Kαταρράκτης & Γλαύκωμα

Αντιμετώπιση & Εναλλακτικές

Ανδρέας Διαγουρτάς

Επιμελητής Α’ Πανεπιστημιακής Οφθαλμολογικής Κλινικής Αθηνών

andreasdi@hotmail.com

Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας

Καταρράκτης → 1η αιτία τυφλότητας

Γλαύκωμα → 3η αιτία τυφλότητας

Προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλώνει

Αμφότερες παθήσεις σχετίζονται με την αύξηση της ηλικίας

Γλαύκωμα υπο έλεγχο με νέα φάρμακα και laser για μεγάλο χρονικό διάστημα

Όλο και συχνότερα καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε τις δύο αυτές παθήσεις

συγχρόνως

Συνύπαρξη κλινικά σημαντικού καταρράκτη και γλαυκώματος

Δέν υπάρχουν συγκεκριμένες κατευθυντήριες γραμμές

Μόνο ενδείξεις...άλλοτε ισχυρές και άλλοτε μη

European Glaucoma Society Guidelines→ αντιμετώπιση ανάλογα το

επίπεδο ρύθμισης της ΕΟΠ και την έκταση των αλλοιώσεων απο τα ΟΠ

Ξεκάθαρες συστάσεις για ασθενείς με πολύ ήπιες και πολύ προχωρημένες

γλαυκωματικές αλλοιώσεις...

Γκρίζα ζώνη μεταξύ των 2 αυτών άκρων

Θεραπευτικά διλλήματα

Μόνο φακοθρυψία?

Σταδιακή ή συνδυασμένη αντιμετώπιση?

Αν σταδιακή... με ποιά σειρά?

Αν συνδυασμένη...τι είδους αντιγλαυκωματική?

Φακο-τραμπεκουλεκτομή ενός ή δύο σημείων?

Χρήση αντιμεταβολιτών?

Συνύπαρξη κλινικά σημαντικού καταρράκτη καιγλαυκώματος

Το πρωτεύον ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί όταν εκτιμούμε έναν

γλαυκωματικό για καταρράκτη, είναι εάν η φακοθρυψία βελτιώσει ή

επιδεινώσει τον έλεγχο του γλαυκώματος

Καταρράκτης → σταθερά του προβλήματος

Γλαύκωμα → μεταβλητή του προβλήματος

Θεραπευτική επιλογή-παράγοντες αξιολόγησης

Εκτίμηση του γλαυκώματος

Εκτίμηση του καταρράκτη

Εκτίμηση οφθαλμικών παραγόντων

Εκτίμηση γενικών παραγόντων

Εμπειρία χειρουργού

Κόστος

Εκτίμηση γλαυκώματος

Βαρύτητα

Τύπος γλαυκώματος (ΧΑΓ, ΨΑΠ, φλεγμονώδες)

Αλλοιώσεις ΟΝ/ΟΠ (κεντρικές βλάβες)

Ρυθμός εξέλιξης

Ρύθμιση γλαυκώματος

Τιμή ΕΟΠ – Ημερήσια καμπύλη

Πίεση στόχος

Παχυμετρία

Αντιγλαυκωματική αγωγή (τοπική, γενική)

Εκτίμηση γλαυκώματος

Αντιγλαυκωματική αγωγή

Αριθμός φαρμάκων

Είδος φαρμάκων

Συμμόρφωση-ανοχή θεραπείας

Αντένδειξη στα φάρμακα

Παρακολούθηση

Προεγχειρητική (ΟΠ-ΟΝ)

Δυνατότητα μετεγχειρητικής παρακολούθησης

Εκτίμηση καταρράκτη

Μείωση ΟΟ – λόγω θόλωσης φακού

Βαθμός καταρράκτη (ΟΟ < 6/10)

Σκληρότητα πυρήνα

Δυσχέρεια παρακολούθησης ασθενούς(ΟΠ-HRT)

