Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ
ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ – ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’
Α’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
Π.Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 22
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ
Ασυνήθης ογκολογική οντότητα
Διαγνωστική και Θεραπευτική πρόκληση
2% του συνόλου των καταγεγραμμένων νεοπλασιών
Το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα των χοληφόρων
6η – 7η δεκαετία της ζωής
5000 νέα περιστατικά το 2004 στις ΗΠΑ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 33
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ
Ανατομική Ταξινόμηση:
1. Όγκος του διχασμού των ηπατικών πόρων: 40-60%
2. Όγκος της μεσότητας του χοληδόχου πόρου: 10%
3. Όγκος του κατώτερου χοληδόχου πόρου: 20-30%
4. Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα: 10-20%
5. Πολυεστιακό χολαγγειοκαρκίνωμα:5%
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 44
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ AJCCS - TNM
Στάδιο Ι: Νεόπλασμα που διηθεί το βλενογόννο ή μυικό χιτώνα
Στάδιο ΙΙ: Νεόπλασμα που διηθεί και τον ορογόνο χιτώνα
Στάδιο ΙΙΙ: Νεόπλασμα Σταδίου Ι ή ΙΙ που διηθεί τους πυλαίους και ηπατο12δακτυλικούς λεμφαδένες ή/και τους παρακείμενους ιστούς
Στάδιο IV: Νεόπλασμα που διηθεί εκτενώς το ήπαρ, τα παρακείμενα όργανα ή λεμφαδένες με/ή χωρίς απομεμακρυσμένες μεταστάσεις
American Joint Commission on Cancer, 2003
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 55
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ BISMUTH-CORLETTEBismuth H, et al. Ann Surg 1992
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 66
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ MSKCCJarnagin WR, et al. Ann Surg 2001
Κλινικό Στάδιο
Κριτήρια
Τ1 Όγκος που διηθεί το διχασμό των πόρων±ετερόπλευρη διήθηση των δευτερογενών χολαγγείων
Τ2 Όγκος που διηθεί το διχασμό των πόρων±ετερόπλευρη διήθηση των δευτερογενών χολαγγείων και διήθηση της σύστοιχης πυλαίας φλέβας ±ατροφία του σύστοιχου ηπατικού λοβού
Τ3 Όγκος που διηθεί το διχασμό των πόρων+αμφοτερόπλευρη διήθηση των δευτερογενών χολαγγείων, ετερόπλευρη διήθηση αυτών με συμμετοχή της αντίπλευρης πυλαίας φλέβας ή αντίπλευρη λοβιακή ατροφία ή διήθηση της κύριας πυλαίας φλέβας
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 77
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ MSKCC Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2001
Τ Στάδιο
Ν Χειρουργική Διερεύνηση
ΕκτομήΕκτομή (-) Όρια Εκτομή Ήπατος
Εκτομή Πυλαίας φλέβας
Μετα στάσεις
ΜΕΜΕ ((μήνες)μήνες)
1 8787 73 (84%) 51 (59%)
38 33 22 18
(21%)
20
22 95 79 (83%) 29 (31%)
24 29 7 40 (43%)
13
3 37 8 (22%) 0 0 0 0 15 (41%)
8
219 160 (71%) 80 (37%)
62 62 9 73 (33%)
16
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 88
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 99
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η μοναδική προσέγγιση που προσφέρει ελπίδα για θεραπεία
20-40% των περιπτώσεων προσφέρεται για χειρουργική αντιμετώπιση
88 ασθενείς 59 (67%) Εκτομή 23.2 μήνες29 (33%) stent 7.7 μήνες
Washburn WK, et al. Arch Surg 1995
77 ασθενείς 23 (30%) R0 εκτομή 72μήνες 55% 32 (41%) R1 εκτομή 8 μήνες 10%22 (29%) Μη-Εκτομή 4 μήνες 0%
Schwartz SI, et al. Arch Surg 2001
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1010
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
294 ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα σε 23 χρόνια
Σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης:
α. Χειρουργική εκτομή (p<0.001 hazard ratio 2.80)
β. Eλεύθερα-νόσου όρια εκτομής (p<0.01 hazard ratio 1.79)
Cameron JL, et al. Ann Surg 1996
ΝΝ ΕξαιρεσιμότηςΕξαιρεσιμότης 5ετής επιβίωση5ετής επιβίωση Μέση επιβίωσηΜέση επιβίωση
Ενδοηπατικό 18 (6%)18 (6%) 50%50% 44%44% 26 μήνες26 μήνες
Πυλών 196 (67%)196 (67%) 56%56% 11%11% 19 μήνες19 μήνες
Περιφερικό 80 (27%)80 (27%) 91%91% 28%28% 22 μήνες22 μήνες
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1111
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1212
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αποσκοπεί στην:
1. Αφαίρεση του όγκου με μικροσκοπικώς υγιή όρια εκτομής
2. Αποκατάσταση της ηπατικο-εντερικής κυκλοφορίας της χολής
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1313
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Kριτήρια μη-εξαιρεσιμότητας
Προεγχειρητική Ιστολογική επιβεβαίωση
Αποσυμφόρηση των χοληφόρων πριν από την επέμβαση
Εμβολισμός της πυλαίας φλέβας
Ερευνητική Λαπαροσκόπηση
Σύγχρονη Ηπατεκτομή
Εκτομή του Κερκοφόρου Λοβού
Λεμφαδενικός Καθαρισμός
Αγγειακές Εκτομές
Χειρουργική Τεχνική
Παρηγορικές Επεμβάσεις
Μεταμόσχευση
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1414
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ
Παράγοντες του ασθενούςΕπιβαρυμένη γενική κατάστασηΚίρρωση
Τοπικά Χαρακτηριστικά του όγκουΕπέκταση στα δευτερογενή χολαγγεία άμφωΔιήθηση της κύριας πυλαίας φλέβας πριν από το διχασμόΗπατική λοβιακή ατροφία με αντίπλευρη διήθηση της πυλαίαςΗπατική λοβιακή ατροφία με αντίπλευρη διήθηση δευτερογενών
χολαγγείωνΕτερόπλευρη διήθηση δευτερογενών χολαγγείων με αντίπλευρη
διήθηση πυλαίαςΜεταστατική Νόσος
Ιστολογικά επιβεβαιωμένη νόσος στους Ν2-3 λεμφαδένεςΠνευμονικές, ηπατικές ή περιτοναικές μεταστάσεις
Jarnagin WR, et al. Seminars in Liver Disease 2004
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1515
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1616
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
117 ασθενείς – 206 κυτταρολογικές εξετάσεις
Τεχνική Ευαισθησία
FNA (n=102) 67%
brushing (n=24) 40%
exfoliatine cytology (n=80) 30%
intraoperative cytology 80%
non-operative cytology 42%
Benjamin IS, et al. Gut 1991
406 ασθενείς με στενώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων
246 (60.6%) είχαν κακοήθεια
Brush Cytology με ERCP ή PTC:
Ειδικότητα 98.1%
Ευαισθησία 59.8%
Murray WR, et al. J Clin Pathol 2001
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1717
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1818
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ
Αμφιλεγόμενο θέμα
Λίγες και ατελώς σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες
Longmire WP, et al. Ann Surg 1985
Ασθενείς Θνησιμότης Νοσηρότης Παραμονή στο Νοσοκομείο
PTD N=37 8.1% 57% 31.4 days
Surgery N=38 5.3% (p<0.01) 53% (NS) 23.1 days (p<0.005)
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1919
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2020
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ
71 ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα των πυλών του ήπατος
Blumgart LH, et al. Arch Surg 1999
N Bacterobilia n (%) Septic Complications
No Stent 29 4 (15%) 31%
Stent 42 31 (73%) p<0.05 52% p<0.05
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2121
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ
Μετα-ανάλυση από 26 άρθρα 1934-1995
Συμπέρασμα:
Η προεγχειρητική αποσυμφόρηση των χοληφόρων στο χολαγγειοκαρκίνωμα ΔΕΝ πρέπει να αποτελεί θεραπευτική προσέγγιση ρουτίνας
Συνιστάται ΜΟΝΟΝ σε ορισμένες περιπτώσειςΈντονος κνησμόςΗπατική ή νεφρική ανεπάρκειαΧολερυθρίνη> 10mg/dlYποθρεψίαΚαθυστέρηση χειρουργικής επέμβασηςΠυώδης χολαγγειίτιςΤεχνική συμβολή σε δυσχερώς προσπελάσιμα νεοπλάσματα
Nakeeb A, et al. Hepatogastroenterology 1995
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2222
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2323
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2424
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2525
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ
52 ασθενείς υπεβλήθησαν σε εκτεταμένη ηπατεκτομή για νεοπλασία
31 ασθενείς με εκτεταμένη ηπατεκτομή μετά από PVE
21 ασθενείς με εκτεταμένη ηπατεκτομή χωρίς PVE
Δεν υπήρξαν διαφορές στον τύπο, αριθμό και μέγεθος των όγκων
Δεν υπήρξαν διαφορές στα όρια εκτομής ή την πολυπλοκότητα της επέμβασης
Μετά από PVE: Ανάλογη μετεγχειρητική νοσηρότης και θνητότης
>FLR
Μικρότερος κίνδυνος ηπατικής ανεπάρκειας
Jean-Nicolas Vauthey, et al. Ann Surg 2003
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2626
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ
Ασθενείς με χολαγγειoCA πυλών
Ελεύθερα-νόσου όρια εκτομής
5ετής επιβίωση
PVE 51 75% 40%
Non-PVE 18 45% p<0.0178 6% p<0.0001
Kawasaki S, et al. Ann Surg 2003
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2727
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ
Χρήσιμο εργαλείο για την αναγνώριση τοπικά εκτεταμένης μη-εξαιρέσιμης καθώς και μεταστατικής νόσουΕυρεία εφαρμογή στην αξιολόγηση του χολαγγειοκαρκινώματοςΠλεονεκτήματα:
Συμπληρώνει τις ανεπαρκείς προεγχειρητικές μεθόδους σταδιοποίησης
Λαπαροσκοπική αναγνώριση μικροσκοπικών μεταστάσεωνΑνεύρεση τοπικής αγγειακής διήθησηςΑποφυγή λαπαροτομίας (25-30%)Λιγότερος πόνοςΠεριορισμένη θνησιμότης και νοσηρότηςΜειωμένη παραμονή στο ΝοσοκομείοΜικρότερο κόστοςΆμεση έναρξη συντηρητικής θεραπείας
Jarnagin WR, et al. Surg Oncol Clin N Am 2002
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2828
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2929
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3030
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3131
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ
56 ασθενείς με δυνητικά εξαιρέσιμο χολαγγειοκαρκίνωμα
Ερευνητική λαπαροσκόπηση σε όλες τις περιπτώσεις
14 (25%) ασθενείς είχαν ανεγχείρητη νόσο
περιτοναικές εμφυτεύσεις: n=8
ηπατικές μεταστάσεις: n=4
λεμφαδενικές μεταστάσεις: n=2
Μεγαλύτερη προσφορά σε κλινικούς όγκους Τ2/Τ3 (12 από 33, 36%)
Μικρότερη συμμετοχή σε κλινικούς όγκους Τ1 (2 από 23, 9%)
Η λαπαροσκόπηση αναγνώρισε όλες τις περιπτώσεις με ηπατικές ή περιτοναικές μεταστάσεις που διέλαθαν της απεικονιστικής σταδιοποίησης
Είχε μικρότερη διαγνωστική ακρίβεια στην τοπικά εκτεταμένη νόσο
Fong Y, et al. Ann Surg 2002
Λαπαροσκοπική ταυτοποίηση μη-εξαιρέσιμης νόσου: 24.3% (20/82)
Μετά από προσθήκη LUS: 41.5% (35/82)
Connor S, et al. J Gastrointest Surg 2005
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3232
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗD’Angelica M, et al. Ann Surg Oncol 2002
Variable Data
Age (y) 64.2 ± 11.2
Male/female 202/199
Diagnosis
Metastatic colorectal 199 (49.6%)
Hilar cholangiocarcinoma 59 (14.7%)
Gallbladder 50 (12.5%)
Other metastatic 36 (9.0%)
Neuroendocrine 7 (1.7%)
Noncolorectal/nonneuroendocrine 29 (7.2%)
Hepatocellular 33 (8.2%)
Intraductal papillary 3 (.7%)
Primary sarcoma 1 (.2%)
