Introduction

• Fréquence des perturbations du bilan hépatique au cours de la grossesse

• Savoir penser à un problème indépendant de la grossesse (cholestase gravidique, stéatose aigue gravidique,hellp)

• Modif physiologique chez la femme enceinte :– élévation des Phosp.Alcaline d’origine placentaire (GGT

normale)– Élévation de l’αfoeto-prtéine

Cholestase intra-hépatique gravidique

• Entre M6 et M8 de grossesse

• Élévation des PAL avec GGT normales• Élévation modérée des transaminases• Ictère à bilirubine conjuguée

• persiste jusqu'à l'accouchement, puis disparaît en 4 à 8 jours après

• récidive aux grossesses ultérieures• accouchement prématuré 2/3 des cas

Stéatose aigue gravidique

• Rare (0,01% des femmes enceintes), 3ème trimestre• Pas de récidive aux grossesses ultérieures• Symptômes inauguraux :

– nausées, vomissements, douleurs abdominales =>biologie hépatique– Si diagnostic tardif apparition d’un ictère de mauvais pronostic

• Biologie – bilirubinémie N ou peu augmentée, transaminases peu augmentées parfois

très élevées– taux de prothrombine plus ou moins abaissé– créatininémie et uricémie augmentées = signes d'alarme

• Traitement : interruption urgente de la grossesse sans attendre l'insuffisance hépatocellulaire ou l'ictère

• Pronostic fœtal et maternel conditionnés par traitement précoce (mortalité < 10%)

Foie toxémique et HELLP syndrome

• Atteinte hépatique fréquente en cas de toxémie gravidique• Intensité variable • Peu avant le terme ou après l'accouchement • Elévation modérée des aminotransférases

• HELLP syndrome ( Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelets) : anémie hémolytique et thrombopénie

= Complications hépatiques de la toxémie gravidique • Infarctus hépatique avec hématome sous capsulaire du foie• Rupture spontanée du foie avec hémopéritoine

HEPATITE : Définition

Inflammation du parenchyme hépatique, associée à une nécrose des hépatocytes

(cytolyse) et/ou une cholestase

Enzymes hépatiques

• Transaminases : enzymes contenues dans les hépatocytes. En cas de destruction cellulaire (comme lors d'une hépatite), les enzymes sont libérées dans le sang circulant, proportionnellement à l'intensité de l'agression cellulaire=> ALAT (alanine amino-transférase) = SGPT / ASAT (aspartate amino-transférase)= SGOT

• Gamma glutamine transpeptidase : enzymes contenues dans nbx organes (foie , pancréas, duodénum) mais GGT circulante = origine hépatique

• Phosphatases alcalines : enzymes contenues dans foie, os, placenta

HEPATITE AIGUE: symptômes• Asthénie, anorexie, fièvre, céphalées, • Plus rarement: arthralgies, myalgies• Parfois gêne de l’hypochondre droit• Sensibilité à la palpation• Éruption cutanée• Parfois asymptomatique

• Ictère• Urines foncées, selles décolorées, prurit• Durée: 2 à 6 semaines

• biologieTransaminases > 20 NHyperbilirubinémie

• Critères de gravité:Encéphalopathie hépatiqueTP < 50%

HEPATITE AIGUE: biologie

Hépatite : étiologies

• Hépatites virales : A,B,C,D,E…

• Hépatites toxiques :– Hépatite alcoolique– Hépatites médicamenteuses...

• Hépatites auto-immunes...

HEPATITES VIRALES

Hépatite B

• Virus à ADN• 2 milliards de personnes ont un marqueur sérique +• 350 millions avec infection chronique• Contamination sexuelle / sanguine • Transmission mère-enfant ++++• Contact avec sang ou dérivés: piercing, tatouage• En cas d’infection dépister VIH (accord )++; syphilis

• Vaccin

Hépatite B

•Infection hépatite aigue Incubation 6 sem à 4mois

Anictérique 50 - 70%

Ictérique 30 - 50%

Hépatite fulminante 0,1 à 1%

Hépatite chronique 5 à 10%

Hépatite B

• Diagnostic sérologique: antigène HBs + PCR VHB +

• Le % de cas symptomatique augmente avec l’âge• Alors que le risque de chronicité diminue

