Terapija akutne bubrežne slabosti u jedinici intenzivnog lečenja

Jelena Veličković

Kopaonik, mart 2017

Definicije

Akutno bubrežno oštećenje (AKI) –

klinički sindrom koji se karakteriše naglim smanjenjem bubrežne ekskretorne funkcije uz akumulaciju produkata metabolizma azota.

Česte manifestacije su: smanjenje diureze, akumulacija metaboličkih kiselina i porast koncentracije kalijuma i fosfora.

Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group:

- RIFLE kriterijumi

- Gradiranje težine oštećenja

- Validacija izvedena u različitim populacijama kritično obolelih

Definicije

Bellomo et al.,Critical Care 2004, 8:R204-R212

AKI kriterijumi : RIFLE

AKI kriterijumi: AKIN

Stadijum Kreatinin Diureza

1 1.5-2 x veći u odnosu na početni (ili porast > 26.4 μmol/l u toku 48h)

<0.5 ml/kg/h tokom >6

sati

2 > 2-3 x veći od početnog <0.5 ml/kg/h

tokom>12h

3 >3 x veći od početnog (ili >354 μmol/l uz akutni porast >44 μmol/l

<0.3 ml/kg/h tokom 24 j ili anurija tokom 12 sati

Acute Kidney Injury Network

Mehta, R, et al. Crit Care, 2007; 11:R31

Epidemiologija

Učestalost : 1-9% kod hospitalizovanih

Oko 40% na prijemu u JIL kod septičnih bolesnika

Prevalenca veća od 60% kod kritično obolelih

70% bolesnika sa AKI će zahtevati zamenu bubrežne funkcije

AKI je nezavistan prediktor mortaliteta: mortalitet 50-60%

Etiologija AKI varira u zavisnosti od geografske i bolničke sredine.

Bellomo R. The Lancet 2012

Mortalitet u odnosu na težinu AKI

Clermont, G et al. Kidney International 2002

Mortalitet u odnosu na težinu AKI

Bagshaw, S et al. Am J Kidney Dis 2006

Zašto su potrebni vodiči za lečenje AKI?

Učestalost je velika

AKI je udružen sa velikim mortalitetom i morbiditetom

Troškovi lečenja su veoma visoki

AKI je podložan ranoj detekciji i prevenciji

Postoji značajno variranje u praksi u pogledu prevencije, dijagnoze, lečenja i postizanja terapijskih ciljeva

Preporuke

KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes

Nezavisna, neprofitna, međunarodna organizacija čija je misija da

„unapredi lečenje i ishode bubrežnih bolesnika širom sveta putem saradnje eksperata u cilju izrade i implementacije vodiča dobre kliničke prakse“

Procena rizika

Izloženost Podložnost

Sepsa Dehidratacija i hipovolemija

Kritična bolest Starije životno doba

Cirkulatorni šok Ženski pol

Opekotine Crna rasa

Trauma Hronična bubrežna bolet

Kardiohirurška operacija Hronične bolesti (srce, pluća, jetra)

Major nesrčana hirurgija Diabetes mellitus

Nefrotoksični lekovi Kancer

Radiokontrastna sredstva Anemija

Biljni i životinjski otrovi

Kellum. Crit Care 2013

B1: Preporučujemo da se rizik bolesnika za AKI stratifikuje na osnovu njihove podložnosti i isloženosti faktorima rizika (Nivo 1B)

B2: Sprovoditi lečenje prema izloženosti i podložnosti u cilju smanjenja rizika za AKI

B3: Testirati bolesnike sa povećanim rizikom za AKI merenjem SCr i diureze u cilju ranog otkrivanja AKI. Individualno podesiti frekvenciju i trajanje monitoringa na osnovu bolesnikovog rizika i kliničkog toka.

Procena rizika

Evaluacija i opšte mere

C1: Evaluirati pacijente sa AKI brzo u cilju otkrivanja uzroka, sa akcentom na reverzibilne uzroke

C2: Pratiti bolesnike sa AKI merenjem SCr i diureze kako bi se utvrdila težina AKI

C3: Lečiti bolesnike sa AKI u skladu sa stepenom i uzrokom

C4: Evaluirati bolesnike sa AKI tri meseca nakon AKI u cilju otkrivanja pogoršanja postojeće hronične bubrežne bolesti

Evaluacija i opšte mere

Prevencija i lečenje AKI Tečnosti i vazopresori

Pacijenti sa AKI i preopterećenjem tečnošću (porast tm >10%) imaju značajno veći mortalitet

