Presentación Caso Clínico Unidad de Terapia Intensiva δ Sanatorio Delta Adulto...

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    22-Jan-2015
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  • Diapositiva 1
  • Presentacin Caso Clnico Unidad de Terapia Intensiva Sanatorio Delta Adulto joven con fiebre y convulsiones Dr. Carlos Scolari
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  • Paciente de 22 aos que ingresa a sala general, derivado por mdico de cabecera, por cuadro de 7 das de evolucin caracterizado por fiebre asociada a astenia y anorexia. Antecedentes *Refiere artritis reumatoide diagnosticada hace 4 meses por cuadro de artralgias, sin artritis, bilaterales, simtricas que afecta codos, muecas, rodillas, tobillos y columna cervical. En tratamiento con prednisona 5 mg/da, hidroxicloroquina 400 mg/da. *Trabajador de la industria lctea (operario). *Refiere episodios de parestesias en miembros superiores y disartria, en tres oportunidades, que ceden espontneamente, aproximadamente 3 semanas previas al ingreso. Se realiza TAC de crneo sin contraste que no evidencia alteraciones. Recibe tto con ansiolticos.
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  • Estudios previos Laboratorio (4 meses previos al ingreso): GB 4800 (68 N/ 27 L); Hto 36; funcin renal, hepatograma, T3-T4-TSH normal; Monotest, Rosse Ragan y FAN negativos. Ac antimicrosomales(+) 1/6400; Ac antitiroglobulina(+) 1/1600 (VN < 1/100) Laboratorio (2 meses previos al ingreso): GB 4400; VES 21; Ltex AR 16 UI/ml; Rosse Ragan negativo; hipergammaglobulinemia 2.19 (VN 0.53 1.2 gr/dl); antiperoxidasa 4.1 UI/ml ( VN < 12); TSH 0.38; Ag superficie VHB negativo. Laboratorio (1 mes previo al ingreso): CH 50: 29; Hto 33; GB 4400; plaquetas 388000; Monotest, Ltex y VHC negativos. Estudios por imgenes (4 meses previo al ingreso): ecografa de tiroides y abdominal sin alteraciones; rx trax frente y manos frente y oblicua sin alteraciones.
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  • Examen fsico TA: 120/80 mmHgFC: 86 x minFR : 13 x minT : 36.7C Lcido, ubicado en tiempo y espacio, sin foco motor ni sensitivo, sin signos menngeos. Lesiones papulo-eritematosas en regin malar. Abdomen doloroso a la palpacin profunda sobre hipogastrio. Laboratorio GR 3.600.000, GB 3200 ( N 60; L 34), Hto 30; Hb 10.5; VES 60; Urea 0.60; Cr 1.27; Bil 6 (1 5); TGO 107; TGP 87; FAL 259; LDH 1077. Orina completa: densidad 1030; sedimento normal. A las 36 hs de internacin presenta episodio de convulsin tnico clnica generalizada de 2 minutos de duracin que cede espontneamente persistiendo con cuadro confusional, alucinaciones y deterioro del sensorio por 3 horas, por lo que se traslada a UTI.
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  • INGRESO A UTI: TA: 90/60 mmHGFC : 150 x minFR : 18 x minT : 36.5 C. Saturacin de oxigeno por oxmetro de pulso de 96% con mscara al 28%. Excitacin psicomotriz, rigidez generalizada, sin respuesta verbal, paresia braquiocrural derecha, reflejo plantar indiferente, pupilas isocricas y reactivas. Laboratorio: GB 5000 ( N 65/ L 32); GR 3.800.000; Hto 31%, Hb 11; Ur 0.44; Cr 1.36; TGO 137; TGP 95; FAL 266; Bil 5 (1 4). EAB 7.28/ 44/ -6/ 211/ 98.8%/ 20.5. INGRESO A UTI: Examen fsico TA: 90/60 mmHGFC : 150 x minFR : 18 x minT : 36.5 C. Saturacin de oxigeno por oxmetro de pulso de 96% con mscara al 28%. Excitacin psicomotriz, rigidez generalizada, sin respuesta verbal, paresia braquiocrural derecha, reflejo plantar indiferente, pupilas isocricas y reactivas. Laboratorio: GB 5000 ( N 65/ L 32); GR 3.800.000; Hto 31%, Hb 11; Ur 0.44; Cr 1.36; TGO 137; TGP 95; FAL 266; Bil 5 (1 4). EAB 7.28/ 44/ -6/ 211/ 98.8%/ 20.5.