Total 401
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3333
ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ D’Angelica M, et al. Ann Surg Oncol 2002
Reason for unresectability
Seen at laparoscopy (%)
Missed by laparoscopy (%)
Accuracy (%)
Cirrhosis 3 (3.6) 03 of 3 (100)
Benign disease 1 (1.2) 01 of 1 (100)
Peritoneal metastases 38 (45.2) 9 (13)
38 of 47 (80.9)
Additional hepatic disease 28 (33.3) 16 (23.2)
28 of 44 (63.6)
Combination of findings 10 (11.9) 10 (14.5)
10 of 20 (50)
Vascular invasion 2 (2.4) 9 (13)
2 of 11 (18.1)
Lymph node metastases 2 (2.4) 25 (36.2)
2 of 27 (7.4)
Total 84 69
84 of 153 (54.9)
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3434
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3535
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3636
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
Θεραπευτική Εκτομή
Σύγχρονη Σύγχρονη ΗπατεκτομήΗπατεκτομή
R0 R0 ΕκτομήΕκτομή 5ετής Επιβίωση 5ετής Επιβίωση (%)(%)
Cameron et alCameron et al 3939 2020 1515 88
Gerhards et alGerhards et al 112112 2929 1414 --
Su et alSu et al 4949 5757 2424 1515
Hadjis et alHadjis et al 2727 6060 5656 2222
Jarnagin et alJarnagin et al 8080 7878 7878 2727
Klempnaer et alKlempnaer et al 147147 7979 7979 2828
Neuhaus et alNeuhaus et al 9595 8585 6161 2222
Kosuge et alKosuge et al 6565 8888 8888 3333
Nimura et alNimura et al 5555 9898 8383 4040
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3737
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY, USA
225 ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών σε 23 χρόνια
80/225 υπεβλήθησαν σε εκτομή
62 (78%) έλαβαν σύγχρονη ηπατεκτομή – 62 (78%) είχαν R0 εκτομή
Καλύτερη Επιβίωση: Ηπατεκτομή
R0 εκτομή
low-grade
5year survivors: n=10 Ηπατεκτομή
R0 εκτομή
Blumgart LH, et al. Ann Surg 2001
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3838
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ
Queen Elizabeth University Hospital, Birmingham, UK174 ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών45/174 υπεβλήθησαν σε εκτομή:
BDR+HR: 31/45 (19 R0 εκτομές)Μόνο BDR: 14/45 (4 R0 εκτομές) p<0.05
Επιβίωση:
Mirza DF, et al. Eur J Surg Oncol 2005
1year 3year 5year
R0 83% 58% 31% p<0.05
R1 71% 24% 24%
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3939
ΕΚΤΟΜΗ ΚΕΡΚΟΦΟΡΟΥ ΛΟΒΟΥ
Nimura Y, et al. World J Surg 1990
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4040
ΕΚΤΟΜΗ ΚΕΡΚΟΦΟΡΟΥ ΛΟΒΟΥ
Nagoya University Medical Center, Japan
91 ασθενείς με εξαιρεθέν χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών
R0 εκτομή στο 86% αυτών που έλαβαν εκτομή του τμήματος Ι
Μέση επιβίωση: 33 μήνες
Nimura Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1995
75 ασθενείς με εξαιρεθέν χολαγγειοκαρκίνωμα σταδίου ΙΙ-IV
Με εκτομή κερκοφόρου λοβού: 5ετής επιβίωση=25%
Χωρίς εκτομή κερκοφόρου λοβού: 2ετής επιβίωση=0%
Gazzaniga GM, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4141
ΕΚΤΟΜΗ ΚΕΡΚΟΦΟΡΟΥ ΛΟΒΟΥDugan JM, et al. Ann Surg 2000
N Εκτομή Εγχειρητικό Bypass
Stent 5ετής επιβίωση
10ετής επιβίωση
Εκτομή Κερκοφόρου Λοβού
Lahey Clinic USA
100 25 53 22 7% 0% 8%
Nagoya University Hospital Japan
155 122 10 23 16% 18% 89%
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4242
ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ
Εκτεταμένος λεφαδενικός καθαρισμός
Σταδιοποίηση της νόσου
Εξασφαλίζει μικροσκοπικώς ελεύθερα-νόσου όρια εκτομής
Μειώνει τον κίνδυνο της τοπικο-περιοχικής υποτροπής
Bold RJ, et al. Surg Clin N Am 2004
