . Scheiermann, E.K. Kuwert : Untersuchung menschlicher Garn-maglobulinpräparate. I . Mittei lung 820 I I . Mittei lung 825 S. Beyer: Yersinia enterocolitica 830 A. Lenzner, E. Koch: Klinische Prüfung von Cefazedon bei Patien­ten mit Harnwegsinfektionen 834

E. Pilger, P. Schmid, R. Goebel: Einfluß von Biguaniden auf den Lactatstoffwechsel 859 D . P. Mertz, E. Göhmann: Lipoproteinanalytik 866 G. G. Schmidt, D.P. Mertz : Beziehungen zwischen freiem Glycerin und Körpergewicht 871 H . Dimroth : Zur Wirkung von Etofibrat auf Cholesterin- und T r i -glyceridwerte im Serum 875 E. Mühlen-Hoffmeister, D . Reinwein: Endokrine Ausfälle bei AJ-kaptonurie? 877 K. Gahl, R. Lücke, A . Trost, W . Huhmann, H . G . Borst: Bewe­gungsspiel und Hämolysegrad von Herzklappenprothesen 909 H . W . Rautenburg, F .W. Hehrlein, K.J . Hagel, H . Lindemann: Er­satz von M i t r a l - und Aortenklappe bei einem 12jährigen Jungen 918 U . Klinnert, A . Schedler: Hochfrequente Vorhofstimulation in der Behandlung des Vorhofflatterns 925 R.P. Faupel, R. Götzen: Antihypertensive Langzeitbehandlung m i t Torrat® 929

G. Primer: Bronchusanomalien 955 H . H . Hennemann, W . Lengfelder, A . Leiling: Früherkennung des Bronchialkarzinoms 959 G. Schernthaner, F. Kummer, W . Hofner, St. Wuketich: Pulmonale und thyreoidale Sarkoidose und Hyperthyreose 964 K. Dirschmid, J. Kiesler: Lipom und Pseudolipom der Leber 997 E. Schnieber, E. Burgislau: Der PABA-Test 1000 Z . Vobof i l : Pancreas gastricum intramurale submucosum bei einem 50jährigen M a n n 1004 L . Kelch, J. Adlung: Pankreasgangblutung 1008 H . Hörnchen, P. Bretschneider, H . P . Schmitz von den Driesch, J. Marenberg: Transport von Frühgeborenen, Neugeborenen u n d Säuglingen unter Intensivpflegebedingungen 1033 L . Weingärtner: D-Penicillamin bei verschiedenen Erkrankungen im Kindesalter 1038

I V

Inhalt Med. Klin. 74 (1979), Nr. 1-26

MK Kolleg

Η. Hörnchen, E . H . Radermacher, W . Spieth: Komplikationen der maschinellen Beatmung bei Früh- und Neugeborenen im Röntgen­bild 51 S. Lange, T h . Grumme, H . Traupe: Computertomographie bei nichtblastomatösen Hirnerkrankungen 87 W . B . Schwerk, B. Braun: Sonographische Differentialdiagnostik bei akutem Oberbauchschmerz 161 H . Kremer, N . Zöllner: Sonographische Durchmusterung des Bauchraumes 166 P. Dillinger, H . - W . Koeppe: Z u r Koinzidenz von Diabetes mellitus und Endometriumkarzinom 284 E. Krokowski : Ist eine Calciumtherapie der Osteoporose noch ge­rechtfertigt? 325 E. Krokowski : Die veränderte Strategie der Krebsbekämpfung 361 U . B. Mairose, D . Wurbs, M . Classen: Das Krankheitsbild der pr i ­mär sklerosierenden Cholangitis 453 M . Kist: Infektionen durch Yersinia enterocolitica 488

H . -K. Goischke: Behandlung endokriner Erkrankungen in der Schwangerschaft 524 S. Neeb, W . Grabner: Akromegalie 573 I . Hoppe: Differentialtherapie mit zellulären Blutbestandteilen in der inneren Medizin 695 H.-E. N a u , H . E . Clar: Schmerzen als Frühsymptom spinaler Krankheitsprozesse 738 D . Nol te : Voraussetzungen für eine moderne, effiziente Lungen­funktionsdiagnostik 969 H . U . Schwenk: Differenzierte Malignomtherapie im Kindesalter 1044

Diskussion

A . Sellschopp-Rüppel: Probleme des medizinpsychologischen Dien­stes in der inneren Mediz in 117 H . J. Swantes: W a r u m ein Wetterwarndienst für Ärzte? 583 H . Begemann: Organisationsprobleme und Entwicklungstendenzen der modernen Medizin 635

Rechtsfragen

W . Weimar: Die Verjährung der Ansprüche der Ärzte für ihre Dienstleistungen W . Weimar: Die Schließvorrichtung an der Haustür bei gemieteten Praxisräumen