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  • ECG: Fcia 150 x min; RS, bloqueo bifasicular: bloqueo de rama derecha e hemibloqueo anterior izquierdo. Se indica HP con cristaloides y difenilhidantoina 300 mg/da. Fondo de Ojo: No revela edema de papila ni otras alteraciones. Puncin lumbar: cristal de roca, 10 elementos, protenas 0.12, gluc 43, Pandy (-). Se toma muestra para PCR de VHS 1 y 2. Se solicita Angio RMI de crneo con contraste, laboratorio inmunolgico y test para HIV, VHB, VHC, VDRL e Ig M y G para brucelosis.
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  • imgenes hiperintensas en T2 paraventriculares, lenticular izquierda y temporales basales de probable origen vascular. 2 da en UTI Evoluciona febril, taquipneico, taquicardico, normotenso. Apertura ocular espontnea, sin respuesta verbal, extensopronacin bilateral ante el estmulo doloroso, Babinski derecho, pupilas midriticas reactivas. Se indica: Ceftriaxona 2 gr c/ 12 hs Aciclovir 650 mg c/ 8 hs Metilprednisolona 1 gr por 3 das. RMI: imgenes hiperintensas en T2 paraventriculares, lenticular izquierda y temporales basales de probable origen vascular. Laboratorio: falla renal con parmetros de IR prerrenal. Ur 70, Cr 3.19. Se realiza va central subclavia, se expande con cristaloides hasta PVC 12cmH2O y se indica Furosemida 40mg/da.
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  • 3 da en UTI: Evoluciona afebril y hemodinamicamente estable. Impresiona hipertona de hemicuerpo derecho. Reflejo plantar indiferente. VES 72; Ur 1.18; Cr 2.96; TGO 167; TGP 143. EAB 7.39 /48 /3 /207 /98% /28 con mascara al 28%. Rx trax frente impresiona infiltrado paracardiaco derecho. Ecocardiograma sin alteraciones. Cultivos negativos a la fecha 3 da en UTI: Evoluciona afebril y hemodinamicamente estable. Impresiona hipertona de hemicuerpo derecho. Reflejo plantar indiferente. Laboratorio: VES 72; Ur 1.18; Cr 2.96; TGO 167; TGP 143. EAB 7.39 /48 /3 /207 /98% /28 con mascara al 28%. Rx trax frente impresiona infiltrado paracardiaco derecho. Ecocardiograma sin alteraciones. Cultivos negativos a la fecha
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  • 4 da en UTI: El paciente moviliza los cuatro miembros, respuesta verbal incoherente. Se recibe laboratorio inmunolgico: FAN + 1/1280 patrn moteado grueso ( VN < 1/40) Anti ADN (-) / Anticardiolipinas Ig M y G negativas. Ac anti La (-) / Ac anti RNP (+) / Ac anti Ro (+) / Ac anti Sm (+) ANCA C y P negativo. Ltex AR 3.5 (VN < 20 UI/ml) CH50: 27 (VN 30-62 U); C3: 57 (VN 90-180 mg/dl); C4: 14 (10-40 mg/dl). Proteinograma por electroforesis normal HIV, Ag superficie VHB, Elisa VHC, Ac Ig M y G para Brucella negativo. Disminuyen enzimas hepticas y mejora funcin renal.
