ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΠ ΘΡΑΚΗΣΚΑΙ

ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ

Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΩΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ-ΙΙ

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΕΚΔΗΛΩΣΗ

Διαταραχές του ασβεστίου (υπερασβεστιαιμία)

Ηλ. Δ. ΘώδηςΚαθ.Νεφρολογίας

Φεβρουάριος 2011

Υπόσχομαι

ΑΣΒΕΣΤΙΟ - ΓΕΝΙΚΑ Το ασβέστιο βρίσκεται σε αφθονία στον ανθρώπινο οργανισμό

(4ο κατά σειρά μέταλλο)

Τα επίπεδα του ασβεστίου στον ορό διατηρούνται μέσα σε πολύ στενά όρια (8,5-10,2 mg/dl ή 2,2-2,5 mmol/l)

Η συγκέντρωση του στον ενδοκυττάριο είναι κατά 1000-10000 φορές κατώτερη από ότι στον εξωκυττάριο χώρο (περίπου 1000 mg)

Το εξωκυττάριο: 40% συνδεδεμένο με αλβουμίνη, 10% με ανιόντα

(γαλακτικά, διττανθρακικά και κιτρικά) 50% υπό την ιονισμένη μορφή

Η οξέωση μειώνει την ικανότητα σύνδεσης του ασβεστίου με την αλβουμίνη και αυξάνει το ιονισμένο ασβέστιο

Η ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΟΡΟΥ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ:

Από την πλήρη ρύθμιση

Της εντερικής απορρόφησης (300-400 mg) και

απέκκρισης (150-175 mg) ασβεστίου

Την απέκκριση του ασβεστίου από τους νεφρούς

(150 mg) και

Την απορρόφηση και την απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά.

Ακεραιότητα μεμβρανών Ενζυμική δράση Κυτταρική διαίρεση Μυϊκή συστολή Νευρομυϊκή αγωγιμότητα Έκκριση ενδο & εξωκρινών αδένων Ανοσολογική απάντηση Ενεργοποίηση συμπληρώματος Μηχανισμό πήξης

ΤΟ Ca ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΟΛΩΝ ΤΩΝ

ΚΥΤΤΑΡΩΝ

ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Group Age (years) Adequate Intake (mg/day)

Upper Intake Level (mg/day)

Children 4 through 8 800 2500

Boys and girls 9 through 18 1.300 2500

Men and women 19 through 50 1.000 2500

Men and women 50 through >70 1.200 2500

Adequate and upper Intake Levels of Calciumfor Healthy People by Age

*data obtained from Institute of Medicine

ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Διατροφή πλούσια σε ασβέστιο

Φαρμακευτικά συμπληρώματα Ca++

Θεραπεία με 1,25 (OH)2 βιταμίνη D3

ΠΗΓΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Διατροφή πλούσια σε ασβέστιο

Φαρμακευτικά συμπληρώματα Ca++

Θεραπεία με 1,25 (OH)2 βιταμίνη D3

Pi Ca2+ Ca2+ x Pi

iPTH Vit-D

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΙΣΟΖΥΓΙΟΥ Ca-P

Παραθορμόνη

Βιταμίνη D

CasR

A Despopoulos, S Silbernagl. Color Atlas of physiology, Thieme eds, 2009 :255.

VDR

1α-υδροξυλάση

ΒΙΤΑΜΙΝΗ D

Vitamin D325-Hydroxyvitamin D3

25 (OH)D1,25-Dihydroxyvitamin D3

1,25 (OH)2D3 or Calcitriol

HO

OH

OHHO

OH

HO

ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ Bιτ D

Αποθηκευτική μορφή Ενεργός μορφή

Επίπεδα 25(OH)D (ng/mL)

< 10 → σοβαρή ανεπάρκεια

10-24 → ήπια έως μέτρια ανεπάρκεια

25-80 → φυσιολογικά επίπεδα

> 80 → πιθανή τοξικότητα

1970: Fraser, KodicekThe kidney as the source of the biological active metabolite of vitamin D

Δημοσιεύσεις που αφορούν στην Vit D

ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Συμμετέχει στην καθήλωση του Ca++ & του φωσφόρου στα οστά.

Αυξάνει την επαναρρόφηση Ca++ στο άπω εσπειραμ. σωληνάριο. Οι μεταβολίτες της Βιτ.D και τα επίπεδα του φωσφόρου ορού, ρυθμίζουν επίσης το

επίπεδο της PTH στο αίμα.

Αυτοί οι ομοιοστατικοί μηχανισμοί διαταράσσονται από τα πρώτα κιόλας στάδια

της ΧΝΝ

ΒΙΤΑΜΙΝΗ D – VDRΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ

VDR πυρηνικός ορμονικός υποδοχέας η έκφρασή του ρυθμίζεται από 1.25(OH)2D3, Ca, PTH δεσμεύεται 1.25(OH)2D3

Η δέσμευση της βιταμίνης D στους VDRς προάγει τη γαστρεντερική απορρόφηση Ca2+

PTH τροποποιεί τη δραστηριότητα των οστικών κυττάρων

Andress DL, Kidney Int. 2006; 69:33-43.

Brown AJ, et al. Am J Physiol. 1999; 277; 157-175.Healy KD, et al. Proc Nati Acad Sci USA. 2005; 102: 4724-4728.

Μυοσκελετικό οστεοβλάστες οστεοκύτταρα κύτταρα χόνδρων γραμμωτοί μύες

Κατανομή των Κατανομή των VDRVDR στους στους

ιστούςιστούς

Καρδιαγγειακό ενδοθήλιο λείες μυϊκές ίνες μυοκάρδιο

Ανοσολογικό σύστημα T και Β κύτταρα μακροφάγα ουδετερόφιλα

Ενδοκρινικό παραθυρεοειδείς β κύτταρα παγκρέατος θυρεοειδής

Νεφρός ποδοκύτταρα μεσαγγειακά κύτταρα σπειραματικά κύτταρα

Συνδετικός ιστός ινοβλάστες διάμεσα κύτταρα

Άλλα συστήματα εξωκρινικό νευρολογικό αναπαραγωγικό

Άλλα συστήματα επιδερμίδα ήπαρ γαστρεντερικό αναπνευστικό

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΩΝ VDR ΣΤΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ

ΠΛΕΙΟΤΡΟΠΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ Βιτ D ΣΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟ

ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ

ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

ΠΤΩΣΕΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ

ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

Απορρόφηση Ca

Οστικής απορρόφησης

Δημιουργία οστούΟστικού μεταβολισμού

Μυϊκής δύναμης

ΜεταβολισμούΓνωστικής ικανότητας

ΔΥΠΘ

ΑΙΤΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΒΙΤ D Σύνθεση στο δέρμα - Έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία

- Ηλικία- Εποχή, γεωγραφική περιοχή

↓ Βιοδιαθεσιμότητα - Κακή απορρόφηση (κυστ. ίνωση, ν.Whipple, ν.Crohn)- Παχυσαρκία

↑ Καταβολισμός - Αντιπηκτικά, γλυκοκορτικοειδή αντιαπορριπτική θεραπεία

↓ Σύνθεση 25(ΟΗ)D - Ηπατική ανεπάρκεια

Κληρονομικά Νοσήματα - Αυτοσωματική επικρατούσα ραχίτιδα - Χ-συνδ. υποφωσφαταιμική ραχίτιδα - Ραχίτιδα ανθεκτική στη βιταμίνη D

Επίκτητες Διαταραχές - Tumor induced osteomalacia (TIO)

- Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός- Κοκκιωματώδεις νόσοι (σαρκοείδωση, φυματίωση, λεμφώματα)- Υπερθυρεοειδισμός

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ

πολυπεπτίδιο 84 αμινοξέων

αποικοδομείται στο ήπαρ και στο νεφρό σε ενεργή αμινοτελικά τμήματα και ανενεργή καρβοξυτελικά τμήματα

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ

Αρχικές μελέτες χρησιμοποιούσαν στις μετρήσεις τους το καρβοξυτελικό άκρο της παραθορμόνης.

Ανακριβείς μετρήσεις στη νεφρική ανεπάρκεια

Μετρήσεις με το αμινοτελικό άκρο ήταν επίσης ανακριβείς στις χαμηλές τιμές παραθορμόνης

Μετρήσεις intact (ακέραιας) παραθορμόνης iPTH είναι οι πιο ακριβείς

καλή συσχέτιση με την ιστολογική εικόναο καλύτερος μη επεμβατικός δείκτης του οστικού μεταβολισμού

ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΑΣΒΕΣΤΙΟ

Διεγείρει την οστική απορρόφηση Ca++

Διεγείρει την εκλεκτική νεφρική επαναρρόφηση του Ca++ στα άπω σωληνάρια

Παράλληλα ελαττώνει την απέκκριση του Ca++ στα ούρα και

Ενεργοποιώντας την νεφρική υδροξυλίωση της 25 (ΟΗ) D3 σε 1,25 (ΟΗ)2 D3, αυξάνει την εντερική επαναρρόφηση Ca++

Αυξάνει τα επίπεδα του ασβεστίου αίματος

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ Ορίζεται:

ολικό ασβέστιο στο πλάσμα

> 10,2 mg/dl (ή ιονισμένο ασβέστιο >4,6 mg/dl)

Χαρακτηρίζεται: Ήπια επίπεδα ολικού ασβεστίου ορού: 10,3-12,9 mg/dl

Σοβαρή επίπεδα ολικού ασβεστίου ορού: >13 mg/dl

Η υπερασβεστιαιμία δεν είναι τόσο συχνή όσο η υπασβεστιαιμία

Αναφέρεται σε ποσοστό <1% των νοσηλευόμενων ασθενών

Σε χειρουργημένους ασθενείς ΜΕΘ: 15%

Ήπια <12 – συνήθως χωρίς εκδηλώσεις

Μέτρια 12-18 – πολλές εκδηλώσεις

Σοβαρή >18 – επικίνδυνες εκδηλώσεις

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Γενικά: Αδυναμία , καταβολή, κόπωση

Γαστρεντερικά: Ανορεξία, ναυτία, εμετοί, δυσκοιλιότητα, απώλεια βάρους, ξηροστομία και πολυδιψία

Νεφρολογικά: Πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια καλίου, υποκαλιαιμία

Νευρομυϊκά: Μυαλγίες, μυϊκή αδυναμία, υποτονία και μειωμένα (απόντα) τενόντια ανακλαστικά

Νευροψυχιατρικά:Αδυναμία συγκέντρωσης, απώλεια μνήμης, σύγχιση, πονοκέφαλοι, λήθαργος, κώμα

Σκελετικά: Οστικά άλγη και αρθραλγίες

Καρδιολογικά: Υπέρταση, ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία, κόλπο-κοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού, βράχυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓ, καρδιακή ανακοπή, ευαισθησία στη δακτυλίτιδα

Ήπια Ca <12Ασυμπτωματική τυχαίο εύρημα ή

δυσκοιλιότητα,ανορεξία,ναυτία,εμετοί,κοιλιακοί πόνοι, ειλεός,πολυουρία, νυκτουρία, πολυδιψία

Μέτρια Ca 12-18Συναισθηματική αστάθεια,

σύγχυση, παραλήρημα, ψύχωση, κατατονία, κώμα, μυϊκή αδυναμία, νεφρολιθίαση, έλκος,

παγκρεατίτιδα

Σοβαρή Ca >18βράχυνση QT, αρρυθμίες , shock, θάνατος

Hypercalcemia

Rate: Atrial and ventricular rates within normal limits, but

bradycardia can occur

P wave: Normal size and configuration

PR interval: May be prolonged

QRS complex: Within normal limits, but may be prolonged

QT interval: Shortened

ST segment: Shortened, may be elevated

T wave: Normal size and configuration; may be flattened

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕ ΟΥΡΑΙΜΙΚΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΟΖΩΑ ΛΟΓΩ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ

ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΟΥ CA

Εγκέφαλος διαταραχές ΗΕΓ

διαταραχές συνάψεων Περιφερικά νεύρα

μειωμένη αγωγιμότητα Καρδιά

υπερτροφία δ. κοιλίας

Πνεύμονες διαταραχή διάχυσης

Πάγκρεας Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης

Λιπίδια μειωμένη LPL μειωμένη ηπατική λιπάση

Λειτουργία ΠΜΠ διαταραχή φαγοκυττάρωσης διαταραχή κατανάλωσης Ο2

Λειτουργία Β κυττάρων μειωμένη παραγωγή ανοσοσφαιρινών

ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

Συχνότερα Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός 55% (στον γενικό πληθυσμό)

Κακοήθεια 35% (στη ΜΕΘ)

νεοπλ. μαστού νεοπλ. πνεύμονος νεοπλ .αίματος(πολλαπλό μυέλωμα,λέμφωμα…)

Λιγότερο συχνά Παρατεταμένη κατάκλιση Θυρεοτοξίκωση Φάρμακα (λίθιο, θειαζιδικά διουρητικά), και Κοκκιωματώδεις νόσοι (σαρκοείδωση)

Απελευθέρωση Ca2+ από τα οστά (συνήθως)

Κακή αιμοληψία Ακινησία - αυξημένη οστική αποδέσμευση

νόσος του Paget

μακροχρόνια κατάκλιση

Γενετικές διαταραχές (σπάνιες)

ιδιοπαθής υπερCaμία νεότητας (συν. Williams)

οικογενής υπασβεστιουρική υπερCaμία

Υπερδοσολογία Βιτ D Κοκκιωματώδη νοσήματα

σχετίζονται με ↑ επίπεδα 1,25 (ΟΗ)2 D3

φυματίωση

σαρκοείδωση

ιστοπλάσμωση

λέπρα

βηρυλλίωση Λέμφωμα (ν. Hodgkin)

1οπαθής 90% αδένωμα 7% υπερπλασία >2 αδένων 3% καρκίνος ΜΕΝ σύνδρομα

2οπαθής (αντίδραση σε μακροχρόνια υπο Ca) ΧΝΝ, σ.δυσσαπορόφησης

3οπαθής (αυτόνομη υπερέκριση PTH) 2οπαθής, ΧΝΑ, ένδεια Βιτ D

ΝΕΦΡΟΙ ‘STONES’

Νεφρολιθίαση Νεφρογ. άποιος διαβήτης Αφυδάτωση Νεφρασβέστωση

ΣΚΕΛΕΤΟS ‘BONES’

Οστικοί πόνοι Αρθρίτιδα Οστεοπόρωση Ινώδης κυστική οστεΐτιδα

(υποπεριοστική απορρόφηση, οστικές κύστεις)

Calcium Oxalate stones are related to PPTH in only 7% of all cases nephrolithiasis, therefore for a first time kidney stone, calcium screening is not indicated.

Now seen in less than 10% of cases of PHPT. Leads to bone pain, pathologic fractures.

Elevated alkaline phosphatase.Increased osteoclasts, marrow fibrosis, may form cystic lesions.

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ‘ABDOMINAL MOANS’

ναυτία εμετοί ανορεξία απώλεια βάρουςδυσκοιλιότητακοιλιακοί πόνοιπαγκρεατίτιδαπεπτικό έλκος

ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟ‘PSYCHIC GROANS’

διαταραχή συγκέντρωσης & μνήμηςλήθαργος, κόπωσημυϊκή αδυναμίασύγχυση, stupor, κώμα

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ Υπ/μός - ΕΝΤΟΠΙΣΗ

Υπερηχογράφημα παραθυρεοειδών

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών

Αξονική τομογραφία παραθυρεοειδών

Μαγνητική τομογραφία παραθυρεοειδών

64 yrs male - “hyper parathyroid storm”serum calcium level of 16.4 mg%

SESTAMIBI NUCLEAR SCAN

PARATHYROID IMAGING MODALITIES PARATHYROID IMAGING MODALITIES

Sensitivity

99mTc-MIBI High Resol

Ultrasound

C/T MRI

Solitary adenoma 88% 79% 68% 71%

Multigland hyperplasia 44% 35%

Double adenomas 30% 16%

Carcinoma 33% 100%

Ruda JM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132:359-372

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗΣ

συμπτωματική νόσοςΝεφρολιθίασηCa2+ ορού >12 mg/dlCa ούρων > 400 mg/dμειωμένη οστική μάζα T score ≥ -2.5ηλικία <50 έτηαδυναμία σωστής παρακολούθησης

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

φυσική δραστηριότητα

ενυδάτωση (2-3 L/ημέρα)

οχι θειαζίδες

99MTC-MIBI IN ECTOPIC PARATHYROID GLANDS 99MTC-MIBI IN ECTOPIC PARATHYROID GLANDS

preoperative postoperative

MEN 1 Pituitary adenoma Pancreatic endocrine tumor Parathyroid neoplasia 90%

MEN 2a Medullary thyroid cancer 100% Pheochromocytoma 50% Parathyroid neoplasia 10-40%

MEN 2b Medullary thyroid cancer 100% Pheochromocytoma 50% Neuromas 100%

Υπερθυρεοειδισμός

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Μεγαλακρία

Φαιοχρωμοκύττωμα

Υπερθυρεοειδισμός

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Μεγαλακρία

Φαιοχρωμοκύττωμα

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

Οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια υποφυσιακής ή περιφερικής

αιτιολογίας είναι μια σοβαρότατη αιτία υπερασβεστιαιμίας γιατί

μπορεί να αποδειχθεί θανατηφόρα ενώ είναι βέβαια, κατ΄εξοχήν

θεραπεύσιμη.

Η παθοφυσιολογία είναι αδιευκρίνιστη αλλά κεντρικό ρόλο

διαδραματίζει η συνυπάρχουσα έντονη αφυδάτωση και αύξηση

των ολικών λευκωμάτων και αλβουμίνης με δέσμευση ασβεστίου

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

Η Α.Φ., 50 ετών, παρουσιάσθηκε τον Οκτώβριο του 1998, στον νευροχειρουργικό

θάλαμο με ευμεγέθη υπόφυση, αδένωμα υπόφυσης, υποθυρεοειδισμό,

υπερασβεστιαιμία στα 13.7 mg/100ml, κρεατινίνη 1.5 mg/100ml και ολικά

λευκώματα 8.98 g/100ml.Συζητείτο το σύνδρομο Werner, πολλαπλής

ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 1,με αδένωμα στην υπόφυση και

πρωτοπαθή υπερπλασία των παραθυρεοειδών όταν στη συστηματική

προσέγγιση η παραθορμόνη του αίματος βρέθηκε πολύ χαμηλή, 26 pg/ml

(Φ.Τ:10-70). Aπεικονιστικά δεν διαπιστώθηκε μεγέθυνση των

παραθυρεοειδών. Τα επίπεδα κορτιζόλης ήταν πολύ χαμηλά και έγινε η ορθή

διάγνωση ολικής υποφυσιακής ανεπάρκειας με συνυπάρχουσα επινεφριδιακή

ανεπάρκεια.

Annalls of Surgery,Case Report (89),2008.

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ: ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ

• Υπερθυρεοειδισμός

• Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

• Μεγαλακρία

• Φαιοχρωμοκύττωμα

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια…

• Κακοήθειες

• Πολλαπλούν Μυέλωμα

• Κοκκιωματώδεις νόσοι

• Μακροχρόνια Ακινητοποίηση

ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ- ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

Έκκριση πεπτιδίου ανάλογου της παραθορμόνης (PTHrp)

οστεολυτικές σκελετικές μεταστάσεις.

Yπερασβεστιαιμία σε ασθενείς με κακοήθεια, συναντάται στο 25%-40%

είτε ενωρίς σε ασθενείς που δεν έχουν αναπτύξει σκελετικές

μεταστάσεις ή αργά σε ασθενείς με διάχυτες σκελετικές μεταστάσεις

προς το τέλος της ζωής τους.

Τοπική οστεολυτική υπερασβεστιαιμία μεσολάβηση κυταροκινών, προσταγλανδινών

(Ca-μαστού, μυέλωμα, λεμφώματα)

Χυμική υπερασβεστιαιμία προϊόντα νεοπλασματικών κυττάρων,(PTH-related peptide)(επιδερμοειδή πνεύμονα, τραχήλου, οισοφάγου, νεφρών, ωοθηκών)

Κακοήθειες

Πολλαπλούν Μυέλωμα

Κοκκιωματώδεις νόσοι

Μακροχρόνια Ακινητοποίηση

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

Υπερασβεστιαιμία περιγράφεται στο 20-30% των ασθενών με

πολλαπλούν μυέλωμα κατά την παρουσίαση τους ενώ σε ένα άλλο

30% η υπερασβεστιαιμία αναπτύσσεται αργότερα.

Κακός προγνωστικός δείκτης

HYPERCALCEMIA IN MULTIPLE MYELOMA

From wide-spread tumor-induced bone destruction

Cytokines from myeloma cells and microenvironment:

RANKL, TNFa, TNFb

Up to Date 20010

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια…

• Κακοήθειες

• Πολλαπλούν Μυέλωμα

• Κοκκιωματώδεις νόσοι σαρκοείδωση

λέπρα

φυματίωση….

ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

Η σαρκοείδωση είναι η συχνότερη κοκκιωματώδης

ασθένεια στη Μεσογειακή περιοχή και συχνά

συνοδεύεται από υπερασβεστιαιμία, ειδικά σε άτομα

με χρόνια και γενικευμένη νόσο.

Η υπερασβεστιαιμία οφείλεται σε αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου

από το έντερο λόγω παραγωγής του ενζύμου 1 α-υδροξυλάσης από τα

κύτταρα των κοκκιωμάτων και από τα πνευμονικά μακροφάγα των

κυψελίδων που έχει ως αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή μεγάλων

ποσοτήτων 1α,25 διυδροξυχοληκαλσιφερόλης (ΒΙΤ.D)

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ συνέχεια…

• Κακοήθειες

• Πολλαπλούν Μυέλωμα

• Κοκκιωματώδεις νόσοι

• Μακροχρόνια Ακινητοποίηση

ΟΞΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΕΩΣ Ιωάννα Πασπάτη. Ζωή Καρακατσάνη, Κ. Φιλιόπουλος, Φ. Αλοϊζου, Δ.

Δημητριάδης Ορθοπεδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, Αθήνα

Περιπατητικό κορίτσι, ηλικίας 9 ετών, εισήχθη στο χειρουργείο για να υποβληθεί σε οπίσθια σπονδυλοδεσία λόγω συγγενούς σκολίωσης.Στην ασθενή τοποθετήθηκε κορμικός γύψινος επίδεσμος και παρέμεινε κλινήρης στην ορθοπεδική κλινική. Η μετεγχειρητική της πορεία υπήρξε ομαλή. Δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση διαπιστώνεται σταδιακή αποκατάσταση της αισθητικότητας των κάτω άκρων, ενώ η κινητικότης αρχίζει να αποκαθίσταται έξι εβδομάδες μετά την επέμβαση.

Επτά εβδομάδες μετά την επέμβαση η ασθενής εμφάνισε κλινική εικόνα υπερασβεστιαιμίας. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε Ca:14,9mg% (8,5-10,5). Ρ:2.1mg%(4.5-5,5), Cr:0,7mg (0,3-0,7), Ουρία:48 (15-43), Ca ούρων 24ώρου:346mg (14mg/Kg ΒΣ).

Η υπερασβεστιαιμία αντιμετωπίσθηκε αρχικά με ενυδάτωση και διούρηση. Η κλινική εικόνα αποκαταστάθηκε άμεσα, ενώ το ασβέστιο του ορού εμφάνισε σταδιακή πτώση.

Ανακοίνωση 20ο Συνέδριο Ορθοπεδικής,Αθήναι 2006

Ο βιοχημικός έλεγχος οστικού μεταβολισμού έδειξε ταχεία οστική εναλλαγή, ενώ απέκλεισε την παρουσία άλλου νοσήματος. Αποφασίσθηκε η χορήγηση καλσιτονίνης σολομού ενδορρινικά (100 IU / ημέρα). Τρεις μήνες μετά την έναρξη της αγωγής με καλσιτονίνη σολομού οι βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού έχουν αποκατασταθεί ως ακολούθως: Ca:8,9mg % (8,5-10,5), Ρ:4,5mg% (4,5-5,5), Ca. ούρων 24ώρου:64.9mg (2,6mg/Kg ΒΣ). Η ασθενής δεν εμφάνισε καμία παρενέργεια στη θεραπεία, ενώ σχεδιάζεται η συνέχιση της αγωγής μέχρι τους έξι μήνες, με σκοπό την αποκατάσταση, όσο το δυνατόν, της απολεσθείσας οστικής μάζας.

Η περίπτωση αυτή ενισχύει την άποψη της ταχείας οστικής απώλειας στα παιδιά μετά από ακινητοποίηση και θέτει το ερώτημα της προληπτικής χορήγησης αντιοστεοκλαστικής αγωγής σε παιδιά τα οποία πρόκειται να υποβληθούν σε μακρά ακινητοποίηση λόγω κάποιας ορθοπεδικής ή άλλης επέμβασης.

ΟΞΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΕΩΣ Ιωάννα Πασπάτη. Ζωή Καρακατσάνη, Κ. Φιλιόπουλος, Φ. Αλοϊζου, Δ.