B. Penners: Die ärztliche Aufklärungspflicht über verkehrsbeein­trächtigende Nebenwirkungen von Arzneimitteln W . Weimar: Aufklärungspflicht des Arztes bei nicht einwandfreien Pflegebedingungen H . Roesch: Kann die Geburt eines ungewollten Kindes Ersatzan­sprüche gegen Drit te begründen? H . Lohmeyer: Aktuelle Steuerfragen des Arztes

412

460

535

588

782

883

Fragen und Zuschriften

21 ,170 ,246 ,288 ,330 , 368 ,414,589,744,788, 841,1012

K. Reinhardt, O . Meyer zu Schwabedissen: Rückzug der deutschen Sprache aus der Medizin? 408 P. Kaune: Fortschritte in der psychiatrischen Therapie durch die Lithiumbehandlung 494 D . Geiseler, R. Wahl , E. Kailee: Wertigkeit der Testmethoden in der Funktionsdiagnostik der Schilddrüse 531 P. Stosiek: Komplement-Rezeptoren, Fc-Rezeptoren für Immunglo­bul in G und T-Lymphozyten-Marker in malignen Tumorzellen des Menschen 581 A. Fischbein, A . N . Röhl, A . M . Langer, I.J. Selikoff: Pleura- und Peritonealmesotheliom 742 W . Knapp: Enterale Yersiniose 839

M K Examen

Eosinophiles Granulom Q-Fieber

„Hairy-cell"-Leukose

603 765 951

V

Originalarbeiten Med. Klin. 74 (1979), SUSIS (Nr. 14)

A. R i b k a , B . Mayr , U . Büll, Β . Leisner, P. C . Scriba

Klinik und Poliklinik für Radiologie (Direktor: Prof. Dr . J . Lissner) und Medizinische Klinik Innenstadt (Direktor: Prof. D r . E . Buchborn) der Universität München

Wertigkeit nuklearmedizinischer und endokrinologischer Methoden zur Klassifizierung autonomer Schilddrüsenadenome

Zusammenfassung

A n 103 Patienten wurde die Wertigkeit nuklearmedizini­scher und hormonanalytischer Methoden für die Eintei­lung gesicherter autonomer Adenome und die Möglich­keit der Abgrenzung gegenüber blanden und hyperthy­reoten Strumen überprüft. Angewandt wurden: 131-J-Zweiphasentest ohne und mit Suppression durch T 3 , Schilddriisenszintigramm und Impulsratenmessung über dem autonomen Adenom und dem paranodulären G e ­webe, T 4 -Best immung und T R H - T e s t , 131-Jod-Thera-pie mit 4 0 0 0 0 rd. Bei 8 von 30 szintigraphisch kompen­sierten autonomen Adenomen war T S H durch T R H nicht, bei 12 nur subnormal und bei 10 normal stimu­lierbar. Die T 4 -Werte waren nur in 2 Fällen erhöht. Bei 73 dekompensierten autonomen Adenomen war das ba­sale T S H in 66 Fällen (90%) nicht und in 7 Fällen nur subnormal stimulierbar. Die T 4 -Spiegel lagen bei 4 8 % der Fälle im hyperthyreoten Bereich. Beim dekompen­sierten autonomen Adenom zeigten somit szintigraphi-sche und hormonanalytische Kriterien weitgehende Übereinstimmung. Dagegen konnte das Vorliegen eines kompensierten autonomen Adenoms nur aufgrund eines szintigraphisch gesicherten Suppressionseffektes auf das paranoduläre Gewebe bewiesen werden. I m Einzelfall ist somit die Trennung zwischen kompensiertem und de­kompensiertem autonomem Adenom anhand des Resul­tats des T R H - T e s t e s nicht möglich.

Die Diagnostik autonomer Adenome der Schilddrüse stützt sich unter Berücksichtigung von Anamnese und klinischem Befund sowohl auf die szintigraphische Beurteilung des O r ­gans als auch auf die Bestimmung der Schilddrüsenhormon­spiegel sowie der Stimulierbarkeit der TSH-Sekretion der Hypophyse. Die Ergebnisse dieser Verfahren führten bei einigen unserer Patienten zu divergierenden Aussagen über

Herrn Professor Dr . Dr. G. Bodechtel in Verehrung zum 80. Geburtstag gewidmet.

