Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I Behandlung der terminalen Dyspnoe CF Winterschool...
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Behandlung der terminalen Dyspnoe
CF Winterschool 09.03.2011Stefan Blaas
Zentrum für Pneumologie, Klinik Donaustauf
Klinik Donaustauf
Begriffsbestimmungen • δύς πνέω
– δυσ - dys „schwierig“ – πνέω - pnoe „Luft“
.
Klinik Donaustauf
Dyspnoe
ATS, AJRCCM 1999
Definition der American Thoracic Society• subjektive Erfahrung von Atembeschwerden,
die qualitativ unterschiedliche Empfindungen (z.B. Husten, Erstickungsangst, Sekretion, Thoraxschmerz) wechselnder Intensität beinhaltet.
• Dieses Erleben leitet sich aus dem Zusammenwirken von mehreren physiologischen, psychologischen, sozialen und Umwelt-Faktoren ab und kann weitere physiologische Reaktionen (z.B. Atemmuster) und Verhaltens-Reaktionen (z.B. Schonung) hervorrufen.
Klinik Donaustauf
Begriffsbestimmungen • δύς πνέω
– δυσ - dys „schwierig“ – πνέω - pnoe „Luft“
• refraktäre Dyspnoe – Grunderkrankung maximal behandelt, dennoch
Atemnot• terminale Dyspnoe
– keine einheitliche Definition– Dyspnoe in den letzten Stunden / Tagen des
Lebens .
Klinik Donaustauf
Pathophysiogie
Pohl G, Wien Med Wochenschr 2009
Klinik Donaustauf
Pathophysiogie
Burki NK, Chest 2010
Klinik Donaustauf
Pathophysiogie
Burki NK, Chest 2010
Klinik Donaustauf
Pathophysiologie
Klinik Donaustauf
Wann ist der CF-Patient ein „Palliativpatient“ ?
Klinik Donaustauf
Wann ist der CF-Patient ein „Palliativpatient“ ?
• Die traditionelle Dichotomie „kurativ“ vs. „palliativ“ auf CF nicht einfach übertragbar.
Klinik Donaustauf
Wann ist der CF-Patient ein „Palliativpatient“ ?
• Die traditionelle Dichotomie „kurativ“ vs. „palliativ“ auf CF nicht einfach übertragbar.
• Bei CF besteht die Behandlung aus präventiven, restaurativen und palliativen Maßnahmen.
Klinik Donaustauf
www.palliativmedizin.uk-erlangen.de, 2011
Klinik Donaustauf
Modell zum Übergang von Standard– zu palliativmedizinischer
Behandlung bei CF
Tonelli MR, Curr Opin Pulm Med 1998
Klinik Donaustauf
Modell zum Übergang von Standard– zu palliativmedizinischer
Behandlung bei CF
Tonelli MR, Curr Opin Pulm Med 1998
Klinik Donaustauf
• Adult CF Center, Newcastle upon Tyne• 10 Jahres-Zeitraum• 202 Patienten behandelt• 40 verstorben
– 5 nach LTx wegen Bronchiolitis obliteransoder Infektionen
– 35 an CF Lungenerkrankung• 27 Pseudomonas• 8 Burkholderia spp
SJ Bourke, Palliat Med 2009
Klinik Donaustauf
• von 35 verstarben– 4 zuhause– 31 im Krankenhaus
• 1 Patient auf Intensiv, tracheotomiert– kein Patient in einem Hospiz
• 1 Patient war dort vorübergehend
SJ Bourke, Palliat Med 2009
Klinik Donaustauf
• von 35– 11 LTx gelistet– 2 in Vorbereitung– 4 noch nicht vorgestellt (akute
Verschlechterung)– 9 nicht transplantabel– 9 hatten sich gegen LTx entschieden
SJ Bourke, Palliat Med 2009
Klinik Donaustauf
• von 35– 6 uneingeschränkte Behandlung bis zum Tod– 16 langfristig geplante palliative Behandlung– 13 abrupter Wechsel von uneingeschränkter zu
palliativer Therapie in den letzten Lebenstagen• im Median 30h vor dem Tod (2-96h)
• Verlauf:– bei den meisten länger progrediente
Verschlechterung– bei 5 plötzliche Verschlechterung
• durch Hämoptysen bzw. fulminante InfektionenSJ Bourke, Palliat Med 2009
Klinik Donaustauf
SJ Bourke, Palliat Med 2009
Klinik Donaustauf
SJ Bourke, Palliat Med 2009
Klinik Donaustauf
Management• Diagnostik
– Beurteilung des • Schweregrad, Häufigkeit, Dauer• Assoziierter Symptome (Husten, Auswurf, Schmerzen,
Haemoptysen), beeinflussende Faktoren• Auswirkungen auf das tägliche Leben• Angst
– Potentiell behandelbare Ursachen• z.B. Infektionen, Pneumothorax, Rechts-Herz-
Versagen, Lungenembolie, Anaemie, …
Klinik Donaustauf
Therapie• nicht-pharmakologisch
• pharmakologisch
Klinik Donaustauf
Therapie• nicht-pharmakologisch
– Allgemeinmaßnahmen– Psychosoziale Unterstützung– Atemphysiotherapie– Beatmung
• pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2 Gabe– Experimentelle Verfahren
Klinik Donaustauf
Therapie: nicht-pharmakologisch
– Allgemeinmaßnahmen / pflegerische Aspekte• Ruhige Atmosphäre schaffen, selbst Ruhe
