Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος...

72
Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ – ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’ Α’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Π.Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

description

Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Transcript of Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος...

Page 1: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ – ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’

Α’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Π.Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

Page 2: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 22

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Ασυνήθης ογκολογική οντότητα

Διαγνωστική και Θεραπευτική πρόκληση

2% του συνόλου των καταγεγραμμένων νεοπλασιών

Το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα των χοληφόρων

6η – 7η δεκαετία της ζωής

5000 νέα περιστατικά το 2004 στις ΗΠΑ

Page 3: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 33

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Ανατομική Ταξινόμηση:

1. Όγκος του διχασμού των ηπατικών πόρων: 40-60%

2. Όγκος της μεσότητας του χοληδόχου πόρου: 10%

3. Όγκος του κατώτερου χοληδόχου πόρου: 20-30%

4. Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα: 10-20%

5. Πολυεστιακό χολαγγειοκαρκίνωμα:5%

Page 4: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 44

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ AJCCS - TNM

Στάδιο Ι: Νεόπλασμα που διηθεί το βλενογόννο ή μυικό χιτώνα

Στάδιο ΙΙ: Νεόπλασμα που διηθεί και τον ορογόνο χιτώνα

Στάδιο ΙΙΙ: Νεόπλασμα Σταδίου Ι ή ΙΙ που διηθεί τους πυλαίους και ηπατο12δακτυλικούς λεμφαδένες ή/και τους παρακείμενους ιστούς

Στάδιο IV: Νεόπλασμα που διηθεί εκτενώς το ήπαρ, τα παρακείμενα όργανα ή λεμφαδένες με/ή χωρίς απομεμακρυσμένες μεταστάσεις

American Joint Commission on Cancer, 2003

Page 5: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 55

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ BISMUTH-CORLETTEBismuth H, et al. Ann Surg 1992

Page 6: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 66

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ MSKCCJarnagin WR, et al. Ann Surg 2001

Κλινικό Στάδιο

Κριτήρια

Τ1 Όγκος που διηθεί το διχασμό των πόρων±ετερόπλευρη διήθηση των δευτερογενών χολαγγείων

Τ2 Όγκος που διηθεί το διχασμό των πόρων±ετερόπλευρη διήθηση των δευτερογενών χολαγγείων και διήθηση της σύστοιχης πυλαίας φλέβας ±ατροφία του σύστοιχου ηπατικού λοβού

Τ3 Όγκος που διηθεί το διχασμό των πόρων+αμφοτερόπλευρη διήθηση των δευτερογενών χολαγγείων, ετερόπλευρη διήθηση αυτών με συμμετοχή της αντίπλευρης πυλαίας φλέβας ή αντίπλευρη λοβιακή ατροφία ή διήθηση της κύριας πυλαίας φλέβας

Page 7: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 77

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ MSKCC Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2001

Τ Στάδιο

Ν Χειρουργική Διερεύνηση

ΕκτομήΕκτομή (-) Όρια Εκτομή Ήπατος

Εκτομή Πυλαίας φλέβας

Μετα στάσεις

ΜΕΜΕ ((μήνες)μήνες)

1 8787 73 (84%) 51 (59%)

38 33 22 18

(21%)

20

22 95 79 (83%) 29 (31%)

24 29 7 40 (43%)

13

3 37 8 (22%) 0 0 0 0 15 (41%)

8

219 160 (71%) 80 (37%)

62 62 9 73 (33%)

16

Page 8: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 88

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Page 9: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 99

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η μοναδική προσέγγιση που προσφέρει ελπίδα για θεραπεία

20-40% των περιπτώσεων προσφέρεται για χειρουργική αντιμετώπιση

88 ασθενείς 59 (67%) Εκτομή 23.2 μήνες29 (33%) stent 7.7 μήνες

Washburn WK, et al. Arch Surg 1995

77 ασθενείς 23 (30%) R0 εκτομή 72μήνες 55% 32 (41%) R1 εκτομή 8 μήνες 10%22 (29%) Μη-Εκτομή 4 μήνες 0%