Summary: Validity of scintigraphic and endocrinological methods in classifying autonomous adenomas of the thyroid

T h e validity of various scintigraphic and endocrinologi­cal methods was assessed in order to classify confirmed autonomous adenomas (AA) and to differentiate A A from euthyroid and hyperthyroid goitres. Methods used included: Measurement of 1 3 1 J -uptake 6, 24 and 48 hours after 1 3 1 J -applicat ion, before and after suppres­sion by T 3 , thyroid scanning, count-rate measurement in the A A and the paranodular tissue, and determination of T 4 . All patients received 1 3 1 J-therapy (40000 rads). In 8 out of 30 scintigraphically compensated autonomous adenomas ( C A A ) there was no T S H response to T R H . 12 cases showed a subnormal T S H response and 10 patients had a normal T S H response. T 4 -va lues were increased in only 2 cases. O u t of 73 decompensated au­tonomous adenomas ( D A A ) , 66 cases (90%) had no T S H response and 7 cases showed only a subnormal response. I n 4 8 % of D A A T 4 - levels turned out to be in the hyperthyroid range. Both, scintigraphic and endoc­rinological tests were found to agree in most cases of D A A . However , the diagnosis of C A A could only be proved on the basis of a scintigraphically confirmed sup­pressive effect of T 3 on the paranodular tissue. T h u s , in the individual case, separation of C A A from D A A turned out to be impossible using the results of T R H - t e s t alone.

den aktuellen Funktionszustand autonomer Schilddrüsen­adenome. Deshalb überprüften wir im Rahmen einer retro­spektiven Studie die Wertigkeit szintigraphischer und endo­krinologischer Kriterien in der Diagnostik autonomer Adenome.

Methode und Patientengut

Bei den 103 in dieser Untersuchung berücksichtigten Patien­ten waren folgende Kriterien erfüllt:

511

Ribka, Mayr, Bull, Leisner, Scriba: Med. Klin. 74 (1979), Sll-515 (Nr. 14) Zur Klassifizierung autonomer Schilddrüsenadenome

Δ MGS =23.2+ 13.4%

nach Δ TSH >

%MGS 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0

Δ MGS = 14.1+ 8.7%

ATSH<

%MGS 60 50 40 30 20 10

Δ MGS = 9.3 ± 7 5 %

%MGS 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0

ATSH ,

ι Δ PN S 1 45.8 ± 29.4 %

2,7p E/ml

10 2p 30 40 50 60 %PNS

' APNS = 27.7+ 11.4%

2,7p E/ml

10 2j0 30 40 50 60 %PNS

I APNS=15 .6 t 8 .6%

ATSH = '0ρ E/ml

10 20 30 40 50 60 o / o p N s

Abbildung 1 . Kompensierte autonome Adenome. Mittelwerte (χ ± sx) der maximalen Gesamtspeicherung (MGS) im 131-Jod-Zweiphasentest vor und nach Suppression mit T 3 (links) sowie Mittelwerte (χ ± sx) der paranodulären Speicherung (PNS) im 131-Jod-Szintigramm vor und nach Suppression mit T 3 (rechts), unterteilt nach Ausmaß der TSH-Stimulierbarkeit (ATSH) im TRH-Test.

1. Radiojodtest mit Bestimmung der 131-Jod-Gesamtspei-cherung 6, 24 und 48 Stunden nach Applikation. Schilddrü-senszintigraphie mit punktförmiger Impulsratenmessung über dem autonomen Adenom und über dem paranodulären Gewebe 24 Stunden nach Verabreichung der Testdosis [12].

2. Bestimmung von T 4 , sogenanntem freiem T 3 (T 3 -in-vitro-Test) sowie T S H vor und nach T R H - S t i m u l a t i o n [ 7 , 1 5 , 1 6 ] . In 9 Fällen wurde zusätzlich radioimmunologisch T 3 be­stimmt.

3. Radiojodtherapie mit 1 3 1 J , berechnet auf eine Dosis von 4 0 0 0 0 rd für das autonome Adenom [11].

4. Ausschaltung des autonomen Adenoms bei allen kontrol­lierten Patienten.

Die Einteilung in kompensierte und dekompensierte auto­nome Adenome erfolgte ausschließlich nach szintigraphi-schen Kriterien [12]. Dabei wurde das autonome Adenom bei einer maximalen Speicherung von mehr als 2 0 % im pa­ranodulären Gewebe als kompensiert, darunter als dekom­pensiert bezeichnet (Impulsrate im M a x i m u m des autono­men Adenoms = 100%) . Die Diagnose kompensiertes auto­nomes Adenom wurde durch einen zweiten 131-Jod-Test unter Suppression mit 60 μg T 3 / d , insgesamt für 10 Tage, gesichert [12]. Bei dekompensiertem autonomem Adenom wurde in 40 Fällen ein übersteuertes Szintigramm [20] er­stellt. N u r in 2 Fällen w a r ein TSH-Stimulationstest [13] notwendig.

