Total Vertebrectomy

79
Ολική Ολική Σπονδυλεκτομή Σπονδυλεκτομή (Ενδείξεις, Λάθη, (Ενδείξεις, Λάθη, Αποφυγή) Αποφυγή) ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΠΚΑΣ ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 1 η Ορθοπαιδική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» & Metropolitan Hospital

TAGS:

description

Νέες χειρουργικές τεχνικές (New Operative Techniques)

Transcript of Total Vertebrectomy

Page 1: Total Vertebrectomy

Ολική Ολική ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή

(Ενδείξεις, Λάθη, (Ενδείξεις, Λάθη, Αποφυγή)Αποφυγή)

ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΠΚΑΣΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

1η Ορθοπαιδική ΚλινικήΙατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»&

Metropolitan Hospital

ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΠΚΑΣΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

1η Ορθοπαιδική ΚλινικήΙατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»&

Metropolitan Hospital

Page 2: Total Vertebrectomy

ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή

Νεοπλασίες Νεοπλασίες

ΚατάγματαΚατάγματα

ΛοιμώξειςΛοιμώξεις

ΠαραμορφώσειΠαραμορφώσειςς

Page 3: Total Vertebrectomy

Ασταθείς κακώσεις Ασταθείς κακώσεις Θ.Μ.Σ.Σ.Θ.Μ.Σ.Σ.

Page 4: Total Vertebrectomy

Εκρηκτικό κάταγμα Θ.Μ.Σ.Σ.Εκρηκτικό κάταγμα Θ.Μ.Σ.Σ.

Page 5: Total Vertebrectomy

Εκρηκτικό Κάταγμα Θ.Ο.Μ.Σ.Σ.

Ασταθείς κακώσεις Ασταθείς κακώσεις Θ.Ο.Μ.Σ.Σ.Θ.Ο.Μ.Σ.Σ.

Page 6: Total Vertebrectomy
Page 7: Total Vertebrectomy
Page 8: Total Vertebrectomy

Οψιμος Οψιμος αποκατάσταση αποκατάσταση κακώσεων Σ.Σ.κακώσεων Σ.Σ.

Page 9: Total Vertebrectomy

Neglected injuryNeglected injury

Page 10: Total Vertebrectomy
Page 11: Total Vertebrectomy
Page 12: Total Vertebrectomy

Ασταθή οστεοπορωτικά εκρηκτικά κατάγματα

Page 13: Total Vertebrectomy
Page 14: Total Vertebrectomy

Λοιμώξεις Σ.Σ.

TBC

Page 15: Total Vertebrectomy

Σταφυλοκοκκική λοίμωξη – επισκληρίδιο απόστημα

Page 16: Total Vertebrectomy
Page 17: Total Vertebrectomy

Φυματίωση – Σ.Σ.

Page 18: Total Vertebrectomy

Εχινόκοκκος – κύστη Σ.Σ.

Page 19: Total Vertebrectomy
Page 20: Total Vertebrectomy

Σαρκοείδωση

Page 21: Total Vertebrectomy
Page 22: Total Vertebrectomy
Page 23: Total Vertebrectomy
Page 24: Total Vertebrectomy

Παραμορφώσεις Σ.Σ.Παραμορφώσεις Σ.Σ.

Page 25: Total Vertebrectomy
Page 26: Total Vertebrectomy

Χειρουργική τεχνική κατά Gaines, et al Spine 1985

Page 27: Total Vertebrectomy
Page 28: Total Vertebrectomy

ΣυγγενήςΚυφοσκολίωση

Page 29: Total Vertebrectomy
Page 30: Total Vertebrectomy
Page 31: Total Vertebrectomy

1ο Στάδιο

•Σωματεκτομή•Αφαίρεση δυο κορυφαίων σπονδύλων

Page 32: Total Vertebrectomy

2ο Στάδιο

•Οπισθία Σπονδυλοδεσία με σύστημα διαυχενικών κοχλιών και ράβδων

Page 33: Total Vertebrectomy

Νεοπλασίες Σ.Σ.Νεοπλασίες Σ.Σ.