Schwartz SI, et al. Arch Surg 2001

Page 10: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1010

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

294 ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα σε 23 χρόνια

Σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης:

α. Χειρουργική εκτομή (p<0.001 hazard ratio 2.80)

β. Eλεύθερα-νόσου όρια εκτομής (p<0.01 hazard ratio 1.79)

Cameron JL, et al. Ann Surg 1996

ΝΝ ΕξαιρεσιμότηςΕξαιρεσιμότης 5ετής επιβίωση5ετής επιβίωση Μέση επιβίωσηΜέση επιβίωση

Ενδοηπατικό 18 (6%)18 (6%) 50%50% 44%44% 26 μήνες26 μήνες

Πυλών 196 (67%)196 (67%) 56%56% 11%11% 19 μήνες19 μήνες

Περιφερικό 80 (27%)80 (27%) 91%91% 28%28% 22 μήνες22 μήνες

Page 11: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1111

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Page 12: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1212

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Αποσκοπεί στην:

1. Αφαίρεση του όγκου με μικροσκοπικώς υγιή όρια εκτομής

2. Αποκατάσταση της ηπατικο-εντερικής κυκλοφορίας της χολής

Page 13: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1313

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Kριτήρια μη-εξαιρεσιμότητας

Προεγχειρητική Ιστολογική επιβεβαίωση

Αποσυμφόρηση των χοληφόρων πριν από την επέμβαση

Εμβολισμός της πυλαίας φλέβας

Ερευνητική Λαπαροσκόπηση

Σύγχρονη Ηπατεκτομή

Εκτομή του Κερκοφόρου Λοβού

Λεμφαδενικός Καθαρισμός

Αγγειακές Εκτομές

Χειρουργική Τεχνική

Παρηγορικές Επεμβάσεις

Μεταμόσχευση

Page 14: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1414

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ

Παράγοντες του ασθενούςΕπιβαρυμένη γενική κατάστασηΚίρρωση

Τοπικά Χαρακτηριστικά του όγκουΕπέκταση στα δευτερογενή χολαγγεία άμφωΔιήθηση της κύριας πυλαίας φλέβας πριν από το διχασμόΗπατική λοβιακή ατροφία με αντίπλευρη διήθηση της πυλαίαςΗπατική λοβιακή ατροφία με αντίπλευρη διήθηση δευτερογενών

χολαγγείωνΕτερόπλευρη διήθηση δευτερογενών χολαγγείων με αντίπλευρη

διήθηση πυλαίαςΜεταστατική Νόσος

Ιστολογικά επιβεβαιωμένη νόσος στους Ν2-3 λεμφαδένεςΠνευμονικές, ηπατικές ή περιτοναικές μεταστάσεις

Jarnagin WR, et al. Seminars in Liver Disease 2004

Page 15: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1515

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ

Page 16: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1616

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

117 ασθενείς – 206 κυτταρολογικές εξετάσεις

Τεχνική Ευαισθησία

FNA (n=102) 67%

brushing (n=24) 40%

exfoliatine cytology (n=80) 30%

intraoperative cytology 80%

non-operative cytology 42%

Benjamin IS, et al. Gut 1991

406 ασθενείς με στενώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων

246 (60.6%) είχαν κακοήθεια

Brush Cytology με ERCP ή PTC:

Ειδικότητα 98.1%

Ευαισθησία 59.8%

Murray WR, et al. J Clin Pathol 2001

Page 17: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1717

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Page 18: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1818

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Αμφιλεγόμενο θέμα

Λίγες και ατελώς σχεδιασμένες προοπτικές μελέτες

Longmire WP, et al. Ann Surg 1985

Ασθενείς Θνησιμότης Νοσηρότης Παραμονή στο Νοσοκομείο

PTD N=37 8.1% 57% 31.4 days

Surgery N=38 5.3% (p<0.01) 53% (NS) 23.1 days (p<0.005)

