CALVET Laure. interne DES hématologieDESC de réanimation médicale 2ème année Clermont-Ferrand 7 février 2011

(1,3) –β-D-glucane comme élément diagnostique d’une

infection fongique

(1,3) –β-D-glucane (BG)

Composant naturel ubiquiste dans l’environnement

Polysaccharide du squelette pariétal de la paroi de nombreux champignons

Libéré dans le sang des patients infectés marqueur d’infection fongique invasive

Spectre

BG+ Pas de BGAspergillusCandidaPneumocystis jiroveciSaccharomycesAcremoniumFusariumTrichosporon

Cryptococcus Zygomycètes

La plupart des parois des espèces fongiques sont composées de BG

Technique

Test chromogénique

Test chromogénique : le BG initie la cascade de coagulation en

activant spécifiquement le facteur G (limulus test)

Glucatell

Europe

Faux positifs

Hémodialyse en membrane de cellulose

Immunoglobulines IVAlbumineFiltres de cellulose pour perfusion IVAmoxycilline-acide clavulanique (IV)BactériémieCompresses chirurgicales

Pickering J et al.,JCM 2005Kelaher A et al., Clin lab Scien 2006Ostrosky-Zeichner L et al., CID 2004Takesue Y et al.,J surg 2004

Validation du test : Obadasi et al, CID 2004

Etude prospective; 283 patients, chimio induction LAM ou SMD

• 16 Infections fongiques invasives (IFI) prouvées : 11 candida, 1 aspergillus, 3 trichosporon; 1 fusarium• 4 IFI probables : 3 aspergillus; 1 fusarium

2 prélèvements par semaineSeuil: 60 pg/ml (Fungitell)

Validation du test : Obadasi et al, CID 2004

Marqueur précoce BG + en médiane 10 j avant le diagnostic (4j avant les premiers signes cliniques )

Évaluation du (1,3) –β-D-glucane (BG)

Etudes ObadasiCID 2004

Ostrosky-Zeichner CID 2005

PickeringJ Clin microb

2005

PersatJ Clin

microb2008

SennCID 2008

KooCID 2009

Population

283 pts à risque IF (16 IFI prouvées; 4 probables)(2 tests/sem)

170 témoins sans IFI/163 IFI prouvée ou probable(1 test)

36 donneurs/ 15 fongémies/25 bactériemie(plusieurs tests)

117 avec IFI/122 risque IFI/40 donneurs de sang(1 test)

95 neutropéniques (30 IFI prouvées ou probables)(2 tests/ sem)

871 pts à risque IFI (116 IFI prouvée ou probable)(plusieurs tests)

Test(seuil, pg/ml)

Glucatell (60)

Glucatell(60 et 80)

Glucatell(80)

Glucatell(80)

Walko(7)

Glucatell(80)

Évaluation du (1,3) –β-D-glucane (BG) Etudes Obadasi

CID 2004Ostrosky-Zeichner CID 2005

PickeringJ Clin

microb2005

PersatJ Clin microb

2008

SennCID 2008

KooCID 2009

Se (%) 100 69,9 et 64,4

93 77,8 - 68:AI-85:CI

-92:Pnp

63 64 -79:AI -63: CI-92:Pnp

Spé (%)

90 (1)96 (2)

87,1 et 92,4

77,2 92 (donneurs)

70,5 (risque

IFI)

96 84

VPP (%)

50 83,8 et 89 51,9 79

VPN (%)

100 83,8 et 73 97,8 91AI : aspergillose invasiveCI :candidose invasiePnp : pneumocystose

Évaluation du (1,3) –β-D-glucane (BG)

Études de validation hétérogènes: Tests variables Seuils variablesPopulations à risque d’IFIHaute VPN : exclure une IFI si –

Performances semblables pour AI et CI (Koo CID 2009; Persat J Clin microb 2008)

BG très intéressant dans Pneumocystose (valeurs>500 Pg/ml) (Persat J Clin microb 2008)

Évaluation du (1,3) –β-D-glucane (BG)

Pas d’impact du traitement prophylactique sur la performance du test (Koo CID 2009)

Test précoce (Obadasi CID 2004 )

Répéter les dosages (Obadasi CID 2004 , Senn CID 2008) :

améliorer la performance et éliminer les faux positifs

Lien entre le taux de BG et la réponse au traitement (Senn CID 2008)

Pneumocystose (Pnp) Held at al., Clin Microb and Inf 2010

Étude rétrospective; 50 Pnp/50 patients pneumopathie sans Pnp (à risque de Pnp)

Très bonne performance diagnostique : Se : 98% spé : 94% VPP: 64,7% VPN: 99,8%

Pneumocystose (Pnp) Held at al., Clin Microb and Inf 2010

Précocité : + entre 5 et 21 jours avant le diagnostic microbiologique

Taux très élévés : 823 pg/ml (médiane) au diagnostic (Seuil 85 pg/ml)

94% BG sont + 5 jours avant le diagnosticMarqueur sérique indirect de Pnp ;

insuffisant au diagnostic PnpVPN très élevée intéressant pour poser

l’indication de LBA

Comparaison (1,3) –β-D-glucane (BG) et Galactomannan (GM) pour le diagnostic d’aspergillose invasive (AI)

Pazos et al., J Clin Microb 2005

Etude rétrospective; 40 patients neutropéniques à haut risque AI

2 tests/sem; Glucatell (120 pg/ml); Platellia (1,5) 5 AI prouvées /3 AI probables /3 AI possibles

BG et GM Mêmes performances diagnostiques Sensibilité : 87,5%

Spécificité 89,6% VPP : 70% VPN : 96,3%

•

Comparaison (1,3) –β-D-glucane (BG) et

Galactomannane (GM) pour le diagnostic d’aspergillose invasive (AI)

Pazos et al., J Clin Microb 2005

Faux + : 10,3% pour chaque test (mais différents)

Tests précoces BG et GM : + avant la

clinique, l’imagerie, la mise en évidence du germe

L’ association des 2 tests augmente la spécificité (100%) et la VPP (100%)

(1,3) –β-D-glucane : Critères EORTC d’IFI probable

Facteurs d’hôte (5)Critères cliniques Critères mycologiques

Tests directs : cytologie, examen direct, culture Tests indirects : - détection Antigène

galactomannane : LBA, LCR, sérum - détection (1,3) –β-D-

glucane sérum

De Pauw b CID 2008

Conclusion

Test encore peu utilisé en France mais place réelle

Aide au diagnostic pour les patients à risque d’IFILarge spectre : Aspergillus, candida,

Pneumocystis jiroveci…Non influencé par l’antifongithérapie, ni par

l’espèceInclus dans les critères diagnostiques

mycologiques EORTC/MSGTenir compte des faux positifs (différents des GM)

conclusion

Précocité : précède les signes cliniques, l’imagerie ou la mise en évidence du germe traitement préemptif précoce

Répéter les testsVPN élevée : permet d’exclure la plupart des IFI si négatifMais expérience avec le BG encore limitée: besoins

d’études complémentaires dans les différents types de mycoses invasives et dans les différentes populations de patients à haut risqueurs

Associations avec d’autres marqueurs ?