Κατάσταση του οφθαλμού

Ψευδοαποφολίδωση

Φακοδόνηση – Ιριδοδόνηση

Μέγεθος κόρης – μυδρίαση

Οπίσθιες συνέχειες

Βάθος ΠΘ

Eκτίμηση γενικών παραγόντων

Κατάσταση του άλλου οφθαλμού

Ηλικία – Δραστηριότητα

Γενική κατάσταση ασθενούς

Λήψη φαρμάκων

• Αντιθρομβωτικά

• Φάρμακα για τον προστάτη - IFIS

Επίδραση του καταρράκτη στα οπτικά πεδία

Γενικευμένη μείωση ευαισθησίας

Κυρίως στις κεντρικές 200 του ΟΠ

Μεταβολή ορίων των ελλειμμάτων

Μεγαλύτερη επίδραση στο βάθος

Η παρακολούθηση της έκτασης των σκοτωμάτων αποτελεί ασφαλέστερο κριτήριο απο την εκτίμηση του βάθους τους

Επίδραση του καταρράκτη στα οπτικά πεδία

Σύγκριση

Total deviation με

Pattern deviation

MD με CPSD

Αφαίρεση του καταρράκτη

Οφθαλμική υπερτονία

Ύποπτοι για γλαύκωμα

Αρχόμενο ή ήπιο γλαύκωμα

Ήπιες ανατομικές και λειτουργικές αλλοιώσεις

Έλεγχος ΕΠ (πίεση στόχος) με ένα ή δύο φάρμακα

Καλή ανοχή και συμμόρφωση στη θεραπεία

Δυνατότητα παρακολούθησης

Γλαύκωμα κλειστής γωνίας (EAGLE study)

Ενδείξεις

φακοθρυψία

Γρήγορη επέμβαση- Αμεση βελτίωση όρασης

Μικρή τομή – clear corneal incision

Ηπιότερη μετεγχειρητική φλεγμονή

Ανέπαφος επιπεφυκότας

Δεν απαιτείται συχνή μετεγχ. παρακολούθηση

Όψιμη μετεγχειρητική μείωση της ΕΟΠ (2-4 mmHg)

Πρώιμη μετεγχειρητική υπερτονία (παραμονή ιξωδοελαστικού)

πλεονεκτήματα

phaco σε OHT και σε POAG

Ισχυρή ένδειξη πως η φακοθρυψία, όψιμα, μειώνει την ΕΟΠ κατά 2-4

mmHg (κατά μέσο όρο) στα 1-2 έτη

Στο 20% των ασθενών απώλεια ελέγχου της ΕΟΠ !!!!!!

Ophthalmology 2002;109:1902–1915 © 2002 by the American Academy of Ophthalmology

Επέμβαση σε δύο χρόνους

Βαθμός καταρράκτη (σχετικά καλή ΟΟ, ≥ 6/10)

Αρρύθμιστη ΕΟΠ με μέγιστη θεραπεία

Προχωρημένο ή/και εκτός ΕΟΠ στόχου γλαύκωμα

Εκτεταμένες αλλοιώσεις (ΟΠ-ΟΝ)

Ταχύς ρυθμός εξέλιξης αλλοιώσεων

Πολλαπλή τοπική αγωγή ή/και per Os

Μονόφθαλμοι ?

Ενδείξεις

Επέμβαση σε δύο χρόνους

Προηγείται η αντιγλαυκωματική επέμβαση

Gold standard→τραμπεκουλεκτομή ± αντιμεταβολίτες

Δεν βελτιώνεται η όραση- Επιδείνωση του καταρράκτη

Καλύτερη ρύθμιση της ΕΟΠ (είτε από φακοθρυψία είτε από συνδιασμένη

επέμβαση)

Επέμβαση σε δύο χρόνους

Ακολουθεί η αφαίρεση του φακού(φακοθρυψία)

Κερατική τομή – κροταφική προσπέλαση?