Page 19: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1919

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Page 20: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2020

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

71 ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα των πυλών του ήπατος

Blumgart LH, et al. Arch Surg 1999

N Bacterobilia n (%) Septic Complications

No Stent 29 4 (15%) 31%

Stent 42 31 (73%) p<0.05 52% p<0.05

Page 21: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2121

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Μετα-ανάλυση από 26 άρθρα 1934-1995

Συμπέρασμα:

Η προεγχειρητική αποσυμφόρηση των χοληφόρων στο χολαγγειοκαρκίνωμα ΔΕΝ πρέπει να αποτελεί θεραπευτική προσέγγιση ρουτίνας

Συνιστάται ΜΟΝΟΝ σε ορισμένες περιπτώσειςΈντονος κνησμόςΗπατική ή νεφρική ανεπάρκειαΧολερυθρίνη> 10mg/dlYποθρεψίαΚαθυστέρηση χειρουργικής επέμβασηςΠυώδης χολαγγειίτιςΤεχνική συμβολή σε δυσχερώς προσπελάσιμα νεοπλάσματα

Nakeeb A, et al. Hepatogastroenterology 1995

Page 22: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2222

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ

Page 23: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2323

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ

Page 24: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2424

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ

Page 25: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2525

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ

52 ασθενείς υπεβλήθησαν σε εκτεταμένη ηπατεκτομή για νεοπλασία

31 ασθενείς με εκτεταμένη ηπατεκτομή μετά από PVE

21 ασθενείς με εκτεταμένη ηπατεκτομή χωρίς PVE

Δεν υπήρξαν διαφορές στον τύπο, αριθμό και μέγεθος των όγκων

Δεν υπήρξαν διαφορές στα όρια εκτομής ή την πολυπλοκότητα της επέμβασης

Μετά από PVE: Ανάλογη μετεγχειρητική νοσηρότης και θνητότης

>FLR

Μικρότερος κίνδυνος ηπατικής ανεπάρκειας

Jean-Nicolas Vauthey, et al. Ann Surg 2003

Page 26: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2626

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΑΙΑΣ

Ασθενείς με χολαγγειoCA πυλών

Ελεύθερα-νόσου όρια εκτομής

5ετής επιβίωση

PVE 51 75% 40%

Non-PVE 18 45% p<0.0178 6% p<0.0001

Kawasaki S, et al. Ann Surg 2003

Page 27: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2727

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

Χρήσιμο εργαλείο για την αναγνώριση τοπικά εκτεταμένης μη-εξαιρέσιμης καθώς και μεταστατικής νόσουΕυρεία εφαρμογή στην αξιολόγηση του χολαγγειοκαρκινώματοςΠλεονεκτήματα:

Συμπληρώνει τις ανεπαρκείς προεγχειρητικές μεθόδους σταδιοποίησης

Λαπαροσκοπική αναγνώριση μικροσκοπικών μεταστάσεωνΑνεύρεση τοπικής αγγειακής διήθησηςΑποφυγή λαπαροτομίας (25-30%)Λιγότερος πόνοςΠεριορισμένη θνησιμότης και νοσηρότηςΜειωμένη παραμονή στο ΝοσοκομείοΜικρότερο κόστοςΆμεση έναρξη συντηρητικής θεραπείας

Jarnagin WR, et al. Surg Oncol Clin N Am 2002

Page 28: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2828

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

Page 29: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2929

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

Page 30: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3030

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

Page 31: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3131

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

56 ασθενείς με δυνητικά εξαιρέσιμο χολαγγειοκαρκίνωμα

Ερευνητική λαπαροσκόπηση σε όλες τις περιπτώσεις

14 (25%) ασθενείς είχαν ανεγχείρητη νόσο

περιτοναικές εμφυτεύσεις: n=8

ηπατικές μεταστάσεις: n=4

λεμφαδενικές μεταστάσεις: n=2

Μεγαλύτερη προσφορά σε κλινικούς όγκους Τ2/Τ3 (12 από 33, 36%)

