Post on 27-Jun-2020
Eπείγουσες καταστάσεις στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογία
Αδδισσωνική κρίση
Δρ. Χριστίνα Κανακά-GantenbeinΚαθηγήτρια Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας
Α΄ Παιδ/Κή Κλινική Πανεπ/μίου Αθηνών
Dr. Ch. Kanaka Gantenbein
There is no conflict of interest to disclose
Αδδισωνική κρίση
Ορισμός
Η αδδισωνική κρίση είναι μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή κατάσταση που οφείλεται στην ανεπάρκεια γλυκο-και αλατοκορτικοειδών και που χαρακτηρίζεται από υπόταση μέχρι collapsus.
Survey of adrenal crisis associated with inhaled corticosteroids in the
UKTodd GRG, Acerini CL,Ross-Russell R, Zahra S,
Warner JT, McCance D
Arch Dis Child 2002;87:457-461
Σκοπός της μελέτης
Διερεύνηση της συχνότητας και βαρύτητας της αδδισωνικής κρίσης, μετά από χρήση εισπνεομένων γλυκοκορτικοειδών σε παιδιά και ενήλικες
Δεδομένη γνώση
Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή για την αντιμετώπιση ασθματικών κρίσεων θεωρούνται πολύ πιο ασφαλή από την από του στόματος χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, κυρίως σε δόσεις:
Beclomethasone < 400 μg/ημέρα Budesonide < 400 μg/ημέρα Fluticasone < 200 μg/ημέρα
Στην πράξη
Σε βαρύ άσθμα έχουν δοθεί σε παιδιά δόσεις εισπνεόμενης φλουτικασόνης (Flixotide) έως και 1000μg/ημέρα
Υπήρξαν ελάχιστες αναφορές αναστολής της ανάπτυξης και αδδισωνικής κρίσης μετά χορήγηση εισπνεομένων ΚΣ
Χρησιμοποιηθέν σκεύασμα
Παιδιά ΕνήλικεςΔιάρκεια ICS (yr) 1,7 (n=22) 3,3 (n=5)FP 27/28 4/5Mean dose FP 980
(500-2000)1380(1000-2000)
MDI+ spacer 18 0MDI 0 4Nebuliser 2 0DPI 4 1
Συμπέρασμα
Θα πρέπει να ληφθεί υπ΄όψη ότι το μόριο της φλουτικασόνης είναι ισχυρά λιποφιλικό (200-300 φορές εντονώτερα από BUD/ BDP
Οι παρενέργειες εντονώτερες σε υγιείς αεραγωγούς (μεγαλύτερη απορροφητικότητα)
Προσοχή στην απότομη διακοπή υψηλών δόσεων
Να συστήνεται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση (στα παιδιά 400 μg/day)
Συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών (1)
Απαραίτητη και αναπόφευκτη σε σωρεία παθήσεων, π.χ.
Ρευματοειδή αρθρίτιδα, άλλες κολλαγονώσεις Αλλεργικές παθήσεις Φλεγμονώδη νόσο του εντέρου Νεφρωσικό Σύνδρομο Βαρύ βρογχικό άσθμα Mεταμόσχευση οργάνων
Στηρίζεται κυρίως
Στην ανοσοκατασταλτική τους δράση
Στην αντιφλεγμονώδη τους δράση
Πολλές φορές ο μηχανισμός δράσης είναι άγνωστος
Συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών (2)
Συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών (3) ΄Αρρηκτα συνδεδεμένη με σημαντικές
ανεπιθύμητες ενέργειες Ιατρογενές Σύνδρομο Cushing Καταστολή του υποθαλαμο-υποφυσιακο-
επινεφριδιακού άξοναπου εξαρτώνται κυρίως από τη διάρκεια
χορήγησης, τη δόση, το είδος του σκευάσματος, το θεραπευτικό σχήμα και εξατομικεύεται λόγω διαφορετικής μεταβολικής ικανότητας