ausstrahlen• Sicherheit vermitteln• Patient nicht alleine lassen • Lagerung des Patienten • Vermeiden längerer Gehstrecken
Klinik Donaustauf
Therapie: nicht-pharmakologisch
– Psychosoziale Unterstützung• Beruhigung des Patienten und der Angehörigen
– Teufelskreis >>Atemnot→Angst→mehr Atemnot<< durchbrechen
• Erklärung der Situation und möglicher Hilfen– Mit Patient und Angehörigen Notfallplan
erstellen (was kann der Patient bei Dyspnoeattacke selbst tun?)
• Ablenkung– Aufmerksamkeit auf andere Dinge als die
Atmung richten• Verhaltenstherapie
– um o.g. Circulus vitiosus zu beeinflussen
Klinik Donaustauf
Therapie: nicht-pharmakologisch
– Allgemeinmaßnahmen / Pflegerische Aspekte
– Psychosoziale Unterstützung– palliative Atemphysiotherapie
Klinik Donaustauf
Therapie: nicht-pharmakologisch
– Allgemeinmaßnahmen / Pflegerische Aspekte
– Psychosoziale Unterstützung– palliative Atemphysiotherapie– Beatmung
• nicht-invasive Beatmung• invasive Beatmung• extrakorporale Lungenersatzverfahren
bei LTx-Listung
Klinik Donaustauf
Therapie: nicht-pharmakologisch
– Allgemeinmaßnahmen / Pflegerische Aspekte
– Psychosoziale Unterstützung– palliative Atemphysiotherapie– Beatmung
• nicht-invasive Beatmung• invasive Beatmung• extrakorporale Lungenersatzverfahren
– (Ernährung)
bei LTx-Listung
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Therapie: pharmakologisch
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch• Indikation Atemnot ist off-label• Derzeit ist in Deutschland kein
Medikament für die symptomatische Behandlung akuter Atemnot zugelassen.
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch• Idealerweise sollte die Medikation gegen
akute Atemnot – einfach im Gebrauch
• für den Patienten und betreuende Personen – einen sehr schnellen Wirkungsbeginn besitzen
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2-Gabe– (Luftzufuhr)– Experimentelle Verfahren / Heilversuche
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate
• Wirksamkeit am besten belegt
Jennings AL, Cochrane Database Syst Rev 2001; Jennings AL, Thorax 2002
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate
• Wirksamkeit am besten belegt
Jennings AL, Cochrane Database Syst Rev 2001; Jennings AL, Thorax 2002
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate
• Wirksamkeit am besten belegt• Eingesetzte Substanzen
– Morphin– Fentanyl– Oxycodon– Hydromorphon
Jennings AL, Cochrane Database Syst Rev 2001
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch• Applikationswege
– Morphin• enteral• parenteral
– intravenös– subcutan– inhalativ
– Fentanyl• intravenös• transdermal• transmukosal, intranasal • inhalativ
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch• Applikationswege
– orale Gabe • für akute Atemnot durch lange Anschlagzeit wenig
effektiv• für länger dauernde Beschwerden retardierte Formen
geeignet• bei opioid-naiven Patienten
– Beginn mit 2,5 - 5 mg nicht retardiertes Morphin alle 4 h, für Durchbruchsbeschwerden 2,5 - 5mg alle 1-2h
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch• Applikationswege
– parenterale Gabe• transdermal
– als Alternative zur oralen Dauertherapie• transmukosal
– z.B. initiale Dosis 200µg Fentanyl-citrat Lutschtabletten
• intranasal
Benitez-Rosario MA, J Pain Symptom Manage 2005
Klinik Donaustauf
Therapie – pharmakologischintranasales Fentanyl
• Nasenhöhle – rund 150 cm² Schleimhautfläche– sehr guter Vaskularisierung – direkten Zugang zum Kreislauf
• Umgehung des First-Pass-Effektes der Leber
Sitte T, Wien Med Wochenschr 2009
Klinik Donaustauf
Therapie – pharmakologischintranasales Fentanyl
• Fentanylcitrat – synthetisches, stark wirksames Opioid – lipophile Eigenschaften– schnelle Resorption über die Schleimhäute– Bioverfügbarkeit bei intranasaler Anwendung
liegt zwischen 70 und 90%
Sitte T, Wien Med Wochenschr 2009
Klinik Donaustauf
Therapie – pharmakologischintranasales Fentanyl
• nasale Anwendung– einfach
• Möglichkeit der Selbstanwendung – kurze Anschlagszeit
• Initialdosis 50µg/Sprühstoß
• Wiederholung frühestens nach (5 -) 10min.