Μικρότερη συμμετοχή σε κλινικούς όγκους Τ1 (2 από 23, 9%)

Η λαπαροσκόπηση αναγνώρισε όλες τις περιπτώσεις με ηπατικές ή περιτοναικές μεταστάσεις που διέλαθαν της απεικονιστικής σταδιοποίησης

Είχε μικρότερη διαγνωστική ακρίβεια στην τοπικά εκτεταμένη νόσο

Fong Y, et al. Ann Surg 2002

Λαπαροσκοπική ταυτοποίηση μη-εξαιρέσιμης νόσου: 24.3% (20/82)

Μετά από προσθήκη LUS: 41.5% (35/82)

Connor S, et al. J Gastrointest Surg 2005

Page 32: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3232

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗD’Angelica M, et al. Ann Surg Oncol 2002

Variable Data

Age (y) 64.2 ± 11.2

Male/female 202/199

Diagnosis

Metastatic colorectal 199 (49.6%)

Hilar cholangiocarcinoma 59 (14.7%)

Gallbladder 50 (12.5%)

Other metastatic 36 (9.0%)

Neuroendocrine 7 (1.7%)

Noncolorectal/nonneuroendocrine 29 (7.2%)

Hepatocellular 33 (8.2%)

Intraductal papillary 3 (.7%)

Primary sarcoma 1 (.2%)

Total 401

Page 33: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3333

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ D’Angelica M, et al. Ann Surg Oncol 2002

Reason for unresectability

Seen at laparoscopy (%)

Missed by laparoscopy (%)

Accuracy (%)

Cirrhosis 3 (3.6) 03 of 3 (100)

Benign disease 1 (1.2) 01 of 1 (100)

Peritoneal metastases 38 (45.2) 9 (13)

38 of 47 (80.9)

Additional hepatic disease 28 (33.3) 16 (23.2)

28 of 44 (63.6)

Combination of findings 10 (11.9) 10 (14.5)

10 of 20 (50)

Vascular invasion 2 (2.4) 9 (13)

2 of 11 (18.1)

Lymph node metastases 2 (2.4) 25 (36.2)

2 of 27 (7.4)

Total 84 69

84 of 153 (54.9)

Page 34: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3434

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

Page 35: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3535

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

Page 36: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3636

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

Θεραπευτική Εκτομή

Σύγχρονη Σύγχρονη ΗπατεκτομήΗπατεκτομή

R0 R0 ΕκτομήΕκτομή 5ετής Επιβίωση 5ετής Επιβίωση (%)(%)

Cameron et alCameron et al 3939 2020 1515 88

Gerhards et alGerhards et al 112112 2929 1414 --

Su et alSu et al 4949 5757 2424 1515

Hadjis et alHadjis et al 2727 6060 5656 2222

Jarnagin et alJarnagin et al 8080 7878 7878 2727

Klempnaer et alKlempnaer et al 147147 7979 7979 2828

Neuhaus et alNeuhaus et al 9595 8585 6161 2222

Kosuge et alKosuge et al 6565 8888 8888 3333

Nimura et alNimura et al 5555 9898 8383 4040

Page 37: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3737

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

Memorial Sloan Kettering Cancer Center, NY, USA

225 ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών σε 23 χρόνια

80/225 υπεβλήθησαν σε εκτομή

62 (78%) έλαβαν σύγχρονη ηπατεκτομή – 62 (78%) είχαν R0 εκτομή

Καλύτερη Επιβίωση: Ηπατεκτομή

R0 εκτομή

low-grade

5year survivors: n=10 Ηπατεκτομή

R0 εκτομή

Blumgart LH, et al. Ann Surg 2001

Page 38: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3838

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΚΑΙ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

Queen Elizabeth University Hospital, Birmingham, UK174 ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών45/174 υπεβλήθησαν σε εκτομή:

BDR+HR: 31/45 (19 R0 εκτομές)Μόνο BDR: 14/45 (4 R0 εκτομές) p<0.05

Επιβίωση:

Mirza DF, et al. Eur J Surg Oncol 2005

1year 3year 5year

R0 83% 58% 31% p<0.05

R1 71% 24% 24%

Page 39: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3939

ΕΚΤΟΜΗ ΚΕΡΚΟΦΟΡΟΥ ΛΟΒΟΥ

Nimura Y, et al. World J Surg 1990

Page 40: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4040

ΕΚΤΟΜΗ ΚΕΡΚΟΦΟΡΟΥ ΛΟΒΟΥ

Nagoya University Medical Center, Japan

91 ασθενείς με εξαιρεθέν χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών

R0 εκτομή στο 86% αυτών που έλαβαν εκτομή του τμήματος Ι

Μέση επιβίωση: 33 μήνες

Nimura Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1995

75 ασθενείς με εξαιρεθέν χολαγγειοκαρκίνωμα σταδίου ΙΙ-IV

Με εκτομή κερκοφόρου λοβού: 5ετής επιβίωση=25%

Χωρίς εκτομή κερκοφόρου λοβού: 2ετής επιβίωση=0%

Gazzaniga GM, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000

Page 41: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4141

ΕΚΤΟΜΗ ΚΕΡΚΟΦΟΡΟΥ ΛΟΒΟΥDugan JM, et al. Ann Surg 2000

N Εκτομή Εγχειρητικό Bypass

Stent 5ετής επιβίωση

10ετής επιβίωση

Εκτομή Κερκοφόρου Λοβού

Lahey Clinic USA

100 25 53 22 7% 0% 8%

Nagoya University Hospital Japan

155 122 10 23 16% 18% 89%

Page 42: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4242

ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ

Εκτεταμένος λεφαδενικός καθαρισμός

Σταδιοποίηση της νόσου

Εξασφαλίζει μικροσκοπικώς ελεύθερα-νόσου όρια εκτομής

Μειώνει τον κίνδυνο της τοπικο-περιοχικής υποτροπής

Bold RJ, et al. Surg Clin N Am 2004

51 ασθενείς με ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα

Όλοι υπεβλήθησαν σε ριζική ηπατεκτομή και λεμφαδενεκτομή

3ετής επιβίωση 5ετής επιβίωση

LN+ 9.0% 9.0%

LN- 60.6% 42.9%

< 3LN+ vs ≥ 3LN+ p<0.005

Morimoto Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003

Page 43: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4343

ΕΚΤΑΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗΣ110 ασθενείς με εξαιρεθέν χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών

Ν1-3 λεμφαδενικός καθαρισμός: 2,652 λεμφαδένες

3ετη 5ετη

Ν0: 52 (47.3%) 55.4% 30.5%

N1: 39 (35.5%) 31.8% 14.7%

N2-3: 19 (17.3%) 12.3% 12.3%

Κίνδυνος λεμφαδενικής διασποράς: T3>T2>T1

Λεμφαδένες χοληδόχου πόρου: 42.7%

Λεμφαδένες πυλών ήπατος: 30.9%

Λεμφαδένες ηπατικής αρτ: 27.3%

Παγκρεατο12δακτυλικοί: 14.5%

Κοιλιακοί-Παρααορτικοί: σπάνια «Αντένδειξη Εκτομής»

Η λεμφαδενεκτομή που περιλαμβάνει τις πύλες του ήπατος, τον ηπατο12δακτυλικό σύνδεσμο και την κοινή ηπατική αρτηρία είναι αναγκαία και επαρκής τόσο για τη σταδιοποίηση όσο και για τον τοπικό έλεγχο της νόσου.

