tep 1 Step 2 - PaphayomHospital
5
การดูแลรักษาผู ้ป่ วยโรคหอบหืด (Asthma) Criteria Diagnosis ระดับ Provisional - ไอ แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงหวีดเป็ นๆ หายๆ โดยมี อาการเกิดขึ ้นเมื่อได้รับสิ่งกระตุ้น หรือหลังการออก กาลังกาย - มีโรคภูมิแพ้อื่น เช่น allergic rhinitis, allergic conjunctivitis และ allergic dermatitis ร่วมด้วย หรือมี สมาชิกในครอบครัวเป็นโรคหอบหืด ระดับ Probable Chest X-ray ปกติ ระดับ Definite 1. Reversible airflow obstruction (FEV 1 /FVC <70% และมี FEV 1 สูงขึ ้น >12% และ >200 มล. หลังสูดยา ขยายหลอดลม) จากการตรวจสมรรถภาพปอด 2. มีค่าความผันผวน (Variability) ของ PEFR >20% โรคหอบหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบเรื ้อรังของหลอดลม ที่มีผลทาให้ หลอดลม ของผู้ป่วย มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้และสิ่งแวดล้อม มากกว่า คนปกติ (bronchial hyper-responsiveness, BHR) ผู้ป่วยมักมีอาการไอ แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงหวีดหรือหอบเหนื่อยเกิดขึ ้น เมื่อได้รับสารก่อโรค หรือสิ่งกระตุ้น และอาการเหล่านี ้อาจหายไปได้เอง หรือหายไปเมื่อได้รับยา ขยายหลอดลม ลักษณะทางคลินิก Controlled (ต้องมีทุกข้อ) Partly controlled (มีอย่างน้อย 1ข้อ) Uncontrolled อาการช่วงกลางวัน ไม่มี (หรือ <2 ครั ้ง/สัปดาห์ ≥2 ครั ้ง/สัปดาห์ มีอาการใน หมวด partly controlled อย่าง น้อย 3 ข้อ อาการช่วงกลางคืน ไม่มี มี การใช้ยา reliever ไม่มี (หรือ <2 ครั ้ง/สัปดาห์ ≥2 ครั ้ง/สัปดาห์ มีข้อจากัดของการ ออกกาลังกาย ไม่มี มี PEFR ปกติ <80% predicted Exacerbation จน ต้องมารักษาที่ ER ไม่มี อย่างน้อย 1 ครั ้ง ต่อปี 1 ครั ้งในช่วง สัปดาห์ไหนก็ได้ 1. การให้การศึกษาผู ้ป่ วย เกี่ยวกับโรคและการใช้ยา 2. การหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ ้น 3. การรักษาโดยการใช้ยา (pharmacological treatment) Reliever medication ได้แก่ Short acting β 2 -agonists ได้แก่ salbutamol (เป็น drug of choice), terbutaline Short acting β 2 -agonists + anti-cholinergicsได้แก่ fenoterol/ipratropium (Berodual) ระดับของการควบคุมโรคหอบหืด การรักษา Controller medication ได้แก่ Inhaled corticosteroids (ICS) ได้แก่ budesonide (เป็น drug of choice) Long acting β 2 -agonists (LABA) ได้แก่ salmeterol/ fluticasone Theophylline แต่ประสิทธิภาพต ่า มีอาการข้างเคียง และเกิดปฏิกริยา กับยาอื่นได้บ่อย เป้ าหมาย อัตราการได้รับการรักษาด้วยยาสูดสเตียรอยด์ในผู้ป่วย หอบหืด ไม่ต ่ากว่าร้อยละ..... อัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยหอบหืด ไม่เกินร้อยละ 6 เอกสารอ้างอิง 1. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทย สาหรับผู้ใหญ่และเด็ก พ.ศ.2555. สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย แนวทางการปรับยา ตัวชี้วัดคุณภาพ ผู ้ป่ วย asthma รายใหม่ เริ่มรักษาด้วย budesonide 400 μg/d ปรับเพิ่มเป็น budesonide 800 μg/d หรือ เปลี่ยนเป็น salmeterol/fluticasone หรือ เพิ่มยา theophylline ลดขนาดยา budesonide ลงครึ ่งหนึ ่งทุก 3 เดือน จนเหลือใช้วันละครั ้ง จีงพิจารณาหยุดยาอื่น (ถ้ามี ) Controlled Partly or uncontrolled Controlled Step 1 Step 2
Transcript of tep 1 Step 2 - PaphayomHospital
การดแลรกษาผปวยโรคหอบหด (Asthma)
Criteria Diagnosis ระดบ Provisional - ไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวดเปนๆ หายๆ โดยม
อาการเกดขนเมอไดรบสงกระตน หรอหลงการออกก าลงกาย - มโรคภมแพอน เชน allergic rhinitis, allergic conjunctivitis และ allergic dermatitis รวมดวย หรอมสมาชกในครอบครวเปนโรคหอบหด
ระดบ Probable Chest X-ray ปกต ระดบ Definite 1. Reversible airflow obstruction (FEV1/FVC <70%
และม FEV1 สงขน >12% และ >200 มล. หลงสดยาขยายหลอดลม) จากการตรวจสมรรถภาพปอด 2. มคาความผนผวน (Variability) ของ PEFR >20%
โรคหอบหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลม ทมผลท าใหหลอดลม ของผปวย มปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวา คนปกต (bronchial hyper-responsiveness, BHR) ผปวยมกมอาการไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวดหรอหอบเหนอยเกดขน เมอไดรบสารกอโรค หรอสงกระตน และอาการเหลานอาจหายไปไดเอง หรอหายไปเมอไดรบยา ขยายหลอดลม
ลกษณะทางคลนก Controlled (ตองมทกขอ)
Partly controlled (มอยางนอย 1ขอ)
Uncontrolled
อาการชวงกลางวน ไมม (หรอ <2 ครง/สปดาห
≥2 ครง/สปดาห มอาการในหมวด partly
controlled อยางนอย 3 ขอ
อาการชวงกลางคน ไมม ม การใชยา reliever ไมม (หรอ <2
ครง/สปดาห ≥2 ครง/สปดาห
มขอจ ากดของการออกก าลงกาย
ไมม ม
PEFR ปกต <80% predicted Exacerbation จนตองมารกษาท ER
ไมม อยางนอย 1 ครงตอป
1 ครงในชวงสปดาหไหนกได
1. การใหการศกษาผปวย เกยวกบโรคและการใชยา 2. การหลกเลยงปจจยกระตน 3. การรกษาโดยการใชยา (pharmacological treatment)
Reliever medication ไดแก Short acting β2-agonists ไดแก salbutamol (เปน drug of choice),
terbutaline Short acting β2-agonists + anti-cholinergicsไดแก
fenoterol/ipratropium (Berodual)
ระดบของการควบคมโรคหอบหด
การรกษา
Controller medication ไดแก Inhaled corticosteroids (ICS) ไดแก budesonide (เปน drug of choice) Long acting β2-agonists (LABA) ไดแก salmeterol/ fluticasone Theophylline แตประสทธภาพต า มอาการขางเคยง และเกดปฏกรยา
กบยาอนไดบอย
เปาหมาย อตราการไดรบการรกษาดวยยาสดสเตยรอยดในผปวยหอบหด
ไมต ากวารอยละ.....
อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาลของผปวยหอบหด ไมเกนรอยละ 6 เอกสารอางอง 1. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย ส าหรบผใหญและเดก
พ.ศ.2555. สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
แนวทางการปรบยา
ตวชวดคณภาพ
ผปวย asthma รายใหม
เรมรกษาดวย budesonide 400 µg/d
ปรบเพมเปน budesonide 800 µg/d
หรอ เปลยนเปน salmeterol/fluticasone
หรอ เพมยา theophylline
ลดขนาดยา budesonide ลงครงหนงทก 3 เดอน
จนเหลอใชวนละครง จงพจารณาหยดยาอน (ถาม)
Controlled Partly or uncontrolled
Controlled
Step 1
Step 2
การดแลรกษาผปวยโรคหอบหด (Asthma)
การดแลรกษาภาวะก าเรบเฉยบพลนในผปวยโรคหอบหดทรบไวรกษาในโรงพยาบาล
ใช
ผปวยโรคหอบหดก าเรบเฉยบพลน
การรกษาเบองตน
- ให O2 keep SpO2 ≥90% - inhaled salbutamol 2.5-5 mg NB q 10-15 min x 3 dose (อาจให ipratropium 0.25-0.5 mg + fenoterol (Berodual) แทนในกรณก าเรบรนแรง) - dexamethasone 4 mg IV อาการดขน
อาการไมดขน อาการดขน
ไมใช เปลยนการวนจฉย
ใหการรกษาตามการวนจฉยใหม
- Consult MED - Endotracheal intubation
- ซมหรอสบสน - มการใช accessory respiratory muscle อยางมาก และ/หรอ ม abdominal paradoxical motion - SpO2 <85% ขณะได O2
Refer พทลง Admit ward สามญ
- O2: keep SpO2 ≥90%
- Bronchodilators: salbutamol 2.5-5 mg NB q 4-6 hr
(อาจให ipratropium 0.25-0.5 mg + fenoterol (Berodual) แทนในกรณก าเรบรนแรง) - Corticosteroids: dexamethasone 4 mg IV q 6 hr
- Antibiotics: กรณทมอาการแสดง หรอตรวจพบการอกเสบตดเชอแบคทเรยในทางเดนหายใจ - Adjunctive treatment: MgSO
4 2 mg slowly push
