Fiebre Reumática y Endocarditis

Eduardo Céspedes Palacios

Enfermedad inflamatoria aguda, de mecanismo inmunitario, que aparece unas semanas después de un episodio de faringitis por estreptococos β-hemoliticos del grupo A

Definición:

Predomina en la edad pediátrica entre los 5 y 15 años

Distribución geográfica: Factores climáticos: Regiones

húmedas y frías. Socioeconómicos: Hacinamiento,

pobreza

Epidemiologia:

Epidemiologia:REACCIÓN DE

HIPERSENSIBILIDAD

Estreptococo β-

hemolítico A

Proteína M

Anticuerpos

Reacciones cruzadas con las glucoproteínas del corazón y articulaciones

Cuadro febril, de evolución insidiosa Astenia, Adinamia, Mialgias, artralgias, Hiporexia y fiebre de predominio

vesperal, que usualmente no es muy alta y no sobrepasa los 38,5°C.

Cuadro Clínico:

Artritis: Signo principal y menos específico. Afecta grandes articulaciones en forma benigna, asimétrica y migratoria.

Carditis: Es una pancarditis que afecta miocardio, pericardio y endocardio. Puede llegar a Insuficiencia Cardiaca.

Afecta las válvulas mitral y aórtica. La insuficiencia mitral es el signo más característico

Cuadro Clínico:

Carditis:FIEBRE

REUMÁTICA

V. Mitral V.

Aortica

Insuficiencia mitral

ESTENOSIS MITRAL

PANCARDITIS

Taquicardia Pericarditis

Soplo sistólico, regurgitante, en foco mitra

Corea de Sydenham: 20% de los pacientes.

Lesión de los ganglios basales y del núcleo caudado producen movimientos involuntarios, falta de coordinación muscular y labilidad emocional. Todo esto especialmente en la cara y extremidades.

Cuadro Clínico:

Nódulos subcutáneos: son firmes, indoloros, se desplazan con facilidad y llegan a medir hasta 2 cm.

Cuadro Clínico:

CRITERIOS DE JONESMAYORES MENORES

• Poliartritis• Carditis• Corea de

Sydenhan• Eritema

marginado• Nódulos

subcutaneos

• Fiebre • Artralgia• VSG (+)• Cultivo faríngeo (+)• PCR (+)• Leucocitos• Prolongacion de P-R

Diagnostico:

• 2 CRITERIOS MAYORES

• 1 MAYOR Y 2 MENORES

DIAGNOSTICO +

La enfermedad es autolimitada y la duración promedio es de alrededor de 8 semanas.

Tiende a remitir espontáneamente: 75% antes de 6 semanas 90% antes de 12 semanas.

30% de los ptes. terminan con daño valvular permanente Doble lesión mitral (53%) Estenosis mitral (23%) Insuficiencia mitral (19%)

Evolución y pronostico:

La enfermedad es autolimitada y la duración promedio es de alrededor de 8 semanas.

Tiende a remitir espontáneamente: 75% antes de 6 semanas 90% antes de 12 semanas.

30% de los ptes. terminan con daño valvular permanente Doble lesión mitral (53%) Estenosis mitral (23%) Insuficiencia mitral (19%)

Tratamiento:

Tratamiento Antinfeccioso: El antibiótico de elección es la Penicilina (600.000 U en niños y 1.200.000 U en adolescentes y adultos)

Tratamiento Antiinflamatorio: Los medicamentos de eleccion son ácido acetilsalicílico (AAS) y prednisona.

Evolución y pronostico:

ENDOCARDITIS

Eduardo Céspedes Palacios

Enfermedad que se produce como resultado de la inflamación del endocardio.

Colonización o invasión de las válvulas cardiacas formando vegetaciones compuestas por: Plaquetas, Fibrina y Microcolonias de microorganismos Células inflamatorias.

Definición:

Incidencia de 4.2 por 100000 ptes./año (hasta 1987).

Posteriormente se observó un aumento de la incidencia entre 5.9 y 11.6 episodios por cada 100K ptes./año.

Epidemiologia:

NIÑOS: 1/4500 a 1/1280. Afecta normalmente a la válvula tricuspídea.

ADULTOS: El prolapso de la valvula mitral es un factor predisponente. 4,6/1000 en poblacion normal; 52/1000 en ptes. Con esta patologia.

ADVP: Tienen un riesgo 7 veces mayor que entre los ptes. con cardiopatía reumática o válvulas protésicas.

Epidemiologia:

Aunque es principalmente por bacterias, en raras ocasiones pueden ser producidas por hongos y virus: Staphylococcus aureus Streptococcus Enterococo Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Especies de Candida HACEK

Etiología:

Aunque es principalmente por bacterias, en raras ocasiones pueden ser producidas por hongos y virus: Staphylococcus aureus Streptococcus Enterococo Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Especies de Candida

Etiología:

AGUDA: Hay un cuadro tóxico severo que va evolucionando en días//semanas hasta producir la destrucción valvular y metástasis infecciosa.

