Un coup de chaud… Rendez-vous de l’urgence 22 mai 2014 Yannick RABOUËL SAMU 67 – DESC médecine d’urgence

Cas clinique ¡ Homme 21 ans

¡ Sans antécédents

¡ 10 km de Strasbourg 18 mai 2014

¡ Température 20°c, humidité 40%,

vent 7 km/h

¡ Départ 11h15

Histoire de la maladie ¡ En fin de course appel SAMU 12h26 ¡ Crise convulsive, Inconscient

¡ Bilan SAMU à l’arrivée ¡ Coma aréactif, glasgow 3 ¡ CTCG

¡  FC 170 bpm, TA 95/54

¡  T°c 39,5

¡ IOT en séquence rapide, SSI froid

En réanimation ¡ Exam CV: tachycarde, le reste sp

¡ TA 90/50 mmHg

¡ Mouvements en flexion des mb inférieurs à la manœuvre de PMF

¡ Abdomen souple dépressible

¡ Vomissements itératifs

¡ Débâcle diarrhéique

ECG

Biologie d’admission ¡ Créatinine 175 μmol/L, urée 8,4 mmol/L

¡  K+ 6,28 mol/L

¡ CPK 1.500 U/L

¡  TGO 2 x N

¡  TP 70%, Fg 1,82 g/L

¡  pH 7,21, Bicar 18,5 mM, Lactate 2,9 mM

¡ NFS sp

ETT ¡ Altération globale FEVG 30-35%

¡  Pas d’atteinte du cœur D

¡  Pressions de remplissages non élevées

Evolution à 24h ¡ Majoration Insuffisance rénale

(230 μmol/L, Urée 12 mmol/L)

¡ Majoration Rhabdomyolyse 15.000 U/L

¡  Pic Troponine 2,22 μg/L

¡ CIVD (TP 19%, Fg 0,7g/L, D-dimères > 20.000 μg/L)

¡  Thrombopénie 46.000/mm3

¡ Cytolyse hépatique (TGO 700 U/L, TGP 400 U/L)

¡  Extubation

Evolution à 72h

¡ Début de régression insuffisance rénale sans EER

¡ Majoration cytolyse (TGO 3500 U/L, TGP 4200 U/L)

¡  Hyper-bilirubinémie 111 μmol/L

¡  Persistance CIVD et thrombopénie

¡  Récupération d’une FEVG normale sans amines

Ce jour ¡  Toujours en réanimation

¡ Créatinine 157 μmol/L, Urée 8 mmol/L sans EER

¡  Fonction hépatique: ¡  Bilirubine 152 μmol/L

¡  TGO 3500 U/L (î) TGP 7300 U/L (ì)

¡  TP 42%, Facteur V 51%

D-dimères 6020 μg/L, Fg 2,68 g/L

Au total ¡ Atteinte neurologique

¡ Atteinte digestive

¡ Atteinte hémodynamique

¡  Insuffisance rénale aigue sans EER ¡  Fonctionnelle et organique

¡  Insuffisance hépato-cellulaire, cytolyse

¡ CIVD

¡ Antibiothérapie, prélèvements stériles

Hyperthermies d’effort

Hyperthermie et fièvre ¡  Hyperthermie ¡  Thermostat central reste réglé à 37°c

¡  Mécanismes de thermolyse

- Lésion hypothalamus ? (inhibe thermolyse)

- Défaillance cardio-vasculaire ?

¡  Fièvre ¡  Action des pyrogènes circulants (TNFαet IL-1)

¡  Thermostat augmenté

¡  Mécanismes de thermogénèse

Hyperthermies ¡ Coup de chaleur classique (exogène)

¡  Hyperthermie d’effort (endogène) ¡  +/-Majorée par conditions extérieures

¡  Intoxication (cocaïne, ecstasy)

¡  Hyperthermie per-anesthésique

¡ Déséquilibre production – évacuation

¡ Cause exogène => Alerte sanitaire ?

Vague de chaleur ?