Τουλάχιστον έξι μήνες μετά την τραμπεκουλεκτομή

Επίδραση στην ΕΟΠ μετά την αφαίρεση του καταρράκτη

Πρώιμες συνέπειες: παραμονή ιξωδοελαστικού

Όψιμες συνέπειες: απελευθέρωση παραγόντων φλεγμονής

Μελέτες καταδεικνύουν μερική δυσλειτουργία της φυσσαλίδας έπειτα

απο clear cornea φακοθρυψία

↓ μεγέθους της διηθητικής φυσσαλίδας

Σταδιακή ↑ της ΕΠ (κατά μέσο όρο 3,1mmHg)

Δεν υπάρχουν evidence-based μελέτες για την πρόληψη και αποφυγή της

πιθανής δυσλειτουργίας της φυσσαλίδας

Πιθανώς ευεργετικό αποτέλεσμα απο την έγχυση αντιμεταβολιτών (5-FU)

στα τοιχώματα της φυσσαλίδας, με την ολοκλήρωση της phaco

Εντατική μετεγχειρητική κορτιζονοθεραπεία (τοπικά)

Συνδυασμένες επεμβάσεις

I. Φακοθρυψία + τραμπεκουλεκτομή

Σε ένα σημείο

Σε δύο σημεία

Χρήση αντιμεταβολίτη ή ενθεμάτων

II. Φακοθρυψία + μη διατιτραίνουσες

Εν τω βάθει σκληρεκτομή – Βισκοκαναλοστομία - Καναλοπλαστική

Χρήση αντιμεταβολίτη ή ενθεμάτων

III. Φακοθρυψία + γλαυκωματική ένθεση (Express)

IV. Φακοθρυψία + αναρρόφηση ηθμού (trabecular aspiration)

V. Φακοθρυψία + νέες τεχνικές (Trabectome,i-Stent, ECP)

Η επιλογή της τεχνικής που θα συνδυαστεί με την φακοθρυψία εξαρτάται

απο το είδος του γλαυκώματος , απο την τιμή της ΕΟΠ που θέτουμε ως πίεση

στόχο και βέβαια απο την χειρουργική μας εξοικείωση

Συνδυασμένες επεμβάσεις

Βαθμός του καταρράκτη (ΟΟ< 6/10)

Βαρύτητα γλαυκώματος

Μετρίου βαθμού αλλοιώσεις ΟΝ/ΟΠ

Αρρύθμιστη ΕΟΠ με δύο φάρμακα

Ρυθμισμένη ΕΟΠ με μέγιστη αγωγή

Κακή ανοχή στα αντιγλαυκωματικά

Γενική κατάσταση ασθενούς –μεγάλης ηλικίας (αποφυγή 2 επεμβάσεων)

Όχι απόλυτη ανάγκη χαμηλής ΕΟΠ στόχου

Ενδείξεις

Συνδυασμένες επεμβάσεις

πλεονεκτήματα

Φακοθρυψία – βελτίωση ΟΟ

Αποφυγή μετεγχειρητικής

υπερτονίας

Ρύθμιση του γλαυκώματος

Μία επίσκεψη στο χ/ο

μειονεκτήματα

Μεγαλύτερη συχνότητα επιπλοκών

βραδύτερη ανάκαμψη της ΟΟ

Μικρότερη δράση στην ΕΟΠ από

μόνο αντιγλαυκωματική

Φακοτραμπεκουλεκτομία

Διάνοιξη επιπεφυκότα – Fornix / Limbus

Σε 1 σημείο – διάνοιξη ΣΚΟ

Σε 2 σημεία – διάνοιξη ΣΚΟ ή κόλπωμα

τεχνικές

1 σημείου phaco-trab

Σκληρικό τούνελ

Φακοθρυψία και τραμπεκουλεκτομή απο το ίδιο σημείο

Συνήθως αρκετά πρόσθια σκληρεκτομία

Μικρότερη διάρκεια επέμβασης

Μικρότερη απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων

Επίπεδη φυσσαλίδα – μικρότερη διήθηση?

2 σημείων phaco-trab

Phaco απο κερατική τομή (συνήθως κροταφικά)

Trab (limbal ή fornix based) περι τη 12η

Μικρότερος αστιγματισμός

Μεγαλύτερη απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων

Μεγαλύτερη διάρκεια επέμβασης

Κανονική φυσσαλίδα – μεγαλύτερη διήθηση?

