Η παρακολούθηση των ενδαγγειακών Η παρακολούθηση των ενδαγγειακών μοσχευμάτων μοσχευμάτων

γιατί, πώς, πότεγιατί, πώς, πότε

αναγκαιότητα

Ασφαλής, αποδεκτή, εύκολη

Εγκυρότητα αποτελεσμάτων

Κόστος -αποτελεσματικότητα

Endografts surveillance αναγκαιότητα

EUROSTAR REGISTRY

•2846 EVAR patients• 615 Endoleaks•120 Interventions for endoleak (4.2%)

Hobo R, et al. JVS 2006

•2002-2009•1768 EVAR•18% των ασθενών χρειάστηκε δευτερογενείς παρεμβάσεις•2,9% θνητότητα

2002-200829 Ρήξεις22(76%) θεωρείται ότι χάθηκαν στο Follow –up μετά την αρχική επέμβαση EVAR

Αφορά όλες τις καταγεγραμμένες ρήξεις μετά από EVAR μέχρι το 2008

270 Aσθενείς

Θνητότητα 51%

38 ρήξεις(14%) στις πρώτες 30 ημέρες

Καταγεγραμμένες Ενδοδιαφυγές στο τελευταίο Follow-up (24%)

•2001-2008•18 post EVAR rAAA•233 rAAA•Νοσηρότητα 66.7/56.7%•Θνητότητα 38.9/36.9%

Επανεπεμβάσεις και επανεισαγωγές μετά EVARJ Vasc Surg 2012 n= 45652

Which methodWhich method ? ?A perfection of means and confusion A perfection of means and confusion of aims, seems to be our main of aims, seems to be our main problem problem A. EINSTEIN

Plain x-rayangiogram

CT scan

CTAColor Doppler U/S

Αυτό που περιμένουμε να μάθουμε…

Μέτρηση μεγέθους ανευρύσματος

Εντόπιση και ταξινόμηση διαφυγών

Εντόπιση μηχανικών αλλαγών στο σύστημα

μοσχεύματος-stent

Πρίν προχωρήσουμε στον εξελιγμένο

απεικονιστικό έλεγχο….

Γωνιώσεις Αποσύνδεση τμημάτων Κατάγματα υλικού

CT / CTA

Πλεονεκτήματα• Αναπαραγώγιμα

αποτελέσματα• Επηρεάζεται λιγότερο

από τη σωματοδομή• Ταχύτερη ανασύνθεση

εικόνων

Μειονεκτήματα• Νεφροτοξικότητα

σκιαγραφικού• Ακτινοβολία [300-400 α/α]• Αύξηση κόστους [16000$

/3ετη/ασθενή]• Χρονοβόρος εξέταση• Ψευδώς αρνητικά ευρήματα• Ενδοτάση?

Beeman BR, et al. J Vasc Surg 2009Bendick PJ, et al. Vasc Endovasc Surg 2003

Αυξημένος κίνδυνος ακτινοβολίας από την Αξονική τομογραφία Υπερβολική χρήση της αξονικής τομογραφίας

Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 70 ετών: 1/240 1/170 Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 50 ετών: 1/140 1/100

Οι ασθενείς μετά από EVAR παρουσιάζουν σταδιακά έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Η αιτιολογία δεν είναι σαφής. Είναι πιθανότατα πολυπαραγοντική και αφορά μικροεμβολισμό, νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό καθώς και μη σωστή τοποθέτηση του μοσχεύματος.

Αιτία•Ασβεστωσεις

•Κατακράτηση σκιαγραφικού σε πτυχώσεις μοσχεύματος•Κατακράτηση σκιαγραφικού από την επέμβαση στον θρόμβο

CT artifact caused by stainless steel stent-graft.

Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655

CT angiograms of type I endoleak in 78-year-old man.

Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655

Delayed rupture of 11-cm abdominal aortic aneurysm after stent-graft placement in 81-year-old man.

Transverse CT angiograms in (a) precontrast, (b) postcontrast arterial phase, and (c) postcontrast delayed phase

in 78-year-old man show posteriorly located type II endoleak (arrow).Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655

CT angiography of endoleak.

Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655

Color Doppler ultrasound

Πλεονεκτήματα• Χαμηλό κόστος• Ασφάλεια• Φορητότητα• Στατικές και

δυναμικές πληροφορίες

Μειονεκτήματα• Μεταβλητότητα συναρτώμενη

από τον εξεταστή • Χρόνος εξέτασης• Επηρεάζεται από

σωματοδομή• Μεταβλητότητα στην

απεικονιστική ποιότητα

Απεικόνιση μοσχεύματος στις νεφρικές αρτηρίες

Διαφυγή τύπου Ι

Διαφυγή τύπου ΙΙ low flow

• 496 EVAR cases

• Duplex• Identified leak: 89%•Type of leak: 74%

• CT• Identified leak: 58% (missed 50% of Type I leak)• Type of leak: 42%

Color Doppler vs CT

Schmieder GC, et al. J Vasc Surg 2009

Color Doppler u/s

Sun Z. J Vasc Interv Radiol 2006

sensitivity specificity PPV NPV

u/s 66

[52-81%]

93

[89-97%]

76

88%

90

100%Enhanced U/S 81 82 58 95

Σύγκριση των μεθόδων μετα-ανάλυση

JIVR 2012

Εκτίμηση του μακροχρόνιου κινδύνουAναγνώριση των επικίνδυνων καταστάσεωνΑναγνώριση των «καθησυχαστικών» καταστάσεων

5-year US Zenith Trial Results 739 Ασθενείς 12-15% όψιμες ενδοδιαφυγές

Αύξηση του ανευρύσματοςΕνδοδιαφυγή Τύπου ΙΙ Proximal or distal migration

Μείωση του ανευρυσματικού σάκκουΜικρά [<6.5}, σταθερά ανευρύσματαΚαμία ενδοδιαφυγή σε πολλαπλές εξετάσεις με αξονική τομογραφία

«Στενή» Παρακολούθηση «Χαλαρή»

SVS Recommendations Imaging methods

Chaicoff E, et al. JVS 2009

Level of recommendation Quality of evidence

Surveillance at 1 and 12 mo should consist of CT

strong high

If neither endoleak nor AAA enlargement is documented in first year post EVAR, CDU can replace CT

weak low

In the presence of endoleak type II and if the aneurysm is shrinking or remain stable, CDU can replace CT

weak low

In patients with renal insufficiency, CDU or non contrast CT can be used

Strong high

SVS Recommendations time intervals

Chaicoff E, et al. JVS 2009

timeline

Months1 6 12

CT CT CT if an abnormality has been detected

Annual surveillance

1.if new endoleak is detected

and prior studies have shown complete aneurysm sac exclusion, evaluation for type I or III 2. If type II endoleak, close surveillance for increase in aneurysm size

Συμπεράσματα

Η παρακολούθηση μετά από EVAR πρέπει να γίνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα

Η CT θεωρείται ακόμα η μέθοδος εκλογής

Απλή ακτινογραφία για migration

Νεώτερης τεχνολογίας ενδοπροθέσεις μπορεί να μειώσουν την ανάγκη για στενή παρακολούθηση και το κόστος