ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ

ΓΖΜΖΣΡΖ Π. ΚΟΡΚΟΛΖ

ΥΔΗΡΟΤΡΓΟ

ΓΗΓΑΚΣΩΡ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟΤ ΑΘΖΝΩΝ

ΔΠΗΜΔΛΖΣΖ Β’

Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΗΟ ΑΒΒΑ»

2

FNH - HA

Αλαγλσξίδνληαη νινέλα θαη πην ζπρλά

Πξόζθαηεο ηερλνινγηθέο εμειίμεηο ζηελ απεηθόληζε

Δπξεία ρξήζε ηνπο ζηελ θαζεκεξηλή θιηληθή πξάμε

Σπραίν εύξεκα ρσξίο εηδηθά ζπκπηώκαηα

σζηή δηάγλσζε:

α. Αηηηνπαζνγέλεηα

β. Θεξαπεία

γ. Πξόγλσζε

“ …it is sometimes difficult to differentiate a benign liver mass from a

malignant tumor without definitive histological proof…“

Miroslav Milisevic, Stockholm 2008

3

EVIDENCE-BASED SURGERY

…No RCTs

... No evidence supporting or refuting elective surgery for patients with benign liver tumors…

…Large, long-term, randomized clinical trials with adequate methodology needed to assess the benefits and harms of elective surgery…

…Elective surgery is controversial and indications are represented by uncertain diagnosis, presence of symptoms and prevention of major complications…

Colli et al. Elective surgery for benign liver tumors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

4

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

2νο ζε ζπρλόηεηα θαινήζεο όγθνο ηνπ ήπαηνο

2.5% - 8% ηνπ γεληθνύ πιεζπζκνύ

Κάζε ειηθία αιιά ζπλήζσο γπλαίθεο 30 – 50 εηώλ

Γ : Α = 8 : 1

Γελ ζρεηίδεηαη κε OCs

80% κνλήξεο βιάβε ζην δεμηό ινβό

3% - 20% πνιπεζηηαθή εληόπηζε

3 – 5 cm δηάκεηξνο (range 1mm-19cm)

Αζπκπησκαηηθόο όγθνο ζην 90% ησλ πεξηπηώζεσλ

≤ 10%: θνηιηαθόο πόλνο, επαηνκεγαιία, ππξεηόο

Φπζηνινγηθά LFTs, a-FP

Wenniger LM, et al. Digestive Surgery 2010

Fabre A, et al. Hepatology 2002

5

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

Απόιπηα θαινήζεο όγθνο

Γελ πξνδηαζέηεη ζε ξήμε, αηκνξξαγία ή θαθνήζε εμαιιαγή

Αληίδξαζε ζε ηνπηθή αηκνδπλακηθή αζηάζεηα ηνπ ήπαηνο

Αγγεηαθή αλσκαιία πνπ νδεγεί ζε ηζηηθή ππεξ- ή ππν νμπγόλσζε

α. πλύπαξμε κε αηκαγγείσκα 20%

β. Δμέιημε ύζηεξα από ζξόκβσζε αηκαγγεηώκαηνο

γ. Κιεξνλνκηθή Αηκνξξαγηθή Σειαγγεηεθηαζία 3%

δ. Κίξξσζε ήπαηνο κε θηξζνύο νηζνθάγνπ

ε. Αγγεηαθέο αλσκαιίεο εγθεθάινπ

ζη. Υεκεηνζεξαπεία/ κεηακόζρεπζε stem cells ζηελ παηδηθή ειηθία

Libbrecht L, et al. Am J Gastroenterol 2006

Turowski C, et al. Pathol Int 2009

Sudour H, et al. Bone Marrow Transplant 2009

6

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

Καιώο πεξηγεγξακκέλν

Υσξίο δηαθξηηή θάςα

Κεληξηθή ηλώδεο νπιή

“central scar”

Αθηηλσηά δηαθξαγκάηηα

Όδνη από θαινήζε επαηνθύηηαξα

Μεγάια δπζηξνθηθά αγγεία κέζα ζηελ θεληξηθή νπιή

Glutamine synthetase immunostaining

“maplike pattern”

Bioulac-Sage P, et al. Liver Int 2009

7

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

1. Γηαηαξαγκέλε νδώδεο

αξρηηεθηνληθή

2. Αλώκαια αξηεξηαθά θαη θιεβηθά

αγγεία

3. Τπεξπιαζία ησλ κηθξώλ

ρνιαγγείσλ

Λεκθηθή αληίδξαζε

Πνιπθισληθή πξνέιεπζε

p53 (-) Wnt (-)

