BroncodilatacióBroncodilatació

Josep Morera Abril, 2011

XXIX Diada Pneumològica

Josep Morera Abril, 2011

XXIX Diada Pneumològica

Respiratory Research 2010, 11:149

β1 β2 β3

Ordre de potències ISO > NA ≥ A ISO > A > NA ISO = NA > A

Agonistes NoradrenalinaXamoterol

Dobutamina

ProcaterolTerbutalina

Carazolol

Antagonistes AlprenololPropranololBetaxololAtenolol

AlprenololPropranolol

α-metilpropanololButoxamina

AlprenololPropranololBupranolol

En el sistema respiratori, els fàrmacs agonistes β-adrenèrgics produeixen una poderosa acció broncodilatadora, al que se li suma una acció descongestionant per produir vasoconstricció a la mucosa de les vies respiratòries i a la circulació pulmonar.

Els fàrmacs antagonistes dels receptors β-adrenèrgics, pel contrari, redueixen el to broncodilatador, per la qual cosa augmenta la resistència bronquial, especialment en pacients amb malalties pulmonars obstructives.

Receptors muscarínicsReceptors muscarínics

5 subtipus5 subtipus descrits (possiblement n’hi hagi més, però per manca de fàrmacs altament específics per a cada un, encara se’n desconeixen les característiques farmacològiques i implicacions funcionals).

M1 M2 M3 M4 M5

Localització Neurones ganglionars.

Cor i, en menys grau, altres cèl·lules musculars llises i en terminacions

nervioses en forma d’autoreceptors i heteroreceptors.

Cèl·lules secretores,

cèl·lules musculars llises i

cèl·lules de l’endoteli vascular.

Neurones ganglionars, vasos

deferents, úter, glàndules

secretores i múscul llis.

Cervell, múscul llis d’artèries i arterioles cerebrals i

extracerebrals. (Son els menys

abundants).

Principals respostes funcionals

-Inhibició de la corrent M

-Obertura de canals de K+

-Descens a la força de contracció i freqüència

cardíaques.

-Contracció del múscul llis-Secreció glandular

-Vasodilatació mitjançant NO

-Inhibició de canals de Ca2+

ÍndexÍndex

1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron

2) Quin va primer?

3) Es pot sumar?

4) Els corticoids inhalats millor?

5) Altres: el perquè de tot plegat

6) Conclusions

Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron

Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron

Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron

65.6% showed a ≥

15% increase in FEV1

55% showed a ≥ 200 mL

increase in FEV1

38.6% showed a ≥ 10% absolute increase in percentage predicted

FEV1

Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron

Chest 1999; 115:966–971.

> 80%> 80% 15%

Broncodilatadors a la MPOC: Un OximoronBroncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron

Resposta Influïda per Diversos FactorsResposta Influïda per Diversos Factors

Fisiològics = Grau d’obstrucció Variabilitat nictemeral Farma + Dosis Tipus d’inhalador Temps / hora de pràctica Tabac?

Altres

ß- adrenèrgic receptor genetic plimorphisms and short-term bronchodilator responses in patients with COPD.

Chest. 2007 Nov;132(5):1485-92.

ÍndexÍndex

1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron

2) Quin va primer?

3) Es pot sumar?

4) Els corticoids inhalats millor?

5) Altres: el perquè de tot plegat

6) Conclusions

• FEV1/FVC < 0.70

• FEV1 ≥ 80% predicted

• FEV1/FVC < 0.70

• 50% ≤ FEV1 <80% predicted

• FEV1/FVC < 0.70

• 30% ≤ FEV1 < 50% predicted

• FEV1/FVC <0.70• FEV1<30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

Ad regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation

Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

Add long term oxygen if chronic respiratory failure.Considerer surgical

Active reduction of risk (factor(s): influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed).

I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe

Quin va Primer?Quin va Primer?

Quin va Primer?Quin va Primer?

Chest 2002; 122:47–55..

Quin va Primer?Quin va Primer?

N Engl J Med 2011;364:1093-103.

Quin va Primer?Quin va Primer?

N Engl J Med 2011;364:1093-103.

Quin va Primer?Quin va Primer?

N Engl J Med 2011;364:1093-103.

Quin va Primer?Quin va Primer?

N Engl J Med 2011;364:1093-103.

Quin va Primer?Quin va Primer?

N Engl J Med 2011;364:1093-103.

Quin va Primer?Quin va Primer?

Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 948–955.

Quin va Primer?Quin va Primer?

International Journal of COPD, 2007:2(1) 11–18.

Quin va Primer?Quin va Primer?

International Journal of COPD, 2007:2(1) 11–18.

Quin va Primer?Quin va Primer?

Anticol·linèrgics Vs ß-Adrenèrgics

(Problemes Cardiovasculars -Aspectes Teòrics-)

Anticol·linèrgics Vs ß-Adrenèrgics

(Problemes Cardiovasculars -Aspectes Teòrics-)

Problemes cardíacs de diagnòstic diferencial i de coincidència freqüents

(Hawkins, Eur J Heart Failure, 2009)

Comorbilitat freqüent EPOC / cardiovascular

(Agustí. Respir Res. 2010 Sep 10;11:122.)