ΚαλοήθειςΚαλοήθεις

ΚακοήθειςΚακοήθειςΠρωτοπαθείςΠρωτοπαθείς

ΜεταστατικέςΜεταστατικές

Page 34: Total Vertebrectomy

Εντόπιση

Page 35: Total Vertebrectomy

Τύπος νεοπλασίας

Πολλαπλούν μυέλωμα

Οστεοειδέςοστέωμα

ΜετάστασηCA μαστού

Page 36: Total Vertebrectomy

Μονήρης vs Πολλαπλών εντοπίσεων

Πολλαπλές εντοπίσεις

Μονήρηςεντόπιση

Page 37: Total Vertebrectomy

Επιθετική αντιμετώπισηΕπιθετική αντιμετώπιση

ΑΑποσυμπίεση νωτιαίου μυελού ποσυμπίεση νωτιαίου μυελού σε ασθενή με σε ασθενή με Karnofsky Score Karnofsky Score 1010

en block en block εκτομή καλοήθους εκτομή καλοήθους όγκου όγκου Grade 1Grade 1 ή ή 2 2

Total en block Total en block εκτομή εκτομή μεταστατικού μεταστατικού CaCa

Page 38: Total Vertebrectomy

Τύπος χειρουργικής επεμβάσεωςΤύπος χειρουργικής επεμβάσεωςΑΑποσυμπίεσηποσυμπίεσηΑποσυμπίεση Αποσυμπίεση –– σπονδυλοδεσίασπονδυλοδεσίαDebulkingDebulkingPiecemeal Piecemeal εκτομήεκτομήEn block En block εκτομή (οριακή ή εκτομή (οριακή ή ευρεία)ευρεία)

Page 39: Total Vertebrectomy

Global Spine Tumor Study Group

Page 40: Total Vertebrectomy

Ολική ΣπονδυλεκτομήΟλική Σπονδυλεκτομή

Stener 1971Stener 1971

Stener and Johnsen 1971Stener and Johnsen 1971

Sundaresan et al 1988Sundaresan et al 1988

Roy-Camille et al 1990Roy-Camille et al 1990

Boriani et al 1994Boriani et al 1994

Tomita et al 1994 Tomita et al 1994

Total en Bloc spondylectomy (TES) Total en Bloc spondylectomy (TES) for solitary spinal metastasesfor solitary spinal metastasesInt. Orthopedics, 1994Int. Orthopedics, 1994

Page 41: Total Vertebrectomy

Ολική σπονδυλεκτομή κατά Ολική σπονδυλεκτομή κατά TomitaTomita

Page 42: Total Vertebrectomy

Total en Bloc Spondylectomy (TES)Total en Bloc Spondylectomy (TES)

ΕπιβλαβέςΕπιβλαβές

Μη ωφέλιμοΜη ωφέλιμο

ΩφέλιμοΩφέλιμο

Ασυμπτωματική,ΑνενεργήςΑσυμπτωματική,Ανενεργής Ανευρυσματική κύστη Θ11 , 65 άνδρας, Ανευρυσματική κύστη Θ11 , 65 άνδρας, ΑΥ,ΣΔΑΥ,ΣΔ

Πρωτοπαθές οστεοσάρκωμα σώματος Ο3, 40 Πρωτοπαθές οστεοσάρκωμα σώματος Ο3, 40 γυναίκαγυναίκα

Meta Ca Meta Ca Πνεύμονα, Πνεύμονα, Θ4 Θ7, Θ4 Θ7, meta meta ήπαρΧ6, ήπαρΧ6, 72 72 ανδρας, ανδρας, Karnofsky 20Karnofsky 20

Page 43: Total Vertebrectomy

Ενδείξεις Ολικής Ενδείξεις Ολικής (En Block) (En Block) ΣπονδυλεκτομήςΣπονδυλεκτομής

ΠΠρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι σταδίου Ι και ΙΙρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι σταδίου Ι και ΙΙ

ΕΕπιθετικοί καλοήθεις όγκοι σταδίου 3 (πιθετικοί καλοήθεις όγκοι σταδίου 3 (GCT)GCT)

ΜΜεμονωμένες μεταστάσεις με μακρό προσδόκιμο επιβίωσηςεμονωμένες μεταστάσεις με μακρό προσδόκιμο επιβίωσης

Page 44: Total Vertebrectomy

Μεταστατική Νόσος ΣΣΜεταστατική Νόσος ΣΣΕνδείξεις Ολικής Ενδείξεις Ολικής En Block En Block ΣπονδυλεκτομήςΣπονδυλεκτομής