¡  France 30°c

¡  US 32,2°c

¡ Grande-Bretagne +4°c par rapport à la moyenne

Paroxysme thermique entrainant une surmortalité

Régulation ¡  Région pré-optique de l’hypothalamus antérieur

¡  Thermo-récepteurs cutanés et musculaires

¡ Conséquences: ¡  Vasodilatation cutanée intense

¡  Débit cutané ì au dépens du réseau splanchnique

¡  Sudation ¡  Diminution production de chaleur

Thermorégulation ¡  Production de chaleur endogène 50 W

=> jusque 500 W en cas d’effort physique

¡  Pertes de chaleur

Sudation ¡  Principal facteur de thermolyse à l’effort ¡  1,7 ml de sueur = 1 Kcal de chaleur évacuée

¡  Adulte européen:

Débit sudoral max 1,5 L/h (perte eau et sel +++)

¡  Efficacité modulée par ¡  Hygrométrie élevée > 60%

¡  Absence de vent

¡  Vêtements imperméables

Adaptation ¡  Tolérance thermique ¡  Heures à jours (sudation, hyperventilation)

¡ Acclimatation ¡  Plus de 7 jours

¡  Augmentation volume plasmatique ¡  Modulation du SRAA (diminue pertes de sel)

¡  Rôle des HSP: inhibent cytokines pro-inflammatoires

Stress thermique ¡  Lésions cellulaires, dénaturation protéines

¡  SRIS +/- SDMV

¡  Immunodépression / infections secondaires

¡  Libération NO, micro-thrombi, CIVD

¡  Phénomènes pas toujours réversibles malgré correction température

¡  Parallèle avec les états de choc (septique ++)

Coup de chaleur =

¡  Hyperthermie souvent > 40°c

=> Valeur pronostique

¡ Atteinte neurologique ¡  Confusion, inconscience, convulsion, coma

¡  Syndrome pyramidal, cérébelleux, méningé

¡  Installation insidieuse (heures, jours)

Facteurs de risque individuels ¡ Capacité de l’individu à se soustraire de la chaleur ¡  OH, dépendance, pathologie psychiatrique

¡  Architecture (baies vitrées)

¡  Accès à la climatisation (hôpital)

¡  Vie citadine

¡ Dysfonction de l’évacuation thermique (âge) ¡  Vieillissement CV, cardiotropes

¡  Capacité sudorale

¡  Polymorphisme des HSP

Clinique ¡  Téguments ¡  Chaleur cutanée, dilatation veineuse, rash pétéchial

¡  Anhydrose, langue rôtie

¡ Cardio-vasculaire ¡  Tachycardie > 150 bpm

¡  HypoTA, collapsus

¡ Abdominal ¡  Nausées, vomissements, diarrhée, ictère

¡ Déshydratation globale

Para-clinique ¡  Hyperleucocytose à PNN, Thrombopénie

¡ Coagulopathie, CIVD

¡  Insuffisance hépato-cellulaire (greffe)

¡  Profil hyperkinétique initialement

¡  Insuffisance cardiaque secondaire

avec hypokinésie globale

Para-clinique ¡  Hyponatrémie

(hyperhydratation orale hypotonique)

¡  Insuffisance rénale fonctionnelle puis organique

¡  Hyperkaliémie secondaire à la rhabdomyolyse

¡ Acidose métabolique, hyper-lactatémie ¡  +/- compensée par l’hyperventilation

¡ Anomalies ECG non spécifiques

Hyperthermie - inflammation ¡  Hyperactivation leucocytaire par rapport au sepsis

¡  Etat pro-inflammatoire majoré

¡ Mais HSP suractivées

¡  Hypofibrinogénémie > sepsis

except IL-18, purchased from MBL, Naka-kuNagoya, Japan), according to the manufactur-er’s instructions. IL-8 was also assayed in PMNand monocyte culture supernatants. The de-tection limits were 5 pg/mL except for IL-1RA(18 pg/mL) and IL-18 (12 pg/mL).