Αmerican Academy of Ophthalmology

Evidence based review

ισχυρή ένδειξη

Χρήση MMC βελτιώνει τα αποτελέσματα

Καλύτερη ρύθμιση της ΕΟΠ με phaco απο ECCE

μέτρια ένδειξη

Η χρήση 5-FU δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα

Μείωση της ΕΟΠ κατά 1-2mmHg μεγαλύτερη με την 2 σημείων επέμβαση

ανεπαρκής ένδειξη

Αν νέες μέθοδοι συνδυασμένων επεμβάσεων έχουν καλύτερα

αποτελέσματα

Σε ένα ή δύο σημεία ? – Fornix ή limbal ?

Ίδια οπτικά αποτελέσματα

Ίδια συχνότητα επιπλοκών

Ίδια αποτελέσματα στη ρύθμιση της ΕΟΠ

Επιλογή εξαρτάται απο την εμπειρία του χειρουργού

Phaco-trab ≠ επέμβαση σε 2 χρόνους

Ίδια αποτελέσματα στην ΟΟ

Παρόμοιες επιπλοκές

Λιγότερη φλεγμονή

Καλύτερη ρύθμιση ΕΟΠ

Λιγότερα φάρμακα μετεγχειρητικά

Επέμβαση σε 2 χρόνους

Φακοθρυψία + Μη διατιτραίνουσες

Εν τω βάθει σκληρεκτομή (διηθητική)

Αφαίρεση του σωλήνα του Schlemm

Παρασκευή λεπτής μεμβράνης στο επίπεδο του ηθμού και της

δεσκεμετείου

Δημιουργία παραθαλάμου

± ενθέσεις (απορροφήσιμες–μη απορροφήσιμες)

± αντιμεταβολίτες

Βισκοκαναλοστομία (μη διηθητική)

Αποκαθιστά φυσιολογικές οδούς απαγωγής

Αποκάλυψη και είσοδος στο σωλήνα του Schlemm

Διάταση με ιξωδοελαστικό του σωλήνα

Αποφυγή επιπλοκών τραμπ.

Υποτονία

Αποκόλληση χοριοειδούς

Αθαλαμία

↓μετεγχειρ. φλεγμονή

ταχύτερη αποκατάσταση ΟΟ

Καμπύλη εκμάθησης

↑ διάρκεια επέμβασης

Συνήθως μικρότερα υποτονικά αποτελέσματα

Φακοθρυψία + μη διατιτραίνουσες

Φακοθρυψία + μη διατιτραίνουσες

Μελέτες (RCT) καταδεικνύουν,σε ασθενείς με ΓΑΓ, εφάμιλλα υποτονικά

αποτελέσματα με phaco-trab και με ασφαλέστερο μετεγχειρητικό προφίλ

Στην κλινική πράξη όμως έχουν εφαρμογή

Όταν πίεση στόχος όχι ιδιαίτερα χαμηλή

Σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για μετεγχ επιπλοκές

Υψηλή μυωπία

Υψηλή Υπερμετροπία

Φακοθρυψία+ GDD (ενθέσεις)

Ενδείκνυται πρωτίστως στα «ανθεκτικά

γλαυκώματα»

Νεοαγγειακό γλαύκωμα

Φλεγμονώδες γλαύκωμα

Επί προηγούμενης αποτυχημένης trab

ΙCE syndrome – Ανιριδία

Μετατραυματικό γλαύκωμα

Φακοθρυψία+ GDD (ενθέσεις)

Διαφόρων ειδών ενθέσεις

Καλή προεγχειρητική εκτίμηση

Επιλογή σημείου τοποθέτησης βαλβίδας (συνήθως άνω κροταφικά)

Αντιμετώπιση τυχόν ενεργού φλεγμονής

Δύσκολη τεχνικά επέμβαση

Εκτεταμένες προσθιες-οπίσθιες συνέχειες

Αδυναμία καλής μυδρίασης

Πρώτα καθήλωση βαλβίδας – έπειτα φακοθρυψία –τέλος ένθεση στο ΠΘ

Προσοχή στην φάση υπερτονίας (2-4/52 απο την ένθεση)

Φακοθρυψία+ GDD (ενθέσεις)