• Chez le nouveau-né: Hépatite aigue le + souvent asymtomatique Risque de chronicité ( 90%)

Hépatite B

• Risque de l’infection chronique cirrhose carcinome hépatocellulaire

• Mesures de prévention– Vaccination ( profession à risque, carnet vaccinal)Dépistage de l’Ag Hbs chez toute femme enceinte à M6Si positif: sérovaccination du nouveaux-né( perfusion immédiate d’immunoglobulines antiHBs + vaccination)

Hépatite C

• Virus à ARN• 6 génotypes• Pas de vaccin disponible• Contamination sanguine (toxicomanie)(voie sexuelle

très rare) • 3% de la population mondiale a une hépatite C

chronique• Phase aigue: ictère dans 20% des cas uniquement• Hépatite aigue C sévère très rare

Hépatite C

Hépatite C

Hépatite A

• Virus à ARN• Source: eau contaminée• Contamination oro-fécale• Virémie brève, excrétion dans les selles pendant 10 j• Pas de forme chronique• Forme fulminate exceptionnelle• Vaccin

Hépatite D

• Virus qui dépend du virus de l’hépatite B pour sa multiplication

• À rechercher chez les porteurs du VHB• Responsable de co-infection• Risque de chronicité

Hépatite E

• Virus à ARN• Source: eau contaminée• Contamination oro-fécale• Transmission via les animaux• Hépatites aigues épidémiques• Gravité chez la femme enceinte surtout au troisième

trimestre• Diagnostic: sérologie, PCR• Vaccin à l’étude

Hépatites virales

• Autres virus potentielsCMVHSVEBVadénovirus…

HEPATITE ALCOOLIQUE

Hépatite alcoolique

• Liée à un alcoolisme chronique

• Réversible à l’arrêt de l’intoxication

• En l’absence de sevrage, évolution + ou - rapide vers la cirrhose et ses complications

• Peut survenir sur foie cirrhotique = formes souvent sévères

Hépatite alcoolique

• CLINIQUE– Forme asymptomatique (la plus fréquente) avec

risque d’évolution à bas bruit vers la cirrhose

– Parfois:• Hépatomégalie (gros foie) sensible• Fébricule, anorexie, amaigrissement• Ictère• Insuffisance Hépato-Cellulaire (IHC) : encéphalopathie

Hépatite alcoolique

• BIOLOGIE– Cytolyse modérée (entre 2 et 5N), ALAT/ASAT<1– ↑ GGT +++– +/- Cholestase, ↑ PAL et bilirubine conjuguée– +/- IHC : ↓ Taux de prothrombine (TP) et ↓ du facteur

V– Polynucléose neutrophile

Hépatite alcoolique

• EVALUATION DE LA GRAVITE– Score de Maddrey (TP et bilirubine)

– Si >32 : Ponction Biopsie Hépatique = confirme diagnostic et gravité

Hépatite alcoolique sévère = 50% de décès à court terme

Hépatite alcoolique

• TRAITEMENT

– Sevrage alcoolique complet et définitif

– Renutrition

– Corticoïde si forme sévère

HEPATITES MEDICAMENTEUSES

Hépatites médicamenteuses

1000 médicaments hépatotoxiquesAnti-infectieux (28%), ttt de neuro-psychiatrie (16%), cardio-angio (10%, rhumato (7%)

• MECANISMES

– Toxique (ex : cyclines) : reproductible et dose-dépendant

– Immuno-allergique (ex : érythromycine) : indépendant de la dose, récidive si 2ème prise+/- fièvre, éruption cutanée, hyperéosinophilie

Hépatites médicamenteuses

• PRESENTATION– Formes cytolytiques, cholestatiques, ou mixtes– Formes fulminantes (paracetamol...) => greffe de foie– Si administration chronique du médicament : hépatite

chronique avec risque d’évolution vers la cirrhose

• TRAITEMENT

Arrêt du médicament en cause!