Β-Catenin (+)

ππεξπιαζία επαηνθπηηάξσλ

επαηηθή αλαγέλλεζε

Ang-1/Ang-2 (+++++)

Makhlouf RA, et al. Human Pathol 2005

8

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

Triple-phase CT scan

MRI scan

ECUS

Tc-99m sulfur colloid scan (Kupffer cells)

Biopsy < 10%

FNAB Γηαδεξκηθά ππό US ή CT αηκνξξαγία, αηκνρνιία, πλεπκνζώξαθαο, ρνιόξξνηα,

πεξηθαξδηαθόο πσκαηηζκόο (1%)

HCC???

Core tissue Biopsy

Surgical Biopsy: Open

Laparoscopic

90%

9

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

10

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

11

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

“Typical FNH”

With central scar

50 – 60%

“Atypical FNH”

Without central scar

“Telangiectatic HA”

12

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

13

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

14

“Atypical FNH”

15

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

Πολλαπλή Αδενωμάηωζη ΖΑ κε θεληξηθή αηκνξξαγία/ λέθξσζε

Fibrolamellar CA Renal cell carcinoma metastasis

16

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

17

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

18

ΔΣΗΑΚΖ ΟΕΩΓΖ ΤΠΔΡΠΛΑΗΑ (FNH)

Δλδείμεηο Υεηξνπξγηθήο Δθηνκήο:

Γελ ππάξρνπλ δεδνκέλα πνπ λα ππνζηεξίδνπλ ηελ πξνθπιαθηηθή εθηνκή ηνπ

FNH πξηλ από εγθπκνζύλε

Σπραίν εύξεκα ζηε δηάξθεηα άιισλ επεκβάζεσλ:

α. Βηνςία?

β. Δθηνκή?

Δπίκνλε ζπκπησκαηνινγία (βεβαησκέλε δηάγλσζε, όγθνο > 5 εθ)

Ακθίβνιε δηάγλσζε (8 – 10% όηαλ ππάξρεη ππνςία θαθνήζεηαο)

Ζ δπλαηόηεηα ιαπαξνζθνπηθήο εθηνκήο ΓΔΝ πξέπεη λα αιιάμεη ηηο ελδείμεηο

Αλεμαξηήησο κεγέζνπο ή αξηζκνύ, εάλ FNH αζπκπησκαηηθό,

ΚΑΜΗΑ ΘΔΡΑΠΔΗΑ Ή ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΖΖ

Ercolani Giorgio, et al. Digestive Surgery 2010

19

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

Αζπλήζεο θαινήζεο αγγεηαθόο όγθνο ηνπ ήπαηνο

3 – 10 θνξέο ζπαληόηεξν από FNH

Μεηά ην 1960 ιόγσ ησλ OCs

Γπλαίθεο 20 - 40 εηώλ

1 – 1.3 / 106 γπλαίθεο → ρσξίο ή κεηά ρξήζε OCs < 2 έηε

34 / 106 γπλαίθεο → κεηά ζπζηεκαηηθή ρξήζε OCs > 2 έηε

Μνλήξεο βιάβε 70% - Γεμηόο ινβόο 70%

5 – 10 εθ δηάκεηξνο (> 10 εθ ζην 30%)

Αλδξνγόλα ζηεξνεηδή (bodybuilding, aplastic anemia)

Glycogen storage disease I – III, .Γ. (adenomatosis > 10 HAs)

↑↑↑ Έθθξαζε ηεο κεκβξαληθήο gp cadherin ζην επαηνθύηηαξν

Cherqui D, et al, Gastroenterol Clin Biol 1997

20

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

Σπραίν εύξεκα 50%

πκπηώκαηα (30 – 45%):

- Υξόληνο πόλνο ΓΔ ππνρνλδξίνπ

- Δπηγαζηξηθό άιγνο

- Ομύ, δηαμηθηζηηθό άιγνο shock

α. Κεληξηθή λέθξσζε

β. Αηκνξξαγία 30% (↑↑↑εγθπκνζύλε, έκκελνο ξύζε)

i. Δληόο ηνπ όγθνπ

ii. ην παξαθείκελν επαηηθό παξέγρπκα

iii. Αηκνπεξηηόλαην

Ζπαηνκεγαιία (2 – 4%) SLTs abnormal 7% α-FP=KΦ

Καθνήζεο εμαιιαγή 5%

Colombo M, et al. Textbook of Hepatology, Oxford, 2008

21

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

Υσξίο ηλώδε θάςα

ηνηρεία λέθξσζεο αηκνξξαγίαο

Καινήζε επαηνθύηηαξα ζε δηθηπσηνύο ζρεκαηηζκνύο

Απνπζία ρνιαγγείσλ (Γ.Γ. FNH)