Drei bis zwölf Monate nach Radiojodtherapie wurden 25 Patienten mit kompensiertem und 40 Patienten mit dekom­pensiertem autonomem Adenom mit 99m-Technetium-Szin-tigramm, Hormonbestimmung sowie T R H - T e s t nachunter­sucht. Bei den 103 Patienten ergab sich folgende Alters- und Geschlechtsverteilung (χ ± s x ) : kompensierte autonome Adenome: 26 9 (61,6 ± 7,5 Jahre), 4 <J (62,0 ± 10 Jahre), dekompensierte autonome Adenome: 59 9 (63,3 ± 8,6 Jahre), 14 6 (67,3 ± 9,0 Jahre).

Ergebnisse

Kompensierte autonome Adenome

Bei 30 Patienten mit kompensierten autonomen Adenomen war in 8 Fällen das basale T S H unterhalb der Nachweis­grenze und durch T R H nicht stimulierbar. Bei 12 Patienten lag eine subnormale Stimulierbarkeit von T S H im T R H - T e s t vor ( D e l t a - T S H <2 ,7 μΕ/ml) ; 10 Patienten zeigten ein nor­mal stimulierbares T S H ( D e l t a - T S H 2 ,7 -24 μΕ/ml) .

Abbildung 1 demonstriert das Verhalten der paranodulären Speicherung im 131-Jod-Szintigramm (rechte Hälfte) und das der maximalen Gesamtspeicherung im 131-Jod-Test (linke Hälfte) jeweils vor und nach Suppression mit T 3 .

Die Ergebnisse sind je nach Stimulierbarkeit im T R H - T e s t in drei Gruppen gegliedert und lassen sich wie folgt zusam­menfassen:

1. E s bestand ein direkter Zusammenhang zwischen dem Grad der Stimulierbarkeit des endogenen T S H durch T R H (Delta-TSH) und

a) der höchsten prozentualen paranodulären Speicherung (bezogen auf die maximale Impulsrate im autonomen Adenom),

b) der Supprimierbarkeit der prozentualen paranodulären Speicherung durch T 3 -Medikat ion (Delta-PNS) sowie

c) der Supprimierbarkeit der maximalen Gesamtspeiche­rung (Delta-MGS) im 131-Jod-Test.

Für die Aussagen b) und c) ist dieser Zusammenhang durch Vergleich der Mittelwerte statistisch signifikant (p < 0,01).

2. Die paranoduläre Speicherung war bei kompensierten au­tonomen Adenomen vom jeweiligen Ausgangswert durch T 3 - G a b e im Mittel auf 19% supprimiert, weitgehend unab­hängig vom Ausfall des T R H - T e s t s . Auch bei Patienten mit nicht stimulierbarem T S H im T R H - T e s t (8 von 30) ließ sich die paranoduläre Speicherung im Mittel von 3 5 % auf 20% supprimieren.

3. Der mittlere T 4 -Spiegel bei Patienten mit kompensierten autonomen Adenomen lag mit 7,21 ± 2,7 μ g / 1 0 0 m l (χ ± s x ) im Normalbereich. In der Gruppe mit nicht stimulierba­rem T S H war T 4 nur in 2 Fällen über die N o r m (60-147 nmol/1 = 4 ,7-11,4 μg/dl) erhöht. In dieser Gruppe lag der mittlere T 4 -Spiegel mit 119 ± 31 nmol/1 (9,25 ± 2,4 μg/dl)

512

Ribka, Mayr, Bull, Leisner, Scriba: Med. Klin. 74 (1979), SUSIS (Nr. 14) Zur Klassifizierung autonomer Schilddrüsenadenome

14·

i Τ 4 (μ9%)

12

10

8

6

* *

*

* *

*

* * *

*

4 * i

* * *

2

Abbildung 2. Kompensierte ÄTSH-0 I ATSH<2,7 ATSH>2.7 I μΕ/ml autonome Adenome.

jedoch s igni f ikant (p < 0,05) höher als i n der Gruppe m i t subnormal st imulierbarem T S H (84 ± 33 nmol/1 = 6 ,51 ± 2,6 μg/dl) und als in der Gruppe m i t n o r m a l s t imul ierbarem T S H (79 ± 27 nmol/1 = 6,09 ± 2 ,1 μ%/ά\) ( A b b i l d u n g 2) .

4 . N a c h 131-Jod-Therapie w a r e n die mit t leren T 4 -Spiegel unverändert (95 ± 19 nmol/1 = 7,35 ± 1,5 μg/dl); 7 6 % der Patienten waren i m T R H - T e s t n o r m a l , 1 2 % subnormal u n d 1 2 % über die N o r m st imulierbar .