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  • 5 da en UTI: Vigil, respuesta verbal incoherente, ms reactivo, hipertona hemicuerpo derecho. Urea 0.91; creatinina 1.32. Se suspende furosemida. ECG: bradicardia sinusal, fc 52 x min, sin bloqueos ni alteraciones de la polarizacin. QT corregido de 350 mseg. Orina de 24 hs: vol 4800cc; clearence de creatinina 88 ml/min; proteinuria negativa. Se cumple los 3 das de pulso de metilprednisola. Se indica prednisona a 1 mg/k/da. 6 da en UTI: PCR VHS tipo 1 y 2 en LCR: negativo. Enzima convertidora de angiotensina: 47.5 (VN 8-52) Huddlenson y Wright negativos. Se realiza frotis de sangre perifrica que informa: Hto 30%, plaquetas 180000, tiempos de coagulacin normal, glbulos rojos fragmentados compatibles con anemia hemoltica microangioptica. Se suspende aciclovir EV.
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  • 8 da en UTI: Evoluciona normotenso y afebril; vigil, parcialmente orientado en tiempo y espacio; sin foco motor ni sensitivo; respuesta verbal comprensible. Se decide su pase a sala general. 1 da en sala general ( 10 da de internacin en total) Lcido, discurso coherente, moviliza los cuatro miembros. Soplo sistlico 2/6 en foco mitral. Se realiza ecocardiograma doppler: vlvula mitral de aspecto levemente mixomatoso con prolapso holosistlico de ambas valvas de grado moderado a severo. Fey 84%. Orina de 24hs: vol 2400cc; clearence de creatinina 98ml/min; proteinuria negativa. Hto 28%; Hb 8.8; GB 3300; LDH 574.
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  • 4 da en sala general ( 13 da de internacin en total) Buena evolucin neurolgica. Refiere madre alucinaciones. Alta sanatorial con indicacin de meprednisona 60 mg/da ( 1 mg/ k/ da); omeprazol 20 mg/da y difenilhidantona 300 mg/da. Control en forma ambulatoria con Psiquiatra y Clnica Mdica.
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  • Diagnsticos diferenciales del caso: Brucelosis Encefalitis Viral : Sarcoidosis Enfermedad de Behcet LES Diagnsticos diferenciales del caso: Enfermedades infecciosas: Brucelosis Encefalitis Viral Enfermedades inflamatorias no infecciosas: Sarcoidosis Enfermedades autoinmunes sistmicas: Enfermedad de Behcet LES
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  • Brucelosis: Zoonosis de distribucin mundial producido por diferentes especies del genero Brucella. Cuatro especies, B Melitensis, B Abortus, B Suis y B Canis producen enfermedad en el hombre. La transmisin ocurre a travs del consumo de productos contaminados o no pasteurizados, contacto directo o partculas aerosolizadas infectadas. El sistema nervioso central se ve afectado en un 5 a 7% de los casos, siendo algunas de las complicaciones de pronstico ominoso. Puede presentarse como meningitis, encefalitis, meningoencefalitis, enfermedad meningovascular, abceso crerebral y sndrome de desmielinizacin. Los mtodos diagnsticos son: aglutinacin, fijacin del complemento, rosa de bengala, coombs anti brucella, Elisa ( Ig M, G y A),PCR y cultivos.
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  • Encefalitis: La encefalitis herptica, causada por el VHS tipo 1 y 2, es la causa ms comn de encefalitis espordica fatal. El sndrome clnico se caracteriza por fiebre de comienzo rpido, cefalea, convulsiones, signos neurolgicos focales y alteracin de la conciencia. El LCR puede ser normal al comienzo de la enfermedad. El lquido caracterstico presenta pleocitosis linfocitaria, aumento del nmero de eritrocitos e hiperproteinorraquia. La presencia de hipoglucorraquia debe hacer sospechar otros diagnsticos. Las alteraciones en el lbulo temporal tanto a nivel de neuroimgenes como en el EEG son consideradas una fuerte evidencia de esta enfermedad. Igualmente puede tener otras localizaciones. El diagnstico s