Sitte T, Wien Med Wochenschr 2009
Klinik Donaustauf
Therapie – pharmakologischintranasales Fentanyl
• Unerwünschte Wirkungen – leichte Verletzungen des Introitus nasi (< 1%)– leichtes Brennen der Mucosa bei etwa 10%
• von Konservierungsstoffen der Lösung verursacht • kann auch ohne Konservierungsstoffe hergestellt
werden, Stabilität dann auf drei Wochen begrenzt.
Sitte T, Wien Med Wochenschr 2009
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch• Applikationswege
– parenterale Gabe• transdermal
– als Alternative zur oralen Dauertherapie• transmukosal
– z.B. initiale Dosis 200µg Fentanyl-citrat Lutschtabletten
• intranasal• inhalativ
Benitez-Rosario MA, J Pain Symptom Manage 2005
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate
• inhalativ
Jennings AL, Cochrane Database Syst Rev 2001; Jennings AL, Thorax 2002
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch• Applikationswege
– parenterale Gabe• transdermal
– als Alternative zur oralen Dauertherapie• transmukosal
– z.B. initiale Dosis 200µg Fentanyl-citrat Lutschtabletten
• intranasal• inhalativ
– z.B. 2mg Morphin-Sulfat in 5ml NaCl 0,9%– z.B. 25µg Fentanyl in 2 ml NaCl 0,9%– CAVE: Bronchospasmus
Benitez-Rosario MA, J Pain Symptom Manage 2005
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch• Applikationswege
– parenterale Gabe• transdermal• transmukosal• intranasal• inhalativ
• intravenös• subcutan
– als Injektion– als Perfusor zu Hause, bei schlechten
Venenverhältnissen
Benitez-Rosario MA, J Pain Symptom Manage 2005
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate
• Dosistitration• Bei Wechsel der Substanz bzw. des
Applikationswegs äquianalgetische Dosis und geänderte Pharmakokinetik berücksichtigen
• Nebenwirkungen– Übelkeit, Erbechen– Obstipation– Juckreiz, Harnverhalt, Lethargie, Delir– kein negativer Effekt auf BGA– Abhängigkeit, aber nicht SuchtVarkey B, Curr Opin Pulm Med 2010
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka
• Benzodiazepine, z.B. – Lorazepam 1 mg sl bei Angstzuständen – Midazolam 0.5 – 1 mg/h sc/iv (palliative
Sedation)• ? Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren
(SSRI)• ? Phenothiazine (Promethazin,
Levomepromazin)
Klinik Donaustauf
• Benzodiazepine vs. Placebo
• Benzodiazepine vs. Morphin
->2. oder 3. Wahl, falls nicht-pharmakologische und Opiat-Therapie nicht ausreichend bzw.
- falls Angst eine Rolle spielt
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2-Gabe
Galbraith S, J Pain Symptom Manage 2010,
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2-Gabe– Luftzufuhr
• Ventilator, offenes Fenster • stimuliert N. trigeminus
Galbraith S, J Pain Symptom Manage 2010,
Klinik Donaustauf
Therapie: pharmakologisch– Opiate– Psychopharmaka– O2-Gabe– Luftzufuhr
• Ventilator, offenes Fenster • stimuliert N. trigeminus
– Experimentelle Verfahren / Individuelle Heilversuche• Inhaliertes Furosemid
– 20 mg in 3 ml NaCl über 10 min inhalieren • ?? Heliox28
– 72% Helium + 28% Sauerstoff
Galbraith S, J Pain Symptom Manage 2010; Abernethy, Wien Med Wochenschr 2009
Klinik Donaustauf
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit