Καρκίνος ουροδόχου κύστηςΚαρκίνος ουροδόχου κύστης:: εκτροπές ούρων εκτροπές ούρων

Dr. Κων/νος Χατζημπούσιος, FEBU

Xειρουργός Ουρολόγος Αν.Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ.Ν. ’’O Αγιος Δημήτριος’’ Θεσ/νίκης

Εκτροπές ούρων

• Με τον όρο εκτροπή των ούρων εννοούμε τη μεταφορά ή μετακίνηση της ροής των ούρων από την φυσιολογική τους έξοδο που είναι η ουρήθρα , προς άλλη κατεύθυνση. Αυτό μπορεί να γίνει σε όλα τα επίπεδα του ανώτερου, μέσου και κατώτερου ουρ/κού, προσωρινά με την χρήση καθετήρων ή και μόνιμα όταν παραβλάπτεται η λειτουργία των νεφρών ή αφαιρείται κάποιο τμήμα της αποχετευτικής μοίρας.

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ιστορικά δεδομέναΙστορικά δεδομένα

Πρώτη ιδέα, Simon, 5 Ιουλίου 1851, πρώτη εκτροπή ούρων Αποφυγή διαβροχής, αγόρι με εκστροφή της κύστης Πρώτη ουρητηροσιγμοειδοστομία (Simon J. Ectopia vesical (absence of the anterior wall of the bladder and pubic

abdominal parieties): operation for directing the origices of the ureteres into

the rectum; temporary success; subsequent death; autopsy. Lancet, 1852, 2: 568)

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρωνΙστορικά δεδομέναΙστορικά δεδομένα

Χρειάστηκαν 100 χρόνια συνεχών προσπαθειών και βελτιώσεων Τρόπος αναστόμωσης ουρητήρα με έντερο (τεχνικές Coffey, Nesbit,

Cordonnier) Τρόποι αποφυγής της ακράτειας

Πρόταση Πρόταση Mauclaire Gersuny

Μέθοδος Leadbetter

Μέθοδος Goodwin

Ουρητηροειλεο-δερματική αναστόμωση

(Ileal loop diversion)

Τελική μορφή Ουρητηρο-σιγμοειδοστομίας (Μέθοδος Leadbetter)

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων

Αρχές δεκαετίας 1980 - Κύριοι τρόποι εκτροπής των ούρων

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων

Προς το παχύ έντερο, Ουρητηροσιγμοειδοστομία (Έλεγχος εγκράτειας ούρων από τον έξω σφιγκτήρα του ορθού)

Προς το δέρμα της κοιλιάς (δημιουργία conduits, λεπτό ή παχύ έντερο)

(Δημιουργία στόματος- Εφαρμογή συσκευής συλλογής ούρων)

Εγκρατής δερματική εκτροπή προς το δέρμα (Δημιουργία νεοκύστης- Αυτοκαθετηριασμοί)

Αντικατάσταση της ουροδόχου κύστης (Ορθότοπη νεοκύστη- Έλεγχος εγκράτειας από σφιγκτήρα

ουρήθρας)

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρωνΟυρητηροειλεοΟυρητηροειλεο--δερματική αναστόμωσηδερματική αναστόμωση

( (Ileal loop diversion)Ileal loop diversion)

Δημιουργία “στόματος” στο ileal loop “End stoma”

Ουρητηρο-ειλεακή αναστόμωση

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρωνΟυρητηροειλεοΟυρητηροειλεο--δερματική αναστόμωσηδερματική αναστόμωση

( (Ileal loop diversion)Ileal loop diversion)

Μέθοδος Wallace

“Loop” StomaΔημιουργία “στόματος” στο ileal loop

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρωνΤελικοπλάγια ουρητηρο-ουρητηρική αναστόμωσηΤελικοπλάγια ουρητηρο-ουρητηρική αναστόμωση

Τελική (δερματική) ουρητηροστομίαΤελική (δερματική) ουρητηροστομία

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρωνΕγκρατείς εκτροπέςΕγκρατείς εκτροπές

Οι νεώτερες εξελίξεις στις εκτροπές των ούρων, προήλθαν από τις προσπάθειες για την αποφυγή των επιπλοκών των παραδοσιακών εκτροπών

Κλειδιά στην επιτυχημένη εφαρμογή των σύγχρονων εκτροπών αποτέλεσε η εφαρμογή των διαλειπόντων αυτο-καθετηριασμών και η αποσωληνοποίηση τμημάτων του εντέρου

(Lapides J, Dionco AC, Gould FR, et al: Further observations and self-catheterization. J Urol, 1976, 116: 119) (Hinman FK. selection of intestinal segments for bladder substitution: Physical and physiological Characteristics. J Urol, 1973, 43: 109.)

Gilchrist και συν. (τυφλό με τελικό ειλεό) (Gilchrist RK, Merricks JW, Hamlin HH et al: Construction of a substitude bladder and urethra. Surg Gynecol Obstet, 1950, 90: 952)

1919 Μακκάς (τυφλό έντερο, σκωληκοειδής απόφυση) (Makkas M: Zur Behandlung der Blasenektopie: Umwaldung des ausgeschalteten Coecum zur Blase und der Appendix zur urethra. Zentralbl Chir, 1919, 37: 1073)

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπέςΕγκρατείς εκτροπές

Hinman FK. Selection of intestinal segmentsfor bladder substitution:Physical and physiological Characteristics.J urol, 1973, 43: 109.

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων

Εγκρατείς εκτροπέςΕγκρατείς εκτροπές

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπέςΕγκρατείς εκτροπές

Όγκος δεδομένου κυλίνδρουΌγκος δεδομένου κυλίνδρου

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπέςΕγκρατείς εκτροπές

Συσπάσεις ανέπαφου εντέρου προκαλούν υψηλές πιέσεις για την προώθηση του εντερικού περιεχομένου

Συσπάσεις εντέρου μετά την αποσωληνοποίηση και την επανασυρραφή του, εξακολουθούν σταθερές αλλά μικρής έντασης, καταλήγουν σε μικρές και χαμηλές πιέσεις

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρωνΕγκρατείς εκτροπέςΕγκρατείς εκτροπές

Α. Εγκρατείς δερματικές εκτροπέςΑ. Εγκρατείς δερματικές εκτροπές

Νεοκύστη με χωρητικότητα παραπλήσια της φυσιολογικής

Μηχανισμός εγκράτειας

Αντιπαλινδρομική σύνδεση των ουρητήρων

Κένωση με αυτοκαθετηριασμό από τον ασθενή (δημιουργία στόματος)

Εκτροπές ούρων Εκτροπές ούρων Εγκρατείς εκτροπέςΕγκρατείς εκτροπές

Α. Εγκρατείς δερματικές εκτροπέςΑ. Εγκρατείς δερματικές εκτροπές

Δημιουργία νεο-κύστης

Τμήματα λεπτού ή παχέος εντέρου

Αποσωληνοποίηση: Διάνοιξη αυλού, επανασυρραφή

Σφαιροειδής μορφή

Εγκρατείς δερματικές εκτροπέςΕγκρατείς δερματικές εκτροπές

Koch pouchKoch pouch

Ειλεός 78 cm (17 cm + 44 cm σε σχήμα U).

Αποσωληνοποίηση κεντρικού τμήματος και δημιουργία θηλών με εγκολεασμό των ακραίων τμημάτων.

Τελικοτελική σύνδεση των ουρητήρων με το άνω άκρο της κεντρικής θηλής (Wallace).

Δημιουργία στόματος στο άκρο της περιφερικής θηλής.