Dekompensierte autonome Adenome

Bei Patienten m i t dekompensierten autonomen Adenomen lag i n 4 8 % die paranoduläre Speicherung zwischen 1 0 %

Ν Vor Therapie

60

40

2 0 ·

90%

Ν Nach Therapie

60

40

20

10%

η 0 vEftj A T S H - O |ATSH<2.?|ATSH>2,7 ^

90%

5%

ATSH<2,7 lATSH cgi ^ , / E / ; ' 3T A T S H > 2 4

T4-Spiegel vor Therapie in Abhängigkeit von A T S H : Δ TSH = 0 μΕ/ml; T 4 = 119 ± 31 nmol/1 = 9,25 ± 2,36 μg/dl (χ ± s x ) ; N = 8; ATSH < 2,7 μΕ/ml; T 4 = 84 ± 33 nmol/1 = 6,51 ± 2,63 μ^<11 (χ ± s x); Ν = 9; A T S H > 2,7 μΕ/ml; T 4 = 79 ± 27 nmol/1 = 6,09 ± 2 , 1 1 μg/dl ( x ± s x ) ; N = 9; T 4 g e s = 93 ± 35 nmol/1 = 7,21 + 2,7 μg/dl {χ ± sx) (eigene Hormonbe­stimmung).

1, 2, 3 = Ausmaß der paranodulären Speicherung im 131-Jod-Szinti-gramm. - 1) 4mal 0%, 4mal 10%, einmal 20%; 2) 2mal 10%; 3) einmal 10%, einmal 20%.

Abbildung 3. Dekompensierte autonome Adenome. A T S H vor ( N = 73) und nach (N = 40) 131-Jod-Therapie.

und 2 0 % (Übergangstyp nach Heinze et a l . [11 ] ) . Bei 5 2 % der Fälle betrug die paranoduläre Speicherung weniger als 1 0 % . I n der Häl f te dieser Fälle stellte sich i m N a t i v s z i n t i -g r a m m das paranoduläre Gewebe n i c h t dar (paranoduläre Speicherung ~ 0 ) . H i e r w a r zur Sicherung der Diagnose ein übersteuertes S z i n t i g r a m m [20] b z w . ein T S H - S t i m u l a t i o n s -test [12] e r forder l i ch . I n 9 0 % w a r , unabhängig v o m A u s ­maß der paranodulären Speicherung, das basale T S H n i c h t , i n 1 0 % s u b n o r m a l s t imul ierbar ( A b b i l d u n g 3) .

Der mitt lere T 4 -Spiegel w a r bei diesen Patienten m i t 154 ± 59 nmol/1 (11,95 *± 4,55 μg/dl) erhöht ; i n der Hälf te der Fälle lag jedoch der i n d i v i d u e l l e T 4 - W e r t innerha lb des al terskorrigierten N o r m a l b e r e i c h s [16] ( A b b i l d u n g 4 ) . V o n den 9 T 3 - R a d i o i m m u n o a s s a y - W e r t e n w a r e n 7 i m h y p e r t h y ­reoten Bereich.

N a c h 131-Jod-Therapie f a n d sich i n 9 0 % eine n o r m a l e Sti-mul ierbarkei t des endogenen T S H d u r c h T R H ( A b b i l d u n g 3) . Der mit t lere T 4 -Spiegel nach Therapie lag m i t 92 ± 35 nmol/1 (7,14 ± 2,7 μg/dl) i m N o r m a l b e r e i c h ( A b b i l d u n g 4 ) .

Diskussion

Entscheidend für die Diagnose des a u t o n o m e n A d e n o m s ist der szintigraphische N a c h w e i s der A u t o n o m i e eines isolier­ten Schilddrüsenareals u n d die hormonanaly t i sche Erfas­sung der v o m a u t o n o m e n A d e n o m verursachten Störung der endokrinen Regelmechanismen.

100

80

60

40

20

Häufigkeit %

8 3 %

48%

17%

3,5%

48%

T4 T 4 < 4,7 I T4 =4,7-11,4 | T 4>11,4 |

Weiße Säulen = T 4 vor Therapie; T 4 = 154 nmol/1 = 11,95 μ δΛ11 }Ν = 58. Schraffierte Säulen = T 4 nach Therapie; T 4 = 92 nmol/1 = 7,14 μ%/ά\, Ν = 36.

Abbildung 4. Dekompensierte autonome Adenome. Vergleich der rela­tiven Häufigkeiten der Patienten mit erniedrigtem ( T 4 < 6 0 nmol/1 = 4,7 μg/dl), normalem ( T 4 = 60-147 nmol/1 = 4,7-11,4 μg/dl) und erhöhtem (T 4 > 1 4 7 nmol/1 = 11,4 μg/dl). Thyroxinspiegel vor und nach Therapie.