(Soriano. Chest. 2010 Feb;137(2):333-40.)

¡¡ Interacció ß-bloquejadors i ß-adrenèrgics !!

(Hawkins, Eur J Heart Failure, 2009)

(Wunderlich. Chest, 1980; 78: 714-720)

↓ FEV1

Atenua? Resposta broncodilatadors?

Disminueix protecció ß-bloquejadors?

No interacció interval QT ni anticolinèrgics ni ß-adrenèrgics

(Roden. NEJM, 2044 / sana M. Jama, 2003)

Quin va Primer?Quin va Primer?

Altres efectes: Anticol·linèrgics Vs ß-2Altres efectes: Anticol·linèrgics Vs ß-2

•Hiperinflació•Díspnea•Qualitat de vida•Taquifilàxia•Imflamació•Aclarament bronquial

•Qualitat de la son•V/Q•Funció muscular

respiratòria•Funció muscular perifèrica•Exercici: - Submàxim- Activitat vida diària

Quin va Primer?Quin va Primer?

ÍndexÍndex

1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron

2) Quin va primer?

3) Es pot sumar?

4) Els corticoids inhalats millor?

5) Altres: el perquè de tot plegat

6) Conclusions

Es pot Sumar?Es pot Sumar?

Eur Respir J 2005; 26: 214–222.

Es pot Sumar?Es pot Sumar?

Chest 2008; 134:255–262.

Es pot Sumar?Es pot Sumar?

Am J Respir Crit Care Med, 2009; 180: 741–750.

Es pot Sumar?Es pot Sumar?

Thorax 2010;65:1086e1091.

Es pot Sumar?Es pot Sumar?

Thorax 2010;65:473e479.

Lancet 2009; 374: 695–703

Es pot Sumar?Es pot Sumar?

ÍndexÍndex

1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron

2) Quin va primer?

3) Es pot sumar?

4) Els corticoids inhalats millor?

5) Altres: el perquè de tot plegat

6) Conclusions

N Engl J Med 2007;356:775-89.

Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?

N Engl J Med 2007;356:775-89.

Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?

La Vecchia & Fabbri. N Engl J Med 2007;356(21):2211-2.

Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?

Eur Respir J 2009; 34: 641–647

FP 8.4 % / SFC 8.8 %

SAL 5.2 % / PLA 5.2 %

FP 8.4 % / SFC 8.8 %

SAL 5.2 % / PLA 5.2 %

Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?

Eur Respir J 2010; 35: 1003–1021

Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?

Am J Respir Crit Care Med, 2004; 170: 760–765

Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?

Am J Respir Crit Care Med, 2008; 177: 1207–1214

Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?

Am J Respir Crit Care Med, 2008; 177: 19–26.

Els Corticoids Inhalats Millor?Els Corticoids Inhalats Millor?

ÍndexÍndex

1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron

2) Quin va primer?

3) Es pot sumar?

4) Els corticoids inhalats millor?

5) Altres: el perquè de tot plegat

6) Conclusions

Altres: El perquè de Tot PlegatAltres: El perquè de Tot Plegat

Hipòtesi no Demostrada (1)Hipòtesi no Demostrada (1)

Trials 2011, 12:37.

No es considera si resposta a fàrmacs ve contra-restada per modificació d’hàbit tabàquic.

SÍMPTOMES = CIGARRETES

ANULACIÓ EFECTE

BENEFICIÓS

MPOC: FUMADORS

ACTIUS

+ CI i/o BD =

Assaigs clínics prolongats, sense tractament antitabac: ¡ètica dubtosa!

Hipòtesi no Demostrada (2)Hipòtesi no Demostrada (2)

Altres: El perquè de Tot PlegatAltres: El perquè de Tot Plegat

ÍndexÍndex

1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron

2) Quin va primer?

3) Es pot sumar?

4) Els corticoids inhalats millor?

5) Altres: el perquè de tot plegat

6) Conclusions

ConclusionsConclusions

1. Els broncodilatadors formen part de l’esquema terapèutic de la MPOC.

2. Els anticol·linèrgics de llarga durada probablement s’haurien de considerar de primera elecció Vs el ß-adrenèrgics.

3. La suma de diferents broncodilatadors sol ser superior a 1 sol.

ConclusionsConclusions

4. Els corticoides inhalats tenen efectes additius amb els broncodilatadors, però tenen inconvenients també addicionals.

5. L’aspecte menys conegut dels ß-2 adrenèrgics és l’interacció amb els ß-bloquejadors

6. El tabaquisme és un aspecte poc considerat en els assaigs clínics.

ConclusionsConclusions

7. Les combinacions de ß-2 i anticol·linèrgics seran broncodilatadors molt potents en el futur.