Εγκρατείς δερματικές εκτροπέςΕγκρατείς δερματικές εκτροπές

Indiana pouchIndiana pouch

Εγκρατής νεοκύστη (τυφλό και ανιόν κόλον)

Αντιπαλινδρομική μετεμφύτευση ουρητήρων κατά Leadbetter

Μηχανισμός εγκράτειας τμήμα ειλεού (ελάττωση του αυλού)

Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Εγκρατείς δερματικές εκτροπές Mainz pouchMainz pouch

Τυφλό με την αρχική μοίρα του ανιόντος κόλου (15cm ) και το τελικό τμήμα ειλεού (50cm)

Διάταξη W

Μετεμφύτευση ουρητήρων κατά Leadbetter

Μηχανισμός εγκράτειας: εγκολεασμός του ειλεού δια της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, καθήλωση με GIA

Σκωληκοειδής απόφυση –αρχή Mitroffanof (Penn pouch, Mainz pouch I)

Εγκρατείς δερματικές εκτροπέςΕγκρατείς δερματικές εκτροπές

Εγκρατής Εγκρατής W W ειλεακή νεοκύστη (ειλεακή νεοκύστη (Abol-EneinAbol-Enein))

Ειλεός 50 cm (40 cm κεντρικά 10 cm περιφερικά). Διάταξη W.Μετεμφύτευση ουρητήρων με τη μέθοδο της εξωαυλικής ορογονικής αύλακας.Μηχανισμός εγκράτειας: 10 cm ειλεού και αναστόμωση με νεοκύστη (Αρχή Mitroffanof)

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Εγκρατείς δερματικές εκτροπέςΕγκρατείς δερματικές εκτροπές

Πλεονεκτήματα έναντι των κλασικών εκτροπών με Πλεονεκτήματα έναντι των κλασικών εκτροπών με conduitsconduits

Δεν απαιτείται συσκευή συλλογής των ούρων

Οι ασθενείς αυτοκαθετηριάζονται όταν η νεο-κύστη πληρωθεί

Το ανώτερο ουροποιητικό διατηρείται σε πολύ καλή κατάσταση, χωρίς υποτροπιάζουσες πυελονεφρίτιδες λόγω παλινδρόμησης των ούρων

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων

Β. Ορθότοπες νεοκύστειςΒ. Ορθότοπες νεοκύστεις

Επανάσταση στην ιστορία της εκτροπής των ούρων με έμφαση στην ποιότητα ζωής των ασθενών

Δεν αλλάζει την εικόνα του σώματος των ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική κυστεκτομή, η οποία έτσι δεν αποτελεί πια βαρειά ακρωτηριαστική επέμβαση

Tizzoni – Foggi 1888 (πειράματα σε ζώα) Couvelaire 1951 Goodwin 1959 Camey – Le Duc 1979

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

Αρχές ορθότοπων εφαρμογώνΑρχές ορθότοπων εφαρμογών

Οι αρχές των εγκρατών δερματικών εκτροπών μεταφέρονται στην εφαρμογή των ορθότοπων νεοκύστεων

Χρήση λεπτού εντέρου, τυφλού ή σιγμοειδούς

Ο σφιγκτήρας, το πυελικό έδαφος και η αποσωληνοποίηση του εντέρου (χαμηλές πιέσεις) αποτελούν τους βασικούς παράγοντες που επηρεάζουν την εγκράτεια

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

ΕνδείξειςΕνδείξεις Στη διάρκεια των τελευταίων 20 χρόνων, αποδείχθηκε ότι η πλειονότητα των

ασθενών (περίπου 90%), μπορούν να υποβληθούν μετά τη ριζική κυστεκτομή, σε εγχείρηση εκτροπής ούρων με τη δημιουργία μιας ορθότοπης νεοκύστης.

Πανθηλωμάτωση της ουροδόχου κύστεωςΠολυεστιακό CISΠροσβολή της προστατικής ουρήθρας στους άνδρες και του αυχένα στις γυναίκεςΕπίσημη μεταστατική νόσοςΔιαταραγμένη νεφρική (κρεατινίνη > 2 και ηπατική λειτουργία (μεταβολική οξέωση)

ΑντενδείξειςΑντενδείξεις

Κακή φυσική ή πνευματική κατάσταση, προχωρημένη ηλικία (εκπαίδευση) Αδυναμία συστηματικού μετεγχειρητικού ελέγχου Αδυναμία χρήσης τμήματος εντέρου Απώλεια σφιγκτήρα, ανωμαλίες πυελικού εδάφους, νευρολογική νόσος Eκτεταμένο στένωμα ουρήθρα μη επανορθώσιμο