The following proteins were assayed in du-plicate in plasma with specific ELISAs: heatshock proteins (HSP) 60 and 70 (Stressgen,Victoria, Canada, respective detection limits3.0 and 0.5 ng/mL), complement C5a (BD op-tiEIA, San Diego CA, detection limit 60 pg/mL), soluble thrombomodulin (Serbio, Gen-nevilliers, France, detection limit 20 ng/mL).

Quantification of Reactive Oxygen SpeciesProduction. Reactive oxygen species (ROS)were quantified in duplicate by using a chemi-luminescence kit in whole blood, according tothe manufacturer’s instructions (ABEL,Knight Scientific, Plymouth, UK). Briefly,whole blood was incubated with the photo-protein pholasine and stimulated with phorbolmyristate acetate (Sigma); light emission wasthen measured with a chemiluminometer (Au-toLumat, Berthold Technologies GmbH, BadWildbad, Germany).

Plasma Matrix Metalloproteinase-2 and -9Assays. Pro- and active-matrix metalloprotein-ase (MMP)-2 and -9 were measured in dupli-cate in 0.5 !L of citrated plasma by means ofgelatin zymography and densitometric analy-sis of the substrate lysis zone (20). Results (inmUDO/mL) were expressed as a percentage ofnormal (value in pooled plasma of 20 healthycontrols).

Statistical Analysis. Results were ex-pressed as median (range). For continuousvariables, groups were compared with theMann-Whitney U test (two groups) or withKruskal-Wallis (three groups). The Chi-squaretest or Fisher’s exact test were used for qual-itative variables. Bivariate correlations be-

tween parameters were calculated with theSpearman rank correlation test. The p values"0.05 were considered statistically signifi-cant. As this study is mainly exploratory, nocorrection for multiple testing was used.

RESULTS

Clinical Observations

The clinical characteristics of the pa-tients (heatstroke and sepsis) are indi-cated in Table 1. All heatstroke patientsbut one suffered at least one underlyingdisease or were having chronic medica-tion. Seven patients were found to havepsychiatric medication (namely phe-nothiazine, lithium, and selective seroto-nin reuptake inhibitors). Eight patientswere treated for chronic arterial hyper-tension (2 were treated with diuretics andthe other with beta-blockers or with an-giotensin-converting enzymes inhibi-tors). Finally, 3 patients suffered fromchronic respiratory disease. Fifteen pa-tients had shock, since hepatic or renaldysfunction were present in 4 and 17patients, respectively. Core temperaturesranged from 38°C to 41°C at the time ofblood sampling. In-hospital mortalityrate was 78% (14 of 18), 7 patients dyingfrom multi-organ failure during the firstweek and 7 dying from neurologic disor-ders during ICU stay.

Among the 14 patients with severesepsis, 5 had postsurgical peritonitis, 7had pneumonia and 2 had uro-sepsis.Preexisting comorbid diseases were

present in all but 1 (hypertension, 7; di-abetes, 2; obesity, 1; atrial fibrillation, 3;chronic obstructive lung disease, 3; epi-lepsy, 2).

No significant differences were foundbetween patients with heatstroke and se-vere sepsis with regard to SimplifiedAcute Physiology Score II at admission,the use of mechanical ventilation and/orvasoactive drugs, presence of renal failureand PaO2/FIO2 ratio. However, heatstrokepatients were more often males, hadhigher SOFA score, lower Glasgow ComaScale score and higher central core tem-perature compared with severe sepsis pa-tients. In addition, cardiac troponin, bil-irubin, and arterial lactate were allsignificantly higher in heatstroke pa-tients. The overall in-hospital mortalitywas 78% in the latter compared with only14% in patients with severe sepsis.

The healthy control group involved 9men and 9 women free from any medica-tion; the median age (67 yrs [range 33–82]) was similar to that of the two patientgroups.