Kitagawa Y, et al. Ann Surg 2001

Page 44: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4444

ΕΚΤΑΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗΣ

Shimada Y, et al. Br J Surg 2001

Page 45: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4545

ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ

Εξολοκλήρου αφαίρεση της μικροσκοπικής νόσου

Επίτευξη R0 εκτομής

Page 46: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4646

ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ

142/177 (80%) ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα υπεβλήθησαν σε εκτομή

108/142 έλαβαν R0 εκτομή

43 ασθενείς υπεβλήθησαν σε μείζονα εκτομή αγγείων

Nimura Y, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000

3-year survival % 5-year survival % 10-year survival %

HR 43 26 19

BDR 31 16 0

LN+ 27 14 7

Perineural invasion 34 21 13

Portal vein resection 18 6 0

Page 47: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4747

ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ

160 ασθενείς με ριζικώς εξαιρεθέν χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών

Χωρίς εκτομή της πυλαίας φλέβας: n=108

Με εκτομή της πυλαίας φλέβας: n=52

Ebata T, et al. Ann Surg 2003

Mortality 5-year survival

Without PVR 9.3% 36.8%

With PVR 9.6% 9.9% p<0.0001

Page 48: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4848

ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ

28 ασθενείς με χειρουργηθέν χολαγγειοκαρκίνωμα πυλών

Εκτομή-Αποκατάσταση πυλαίας: n=10

Χωρίς εκτομή της πυλαίας: n=18

Tοποθέτηση μοσχεύματος (1)

Φλεβοπλαστική με το οπίσθιο τοίχωμα της δεξιάς πυλαίας (2)

Τελικο-τελική αναστόμωση (7)

1ετη 3έτη 5έτη

Εκτομή-Αποκατάσταση πυλαίας 60% 22% 22%

Χωρίς εκτομή της πυλαίας 70% 47% 38% p<0.319

Schwartz ME, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002

Page 49: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4949

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Evidence – Based Recommendations

Για τους όγκους Για τους όγκους Klatskin Klatskin η ταξινόμηση κατά η ταξινόμηση κατά Bismuth-Corlette Bismuth-Corlette καθορίζει την έκταση καθορίζει την έκταση της απαιτούμενης χειρουργικής εκτομής (επιθυμητό όριο εκτομής >5της απαιτούμενης χειρουργικής εκτομής (επιθυμητό όριο εκτομής >5mm):mm):

Τύπος Ι και ΙΙΤύπος Ι και ΙΙ: : en block en block εκτομή των εξωηπατικών χοληφόρων και της χοληδόχου εκτομή των εξωηπατικών χοληφόρων και της χοληδόχου κύστεως, περιοχική λεμφαδενεκτομή και κύστεως, περιοχική λεμφαδενεκτομή και Roux-en-Y Roux-en-Y

ηπατικονηστιδική ηπατικονηστιδική αναστόμωση.αναστόμωση.

Τύπος ΙΙΙΤύπος ΙΙΙa: a: Τα ανωτέρω και δεξιά ηπατεκτομήΤα ανωτέρω και δεξιά ηπατεκτομή

Τύπος Τύπος IIIb: IIIb: Τα ανωτέρω και αριστερή ηπατεκτομήΤα ανωτέρω και αριστερή ηπατεκτομή

Τύπος Τύπος IV: IV: Τα ανωτέρω και δεξιά ή αριστερή εκτεταμένη ηπατεκτομήΤα ανωτέρω και δεξιά ή αριστερή εκτεταμένη ηπατεκτομή

Τύπος Τύπος II-IV: II-IV: Επιπλέον εκτομή του κερκοφόρου λοβούΕπιπλέον εκτομή του κερκοφόρου λοβού

Περιφερικό χολαγγειοΠεριφερικό χολαγγειοCA: CA: Επέμβαση Επέμβαση Kausch-WhippleKausch-Whipple

Ενδοηπατικό χολαγγειοΕνδοηπατικό χολαγγειοCA: CA: Αντίστοιχη ΗπατεκτομήΑντίστοιχη Ηπατεκτομή