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

Ορθότοπη νεοκύστη κατά Ορθότοπη νεοκύστη κατά HautmannHautmann

70 εκ. τελικού ειλεού Αποσωληνοποίηση Επανασυρραφή Μέθοδος Le Duc

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

Ορθότοπη νεοκύστη κατά Ορθότοπη νεοκύστη κατά StuderStuder1985, 65-70 εκ. τελικού ειλεού Χρήση της ισοπερισταλτικής έλικας προς Μη αντιπαλινδρομική εμφύτευση των ουρητήρων

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

Ορθότοπη νεοκύστη κατά Ορθότοπη νεοκύστη κατά Abol-EneinAbol-Enein

Τμήμα τελικού ειλεού 40 εκ.

Διάταξη W

Αντιπαλινδρομική μετεμφύτευση ουρητήρων

Μέθοδος Abol-Enein

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

Ορθότοπη σιγμοειδική νεοκύστηΟρθότοπη σιγμοειδική νεοκύστη

Αυξημένη ενδοαυλική πίεση με αποτέλεσμα συχνά ακράτεια και ενούρηση

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

Ορθότοπες Νεοκύστεις- Ποιο τμήμα εντέρου ?Ορθότοπες Νεοκύστεις- Ποιο τμήμα εντέρου ? 138 ασθενείς (Carrion R, et al: Brit J Urol, 2004, 93: 803-806) 102 ασθενείς (Kulkarni JN, et al: BJU Int, 2003, 91: 485-488) Ίδια αναλογική σχέση και των 3 τμημάτων εντέρου (ειλεοκολικό, σιγμοειδές, ειλεός)

Δεν υπάρχουν αποκλίσεις στα ποσοστά ημερήσιας (10%) ή νυκτερινής ακράτειας (30-35%), ανάγκης αυτοκαθετηριασμών (10-12%) και εμφάνισης στενωμάτων στην ουρητηροεντερική αναστόμωση (10%)

Ειλεός: Συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο τμήμα εντέρου - Ευκολία παρασκευής και απομόνωσης- - Χαμηλότερες ενδοαυλικές πιέσεις - Μικρότερη απορροφητικότητα, έναντι του παχέος εντέρου (ασθενείς με μειωμένη Ν.Α., μεγαλύτερος κίνδυνος μεταβολικών

διαταραχών) (Mills & Studer: J Urol, 1999, 161: 1057, Santucci RA, et al: Urology, 1999,

54: 252, Hautman RE: J Urol, 2003, 169: 834-842)

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

Μετεμφύτευση ουρητήρωνΜετεμφύτευση ουρητήρων

Αντιπαλινδρομική Με παλινδρόμηση των ούρων

Nesbit WallaceLe Duc Leadbetter Abol-Enein

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

Μετεμφύτευση ουρητήρωνΜετεμφύτευση ουρητήρων

Μία διχογνωμία : αντιπαλινδρομική ή όχι ουρητηροεντερική αναστόμωση

Αυτό δεν αφορά τις εγκρατείς δερματικές εκτροπές και τις τροποποιημένες ουρητηροσιγμοειδοστομίες

Τα ποσοστά της στένωσης υποδιπλασιάζονται, το 50% χρειάζονται διορθωτική εγχείρηση.

Η απευθείας αναστόμωση (Hautmann, 2003), γίνεται ευκολώτερα, προστατεύει τη νεφρική λειτουργία εξ ίσου καλά και η νοσηρότητα που προκαλεί η παλινδρόμηση είναι πολύ μικρότερη εκείνης της απόφραξης

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστεις

Στένωση ουρητηρο-εντερικής αναστόμωσηςΣτένωση ουρητηρο-εντερικής αναστόμωσης

Βλέποντας τις μεγάλες σειρές, διακρίνουμε ότι υπάρχει μία μικρή ποσοστιαία υπεροχή κατά 1,5% για την εμφάνιση στενωμάτων, στις αντιπαλινδρομικές έναντι των απευθείας, ουρητηρο-εντερικών αναστομώσεων