Tomita’s suggestions according to prognostic Tomita’s suggestions according to prognostic scorescore2-3 : 2-3 : wide excisionwide excision

4-5 : 4-5 : marginalmarginal or or intralesional excisionintralesional excision

6-7 : 6-7 : palliative surgerypalliative surgery

8-10 : 8-10 : non-surgical non-surgical supportive caresupportive care

Tokuhashi’s suggestions according to prognostic Tokuhashi’s suggestions according to prognostic scorescore12–15 : 12–15 : excisional excisional

9–11 : 9–11 : palliative surgery palliative surgery

<8 : <8 : conservative managementconservative management

Tomita: Spine 26: 2001

Page 45: Total Vertebrectomy
Page 46: Total Vertebrectomy

Ανατομικοί Περιορισμοί Ανατομικοί Περιορισμοί Ολικής Ολικής En Block En Block ΣπονδυλεκτομήςΣπονδυλεκτομής

Page 47: Total Vertebrectomy

Τοπική υποτροπή εξαιτίας υπολοιπόμενης Τοπική υποτροπή εξαιτίας υπολοιπόμενης νόσου νόσου VsVs επιμόλυνση με καρκινικά κύτταρα επιμόλυνση με καρκινικά κύτταρα

διεχγειρητικάδιεχγειρητικά

Talac et al, Relationship between surgical margins and local recurrence in sarcomas of the spine, CORR 397:127 - 132

Tomita et al,J Orthop Sci (2006) 11:3–12

Page 48: Total Vertebrectomy

Επανεπέμβαση λόγω τοπικής υποτροπήςΕπανεπέμβαση λόγω τοπικής υποτροπής

ΕΕξαιρετικά δύσκοληξαιρετικά δύσκολη

ΜΜετεχγειρητικές ουλές με συμφύσεις ετεχγειρητικές ουλές με συμφύσεις στις παρακείμενες ευγενείς δομές στις παρακείμενες ευγενείς δομές (μήνιγγα, αορτή, κοίλη φλέβα)(μήνιγγα, αορτή, κοίλη φλέβα)

Συνεπώς αποφασιστικής είναι Συνεπώς αποφασιστικής είναι σημασίας η πσημασίας η πρώτη επέμβαση - ρώτη επέμβαση - εκτομήεκτομή

Talac et al, Relationship between surgical margins and local recurrence in sarcomas of the spine, CORR 397:127 - 132

Page 49: Total Vertebrectomy

The two theories need not be mutually exclusive

Επιβίωση μετάΕπιβίωση μετά ολική en block σπονδυλεκτομή ολική en block σπονδυλεκτομή

Tomita et al,J Orthop Sci (2006) 11:3–12

Page 50: Total Vertebrectomy

Ανατομικοί ΦραγμοίΑνατομικοί Φραγμοί

ΠΠρόσθιος Επιμήκης ρόσθιος Επιμήκης ΣύνδεσμοςΣύνδεσμος

Οπίσθιος Επιμήκης Οπίσθιος Επιμήκης ΣύνδεσμοςΣύνδεσμος

Ενδοκαναλικό Περιόστεο Ενδοκαναλικό Περιόστεο

Ωχρός σύνδεσμοςΩχρός σύνδεσμος

Περιόστεο πετάλουΠεριόστεο πετάλου

Περιόστεο ακανθώδους Περιόστεο ακανθώδους αποφύσεωςαποφύσεως

ΜΜεσακάνθιος Σύνδεσμοςεσακάνθιος Σύνδεσμος

Επακάνθιος ΣυνδεσμοςΕπακάνθιος Συνδεσμος

Χόνδρινο τμήμα τελικής Χόνδρινο τμήμα τελικής πλάκαςπλάκας

Πηκτοειδής πυρήναςΠηκτοειδής πυρήνας

Page 51: Total Vertebrectomy

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομήΧειρουργική ΤεχνικήΧειρουργική Τεχνική

Page 52: Total Vertebrectomy

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή

ΠροσπέλασηΠροσπέλασηΟπίσθιαΟπίσθια

TESTES από Ο4 και πάνω σε όγκους που από Ο4 και πάνω σε όγκους που δεν έρχονται σε επαφή με τα μεγάλα αγγεία δεν έρχονται σε επαφή με τα μεγάλα αγγεία (Τύπου 3 (Τύπου 3 –– 4 κατά 4 κατά WW.W.B..W.B.) )

ΑΑπευθείας έλεγχος του νευρικού σωλήνα πευθείας έλεγχος του νευρικού σωλήνα

Διπλή προσπέλαση Διπλή προσπέλαση

ΠΠρόσθια-Οπίσθια ρόσθια-Οπίσθια ((Τύπου 5-6Τύπου 5-6 κατά κατά W.W.B.)W.W.B.)