513

Ribka, Mayr, Büll, Leisner, Scriba: Med. Klin. 74 (1979), 511-515 (Nr. 14) Zur Klassifizierung autonomer Schilddrüsenadenome

D i e hierfür eingesetzten M e t h o d e n (Szintigraphie vor u n d nach Suppression, 131-Jod-Tests sowie T R H - S t i m u l a t i o n s -test u n d H o r m o n b e s t i m m u n g ) w e r d e n bezüglich ihrer Wer­t i g k e i t i n der L i t e r a t u r unterschiedl ich beurte i l t [2 , 3, 9, 12, 19 ] , D i e vergleichende B e w e r t u n g v o n Szint igrammen vor u n d nach T 3 -Suppress ion ohne Berücksichtigung der I m ­pulsratenverhältnisse über d e m a u t o n o m e n A d e n o m u n d d e m paranodulären Gewebe ist besonders v o n Börner et al . [2] k r i t i s c h untersucht w o r d e n . D i e d o r t angeführten Fehler­möglichkeiten k o n n t e n bei der v o n C a n t o r et a l . [4] u n d Heinze et a l . [12] vorgeschlagenen M e t h o d e der punktför­migen Messung v o n I m p u l s r a t e n wei tgehend ausgeschaltet w e r d e n . Z u r Diagnosesicherung bei kompensier ten autono­m e n A d e n o m e n hat ten w i r zusätzlich eine V e r m i n d e r u n g der Radio jodgesamtspeicherung i m Zweiphasentest nach Suppression gefordert . N a c h Heinze et a l . [10] s inkt die relative Radio jodgesamtspeicherung einer n o r m a l e n Schild­drüse oder einer Struma nach T 3 -Suppress ion mindestens auf 7 0 % des Ausgangswertes ab. Be im a u t o n o m e n A d e n o m t r i f f t diese F o r d e r u n g jedoch n u r für das paranoduläre Ge­webe z u . D a m i t hängt die A b n a h m e der Gesamtspeicherung nach Suppression eines kompensier ten a u t o n o m e n Ade­noms ab a) v o n d e m Volumenverhältnis des autonomen A d e n o m s z u m paranodulären Gewebe u n d b) v o n der Spei­cherung i m paranodulären Gewebe bezogen auf das auto­nome A d e n o m . Daher ist der Suppressionseffekt auf die Ge­samtspeicherung bei kompensier ten a u t o n o m e n Adenomen geringer anzusetzen als bei S trumen oder n o r m a l e n Schild­drüsen.

I n unserer Studie ist die geringe A b n a h m e der Gesamtspei­cherung bei kompensier ten a u t o n o m e n A d e n o m e n i n der G r u p p e m i t n icht s t i m u l i e r b a r e m T S H (von 5 4 % auf 4 5 % ) bedingt d u r c h die niedrige mi t t lere Speicherung i m parano­dulären Gewebe ( 3 5 % ) , das d u r c h s c h n i t t l i c h n u r auf 2 0 % s u p p r i m i e r t w e r d e n k o n n t e ( A b b i l d u n g 1). Dabe i ist nach unserer Auf fassung die m i t dem T 3 täglich zugeführte Jod­menge v o n etwa 2 8 4 n m o l (36 μg) n icht ausreichend, u m al le in d u r c h Änderung des Jodstoffwechsels einen scheinba­ren Suppressionseffekt i m 131-Jod-Test zu b e w i r k e n [ 1 , 9 ] .

Für Patienten m i t kompensier ten a u t o n o m e n Adenomen w a r das Ergebnis eines h o h e n Ante i l s (über 5 0 % ) m i t n icht oder n u r s u b n o r m a l s t i m u l i e r b a r e m endogenem T S H über­raschend. D i e Diskrepanz zu den Ergebnissen anderer A u t o ­ren [ 2 , 19] l iegt z u m einen i n der abweichenden D e f i n i t i o n des kompens ier ten a u t o n o m e n A d e n o m s , z u m anderen i n der d i f ferenten Indika t ionss te l lung für den Suppressionstest begründet , die sich i n unserer Studie ausschließlich an der pr imär szint igraphischen E i n t e i l u n g or ient ier te .

D i e T 4 - K o n z e n t r a t i o n e n lagen i n Übereinst immung m i t an­deren A u t o r e n [3 , 12] bei kompensier ten a u t o n o m e n Ade­n o m e n i m N o r m a l b e r e i c h . Bei kompensier ten autonomen

Adenomen weisen die Ergebnisse v o n Suppressionstest (Sup­p r i m i e r b a r k e i t der prozentualen paranodulären Speicherung u n d der maximalen Gesamtspeicherung) und T R H - S t i m u l a -tionstest eine einheitliche Tendenz auf ( A b b i l d u n g 1). I m Einzelfal l k a n n jedoch aus dem Ausfa l l des T R H 7 T e s t s nicht auf den G r a d der Supprimierbarkei t des paranodulären Ge­webes durch exogene Schilddrüsenhormongabe ( T 3 ) ge­schlossen werden. N a c h Hesch et al . [14] weisen sogar 2 0 % der „euthyreoten" Strumen einen negativen T R H - S t i m u l a -tionstest auf. Daher ist die eindeutige V e r m i n d e r u n g der paranodulären Speicherung d u r c h T 3 -Suppression das ent­scheidende K r i t e r i u m zur Abgrenzung des a u t o n o m e n Ade­noms v o n einer euthyreoten oder hyperthyreoten Struma b z w . v o n einer durc h entzündlich regressive Prozesse vorge­schädigten Schilddrüse. D i e präzise Festlegung der Stoff­wechsellage muß hierbei jedoch durch die Best immung der H o r m o n w e r t e erfolgen.