SUB-AGUDA: Evoluciona en semanas//meses provocando un cuadro toxico moderado y rara vez provoca metástasis infecciosa.

Tipos:

CLASIFICACION

VÁLVULA NATIVA

Aguda <2 S.

Sub-aguda 2-5 S.

Crónica 3 M.

VÁLVULA PROTESICA

Temprana < 12 M.

Tardía > 12 M.

ADVP

LESIÓN ENDOTELIAL

• Traumáticos• Hemodinámicos

Inmunocomplejos

Depósitos de

fibrina

LESIÓN DE PIEL/MUCOSA - ADVP

Bacteriemia Transitoria

Adherencia y

colonización

VEGETACIÓN SÉPTICA

Destrucción

valvular

Embolia

MANIFESTACIONES CARDIACAS

Bacteriemia persistente

Metástasis sépticas

Esplenomegalia, vasculitis,

glomerulonefritis

MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS

Reumatica (25-35%): Lumbalgias, artralgias, mialgias, etc -> S. aeureus.

Cardiaca (35%): Fiebre + Soplo regurgitativo // Foco aortico, protesis y infeccion por estafilicocos -> Alto valor predictivo

Neurológica (20-40%): Por embolia Pulmonares: Endocarditis de lado

derecho + Embolia

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Cutaneas (9%): Nodulos de Osler, lesiones de Janeway. Petequias, equimosis, lesiones cutaneas necroticas

Oculares (9%): Endoftalmitis, por embolia de arteria central de la retina o ramas. Manchas de Roth

Renal (6%): Infarto renal embolico

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Nódulos de Osler y Lesiones de Janeway:

MANCHA DE ROTH

Hemocultivo (+) para EI Microrganismo típico en dos hemocultivos

separados▪ Viridans, bovis, HACEK▪ Stafilococo aureus, enterovirus

Hemocultivo (+) persistentemente▪ Hemocultivos (+) con más de 12 horas▪ 3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora separación

Signos de afectación endocárdica ECO (+) para EI (vegetación,abceso) Regurgitación valvular nueva

Criterios de Durack et al:MAYORES

Predisposición(afectación cardíaca previa) Fiebre>38ºc

Fenómenos vasculares Embolias, infarto pulmonar séptico, aneurisma

micótico Hemorragias, lesiones de Janeway Fenómenos inmunitarios

Glomerulonefritis, nódulo de Osler Manchas de Roth, factor reumatoide

Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)

Criterios de Durack et al:MENORES

Criterios de Durack et al:

5 MENORES

2 MAYORES

2 MAYOR + 3 MENORES

Tratamiento Quirúrgico:IC III //

IVIC I //

IITratamie

ntomédico

RPTA NO RPTA

Tratamiento

médico

NO RPTA RPTASUSTITUCIÓN VALVULAR

URGENTE

Insuficiencia aortica aguda

severa

Hongos

SUSTITUCIÓN VALVULAR

PROGRAMADA

FORMAS CLINICAS

TRATAMIENTO DE ELECCION

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

NATIVA

EI Izq. aguda: S. aureus, S pneumoniae, S pyogenes

Cloxacilina: 2g/4h IV + Ampicilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h

Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h

EI Izq sub-aguda: S. viridans, S bovis, HACEK

Penicilina G sodica: 2-4 MUI/4h IV o Ampicilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h

Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h

EI Der. ADVPCloxacilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h

Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h

PROTESICAS

<1 año de intervencion: S. epidermidis, S aureus, bacilos Gram-

Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h + Rifampicina: 300 mg/8h VO

Teicoplanina 12 mg/kg/12h x3 luego Gentamicina : 1 mg/kg/8h + Rifampicina: 300 mg/8h VO

>1 año de intervencion: “ “ “ HACEK // EI Der. Por Marcapasos

“ “ “ “ // Cloxacilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h

Cloxacilina: 2g/4h IV + Ampicilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h

EI Der. Por cateteres centrales: “ “ “

Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h

Teicoplanina 12 mg/kg/12h x3 luego Gentamicina : 1 mg/kg/8h

Indicad para: Portador de prótesis valvulares cardíacas. Antecedente personal de endocarditis

infecciosa. Cardiopatía congénita cianótica no

reparada o reparada con prótesis hace menos de 6 meses o que presente síntomas residuales.

Receptor de trasplante cardiaco que ha desarrollado una valvulopatía.

PROFILAXIS:

En que casos se indica:

CARDIACASNO

CARDIACASPrótesisC.CongénitasValvulopatíasAntecedentes de EI

Manipulación dentalTonsilectomiaInyección

intraligamentosaC.genitourinariaC.gastrointestinal

PROFILAXIS en intervenciones de cavidad oral:

PROFILAXIS en intervenciones respiratorias, digestivas y genitourinarias:

PROFILAXIS en intervenciones de piel y tejidos musculoesqueleticos:

Gracias!