Rizik za smrtni ishod je dvostruko veći kada postoji preopterećenje tečnošću

Bouchard. Kidney International 2013

Randomizovana studija, 6997 pacijenata

4% albumin vs 0.9% NaCl

Bez razlike u 28-dnevnom mortalitetu

Bez razlike u AKI, potrebi za dijalizom i trajanjem dijalize

Hiperonkotski albumin smanjuje šansu za AKI za 76% a za smrtni ishod 48%

Hiperonkotski rastvor hidroksietil skroba povećava rizik za AKI za 92% a za smrtni ishod 41%

6% HES vs.0.9% NaCl

Bez razlike u preživljavanju ali češća potreba za RRT kod HES grupe

Myburgh JA. NEJM 2012

Niske doze dopamina dovode do prolaznog poboljšanja bubrežne fiziologije ali ne utiču značajno na ishod kod bolesnika sa rizikom za AKI

Dopamin u niskoj dozi nema reno protektivno dejstvo. Imajući u vidu neželjene efekte dopamina, ne preporučuje se za primenu u ovoj indikaciji

Tečnosti i vazopresori

D1: U odsustvu hemoragičnog šoka,daje se prednost primeni izotonih kristaloida u odnosu na koloide (albumin ili skrob) kao inicijalnoj tečnosti za ekspanziju intravaskularnog volumena kod pacijenata sa rizik ili ispoljen AKI (Nivo 2B)

D2:Preporučuje se primena vazopresora zajedno sa tečnostima kod bolesnika sa vazomotornim šokom kod kojih postoji AKI ili rizik za AKI

D3: Savetujemo protokolisanu optimizaciju hemodinamskih i parametara oksigenacije kako bi se sprečio razvoj ili pogoršanje AKI kod visoko-rizičnih bolesnika u perioperativnom periodu. (Nivo 2C)

Kontrola glikemije i nutritivna potpora

D4: Kod kritično obolelih, savetujemo primenu insulina do postizanja ciljne glikemije od 6.1 do 8.3 mmol/l (Nivo 2C)

D5: Savetujemo ukupni energetski unos od 20-30 kCal/kg/d kod bolesnika sa bilo kojim stepenom AKI (Nivo 2C)

D6: Izbegavati restrikciju proteinskog unosa sa ciljem prevencije ili odlaganja zamene bubrežne funkcije (RRT) (Nivo 2D)

D7: Savetuje se primena 0.8-1.0g/kg/d proteina kod bolesnika sa AKI koji nisu u stanju katabolizma i nemaju potrebu za dijalizom (Nivo 2D)

D7: Savetuje se primena 1.0-1.5 g/kg/d proteina kod bolesnika sa AKI tokom dijalize (Nivo 2D), i do maksimalno 1.7g/kg/d kod bolesnika na CRRT u hiperkataboličnom stanju (Nivo 2D)

D8: Savetujemo obezbeđivanje nutritivne potpore prvenstveno enteralnim putem kod bolesnika sa AKI (Nivo 2C)

Kontrola glikemije i nutritivna potpora

Diuretici

Diuretici Henleove petlje nemaju značajnu kliničku efikasnost u prevenciji i lečenju AKI kod odraslih

Visoke doze furosemida su povezane sa ototoksičnim neželjenim efektima

Furosemid može biti od koristi u održavanju bilansa tečnosti tokom protektivne mehaničke ventilacije kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa akutnim oštećenjem pluća.

Furosemid stres test (FST): jednokratni bolus 1.0-1.5mg/kg furosemida u cilju predviđanja progresije ranog stadijuma AKI u AKIN-III

Cut-off za predviđanje progresije ka AKI-III nakon furosemid stres testa je diureza < 200ml nakon 2h (100ml/h) sa senzitivnošću od 87.1% i specifičnošću od 84.1%

FST je nova dinamička procena tubularne funkcije koja ima dobre prediktivne karakteristike da identifikuje bolesnike koji će progredirati ka uznapredovalim stadijumima AKI.