ΣΣτενή επαφή με μείζονα αγγείατενή επαφή με μείζονα αγγεία

Οπίσθια- Πρόσθια Οπίσθια- Πρόσθια ΓΓια όγκους Ο5 (αδύνατη η οπίσθια ια όγκους Ο5 (αδύνατη η οπίσθια προσπέλαση λόγω των λαγονίων πτέρυγων και προσπέλαση λόγω των λαγονίων πτέρυγων και του οσφυοιερού πλέγματος)του οσφυοιερού πλέγματος)

Page 53: Total Vertebrectomy

Πρόσθια προσπέλασηΠρόσθια προσπέλαση

Page 54: Total Vertebrectomy
Page 55: Total Vertebrectomy
Page 56: Total Vertebrectomy
Page 57: Total Vertebrectomy
Page 58: Total Vertebrectomy

ΕμφυτεύματαΕμφυτεύματα

Page 59: Total Vertebrectomy

Bone Bone a)Iliac crestb)Fibulac)Ribd)Vascularized

bone graft

Page 60: Total Vertebrectomy

Kaneda Kaneda 19791979

Page 61: Total Vertebrectomy

TitaniumTitanium – –

MeshMesh

CylinderCylinder

Page 62: Total Vertebrectomy

MESHMESH (cylinder) (cylinder)

-- M.O.S.SM.O.S.S. .

Page 63: Total Vertebrectomy

ExpandablExpandable cages e cages

Page 64: Total Vertebrectomy

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομήΠροσπέλασηΠροσπέλαση

Page 65: Total Vertebrectomy

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή

Page 66: Total Vertebrectomy

Οστεοτομίες αυχένων ή πετάλουμε ειδικό πριόνι (T-Saw) με εξαιρετικά

λεπτή διάμετρο 0,5 mm

Page 67: Total Vertebrectomy

En block εκτομή οπίσθιων στοιχείων

Page 68: Total Vertebrectomy

Οστεοτομία σώματος δια των δίσκων

Page 69: Total Vertebrectomy

En block μετακύλιση σπονδυλικού σώματος και αφαίρεση αυτού

Page 70: Total Vertebrectomy

Τοποθέτηση πρόσθιου κλωβού με μοσχεύματα, συναρμολόγηση

υλικών οπίσθιας σπονδυλοδεσίας.

Page 71: Total Vertebrectomy
Page 72: Total Vertebrectomy

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομήΔιεγχειρητικοί ΚίνδυνοιΔιεγχειρητικοί Κίνδυνοι

Μη ελεγχόμενη αιμορραγίαΜη ελεγχόμενη αιμορραγία

Τραυματισμός μεγάλων αγγείων Τραυματισμός μεγάλων αγγείων

Τραυματισμός - βλάβη Ν.Μ.Τραυματισμός - βλάβη Ν.Μ.

Πιθανή επιμόλυνση με καρκινικά κύτταρα Πιθανή επιμόλυνση με καρκινικά κύτταρα (οστεοτομία αυχένα)(οστεοτομία αυχένα)

ΠΠλήρης αστάθειαλήρης αστάθεια

Page 73: Total Vertebrectomy

Μη ελεγχόμενη αιμορραγίαΜη ελεγχόμενη αιμορραγία

Προεγχειρητικός Προεγχειρητικός εμβολισμόςεμβολισμός - -stentstent

Υποτασική αναισθησίαΥποτασική αναισθησία

Κόλλα ινικής στον Κόλλα ινικής στον επισκληρίδιο χώροεπισκληρίδιο χώρο

Page 74: Total Vertebrectomy

Τραυματισμός Τραυματισμός ΜΜεγάλων εγάλων ΑΑγγείων γγείων

Θ1-Θ4 λιγότερο πιθανό να Θ1-Θ4 λιγότερο πιθανό να τραυματιστεί η άζυγος ή η αορτήτραυματιστεί η άζυγος ή η αορτή