Έλλειψη προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών που να συγκρίνουν

phaco-trab με phaco-GDD

Αντιμεταβολίτες όχι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί

Συνδιασμένη phaco-GDD παρουσιάζει ίδια υποτονικά αποτελέσματα με

μόνο ένθεση βαλβίδας

Φακοθρυψία δεν επηρεάζει τα υποτονικά αποτελέσματα της βαλβίδας

Phaco+αναρρόφηση διηθητικού ηθμού

Ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα + καταρράκτης

Σχετικά ήπιο/ρυθμισμένο γλαύκωμα

Σε πρώιμα στάδια ΨΑΓ επέμβαση εκλογής

Phaco+αναρρόφηση διηθητικού ηθμού

Μετά την ένθεση του IOL(συνήθως) ή πρίν την φακοθρυψία

Ειδικός στειλεός - 400μ άνοιγμα - 45⁰ γωνίωση

180⁰ της γωνίας του ΠΘ - Max Vac 200mmHg

Αύξηση εκροής ΥΥ απο το διηθητικό ηθμό

Εύκολη τεχνική

Βραχεία καμπύλη εκμάθησης

Δεν επηρεάζει την phaco

Ασφαλής- χωρίς ιδιαίτερες επιπλοκές

↓ αποτελέσματος με το χρόνο

Φακοθρυψία + νέες τεχνικές

The iStent (Glaukos)

Eyepass glaucoma implant

Canaloplasty

Trabectome (NeoMedix)

Gold Shunt

Ex-press mini shunt

Αποτελέσματα υπό αξιολόγηση

Κλινικά σενάρια

• ΕΟΠ υπό έλεγχο με ένα ή δύο αντιγλαυκωματικά

• ΟΝ/ΟΠ → μετρίου βαθμού αλλοιώσεις

• Σχετικά αργός ρυθμός εξέλιξης των γλαυκωματικών βλαβών

• Καταρράκτης με σημαντικού βαθμού μείωση της ΟΟ

Ασθενής με καταρράκτη και καλά ρυθμισμένο ΓΑΓ

αντιμετώπιση

Φακοθρυψία

Phaco + MIGS

Ειδικές περιπτώσεις γλαυκώματος με υψηλή υποτονική δράση της phaco

PXG

Φακομορφικό

CACG

Φακολυτικό

Μικροσφαιροφακία

Κλινικά σενάρια

• Καταρράκτης με σημαντικού βαθμού μείωση της ΟΟ

• Μή ρυθμιζόμενο γλαύκωμα με max τοπική αγωγή

• Μετρίου βαθμού γλαυκωματικές αλλοιώσεις

• Τάση εξέλιξης των αλλοιώσεων

Ασθενής με καταρράκτη, μη ρυθμιζόμενο ΓΑΓ και ήπιες προς μέτριεςγλαυκωματικές αλλοιώσεις

αντιμετώπιση

Φακοτραμπεκουλεκτομή

Phaco + μη διατιτραίνουσα

Κλινικά σενάρια

• Καταρράκτης με σημαντικού βαθμού μείωση της ΟΟ

• Προχωρημένου βαθμού γλαυκωματικές αλλοιώσεις

• Μη ρυθμιζόμενη ΕOΠ (υπο τοπική ή/και x Os αγωγή)

• Ανάγκη χαμηλής πίεσης στόχου (target IOP)

Ασθενής με καταρράκτη και προχωρημένο, μή ελεγχόμενο ΓΑΓ

αντιμετώπιση

Αντιγλαυκωματική και ύστερα φακοθρυψία

Συμπεράσματα

Εξατομικευμένη αντιμετώπιση

Εκτίμηση καταρράκτη – γλαυκώματος

ΕΟΠ στόχος

Μακροχρόνιο οπτικό αποτέλεσμα- προσδόκιμο επιβίωσης

Ποιότητα ζωής του ασθενούς (QoL)

Εμπειρία χειρουργού

Phaco +MIGS = υψηλότερο προφίλ ασφαλείας και ταχύτερη

αποκατάσταση ΟΟ

Πιο εύκολα ο χειρουργός (και ιδίως ο καταρρακτολόγος) θα

αντιμετωπίσει και το γλαύκωμα

Πρωιμότερη χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος ίσως με

ευεργετικές συνέπειες για τον ασθενή!!!!

Βέβαια το κόστος είναι ιδιαίτερα υψηλότερο

Συμπεράσματα

Ευχαριστώ για την προσοχή σας