Δημητριάδης Ορθοπεδική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, Αθήνα

Ανακοίνωση 20ο Συνέδριο Ορθοπαιδικής,Αθήναι 2006

Θειαζίδες Λίθιο

Αντιόξινα με ασβέστιο (milk alkali syndrome) Ασβέστιο Υπερδοσολογία Βιταμινών(Α,D)

Ca πλάσματος >10.4 ή 2.6 iCa πλάσματος >5.2 ή 1.3

με φυσιολογικές πρωτεΐνες

χωρίς τεχνητά σφάλματα

Η αιτία είναι εμφανής από το ιστορικό & τα ευρήματα σε 95% των ασθενών Ca <12 υπερπαραθυρεοειδισμός Ca >12 κακοήθεια

αλλιώς, χρειάζεται ειδικός έλεγχος

Ca <12 mg/dl

Συνήθως υπερπαραθυρεοειδισμός ↑iCa, ↓PO4, ↑PO4 νεφρών,↑ΑΦ

Δυσανάλογη ↑ iPTH (διαγνωστική)

Απεικονιστική διερεύνηση αδένων

Ca >12 mg/dl

Κυρίως κακοήθειες

↑Ca, ↓PO4, ↑ ΑΦ, ↓ iPTH

↑ PTH rp

↓ αλβουμίνης

μεταβολική αλκάλωση

υπερχλωραιμία

Διόρθωση της τιμής Ca2+ με την αλβουμίνη (0.8 /1)

Ιστορικό-φυσική εξέταση: υπερασβεστιαιμία >6 μήνες ( υπερπαραθυρεοειδισμός)

Προσδιορισμός PTH

σε υπερπαραθυρεοειδισμό, σε νεοπλασίες

Προσδιορισμός Ca2+ ούρων διάγνωση οικογενούς υπασβεστιουρικής υπερασβεστιαιμίας

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

PTH

Χαμηλή PTH Φυσιολογική ή υψηλή PTH

Έλεγχος για κακοήθεια 24ωρη συλλογή ούρων για Ca2+

Φυσιολογικό ή υψηλό Ca2+

Χαμηλό Ca2+

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Επάνοδος από οξεία σωληναριακή νέκρωση

Θεραπεία με λίθιο

Οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία Ασβέστιο/Κρεατινίνη<0,01

Μέτρηση στον ορό: φωσφόρου, Κ+, Νa+, Μg+, Ουρία, Κρεατινίνη Μέτρηση στον ορό: φωσφόρου, Κ+, Νa+, Μg+, Ουρία, Κρεατινίνη

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

Υπερασβεστιαιμία Υπερασβεστιουρία

Ωσμωτική διούρησηΥποογκαιμία

Η διόρθωση της υποογκαιμίας αποτελεί πρώτιστο μέλημα στη θεραπεία της υπερασβεστιαιμίας

Προτιμώνται τα ισότονα διαλύματα NaCl, διότι η νατριούρηση προάγει τη νεφρική αποβολή του ασβεστίου

Ενδείκνυται σε συμπτωματική υπερασβεστιαιμία

(ασβέστιο ορού >12mg/dl) ή όταν η συγκέντρωση του

ασβεστίου στον ορό > 15mg/dl, ανεξάρτητα από συμπτώματα

Συνήθως χορηγούνται 300-500 ml/ώρα Συνεχής παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (ΚΦΠ) Στόχος διούρησης: ≥200-300 ml/ώρα

Μετά την επαρκή ενυδάτωση χορηγούνται: 100-200 ml/ώρα

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

Η ποσότητα του χορηγούμενου διαλύματος ποικίλλει

Στρατηγική ανάλογα με το βαθμό & την αιτία

1. Μείωση εντερικής απορρόφησης

2. Αύξηση νεφρικής απέκκρισης

3. Μείωση οστικής απελευθέρωσης

4. Απομάκρυνση Ca με αιμοδιάλυση

Αύξηση νεφρικής απέκκρισης

1-2 L NaCl γρήγορα σε 2-4 h (προσοχή σε ΣΚΑ)

φουροσεμίδη 20-40 mg IV/2-4 h

στόχος η διούρηση >250 mL/h

Μείωση εντερικής απορρόφησης

250-500 mg στοιχειακού PO4 per os qid

χορήγηση φωσφορικών σε PO4 ορού <3 mg/dl & κφ κρεατινίνη ορού)

Το Ca μειώνεται σε 2-4 h & επανέρχεται σε 24 h

Ευνοούν τη νεφρική απέκκριση Ca

Αναστέλλουν την επαναρρόφηση του Ca στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle

Προφυλάσσουν από την υπερέκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου

Η έκπτυξη του όγκου πρέπει να προηγείται της χορήγησης φουροσεμίδης, καθώς η δράση του φαρμάκου εξαρτάται από την παροχή Ca στο ανιόν σκέλος