Απνπζία ίλσζεο

Μηθξή θπηηαξηθή αηππία

Σξνθνθόξα αγγεία κε ιεπηά ηνηρώκαηα ζηελ πεξηθέξεηα

Απμεκέλν ελδνθπηηάξην ιίπνο

Απμεκέλν γιπθνγόλν

22

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)ΓΗΑΦΟΡΔΣΗΚΔ ΟΝΣΟΣΖΣΔ?

Bioulac-Sage P, et al. World J Gastroenterol 2007

Surgery:

1. Symptoms

2. Complications

3. ≥ 5 cm

23

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)ΓΗΑΦΟΡΔΣΗΚΔ ΟΝΣΟΣΖΣΔ?

24

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

Μνξηαθή Βηνινγία HA

Group 1: HAs with Mutations in the

HNF1A Gene

Group 2: HAs with Mutations of the

β-Catenin Gene

Group 3: Inflammatory HAs

Group 4: HAs without Markers

25

α. ηεάησζε

β. Απνπζία θπηηαξηθώλ αηππηώλ

γ. Απνπζία θιεγκνλήο

26

27

28

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

Wenniger L Maillette DB, et al. Dig Surg 2010

(BMI > 25)

29

α. Γηάηαζε ησλ θνιπνεηδώλ

β. Φιεγκνλώδεηο δηεζήζεηο

γ. Πεπαρπζκέλα αγγεία

δ. ηεάησζε

30

31

FUTURE APPROACH???

Paradis V, et al. Hepatology 2009

> 5cm

32

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

33

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

34

35

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ (ΖΑ)

36

LEFT LATERAL SECTIONECTOMY ΓΗΑ ΖΑ

37

ΔΚΣΟΜΖ IVb

38

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ

ΔΓΚΤΜΟΤΝΖ

↑↑↑ Δπηπέδσλ νηζηξνγόλσλ θαη πξνγεζηεξόλεο

Γηαβήηεο θύεζεο/ινρείαο - ιηπώδεο δηήζεζε ηνπ ήπαηνο

Τπεξνγθαηκία - Τπέξηαζε (απηνάλνζε αληίδξαζε???)

HEELP syndrome (10%) a. Hemolysis

b. Elevated liver enzymes

c. Hepatic tissue ischemia

d. Low platelets

HEELP → DIC → HA rupture and massive bleeding ( ≥ 5cm)

Mortality 8% - 10%

Buell JF, et al. Surg Clin N Am 2010

39

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ

ΔΓΚΤΜΟΤΝΖ

ΘΔΡΑΠΔΤΣΗΚΟ ΥΔΓΗΑΜΟ

Προ εγκσμοζύνης:

ΖΑ < 5 εθ → Γηαθνπή OCs (ζπλήζσο ππνζηξνθή ζην 6κελν + follow-up)

Γίαηηα ζε GSD, MODY3

HA ≥ 5 εθ → Αλαβνιή εγθπκνζύλεο

Υεηξνπξγηθή εθηνκή εάλ ηερληθά πξνζβάζηκν

Δλαιιαθηηθά TAE - RFA

Καηά ηην εγκσμοζύνη:

ΖΑ < 5 εθ → Γηαηήξεζε θύεζεο

Παξαθνινύζεζε κε US αλά κήλα

ΖΑ ≥ 5 εθ → Γηαηήξεζε θύεζεο

Υεηξνπξγηθή εθηνκή ζην 2ν ηξίκελν

Δλαιιαθηηθά TAE - RFA

Shaked O, et al Surg Clin N Am 2010

40

RADIOFREQUENCY ABLATION YΠΟ IOUS

41

ΡΖΞΖ ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟΤ ΑΓΔΝΩΜΑΣΟ

HA ≥ 5 εθ + OCs: 58 – 65%

HA ≥ 5 εθ – OCs: 25%

HA < 5 εθ OCs: 0%

Αηκνδπλακηθή ζηαζεξνπνίεζε

Απεηθνληζηηθή δηάγλσζε (CT, MRI)

Δξεπλεηηθή ιαπαξνηνκία

Δθηνκή

Gauge packing

Δπίζπεπζε ηνθεηνύ

Λαπαξνζθνπηθή πξνζέγγηζε???