Diagnostic = faisceaux d’arguments

1. Pas d’autre cause (virale, obstacle)

2. Notion d’hépatotoxicité connue

3. Chronologie (jusqu 3 mois après dernière prise)

4. Disparition ou diminution à l’arrêt du médicament

5. PBF: infiltration eosinophiles, hépatite granulomateuse

LITHIASE BILIAIRE

foie

vésicule

cholédoque

pancréas

duodénum

estomac

Ampoule de Vater

Composition de la bile

• eau 95%,

• électrolytes (Cl, HCO3, Na, K)

• acides biliaires, phospholipides, cholestérol, bilirubine Conjuguée

Cholestéroliques : 80%

Pigmentaires = bilirubinate de calcium (noirs ou bruns)- augmentation BNC dans bile ( hémolyses chroniques, cirrhoses)

25% de la population > 50 ans (1/3 femme et 1/5 homme)

CALCULS BILIAIRES

Glucuronyl transférase

METABOLISME DE LA BILIRUBINE

Hépatocytes

Facteurs de risque- Ethnie : indiens Amérique du nord +++, pays scandinaves, Chili

- Age : augmentation avec âge, 2 H / 1 F

- Obésité- Alimentation hypercalorique, riche en AG poly-insaturés

- Médicaments : clofibrate, oestrogènes

- Maladies intestinales : Crohn, résection iléale terminale, court-circuit jéjunal pour obésité (diminution absorption intestinale des sels biliaires sursaturation bile en cholestérol)

- Mucoviscidose (malabsorption acides biliaires)

asymptomatiques 80% cholécystite aiguë

fistule biliodigestive

iléus biliaire

calculs obstruction cholécystite chroniq vésiculaires canal cystique

cancer vésicule

ictère obstructif

obstruction angiocholite cholédoque pancréatite aiguë

COLIQUE HEPATIQUE

foie

vésicule

cholédoque

pancréas

duodénum

estomac

foie

vésicule

cholédoque

pancréas

duodénum

estomac

COLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaire

- Brutale, d’emblée maximale - Epigastrique (1/2) ou Hypochondre droit (HCD)- Irradiation vers omoplate droit > rachis > épaule droite- Entre 1 et 4h- entraîne inhibition respiratoire- vomissements fréquents

EXAMEN clinique : palpation HCD douloureuse, défense rareBilan hépatique normal

Traitement : antispasmodique IV ou IM + antalgique

foie

pancréas

duodénum

estomac

CHOLECYSTITE AIGUE

CHOLECYSTITE AIGUE Inflammation aiguë de vésicule par calcul obstructif du cystique- Colique hépatique (HCD +)- Fièvre 38-39°C- Respiration rapide superficielle- Défense HCD- grosse vésicule tendue

- Hyperleucocytose à Polynucléaires- Bilan hépatique normal

- Echographie : augmentation VB, paroi épaissie, calcul

- Traitement : antibiotiques puis cholecystectomie à froid

CHOLECYSTITE AIGUE

Diagnostic différentiel- Ulcère Gastro-Duodénal perforé- Pancréatite aiguë- Pneumonie base pulmonaire droite- Appendicite sous-hépatique- Infarctus du myocarde

CHOLECYSTITE AIGUEComplications- Cholécystite suppurée : fièvre 40°C oscillante, risque collapsus- Cholécystite gangréneuse : signes généraux très graves + signes

locaux minimes- Péritonite biliaire : perforation- Abcès sous-hépatique- Fistule biliodigestive : perforation vésicule dans duodénum ou

côlon (aérobilie ++) régression des symptômes. Si gros calcul se bloque dans iléon iléus biliaire (occlusion intestinale)

TraitementAntalgiques + antibiotiques (BGN, anaérobies)Chirurgie = cholécystectomie urgente si signes gravité, sinon

dans les 48 heures (mortalité < 1%)

foie

vésicule pancréas

duodénum

estomac

ANGIOCHOLITE

ANGIOCHOLITE• calcul obstructif de la voie biliaire principale• Triade clinique : douleur biliaire + fièvre 39-40°C/frissons+ ictère

- Cholestase (augmentation GGT, PAL bilirubineconjuguée), hyperleucocytose

- Echographie : calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra hépatiques et cholédoque

- Bili-IRM ou echo-endoscopie des voies biliaires

Traitementantibiotiques adaptés intra-veineuxSphinctérotomie endoscopique (KT) puis cholécystectomie secondairement = 2 temps

ouCholécystectomie + cholangiographie per-opératoire + KT si échec = 1 temps

Choix en fonction : âge patient, terrain débilité ou non, appréciation du risque endoscopique (1% pancréatite mortelle)