Καταστολή του υποθαλαμο-υποφυσιακο-επινεφριδιακού άξονα
Θεωρείται ότι υπέστη καταστολή του άξονα Κάθε ασθενής που ανέπτυξε ιατρογενές σύνδρομο Cushing κατά τη θεραπεία έλαβε κορτικοστεροειδή για μακρό χρονικό διάστημα (> 3
εβδομάδες) έλαβε μεγάλες δόσεις
Συμπτωματολογία καταστολής Υ-Υ-Ε-άξονα
Εικόνα επινεφριδιακής ανεπάρκειας
υπόταση έως Shock
Ανορεξία, ναυτία, μυϊκή αδυναμία, αρθραλγία, λήθαργος, ταχυκαρδία
Έξαρση της υποκείμενης νόσου
Διάγνωση αδδισωνικής κρίσης
Ενα από τα συμπτώματα Λήθαργος, ναυτία ή έμετος, διάρροια,
Υπόταση,κοιλιακό άλγος, υπογλυκαιμία, κώμα
Εργαστηριακό αποτέλεσμα ανεπάρκειας Υ-Υ-Ε άξονα Σε οξεία νόσο F< 500nmol/L (18μg/dl)
Peak F (short Synachten) < 500nmol/L or <200nmol/L increase from baseline
Peak F (Glucagon) < 500nmol/L
Αρχές συστηματικής κορτικοθεραπείας
Να χορηγείται μόνο άν υπάρχει σαφής αποτελεσματικότητα για τη συγκεκριμένη πάθηση και εφόσον άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει
Να χορηγείται η μικρότερη θεραπευτική δόση και για το συντομότερο δυνατό διάστημα
Να συνεκτιμώνται όφελος και παρενέργειες Να δίνεται σε παρήμερο σχήμα, εάν η νόσος το
επιτρέπει Να αντικαθίσταται από τοπική χορήγηση, εάν είναι
δυνατό
Τοπική χρήση κορτικοστεροειδών
Κερδίζει έδαφος έναντι της συστηματικής κορτικοθεραπείας σε μεγάλο αριθμό παθήσεων, λόγω λιγότερων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών/ συστηματικής απορρόφησης εξαρτάται από Τη διαπερατότητα του βλεννογόνου
Το είδος, τη δοσολογία, τη διάρκεια χορήγησης του στεροειδούς
Τοπική χρήση κορτικοστεροειδών
Μορφές
Εισπνεόμενα
Ρινικές ενσταλλάξεις
Δερματικές αλοιφές
Οφθαλμικές σταγόνες, αλοιφές
Ενδαρθρικές εγχύσεις
Και η τοπική αλλά παρατεταμένει χορήγηση μπορεί να προκαλέσει καταστολή του ΥΥΕ άξονα
Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια
Κλινική εικόνα επινεφριδιακής ανεπάρκειας
Τα συμπτώματα μπορεί να είναι μη ειδικά όπως ανεξήγητη κόπωση αδυναμία, υπόταση, ανορεξία, έμετοι, ανεπαρκής πρόσληψη βάρους, αφυδάτωση, υπογλυκαιμία, υπερκαλιαιμία, γενικευμένη υπέρχρωση ( σε περίπτωση
πρωτοπαθούς ΕΑ)
Υποχώρηση της υπέρχρωσης μετά τη θεραπεία της επινεφριδιακής ανεπάρκειας
Πρωτοπαθή αίτια Επινεφριδιακής ανεπάρκειας - Ι
Συγγενή αίτια [υπεύθυνα γονίδια] - ΣΥΕ [CYP21, CYP 11B2, CYP11A etc] - Congenital adrenal hypoplasia [SF-1,DAX-1] - Triple A or Allgrove Syndrome [AAAS gene] - ACTH Resistance [MC2R] - Glucocorticoid Resistance [GCCR]* - Metabolic Diseases Adrenoleukodystrophy [ABCD1] Zellweger Syndrome [PEX] Smith-Lemli-Opitz Syndrome [DCHR7] Wolman Disease [LIPA] Mitochondial disease: Kearnes-Sayre Syndrome
Πρωτοπαθή αίτια Επινεφριδιακής ανεπάρκειας -ΙΙ
Επίκτητα· - Αυτοάνοση επινεφριδιακή ανεπάρκεια (ex.