51 ασθενείς με ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα
Όλοι υπεβλήθησαν σε ριζική ηπατεκτομή και λεμφαδενεκτομή
3ετής επιβίωση 5ετής επιβίωση
LN+ 9.0% 9.0%
LN- 60.6% 42.9%
< 3LN+ vs ≥ 3LN+ p<0.005
Morimoto Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4343
ΕΚΤΑΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗΣ110 ασθενείς με εξαιρεθέν χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών
Ν1-3 λεμφαδενικός καθαρισμός: 2,652 λεμφαδένες
3ετη 5ετη
Ν0: 52 (47.3%) 55.4% 30.5%
N1: 39 (35.5%) 31.8% 14.7%
N2-3: 19 (17.3%) 12.3% 12.3%
Κίνδυνος λεμφαδενικής διασποράς: T3>T2>T1
Λεμφαδένες χοληδόχου πόρου: 42.7%
Λεμφαδένες πυλών ήπατος: 30.9%
Λεμφαδένες ηπατικής αρτ: 27.3%
Παγκρεατο12δακτυλικοί: 14.5%
Κοιλιακοί-Παρααορτικοί: σπάνια «Αντένδειξη Εκτομής»
Η λεμφαδενεκτομή που περιλαμβάνει τις πύλες του ήπατος, τον ηπατο12δακτυλικό σύνδεσμο και την κοινή ηπατική αρτηρία είναι αναγκαία και επαρκής τόσο για τη σταδιοποίηση όσο και για τον τοπικό έλεγχο της νόσου.
Kitagawa Y, et al. Ann Surg 2001
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4444
ΕΚΤΑΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗΣ
Shimada Y, et al. Br J Surg 2001
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4545
ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ
Εξολοκλήρου αφαίρεση της μικροσκοπικής νόσου
Επίτευξη R0 εκτομής
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4646
ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ
142/177 (80%) ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα υπεβλήθησαν σε εκτομή
108/142 έλαβαν R0 εκτομή
43 ασθενείς υπεβλήθησαν σε μείζονα εκτομή αγγείων
Nimura Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000
3-year survival % 5-year survival % 10-year survival %
HR 43 26 19
BDR 31 16 0
LN+ 27 14 7
Perineural invasion 34 21 13
Portal vein resection 18 6 0
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4747
ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ
160 ασθενείς με ριζικώς εξαιρεθέν χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών
Χωρίς εκτομή της πυλαίας φλέβας: n=108
Με εκτομή της πυλαίας φλέβας: n=52
Ebata T, et al. Ann Surg 2003
Mortality 5-year survival
Without PVR 9.3% 36.8%
With PVR 9.6% 9.9% p<0.0001
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4848
ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ
28 ασθενείς με χειρουργηθέν χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών
Εκτομή-Αποκατάσταση πυλαίας: n=10
Χωρίς εκτομή της πυλαίας: n=18
Tοποθέτηση μοσχεύματος (1)
Φλεβοπλαστική με το οπίσθιο τοίχωμα της δεξιάς πυλαίας (2)
Τελικο-τελική αναστόμωση (7)
1ετη 3έτη 5έτη
Εκτομή-Αποκατάσταση πυλαίας 60% 22% 22%
Χωρίς εκτομή της πυλαίας 70% 47% 38% p<0.319
Schwartz ME, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4949
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Evidence – Based Recommendations
Για τους όγκους Για τους όγκους Klatskin Klatskin η ταξινόμηση κατά η ταξινόμηση κατά Bismuth-Corlette Bismuth-Corlette καθορίζει την έκταση καθορίζει την έκταση της απαιτούμενης χειρουργικής εκτομής (επιθυμητό όριο εκτομής >5της απαιτούμενης χειρουργικής εκτομής (επιθυμητό όριο εκτομής >5mm):mm):
Τύπος Ι και ΙΙΤύπος Ι και ΙΙ: : en block en block εκτομή των εξωηπατικών χοληφόρων και της χοληδόχου εκτομή των εξωηπατικών χοληφόρων και της χοληδόχου κύστεως, περιοχική λεμφαδενεκτομή και κύστεως, περιοχική λεμφαδενεκτομή και Roux-en-Y Roux-en-Y
ηπατικονηστιδική ηπατικονηστιδική αναστόμωση.αναστόμωση.