D9: Ne preporučuje se primena diuretika u cilju prevencije AKI (Nivo 1B)

D10: Savetuje se da se diuretici ne koriste u cilju lečenja AKI, osim u rešavanju preopterećenja tečnošću (Nivo 2C)

Chawla LS. Crit Care 2013

Nefrotoksični lekovi

Proksimalni tubuli : aminoglikozidi, amfotericin B, cisplatin, radiokontrastna sredstva, imunoglobulini, manitol

Distalni tubuli: NSAIDs, ACE inhibitori, ciklosporin, litijum, ciklofosfamid

Opstrukcija tubula: sulfonamidi, metotreksat, triamteren

Akutni intersticijski nefritis: beta-laktami,

vankomicin, rifampicin, sulfonamidi, cipro,

Furosemid

Akutni glomerulonefritis: teški metali, soli

zlata

D16: Savetujemo da se ne koriste aminoglikozidi ukoliko su dostupni drugi pogodni, manje nefrotoksični antibiotici (Nivo 2A)

D17: Savetujemo da se kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega, aminoglikozidi primenjuju u obliku jedne dnevne doze (Nivo 2B)

D18: Savetujemo praćenje plazmatske koncentracije aminoglikozida kada se režim doziranja sa više dnevnih doza primenjuje duže od 24h (Nivo 1A)

D20: Savetujemo primenu topikalnih ili lokalnih formulacija aminoglikozida (npr respiratorni aerosol) kada god je to moguće i izvodljivo (Nivo 2B)

Nefrotoksični lekovi Aminoglikozidi

Kontrastom indukovan AKI (CI-AKI)

CI-AKI:

Porast kreatinina za >0.5mg/dl (>44.2μmol/l) ili 25% iznad bazalne vrednosti

48h nakon davanja kontrastnog sredstva

Kod 20-40% visoko rizičnih i kritično obolelih bolesnika

Rizik za CI-AKI je klinički značajan kada je bazalni SCr ≥115μmol/l kod muškaraca i ≥88.4μmol/l kod žena (eGFR < 60ml/min/1.73m2)

E1: Definisati i gradirati AKI nakon primene intravaskularnog kontrasta

E2: Proceniti rizik za CI-AKI a posebno ustanoviti postojanje ranijeg oštećenja bubrežne funkcije kod svih pacijenata kod kojih se predviđa davanje jodnog kontrastnog sredstva.

Xu R. J Am Heart Assoc 2016

Kontrastom indukovan AKI (CI-AKI)

Faktor rizika Skor

Hipotenzija 5

Intra-aortalna

balon pumpa

5

Kongestivna

srčana slabost

5

>75 godina 4

Anemija 3

Diabetes 3

Volumen

kontrasta

1:100ml

SCr>132.6μmol/L 4

E3: Razmotriti alternativne imaging metode kod pacijenata sa za CI-AKI

E4: Primeniti najmanju moguću dozu kontrasta kod pacijenata sa rizikom za CI-AKI

E5: Preporučujemo primenu izo-osmolarnog ili nisko-osmolarnog jodnog kontrastnog sredstva kada postoji rizik za CI-AKI

Skoring sistem za AKI nakon PCI

CI-AKI Ekspanzija volumena

Preproceduralna primena izotonog rastvora Na bikarbonata uspešnija u prevenciji CI-AKI u odnosu na 0.9% NaCl

Meier P. BMC Medicine 2009

E6: Preporučuje se intravenska ekspanzija volumena ili izotonim rastvorom NaCl ili NaHCO3 kod pacijenata sa povišenim rizikom za CI-AKI (Nivo 1A)

E7:Ne preporučujemo samo primenu oralne hidracije kod pacijenata sa povećanim rizikom za CI-AKI (Nivo 1C)

Bartorelli AL. JACC: Cardiovascular Interventions 2017

CI-AKI Ekspanzija volumena

Primena furosemida uz nadgledanu hidraciju pomoću Renal Guard sistema smanjuje učestalost CI-AKI kod visokorizičnih bolesnika.

Putzu A. J Am Coll Cardiol Intv 2017.

CI-AKI N-acetyl cistein

E8: Savetuje se oralna primena NAC, zajedno sa intravenskom infuzijom izotonih kristaloidnih rastvora, kod bolesnika sa povećanim rizikom za CI-AKI (Nivo 2D)

Mehran R. Rev Esp Cardiol 2010 Sadat U. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014

Zamena bubrežne funkcije kod bolesnika sa AKI (RRT) Započinjanje RRT

Urgentna dijaliza:

Teška hiperkalemija (>6.5mmol/l)

Teška hiper/hiponatremija (<120 ili >155mmol/l)

Teška acidoza (pH<7.0)

Plućni edem

Izraženi simptomi uremije

Predoziranje lekom/toksinom koji je podložan dijalizi

Lameire N. Lancet 2005

F1: Započeti RRT hitno ukoliko postoje životno-ugrožavajući poremećaju balansa tečnosti i elektrolita i acido-bazne ravnoteže