Autoimmune Polyendocrinopathy Syndromes)· - Αιμορραγία/έμφρακτο· - Φάρμακα (e.x Ketoconazole, metyrapone,
aminoglutethimide, RU 486)· -Λοίμωξη (ex. HIV, CMV, Tbc, histoplasmosis etc)· -Διηθητικές νόσοι (sarcoidosis, histiocytosis etc)
Δευτεροπαθή αίτια Επινεφριδιακής ανεπάρκειας
Υποθαλαμικής αιτιολογίας · Συγγενής: Septo-optic dysplasia, ανεπάρκεια CRH · Επίκτητη: Steroid withdrawal after prolonged
administration, post Cushing syndrome surgery, trauma, radiation, infiltration, tumors
Υποφυσιακής αιτιολογίας · Συγγενής: Απλασία, υποπλασία, μεμονωμένη έλλειψη
ACTH, πολλαπλή υποφυσιακή ανεπάρκεια · Επίκτητη: Glucocorticoid treatment withdrawal,
τραυματισμός, όγκος, ακτινοβόληση
Εργαστηριακά ευρήματα επινεφριδιακής ανεπάρκειας
Βασικές τιμές� Υπονατριαιμία� Υπερκαλιαιμία� Υπογλυκαιμία� Χαμηλές τιμές κορτιζόλης� Χαμηλές τιμές αλδοστερόνης� Plasma renin activity levelsο –Υψηλά στην πρωτοπαθή επινεφρ. Ανεπάρκεια (ΕΑ)� Χαμηλά επίπεδα DHEA-S� Επίπεδα ACTHο - Χαμηλά στη δευτεροπαθή ΕΑο –Πολύ υψηλά στην πρωτοπαθή ΕΑ
Εργαστηριακά ευρήματα επινεφριδιακής ανεπάρκειας
Προκλητές δοκιμασίες · Standard ACTH test: Χορήγηση 250 μg ACTH iv και μέτρηση
cortisol και 17-OH-progesterone στο 0’ και 60’. · Low-Dose ACTH Test: Χορήγηση 1μg ACTH iv και μέτρηση cortisol
και 17-OH-progesterone στο 0’ και 60’. · CRH Test: Χορήγηση 1μg/kg iv over 2 minutes; reference response:
two-fold increase of ACTH at 15 minutes and three- to four-fold increase in cortisol levels at 10-30’
· Insulin Test: Χορήγηση 0.05-0.15 U/kg iv regular insulin assuming fall in glucose 50% from baseline or <45mg/dl. Serum cortisol measured at 60’: reference cortisol response ≥ 18 μg/dL
· Glucagon test
Θεραπεία επινεφριδιακής ανεπάρκειας-Ι Θεραπεία οξείας επινεφριδιακής
ανεπάρκειας� Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών για έκπτυξη του
ενδαγγειακού χώρου με ορό που περιέχει NaClκαι γλυκόζη
� Ενδοφλέβια χορήγηση υδροκορτιζόνης σε δόσεις stress , δηλαδή
50-75mg/m2 iv άμεσα και στη συνέχεια 50-75mg/m2 ημερησίως iv διηρημένο σε 4 δόσεις
Θεραπεία επινεφριδιακής ανεπάρκειας-ΙΙ
Μακροχρόνια Θεραπεία υποκατάστασης Στην πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια
Υποκατάσταση γλυκο- και αλατοκορτικοειδών Προσθήκη χλωριούχου νατρίου στη βρεφική ηλικία
Στη δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια Υποκατάσταση μόνο γλυκοκορτικειδών
Αντιμετώπιση ειδικών συνθηκών
Αντιμετώπιση αδδισωνικής κρίσης
Στρατηγικές πρόληψης αδδισωνικής κρίσης
Στρατηγικές πρόληψης αδδισωνικής κρίσης
Figure 5 Emergency card including instructions for steroid emergency administration issued by the United Kingdom Addison's Self-Help Group (ADSHG) (www.addisons.org.uk).
White K , Arlt W Eur J Endocrinol 2010;162:115-120
©2010 by European Society of Endocrinology
Συμπερασματικά
Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια μπορεί να έχει μη ειδικά συμπτώματα και να διαλάθει της προσοχής του κλινικού ιατρού.
Μη διαγνωσθείσα ή μη επαρκώς αντιμετωπισθεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια μπορεί να είναι το αίτιο ανεξήγητου θανάτου.
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!