ΠΠροσοχή στην ΟΜΣΣ με λόρδωσηροσοχή στην ΟΜΣΣ με λόρδωση

ΑΑπολίνωση των τμηματικών πολίνωση των τμηματικών αρτηριώναρτηριών (tethering) (tethering)

ΣΣπονδυλική σπάτουλα πονδυλική σπάτουλα (επαναδιαμερισματοποίηση)(επαναδιαμερισματοποίηση)

Page 75: Total Vertebrectomy

Τραυματισμός – Τραυματισμός – ΒΒλάβη λάβη Νωτιαίου ΜυελούΝωτιαίου Μυελού

ΑΑτραυματικός χειρισμός ΝΜτραυματικός χειρισμός ΝΜ

(ΟΧΙ παρεκτόπιση,περιστροφή, ελκυσμό, τραβηγμα ριζών)(ΟΧΙ παρεκτόπιση,περιστροφή, ελκυσμό, τραβηγμα ριζών)

Κυκλοτερής (360) αποσυμπίεσηΚυκλοτερής (360) αποσυμπίεση

ΑΑπολίνωση αρτηριών πολίνωση αρτηριών –– AAρτηρία ρτηρία AdamkiewiczAdamkiewicz

Doita M et al; Clin Orthop Relat Res. 2002 Dec;(405):175-81.Anterior spinal artery syndrome after total spondylectomy of T10, T11, and T12.

Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 15;35(22):E1187-92.Does interruption of the artery of Adamkiewicz during total en bloc spondylectomy affect neurologic function?Murakami H, Kawahara N, Tomita K, Demura S, Kato S, Yoshioka K.

Page 76: Total Vertebrectomy

Κίνδυνος επιμόλυνσης με καρκινικά κύτταρα Κίνδυνος επιμόλυνσης με καρκινικά κύτταρα –– υπολοιπόμενης νόσουυπολοιπόμενης νόσου

T-Saw T-Saw (0,5 mm) - (0,5 mm) - Diamond T-SawDiamond T-Saw

Ελαχιστοποιεί το Ελαχιστοποιεί το debrisdebris

Μειώνει τον αριθμό των διασπειρώμενων Μειώνει τον αριθμό των διασπειρώμενων καρκινικών κυττάρων ακόμα και όταν κόβει δια καρκινικών κυττάρων ακόμα και όταν κόβει δια μέσου της βλάβηςμέσου της βλάβης

‘‘EEκπλυση αρχικώς με απεσταγμένο νερό για κπλυση αρχικώς με απεσταγμένο νερό για 2,5 λεπτά2,5 λεπτά ( (αυξάνεται η όσμωση, αύξηση της αυξάνεται η όσμωση, αύξηση της διαπερατότητας της μεμβράνης) και μετά με διαπερατότητας της μεμβράνης) και μετά με διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης διάλυμα υψηλής συγκέντρωσης CisplatinumCisplatinum (0,5(0,5 mg/ ml) mg/ ml) για άλλα 2,5 λεπτά για άλλα 2,5 λεπτά

Page 77: Total Vertebrectomy

Ολική Ολική En block En block ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομήΟ ρόλος της πλοήγησηςΟ ρόλος της πλοήγησης

Page 78: Total Vertebrectomy

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

ΣπονδυλεκτομήΣπονδυλεκτομή::

Επιλογή κατάλληλων ασθενών Επιλογή κατάλληλων ασθενών που δύναται να ωφεληθούνπου δύναται να ωφεληθούν

Επιμήκυνση χρόνου Επιμήκυνση χρόνου ζωής λόγω ριζικόζωής λόγω ριζικότερης τερης αντιμετώπισης του παθολογικού αντιμετώπισης του παθολογικού υποστρώματοςυποστρώματος

Καλύτερη ποιότητα ζωήςΚαλύτερη ποιότητα ζωής

Απαιτείται ιδιαίτερη χειρουργική εμπειρία Απαιτείται ιδιαίτερη χειρουργική εμπειρία και και

Συνεργασία πολλών συναφών ειδικοτήτωνΣυνεργασία πολλών συναφών ειδικοτήτων

Page 79: Total Vertebrectomy

University Hospital “ATTIKON”