Απαιτείται συχνός προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών

Αύξηση νεφρικής αποβολής NaCl & διουρητικά

Μείωση αποδέσμευσης από οστάκαλτσιτονίνη

πλικαμουσίνη - Ca

κορτικοειδή

διφωσφονικά

νιτρικό γάλλιο -ca

χλωροκίνη (↓1,25(OH)2D3)

χημειοθεραπεία ( κακοήθειες)

Καλσιτονίνη Είναι φυσική ορμόνη η οποία απελευθερώνεται από τους

παραθυρεοειδείς και αναστέλλει την οστική απορρόφηση

Στο εμπόριο κυκλοφορεί σαν καλσιτονίνη σολωμού και χορηγείται ενδομυϊκά ή υποδόρια

Η χορηγούμενη δόση είναι 4 IU/Κg υποδόρια κάθε 4 ώρες

Η ανταπόκριση είναι άμεση μέσα σε λίγες ώρες (24-48)

Το αποτέλεσμα είναι ήπιο (μέγιστη μείωση του ασβεστίου στον ορό κατά 0,5mmol/l) και

Δεν επιτυγχάνεται μακροχρόνια διατήρηση του ασβεστίου μέσα στα φυσιολογικά επίπεδα ορού

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

Καλσιτονίνη σολομού αναστέλλει τους οστεοκλάστες γρήγορη έναρξη – βραχεία δράση συνδυάζεται με διφωσφονικά προκαλεί αλλεργίες, έξαψη, ναυτία έχει καλή απόδοση με κορτικοειδή σε κακοήθειες

Κορτικοειδή πρεδνιζόνη 20-50 mg x 2,υδροκορτιζόνη 100-300 mg/24h x 5 ημμείωση παραγωγής καλτσιτριόλης

κυρίως σε ασθενείς με σαρκοείδωση, αιματολογικές κακοήθειες, τοξικότητα βιτ D

Πλικαμυκίνη

Αντινεοπλασματικό φάρμακο, το οποίο αναστέλλει την οστική απορρόφηση με καθυστερημένη έναρξη δράσης

Η χορηγούμενη δόση είναι 25μg/Kg σε 50ml D/W 5% i.v. για 4-6 ώρες Το ασβέστιο ορού αρχίζει να μειώνεται μέσα σε 24 ώρες

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

Η αιμοκάθαρση με διάλυμα χαμηλής περιεκτικότητας σε ασβέστιο εφαρμόζεται για να αποκατασταθούν γρήγορα τα επίπεδα ασβεστίουστο αίμα, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει οξεία νεφρική ανεπάρκεια και

καρδιακή ανεπάρκεια

Διφωσφονικά Υψηλή συγγένεια με τον υδροξυαπατίτη Αναστολή της οστικής απορρόφησηςΗ εμφάνιση της δράσης τους είναι καθυστερημένη

Τα διφωσφονικά είναι θεραπεία εκλογής για την υπερασβεστιαιμία απο κακοήθη νοσήματα

Σε ενδοφλέβια μορφή κυκλοφορούν τα παρακάτω: Editronate disodium (7,5mg/kg/ώρα για 2 ώρες i.v. για 3-7 ημέρες)Zoledronic acid (4-8mg σε 100ml 0,9% NaCl i.v. για 15min) Pamidronate disodium (60-90mg i.v. για 2- 24 ώρες)

Το μέγιστο αποτέλεσμα φαίνεται σε 2-4 ημέρες

Το ασβέστιο ορού επανέρχεται στα φυσιολογικά σε 4-7 ημέρες στο 60-90% των περιπτώσεων

Η δόση μπορεί να επαναληφθεί σε 4-10 ημέρες

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ

Ισχυροί παράγοντες - αναστέλλουν τη λειτουργία των οστεοκλαστών & την οστική απορρόφηση

Ανεπιθύμητες ενέργειες – ήπια παροδική αύξηση της θερμοκρασίας, παροδική λευκοπενία, μικρή μείωση PO4 ορού

απεκκρίνονται από τους νεφρούς προσοχή σε συνχορήγηση με νεφροτοξικάτροποποίηση της δόσης.

From: Ref # 3

Ca >18 mg/dl

Αιμοδιάλυση

PO4 IV 1 g/24h (1-2 δόσεις) σε απειλητική αύξηση που δεν απαντά στη λοιπή αγωγή

Pi Ca2+ Ca2+ x Pi

iPTH Vit-D

Ευχαριστώ