Die Klassif izierung der autonomen Adenome ausschließlich nach T R H - T e s t u n d Szint igramm kann also besonders i m Strumaendemiegebiet weder eine sichere Abgrenzung gegen­über anderen, differentialdiagnostisch relevanten Schilddrü­senerkrankungen gewährleisten, noch erlaubt sie eine ge­zielte Radio jodtherapie m i t einer von der A r t der E r k r a n ­k u n g abhängigen Dosis.

Der divergierende Befund eines szintigraphischen N a c h w e i ­ses von supprimierbarem Schilddrüsengewebe bei nicht st i ­mul ierbarem endogenem T S H i n 2 6 % der kompensierten autonomen Adenome erlaubt verschiedene Deutungen:

1 . Das kompensierte autonome A d e n o m unterliegt einem f u n k t i o n e l l phasenhaften Ver lauf , bei dem die TSH-Sekre-t i o n durch eine transitorische Hyperthyreose (sogenannte persistierende Suppression) d u r c h die autonome Schilddrü­s e n h o r m o n p r o d u k t i o n i m euthyreoten Bereich (sogenannte euthyreote A u t o n o m i e ) s u p p r i m i e r t sein k a n n [17] .

2. Bei suppr imier tem T S H erfolgt die Regelung der H o r ­m o n p r o d u k t i o n auch über einen sogenannten „Second L o o p Negat iv Feedback" [ 8 ] , bei der das noch funktionsfä­hige normale Schilddrüsengewebe einer Rückkopplung durc h den peripheren Hormonspiege l unterl iegt .

Für die dekompensierten autonomen Adenome st immen szintigraphische u n d hormonanalyt ische Befunde weitge­hend überein (Abbi ldungen 3 u n d 4) . Z u m Ausschluß einer einseitigen Schilddrüsenanlage (paranoduläre Speicherung nicht nachweisbar) w a r i n e twa einem Vier te l der Fälle ein empfindl ichkei tsmodulier tes Szint igramm [20] notwendig ( A b b i l d u n g 3) . I m Gegensatz zu den kompensierten weist ein negativer TRH-St imula t ions tes t für die dekompensierten autonomen Adenome eine hohe Sensibilität auf, da ein nor­m a l stimulierbares basales T S H das Vorl iegen eines dekom-

514

Ribka, Mayr, Bull, Leisner, Scriba: Med. Klin. 74 (1979), 511-515 (Nr. 14)

Zur Klassifizierung autonomer

Schilddrüsenadenome

pensierten autonomen Adenoms ausschließt. Eine einseitige

Schilddrüsenanlage kann bekanntlich mit Hilfe des T R H -

Tests nicht ausgeschlossen werden.

Die primär szintigraphische Klassifizierung der autonomen

Adenome mit einem bisher angenommenen Grenzwert der

paranodulären Speicherung von 20% [12] ist aufgrund der

vorliegenden Ergebnisse gerechtfertigt, da bei kompensier­

ten autonomen Adenomen die paranoduläre Speicherung im

Mittel auch nur auf 19% supprimierbar war. Damit ist eine

Schonung paranodulären Gewebes bei 131-Jod-Therapie

über diesen Anteil hinaus nicht möglich. Wenn im Einzelfall

sogenannte autonome Mikroadenome [6, 18] im paranodu­

lären Gewebe vorliegen und deshalb eine vollständige Sup-

primierbarkeit nicht möglich ist, so erhalten diese M i k r o ­

adenome im Rahmen der 131-Jod-Therapie eine entspre­

chende Dosis. A n der berechtigten szintigraphischen Defi­

nition der Begriffe kompensiert und dekompensiert sollte

zur Vermeidung unnötiger Verständigungserschwernisse

festgehalten werden. Die Hormonwerte erlauben darüber

hinaus eine präzisere Zuordnung zum hyperthyreoten oder

euthyreoten Funktionszustand.

Literatur

1. Antes, G., W . Westerburg, J. Habermann, K. H o r n , H . G . Heinze, P.C. Scriba: Auto regulation des thyreoidalen Jodstoffwechsels bei Patienten mit endemischer Struma. In : Oeff, K. : Nuklearmedizin und Biokyber­netik (in Vorbereitung).