Τύπος ΙΙΙΤύπος ΙΙΙa: a: Τα ανωτέρω και δεξιά ηπατεκτομήΤα ανωτέρω και δεξιά ηπατεκτομή
Τύπος Τύπος IIIb: IIIb: Τα ανωτέρω και αριστερή ηπατεκτομήΤα ανωτέρω και αριστερή ηπατεκτομή
Τύπος Τύπος IV: IV: Τα ανωτέρω και δεξιά ή αριστερή εκτεταμένη ηπατεκτομήΤα ανωτέρω και δεξιά ή αριστερή εκτεταμένη ηπατεκτομή
Τύπος Τύπος II-IV: II-IV: Επιπλέον εκτομή του κερκοφόρου λοβούΕπιπλέον εκτομή του κερκοφόρου λοβού
Περιφερικό χολαγγειοΠεριφερικό χολαγγειοCA: CA: Επέμβαση Επέμβαση Kausch-WhippleKausch-Whipple
Ενδοηπατικό χολαγγειοΕνδοηπατικό χολαγγειοCA: CA: Αντίστοιχη ΗπατεκτομήΑντίστοιχη Ηπατεκτομή
Khan SA, et al. Gut 2002
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5050
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΕπέμβαση Kausch-Whipple
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5151
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΕπέμβαση Kausch-Whipple
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5252
ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΟ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΕκτεταμένη Δεξιά Ηπατεκτομή
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5353
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΥΛΩΝ
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5454
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5555
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5656
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5757
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5858
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5959
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Αποσκοπούν στην:
1. Ανακούφιση των συμπτωμάτων
- Ίκτερος
- Κνησμός
2. Θεραπεία της λοίμωξης
3. Διατήρηση της ηπατικής λειτουργίας
4. Παροχή μέσου για:
α. Αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας απόφραξης των χοληφόρων
β. Ακτινοθεραπεία
– Έχει επικρατήσει η τοποθέτηση stent
Ενδοσκοπικά
Διαδερμικά Διηπατικά
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6060
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΕπέμβαση Longmire
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6161
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΕπέμβαση Hepp-Couinaud
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6262
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΠροσέγγιση του Αριστερού Ηπατικού Πόρου
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6363
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΠροσέγγιση του Αριστερού Ηπατικού Πόρου
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6464
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΔιεγχειρητική Τοποθέτηση Stent
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6565
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΔιεγχειρητική Τοποθέτηση Stent
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6666
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Blumgart LH, et al. Am J Surg 1998
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6767
ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Cameron JL, et al. Surgery 1994
MorbidityMorbidity MortalityMortality Hospital Hospital staystay
Mean Mean survivalsurvival
Changes/Changes/month month
PTC stent
67%67% 14%14% 27 days27 days 5 months5 months 0.50.5
LapaLaparotorotomy my stentstent
61%61% 7%7% 31 days31 days 8 months8 months
P<0.05P<0.05
0.30.3
P<0.05P<0.05