Circulating Levels of Mediators

Plasma levels of IL-6 were signifi-cantly increased in both patient groups,with significant higher concentrations inseptic patients as compared with heat-stroke patients (Table 2). The levels oftumor necrosis factor-# were slightly butsignificantly increased in both patientgroups, the higher levels being observedduring severe sepsis. IL-1$ was undetect-able in both patient groups. The levels ofIL-18 were significantly increased onlyduring severe sepsis. IL-8 and C5a plasmalevels were significantly increased in bothpatient groups, with higher IL-8 levels inheatstroke patients as compared with se-vere sepsis (Table 2). A positive correla-tion was found between plasma IL-6 and-8 levels in heatstroke patients (r % .91,p " 0.0001).

Interestingly, this proinflammatorystate was offset by regulatory mecha-nisms, as reflected by a similar significantincrease in IL-1RA plasma levels in theheatstroke and septic patients as com-pared with the healthy controls (Table 2).HSP60 and 70 plasma levels were alsosignificantly enhanced during heatstroke;both proteins were increased in only 5patients with severe sepsis.

As shown in Table 2, pro-MMP-9 levelswere strongly increased in heatstroke pa-tients in whom it could be studied (lastassay of the study) as compared with sep-

Table 1. Clinical and biological characteristics of heatstroke and severe sepsis patients at intensivecare unit admission

Heatstroke Patients(n % 18)

Severe Sepsis Patients(n % 14) p

Age (yr) 68 (33–83) 69 (33–83) 0.61Male, n (%) 9 (50) 12 (85) 0.07SAPS II 65 (25–90) 60 (24–70) 0.25SOFA 13 (3–19) 10 (2–13) 0.0066Glasgow coma score 4 (3–15) 13 (6–15) 0.015Maximal core temperature (°C) 41.4 (39.1–42.4) 38.5 (36–39.5) "0.0001Time to achieve (t " 38°5) 5.5 (2–23) —Mechanical ventilation, n (%) 15 (83) 12 (85) 0.84PaO2/FiO2 (mm Hg) 131 (61–222) 126 (106–160) 0.35MAP (mm Hg) 65 (50–80) 57.5 (40–75) 0.06Vasoactive drugs, n (%) 15 (83) 11 (78) 0.65Cardiac troponin I (!g/L) 10.3 (0.2–313) 0.4 (0.2–13) "0.0001Creatinine (!mol/L) 180 (83–303) 146.5 (31–450) 0.74Bilirubin (!mol/L) 19 (9–54) 10.5 (6–27) 0.0075Arterial lactate (mmol/L) 4.5 (1.3–9.4) 1.9 (1–8.2) 0.0014In-hospital mortality, n (%) 14 (78) 2 (14) 0.049

The results are indicated as median (range) or number of patients (%) when indicated.SAPS, Simplified Acute Physiology Score; SOFA, Sepsis-Related Organ Failure Assessment; MAP,

mean arterial pressure.

2290 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 8

Prise en charge

URGENCE THERAPEUTIQUE ¡  Soustraction ambiance chaude

¡ Correction des détresses vitales

¡  Réfrigération QSP temp < 39,4 °c RAPIDEMENT +++ ¡  Par tous moyens disponibles

¡  Milieu non climatisé = FDR péjoratif

¡  Pas d’effet des TTT anti-pyrétiques ni dantrolène

¡  Hydratation, remplissage

Plan de secours ¡  Indicateurs ¡  Patients > 70ans, patients fébriles, SAU, décès

¡  PACE (plan d’action chaleur extrême) ¡  Glace

¡  Réquisition ventilateurs, climatiseurs

¡  Redéfinition moyens SMUR

¡  Réquisition SSPI

¡ Médecine de catastrophe

Plan de prévention ¡ Alerte météorologique précoce

¡  Repérage des personnes isolées

¡ Ouverture de milieux climatisés (cinéma)

¡ Au moins un endroit climatisé

¡  Surveillance, dépistage tolérance clinique

¡ Adaptation thérapeutique (diurétiques)

Références ¡  Hyperthermie de l’adulte et coup de chaleur ¡  P. Hausfater et B. Riou EMC

¡  Leukocyte activation: the link between inflammation and coagulation during heatstroke. A sudy of patients during the 2003 heat wave in Paris ¡  Huisse et al. CCM 2008

Merci . . .