2. Börner, W . , E. M o l l , E. Rauh: Diagnostik des autonomen Adenoms der Schilddrüse. Dtsch. med. Wschr. 65 (1971), 1707.

3. Botsch, Η., B. Schreiber, K. Oeff: Serumkonzentration des Tri jodthyro­nins beim autonomen Adenom der Schilddrüse. Münch, med. Wschr. 114(1972) ,2181.

4. Cantor, R.E., N . D . Charkes: The effect of TSH on the solitary hyper­functioning thyroid nodule. J. nucl. Med. 8 (1967), 758.

5. Doepp, M . , S.F. Grebe, H . Hering: Zur Differentialdiagnose heißer Knoten der Schilddrüse mit Stimulationsuntersuchungen durch TSH und T R H . Med. Welt (Stuttg.) 27 N . F . (1976), 117.

6. Emrich, D . , M . Bahre: Autonomy in euthyroid goitre: Maladaptation to iodine deficiency. Clin. Endoer. 8 (1978), 257.

7. Erhardt, F., I . Marschner, R.C. Pickardt, P.C. Scriba: Verbesserung und Qualitätskontrolle der radioimmunologischen Thyreotropinbe-stimmung. Z . k l in . Chem. 11 (1973), 381.

8. Friedman, Υ., M . Lang, G. Burke: Inhibition of thyroid adenylatecy-clase by thyroid hormone: A possible locus for the "short l o o p " nega­tive feedback phenomenon. Endocrinology 101 (1977), 858.

9. Glöbel, Β. , Ε. Oberhausen, R. Berberich: Änderungen des Jodstoff­wechsels beim Suppressionstest der Schilddrüse mit Tri jodthyronin. Nuc. comp. 2 (1971), 81.

10. Heinze, H . G . , H . W . Pabst, A. Sonntag: Suppression der Schilddrüse mit 1-Trijodthyronin. Münch, med. Wschr. 110 (1968) 1875.

11. Heinze, H . G . , K.J. Pfeifer, Z . Lichtenstein: Radiotherapie des autono­men Adenoms. Dtsch. med. Wschr. 100 (1975), 2203.

12. Heinze, H . G . , C R . Pickardt, P.C. Scriba: Das autonome Adenom der Schilddrüse. Dtsch. med. Wschr. 100 (1975), 2223.

13. Heinze, H . G . , J. Wöhler, H . Ingrisch, K.J . Pfeifer, I . Souvatzoglou, K. H o r n , P.C. Scriba: TSH-Stimulation mit niedrigen Dosen zur Diagno­stik des autonomen Adenoms. Dtsch. med. Wschr. 99 (1974), 1236.

14. Hesch, R.-D., D . Emrich, A. von zur Mühlen, H.-P. Breuel: Der Aussa­gewert der radioimmunchemischen Bestimmung von Tri jodthyronin und thyreotropem H o r m o n für die Schilddrüsendiagnostik in der Pra­xis. Dtsch. med. Wschr. 100 (1975), 805.

15. H o r n , K., J. Henner, O . A . Müller, P.C. Scriba: Mechanische H o r m o n ­analytik mittels simultaner Säulenchromatographie. Z . k l i n . Chem. 13 (1975), 173.

16. H o r n , K., T h . Kubiczek, C R . Pickardt, P.C. Scriba: Thyroxin-binden-des Globulin (TBG): Präparation, radioimmunologische Bestimmung und klinisch-diagnostische Bedeutung. K l i n . Wschr. 55 (1977), 881 .

17. Pickardt, C R . , F. Ehrhardt, J. Grüner, H . G . Heinze, K. H o r n , P.C. Scriba: Stimulierbarkeit der TSH-Sekretion durch T R H bei autonomen Adenomen der Schilddrüse. Dtsch. med. Wschr. 98 (1973), 152.

18. Scriba, P. C : Jodsalzprophylaxe. Therapiewoche 27 (1977), 4687. 19. Wenzel, K . W . , H . Meinhold , H . Schleusner, H . Botsch: Verbesserte

Beurteilungskriterien des autonomen Adenoms der Schilddrüse: T r i -jodthyroninkonzentration im Serum, funktionelle Definit ion durch den TRH-Test. Dtsch. med. Wschr. 99 (1974), 1465.

20. Wöhler, J., H . G . Heinze, C R . Pickardt, F. Ehrhardt, P.C. Scriba: Eine neue, risikolose Methode zur Diagnostik dekompensierter autonomer Adenome der Schilddrüse. Dtsch. med. Wschr. 99 (1974), 1240.

Für die Verfasser: Dr. A. Ribka, Klinik und Poliklinik für Radiologie, Ziemssenstraße 1, D-8000 München 2.

515