F2: Razmotriti širi klinički kontekst, kao i prisustvo stanja koja se mogu modifikovati primenom RRT, kao i trend laboratorijskih rezultata a ne samo nivo uree i kreatinina-kada se donosi odluka o započinjanju RRT

F3: Ne savetujemo primenu diuretika u cilju ubrzavanja oporavka bubrežne funkcije ili smanjenja trajanja ili frekvencije RRT (Nivo 2B)

Zamena bubrežne funkcije kod bolesnika sa AKI (RRT) Započinjanje RRT

RRT

Vaskularni pristup

F9: Savetujemo započinjanje RRT kod bolesnika sa AKI preko netunelizovanog dijaliznog katetera bez kafa (Nivo 2D)

F10: Preporučuje se sledeći redosled pri izboru mesta za inserciju dijaliznog CVK:

• Prvi izbor: Desna jugularna vena

• Drugi izbor: Femoralna vena

• Treći izbor: Leva jugularna vena

• Poslednji izbor: V.sublavia dominantne strane

F14: Ne savetujemo primenu antibiotika (antibiotic locks) za prevenciju kateter sepse kod netunelizovanih dijaliznih katetera za RRT kod AKI

Idealna RRT

Omogućava kontrolu intra/ekstravaskularnog volumena

Koriguje acido-bazni poremećaj

Koriguje uremiju

Promoviše oporavak bubrežne funkcije

Povećava preživljavanje

Efikasno otklanja lekove i toksine

Nema komplikacije

Intermitentna Kontinuirana Hibridna

IHD Intermitentna hemodijaliza

IUF Izolovana

Ultrafiltracija

SLEDD Sustained (slow) low

efficiency daily dialysis

SLEDD-F Sustained (slow) low

efficiency daily dialysis with

filtration

CVVH Kontinuirana veno-

venska hemofiltracija

CVVHD Kontinuirana veno-venska hemodijaliza

CVVHDF Kontinuirana veno-

venska hemodijafiltracija

SCUF Spora kontinuirana

ultrafiltracija

RRT - Odabir vrste

Intermitentna RRT-PRO

Manja cena

Fleksibilno vreme izvođenja omogućava mobilnost/ transport

Brza korekcija preopterećenja volumenom

Brzo uklanjanje lekova i toksina

Brza korekcija acidoze i elektrolitnog disbalansa

Minimalno izlaganje antikoagulansu

Intermitentna RRT-CON

Hipotenzija (30-60%)

• Ograničava trajanje postupka

• Uzrokuje ishemiju/oštećenje bubrega

• Dovodi do koronarne/splanhnične ishemije

Edem mozga

Hipotenzija u toku dijalize-faktori rizika

Hipertrofija leve komore sa dijastolnom disfunkcijom ili sistolna disfunkcija/CMP

Valvularna srčana mana

Oboljenja perikarda

Malnutricija/ hipoalbuminemija

Uremijska neuropatija/autonomna disfunkcija

Teška anemija

Potreba za velikim volumenom ultrafiltracije

Predijalitički sistolni pritisak <100mmHg

Stariji od 65 godina

Vazopresorna potpora

Kontinuirana RRT-PRO

Hemodinamska stabilnost-bolji oporavak bubrega

Stabilna i predvidljiva kontrola volemije

Bolja kontrola biohemijskog statusa

Stabilan intrakranijalni pritisak

Mogućnost modifikacije bolesti putem uklanjanja citokina

Kontinuirana RRT-CON

Potreba za većom dozom antikoagulansa (rizik za krvarenje, izloženost heparinu)

Veći potencijal za zapušenje filtera

Cena rastvora

Imobilnost i problemi sa transportom

Vrsta RRT-Preporuke

F16: Koristiti kontinuiranu i intermitentnu RRT kao komplementarne metode kod bolesnika sa AKI

F17: Savetujemo primenu kontinuirane RRT kod hemodinamski nestabilnih pacijenata (Nivo 2B)

F18: Savetujemo primenu kontinuirane RRT kod bolesnika sa AKI i akutnim oštećenjem mozga ili drugim razlozima povećanog intrakranijalnog pritiska ili generalizovanog edema mozga (Nivo 2B)

Umesto zaključka

Ne postoji specifična farmakoterapija za AKI

Neophodno je dobro poznavanje suportivnih mera za prevenciju i lečenje AKI

Zaboravite na dopamin i pažljivo dozirajte diuretike

Adekvatno doziranje CVVH

Intermitentnu dijalizu mogu da pruže samo eksperti

Bubreg će se uglavnom oporaviti ukoliko se oporavi pacijent