Khan SA, et al. Gut 2002

Page 50: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5050

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΕπέμβαση Kausch-Whipple

Page 51: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5151

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΕπέμβαση Kausch-Whipple

Page 52: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5252

ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΟ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΕκτεταμένη Δεξιά Ηπατεκτομή

Page 53: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5353

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΥΛΩΝ

Page 54: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5454

Page 55: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5555

Page 56: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5656

Page 57: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5757

Page 58: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5858

Page 59: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5959

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Αποσκοπούν στην:

1. Ανακούφιση των συμπτωμάτων

- Ίκτερος

- Κνησμός

2. Θεραπεία της λοίμωξης

3. Διατήρηση της ηπατικής λειτουργίας

4. Παροχή μέσου για:

α. Αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας απόφραξης των χοληφόρων

β. Ακτινοθεραπεία

– Έχει επικρατήσει η τοποθέτηση stent

Ενδοσκοπικά

Διαδερμικά Διηπατικά

Page 60: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6060

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΕπέμβαση Longmire

Page 61: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6161

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΕπέμβαση Hepp-Couinaud

Page 62: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6262

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΠροσέγγιση του Αριστερού Ηπατικού Πόρου

Page 63: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6363

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΠροσέγγιση του Αριστερού Ηπατικού Πόρου

Page 64: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6464

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΔιεγχειρητική Τοποθέτηση Stent

Page 65: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6565

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣΔιεγχειρητική Τοποθέτηση Stent

Page 66: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6666

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Blumgart LH, et al. Am J Surg 1998

Page 67: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6767

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Cameron JL, et al. Surgery 1994

MorbidityMorbidity MortalityMortality Hospital Hospital staystay

Mean Mean survivalsurvival

Changes/Changes/month month

PTC stent

67%67% 14%14% 27 days27 days 5 months5 months 0.50.5

LapaLaparotorotomy my stentstent

61%61% 7%7% 31 days31 days 8 months8 months

P<0.05P<0.05

0.30.3

P<0.05P<0.05

Page 68: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6868

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Θεωρείται γενικώς αντένδειξη

Συνοδεύεται από γρήγορη υποτροπή και θάνατο εντός 3ετίας

3ετής επιβίωση 15%-20%

Στο UCLA σε διάστημα 15 ετών έγιναν 2727 μεταμοσχεύσεις ήπατος

Μόνο 25 για χολαγγειοκαρκίνωμα

Ισπανική εμπειρία

59 ασθενείς με μη-εξαιρέσιμο χολαγγειοκαρκίνωμα υπεβλήθησαν σε OLT

Robles R, et al. Ann Surg 2004

1-year survival 3-year survival 5-year survival

Hilar CC 82% 53% 30%

Intrahepatic CC 77% 65% 42%

Page 69: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 6969

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Πρωτόκολο Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

Τοπικά Εκτεταμένο Μη-Εξαιρέσιμο χολαγγειοκαρκίνωμαNeoadjuvant ΑκτινοθεραπείαΧημειοευαισθητοποίηση με bolus 5-FU +OLTΒραχυθεραπεία με iridiumΠαρατεταμένη χορήγηση 5-FU ή Xeloda

Nagorney DM, et al. Ann Surg 2005

1-year survival 3-year survival 5-year survival

OLT n=38 92% 82% 82%

Resection n=26 82% 48% 21%

Page 70: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 7070

ΦύλοΦύλο ΗλικίαΗλικία ΕντόπισηΕντόπιση ΣτάδιοΣτάδιο BismuthBismuth

ΕπέμβασηΕπέμβαση Όρια Όρια ΕκτομήςΕκτομής

ΑΑdjuvant djuvant ΘεραπείαΘεραπεία

DFSDFSmomo

OSOS momo

1.1. ΘήλυΘήλυ 6565 CA CA πυλώνπυλών ΙΙΙΒΙΙΙΒ Αριστερή Αριστερή Ηπατεκτομή- Ηπατεκτομή- Roux-Roux-εκτομή Ι εκτομή Ι