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6868
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ
Θεωρείται γενικώς αντένδειξη
Συνοδεύεται από γρήγορη υποτροπή και θάνατο εντός 3ετίας
3ετής επιβίωση 15%-20%
Στο UCLA σε διάστημα 15 ετών έγιναν 2727 μεταμοσχεύσεις ήπατος
Μόνο 25 για χολαγγειοκαρκίνωμα
Ισπανική εμπειρία
59 ασθενείς με μη-εξαιρέσιμο χολαγγειοκαρκίνωμα υπεβλήθησαν σε OLT
Robles R, et al. Ann Surg 2004
1-year survival 3-year survival 5-year survival
Hilar CC 82% 53% 30%
Intrahepatic CC 77% 65% 42%
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6969
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ
Πρωτόκολο Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
Τοπικά Εκτεταμένο Μη-Εξαιρέσιμο χολαγγειοκαρκίνωμαNeoadjuvant ΑκτινοθεραπείαΧημειοευαισθητοποίηση με bolus 5-FU +OLTΒραχυθεραπεία με iridiumΠαρατεταμένη χορήγηση 5-FU ή Xeloda
Nagorney DM, et al. Ann Surg 2005
1-year survival 3-year survival 5-year survival
OLT n=38 92% 82% 82%
Resection n=26 82% 48% 21%
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 7070
ΦύλοΦύλο ΗλικίαΗλικία ΕντόπισηΕντόπιση ΣτάδιοΣτάδιο BismuthBismuth
ΕπέμβασηΕπέμβαση Όρια Όρια ΕκτομήςΕκτομής
ΑΑdjuvant djuvant ΘεραπείαΘεραπεία
DFSDFSmomo
OSOS momo
1.1. ΘήλυΘήλυ 6565 CA CA πυλώνπυλών ΙΙΙΒΙΙΙΒ Αριστερή Αριστερή Ηπατεκτομή- Ηπατεκτομή- Roux-Roux-εκτομή Ι εκτομή Ι
R0R0 2020 2020
2.2. ΘήλυΘήλυ 7272 CA CA πυλώνπυλών ΙΙΙΒΙΙΙΒ Αριστερή Αριστερή Εκτεταμένη Εκτεταμένη Ηπατεκτομή-Ηπατεκτομή-Roux-Roux-εκτομή Ι εκτομή Ι
R1R1 ΧΜΘΧΜΘ 66 deathdeath
3.3. ΆρρηνΆρρην 5050 Ενδοηπατικό Ενδοηπατικό CACA
Κεντρική Κεντρική ΗπατεκτομήΗπατεκτομή
R0R0 1515 1188
4.4. ΆρρηνΆρρην 4646 CACA κάτω κάτω 3μορίου3μορίου
WhippleWhipple R0R0 1515 1515
5.5. ΆρρηνΆρρην 6161 CA CA πυλώνπυλών ΙΙΙΑΙΙΙΑ Δεξιά Δεξιά Ηπατεκτομή-Ηπατεκτομή-Roux-Roux-εκτομή Ιεκτομή Ι
R1R1 ΑΚΘΑΚΘ 1212 1212
6.6. ΆρρηνΆρρην 4949 CA CA μέσου μέσου 3μορίου3μορίου
Ευρεία εκτομή-Ευρεία εκτομή-RouxRoux
R0R0 1111 1111
7.7. ΘήλυΘήλυ 6363 Ενδοηπατικό Ενδοηπατικό CACA
Δεξιά Εκτεταμένη Δεξιά Εκτεταμένη ΗπατεκτομήΗπατεκτομή
R1R1 ΑΚΘΑΚΘ 1111 1111
8.8. ΆρρηνΆρρην 6262 Ενδοηπατικό Ενδοηπατικό CACA
Δεξιά Εκτεταμένη Δεξιά Εκτεταμένη ΗπατεκτομήΗπατεκτομή
R0R0 1010 1010
9.9. ΘήλυΘήλυ 6363 CA CA πυλώνπυλών ΙΙΙΑΙΙΙΑ Δεξιά Δεξιά Ηπατεκτομή-Ηπατεκτομή-Roux-Roux-εκτομή Ιεκτομή Ι
R0R0 1010 1010
10.10. ΘήλυΘήλυ 7070 CACA κάτω κάτω 3μορίου3μορίου
WhippleWhipple R0R0 77 77
11.11. ΆρρηνΆρρην 5858 CA CA κάτω κάτω 3μορίου3μορίου
WhippleWhipple R0R0 11 11
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 7171
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Το χολαγγειοκαρκίνωμα προσφέρει διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση
Η ριζική χειρουργική εκτομή αποτελεί τη μοναδική δυνητικά θεραπευτική επιλογή
20-40% των όγκων αυτών είναι εξαιρέσιμοι
Η θεραπευτική εκτομή απαιτεί την εκτέλεση μείζονος ηπατεκτομής ή παγκρεατο12δακτυλεκτομής
Η περιεγχειρητική θνησιμότης φθάνει το 5-10%
Η 5ετής επιβίωση αναμένεται στο 20-40% των επί υγιούς εξαιρεθέντων χολαγγειοκαρκινωμάτων
Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 7272
CONSENSUS
Kριτήρια μη-εξαιρεσιμότηταςΠροεγχειρητική Ιστολογική επιβεβαίωσηΑποσυμφόρηση των χοληφόρων πριν από την επέμβασηΕμβολισμός της πυλαίας φλέβαςΕρευνητική ΛαπαροσκόπησηΣύγχρονη ΗπατεκτομήΕκτομή του Κερκοφόρου ΛοβούΛεμφαδενικός ΚαθαρισμόςΑγγειακές ΕκτομέςΧειρουργική ΤεχνικήΠαρηγορικές ΕπεμβάσειςΜεταμόσχευση
Top Related