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων Ορθότοπες νεοκύστειςΟρθότοπες νεοκύστειςΟυρητηρο-εντερική αναστόμωσηΟυρητηρο-εντερική αναστόμωση

Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη, από την ομάδα της Μανσούρας που προϊσταται ο Abol-Enein, το ποσοστό στενώσεων στις περιπτώσεις που η νεοκύστη δημιουργήθηκε με τη μέθοδο Studer, ήταν μικρότερο έναντι εκείνου της νεοκύστης κατά Abol-Enein, όπου όμως το ποσοστό της παλινδρόμησης προς το ανώτερο ουροποιητικό είναι σαφώς μεγαλύτερο. Ίσως χρειάζεται περισσότερος χρόνος για την εξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων.

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων

Γ. Τροποποιημένες ουρητηροσιγμοειδοστομίες:Γ. Τροποποιημένες ουρητηροσιγμοειδοστομίες: αποφεύγονται οι επιπλοκές της κλασσικής εκτροπής που είχαν οδηγήσει στην αποφεύγονται οι επιπλοκές της κλασσικής εκτροπής που είχαν οδηγήσει στην εγκατάλειψή της ( υπερχλωραιμική οξέωση,υποκαλιαιμία,πυελονεφρίτιδα,ακράτει εγκατάλειψή της ( υπερχλωραιμική οξέωση,υποκαλιαιμία,πυελονεφρίτιδα,ακράτει εντερικού περιεχομένου).εντερικού περιεχομένου).

Mainz pouch II - Μέθοδος Goodwin –Hohenfellner 1992)

Ορθοσιγμοειδική νεοκύστη (Ghoneim & Abol-Enein, 1996) Μέθοδος εξωαυλικής ορογονικής σήραγγας

Εκτροπές των ούρωνΕκτροπές των ούρων

Με διατήρηση της κάψας του προστάτη (TUR, 2 weeks ago), των σπερματοδόχων κύστεων και των σπερματικών πόρων, περιτοναϊκή ριζική κυστεκτομή

Σε άτομα νέα, σεξουαλικά και κοινωνικά δραστήρια, με καρκίνωμα σε αρχικά στάδια (Τ1-Τ2)

Για διατήρηση της ικανότητας και πλήρη εγκράτεια ούρων, ημερήσια και νυκτερινή (Colombo R, et al. J Urol, 2004, 171: 1819-22)

Εφαρμογή της πρότασης των Spits και συν. του Skinner (Spitz A, et al. Orthotopic diversion with preservasion of erectile and ejaculatory function in men requiring radical cystectomy for non-urothelial malignancy: a new technique. J urol, 1999, 161: 1761)

Σε 27 επιλεγμένους ασθενείς, με followup τουλάχιστον ενός χρόνου, απαιτείται μακρύτερος χρόνος για έλεγχο του Ca, προβληματισμός για τυχόν ανάπτυξη καρκινώματος προστάτου

Η εφαρμογή της ειδικήςΗ εφαρμογή της ειδικής ριζικής κυστεκτομήςριζικής κυστεκτομής

Εκτροπές ούρωνΕκτροπές ούρων

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

Υπήρξε διαφοροποίηση των εκτροπών, την τελευταία 20ετία

Έχουν χρησιμοποιηθεί και χρησιμοποιούνται όλα τα τμήματα του Ε.Σ. Η εκπαίδευση των Ουρολόγων στη Γενική Χειρουργική δεν είναι επαρκής Καλή συνεργασία Ουρολόγων με Γενικούς Χειρουργούς

Συνεχής ενημέρωση, μελέτη και εφαρμογή της εμπειρίας των ειδικών

Υποχρέωση του σύγχρονου Ουρολόγου, να προσφέρει στον ασθενή Υποχρέωση του σύγχρονου Ουρολόγου, να προσφέρει στον ασθενή το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα, με τις λιγότερες επιπλοκές, για να το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα, με τις λιγότερες επιπλοκές, για να εξασφαλίζει το καλύτερο δυνατό επίπεδο ποιότητας στη ζωή του εξασφαλίζει το καλύτερο δυνατό επίπεδο ποιότητας στη ζωή του

Σας ευχαριστώ