Bili-IRM

Bili-IRM

foie

vésicule pancréas

duodénum

estomac

Pancréatite aigue

Pancréatite aigue

• Tableau clinique impressionant

• Douleur épigastrique transfixiante (95%)• Brutale et rapidement maximum• Position antalgique en chien de fusil• Vomissements (75%), iléus réflexe

• Examen clinique souvent pauvre / signes fonctionnels

• Diagnostic différentiel: infarctus mésentérique, infarctus du myocarde, occlusion

• Diagnostic + =Augmentation de la lipase >3N

• Augmentation de l’ALAT +++ pour origine biliaire

• Echographie abdominale: utile pour recherche étiologique (calculs vésiculaires)

• TDM abdomino-pelvien à 48-72 h: lésions pancréas et coulées de nécrose

Pancréatite aigue

• Atteinte pancréatique oedémateuse et/ou nécrotico-hémorragique (30-40%)

• Etiologie – Lithiase biliaire (45-60%)– Alcool (30-40%)– Autres (15-20%): hypertriglycéridémie, hypercalcémie, iatrogène,

infectieuses,

• Mortalité1à 3% si pancréatite bénigne25 à 35 % si nécrotico-hémorragique

Pancréatite aigue

Contexte : femme>55 ans (H/F=2)Élévation des ALAT Tableau d’angiocholite associéCalculs vésiculaires à l’échographie

Examens diagnostiques• Échoendoscopie biliaire• Bili-IRM (moins invasif, 10% de faux négatifs)

Pancréatite aigue biliaire

• Manifestation de la pancréatique chronique calcifiante alcoolique

• Souvent chez des patients jeunes (40 ans)

• Calcifications pancréatiques+++

Pancréatite aigue alcoolique

Complications

• Choc et insuffisance rénale aigue

• Pulmonaires: syndrome de détresse respiratoire, épanchement pleuraux

• Pseudo-kystes

• Surinfection des foyers de nécrose

Traitement symptomatique = mesures de réanimation (antalgiques, remplissage vasculaire)

Traitement spécifique• Origine biliaire:

Sphinctérotomie par voie rétrograde si– Angiocholite associée– Ictère– Pancréatite urémigène (insuffisance rénale)

• Origine alcoolique : arrêt de l’intoxication

Traitement

PANCREATITE CHRONIQUE

Pancréatite chronique calcifiante

• Lésions inflammatoires chroniques du parenchyme pancréatique avec bouchons protéiques +/- calcifiés au sein des canaux dilatés

• Évolution vers fibrose Destruction pancréas exocrine

Destruction pancréas endocrine

Pancréatite chronique alcoolique

• 80 à 90% des pancréatites chroniques

• Toxicité dose dépendante de l’alcool

• Nécessite une conso prolongée : 10-15 ans c/femme, 15-20 ans c/Homme

• Lithogénèse intra-canalaire par augmentation de la viscosité du suc

Pancréatite chronique non alcoolique

• 10 à 20 % des pancréatites chroniques

• Plus souvent indolore, âge plus jeune

• Idiopathiques (10%)

• Héréditaire (autosomique dominante à pénétrance variable)

• Mucoviscidose

• Auto-immune

Manifestations cliniques• Douleur :

– par crises (qq heures à qq jours)– Calmée par l’antéflexion du tronc– Disparaissent au cours de l’évolution

• Amaigrissement • Complications aigues : Pancréatites aigues, pseudo-kystes (20-40%),

hémorragie digestives, épanchements• Complications chroniques :

insuffisance pancréatique exocrine (après 8 à 10 ans d’évolution) : syndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stéathorrée)Insuffisance endocrine : diabète

• Cancer pancréas : RR 1,8 à 4 après 20 ans d’évolution (pas de dépistage recommandé)

TRAITEMENT• Règles hygiéno-diététiques : Arrêt de l’alcool, assistance

nutritionnelle

• Ttt de la douleur : médicaux, endoscopiques (dilatation, prothèse)

• Ttt de la malabsorption : extrait pancréatiques

• Ttt du diabète

• Ttt chirurgical (rare)