R0R0 2020 2020

2.2. ΘήλυΘήλυ 7272 CA CA πυλώνπυλών ΙΙΙΒΙΙΙΒ Αριστερή Αριστερή Εκτεταμένη Εκτεταμένη Ηπατεκτομή-Ηπατεκτομή-Roux-Roux-εκτομή Ι εκτομή Ι

R1R1 ΧΜΘΧΜΘ 66 deathdeath

3.3. ΆρρηνΆρρην 5050 Ενδοηπατικό Ενδοηπατικό CACA

Κεντρική Κεντρική ΗπατεκτομήΗπατεκτομή

R0R0 1515 1188

4.4. ΆρρηνΆρρην 4646 CACA κάτω κάτω 3μορίου3μορίου

WhippleWhipple R0R0 1515 1515

5.5. ΆρρηνΆρρην 6161 CA CA πυλώνπυλών ΙΙΙΑΙΙΙΑ Δεξιά Δεξιά Ηπατεκτομή-Ηπατεκτομή-Roux-Roux-εκτομή Ιεκτομή Ι

R1R1 ΑΚΘΑΚΘ 1212 1212

6.6. ΆρρηνΆρρην 4949 CA CA μέσου μέσου 3μορίου3μορίου

Ευρεία εκτομή-Ευρεία εκτομή-RouxRoux

R0R0 1111 1111

7.7. ΘήλυΘήλυ 6363 Ενδοηπατικό Ενδοηπατικό CACA

Δεξιά Εκτεταμένη Δεξιά Εκτεταμένη ΗπατεκτομήΗπατεκτομή

R1R1 ΑΚΘΑΚΘ 1111 1111

8.8. ΆρρηνΆρρην 6262 Ενδοηπατικό Ενδοηπατικό CACA

Δεξιά Εκτεταμένη Δεξιά Εκτεταμένη ΗπατεκτομήΗπατεκτομή

R0R0 1010 1010

9.9. ΘήλυΘήλυ 6363 CA CA πυλώνπυλών ΙΙΙΑΙΙΙΑ Δεξιά Δεξιά Ηπατεκτομή-Ηπατεκτομή-Roux-Roux-εκτομή Ιεκτομή Ι

R0R0 1010 1010

10.10. ΘήλυΘήλυ 7070 CACA κάτω κάτω 3μορίου3μορίου

WhippleWhipple R0R0 77 77

11.11. ΆρρηνΆρρην 5858 CA CA κάτω κάτω 3μορίου3μορίου

WhippleWhipple R0R0 11 11

Page 71: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 7171

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Το χολαγγειοκαρκίνωμα προσφέρει διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση

Η ριζική χειρουργική εκτομή αποτελεί τη μοναδική δυνητικά θεραπευτική επιλογή

20-40% των όγκων αυτών είναι εξαιρέσιμοι

Η θεραπευτική εκτομή απαιτεί την εκτέλεση μείζονος ηπατεκτομής ή παγκρεατο12δακτυλεκτομής

Η περιεγχειρητική θνησιμότης φθάνει το 5-10%

Η 5ετής επιβίωση αναμένεται στο 20-40% των επί υγιούς εξαιρεθέντων χολαγγειοκαρκινωμάτων

Page 72: Η Χειρουργική Αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 7272

CONSENSUS

Kριτήρια μη-εξαιρεσιμότηταςΠροεγχειρητική Ιστολογική επιβεβαίωσηΑποσυμφόρηση των χοληφόρων πριν από την επέμβασηΕμβολισμός της πυλαίας φλέβαςΕρευνητική ΛαπαροσκόπησηΣύγχρονη ΗπατεκτομήΕκτομή του Κερκοφόρου ΛοβούΛεμφαδενικός ΚαθαρισμόςΑγγειακές ΕκτομέςΧειρουργική ΤεχνικήΠαρηγορικές ΕπεμβάσειςΜεταμόσχευση