RFA……….

OLT……….

TAE!!! “GOLD STANDARD”

Ribeiro Jr, MAF, et al. Surg Clin N Am 2009

Stoot JH, et al. Br J Surg 2007

42

ΡΖΞΖ ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟΤ ΑΓΔΝΩΜΑΣΟ

Huurman VAL, et al. Digestive Surg 2010

43

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ

ΚΑΡΚΗΝΟ

πρλά αδύλαηε ε Γ.Γ. κεηαμύ ΖΑ θαη θαιώο δηαθνξνπνηεκέλνπ HCC

- Απεηθόληζε

- FNA Biopsy

Καθνήζεο Δμαιιαγή ΖΑ (5%)

Σν επαηνθπηηαξηθό αδέλσκα είλαη κνλνθισληθόο όγθνο

β – catenin recurrent mutation

Mηθξνζθνπηθέο εζηίεο HCC εληόο ηνπ αδελώκαηνο

Πιήξεο θαηάιεηςε ηνπ ΖΑ από θαξθηληθά θύηηαξα

HCC ζε κε – θηξξσηηθό ήπαξ

Νεόηεξνη αζζελείο 40 – 50 εηώλ

Πεξηζζόηεξεο γπλαίθεο

Άλδξεο κε Μεηαβνιηθό ύλδξνκν

Micchelli ST, et al. Mod Pathol 2008

44

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ

ΚΑΡΚΗΝΟ

Farges O, et al. Digestive Surg 2010

45

ΖΠΑΣΟΚΤΣΣΑΡΗΚΟ ΑΓΔΝΩΜΑ ΚΑΗ

ΚΑΡΚΗΝΟ

ΠΡΟΓΗΑΘΔΗΚΟΗ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ

Μέγεζνο ΖΑ

Γηάκεηξνο ≥ 5 εθ

Αληηζπιιεπηηθά θάξκαθα

OCs επί 5 έηε → ΖΑ

OCs επί 8 έηε → Dysplasia

OCs επί 10 έηε → HCC

Αλαηκία Fanconi θαη Αλδξνγόλα ζηεξνεηδή

Risk of HCC: 46% before 50 years (κεηά ρξήζε επί 4εηία)

Glucose Storage Disease

Άλδξεο < 50 εηώλ

Πνιιαπιή Αδελσκάησζε

ΠΡΟΟΥΖ ΣΖΝ ΔΚΣΟΜΖ!!! (Αηκνξξαγηθή δηάζεζε ιόγσ εγθισβηζκνύ ησλ αηκνπεηαιίσλ)

46

ΣΤΠΗΚΖ RF-ASSISTED ΑΡΗΣΔΡΖ ΖΠΑΣΔΚΣΟΜΖ

47

48

ΣΤΠΗΚΖ ΓΔΞΗΑ ΖΠΑΣΔΚΣΟΜΖ ΓΗΑ ΖΑ vs HCC

ΜΔ CUSA ΚΑΗ ΓΗΠΟΛΗΚΖ ΓΗΑΘΔΡΜΗΑ

49

ΣΤΠΗΚΖ ΓΔΞΗΑ ΖΠΑΣΔΚΣΟΜΖ ΓΗΑ ΖΑ vs HCC

50

ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ

FNH θαη ΖΑ είλαη νη πην ζπρλνί θαινήζεηο αγγεηαθνί όγθνη ηνπ ήπαηνο

Αζαθήο αηηηνπαζνγέλεηα θαη επηδεκηνινγία

Γπλαίθεο >>> Άλδξεο

Οξκόλεο ηνπ θύινπ

Οξζή Απεηθνληζηηθή Γηάγλσζε ( CT, MRI, CEUS)

FNH: Μνξθή εληνπηζκέλεο επαηηθήο θίξξσζεο

Όρη επηπινθέο

πάληεο ελδείμεηο ρεηξνπξγηθήο παξέκβαζεο

ΖΑ: Μνλνθισληθό λεόπιαζκα

OCs - Μεηαβνιηθά ζύλδξνκα

Απηόκαηε Αηκνξξαγία (25-30%) - Καθνήζεο Δμαιιαγή (5%)

Γηαθνπή νξκνλώλ

Δθηνκή ≥ 5 εθ ζηηο γπλαίθεο

Δθηνκή θάζε όγθνπ ζηνπο άλδξεο

Μνξηαθή βηνινγία → Ηδαληθόο ζεξαπεπηηθόο ζρεδηαζκόο