- ซมหรอสบสน - มการใช accessory respiratory muscle อยางมาก และ/หรอ ม abdominal paradoxical motion - SpO2 <85% ขณะได O2
- ใช bronchodilators ไมบอยกวาทก 4 ชม. - สามารถใชยาพนไดอยางถกตอง
Discharge
- นด follow-up ทคลนก asthma - home medication - ให prednisolone 30-40 mg/d จนครบ 5 วน
1) ไมตอบสนองตอการรกษาเบองตน 2) เคยมอาการหอบหดรนแรง จนตองรกษาในไอซย 3) มปจจยเสยงตอการเสยชวตจากโรคหด เชน admit ≥2 หรอ ER visit >3 ครงในปทแลว
ประเมนความรนแรง
- ให bronchodilators MDI ทก 1-2 ชม. - ให prednisolone 30-40 mg/d นาน 5 วน - ให ATB: ในกรณทมอาการแสดง หรอตรวจพบการอกเสบตดเชอแบคทเรยในทางเดนหายใจ
Discharge
สบคนเพมเตม (Chest X-ray, CBC)
4) ใช short acting β2-agonists จ านวนมากกอนมารพ. 5) สภาพแวดลอมและการดแลทบานไมเหมาะสม 6) ไมสะดวกในการเดนทางจากบานมาโรงพยาบาลในเวลารวดเรว 8) การวนจฉยไมแนนอน
ขอบงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาลในผปวย acute asthmatic attack
วนพธบาย
การดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Criteria Diagnosis ระดบ Provisional - ผปวยอายมากกวา 40 ปทมอาการไอเรอรง มเสมหะ
เหนอยงาย โดยอาการคอยเปนคอยไป และมอาการมากขนเรอยๆ - พบในผทมสาเหตภาวะน เชน สบบหร มลภาวะ การประกอบอาชพ
ระดบ Probable Chest X-ray มลกษณะ low flat diaphragm, intercostal space กวาง, hyperlucency, hanging heart, increased lung marking และวนจฉยโรคอนออกไป
ระดบ Definite Irreversible airflow limitation (post-bronchodilator FEV1/FVC <70%) จากการตรวจสมรรถภาพปอด
โรคปอดอดกนเรอรง หรอ COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) หมายรวมถงโรค 2 โรค คอโรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic bronchitis) และโรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema) โดยมลกษณะเปน progressive, not fully reversible airflow limitation ซงเปนผลจากการระคายเคองเรอรงตอปอด จากฝ นและกาซพษ ทส าคญทสด ไดแก ควนบหร ท าใหเกด abnormal inflammatory response ทงในปอดและระบบอน ๆ ของรางกาย
การแบงระดบความรนแรงตาม GOLD Guideline และ BODE index
BMI Degree of airflow Obstruction (FEV1% predicted)
- GOLD 1 Mild: FEV1 ≥80% predicted - GOLD 2 Moderate: FEV1 50-80% predicted - GOLD 3 Severe: FEV1 30-50 % predicted - GOLD 4 Very severe: FEV1 <30% predicted
Dyspnea (MMRC dyspnea scale/CAT Score) Exercise capacity (6-minute walk distance)
การรกษา 1. การเลกสบบหร เปนการรกษาทมประสทธภาพมากทสด 2. การรกษาโดยการใชยา (pharmacological treatment)
Bronchodilators Short acting β2-agonists (SABA)/anti-cholinergicsไดแก
fenoterol/ipratropium (Berodual) Long acting β2-agonists (LABA) ไดแก salmeterol/ fluticasone
ระดบความรนแรงของ COPD
Theophylline ชวยลดการก าเรบของโรคได แตประสทธภาพต า มอาการขางเคยง และเกดปฏกรยากบยาอนไดบอย
Inhaled corticosteroids (ICS) ไดแก budesonide มขอบงชในผปวย severe COPD ทมการก าเรบบอยครง (>1 ครง/ป)
3. การฟนฟสมรรถภาพปอด ไดแก breathing exercise และ exercise training 4. การรกษาอนๆ
การฉดวคซนไขหวดใหญ การให long term O2 therapy (LTOT) วนละ ≥15 ชม.มขอบงช คอ
- ผปวยทม PaO2 ≤55 mmHg หรอ SpO2 ≤88% - ผปวยทม PaO2 56-59 mmHg หรอ SpO2 89% ทม
pulmonary hypertension, right heart failure หรอ polycythemia
การรกษาดวยการผาตด (lung volume reduction surgery) สรปผลของการรกษาในแงตางๆของโรค COPD
Smok
ing ce
ssatio
n
SABA
LABA
/ICS
ICS
Chest
reha
b.
bene
fit
ปองกนการด าเนนตอไปของโรค
ลดอาการและเพมคณภาพชวต
เพมความสามารถในการออกแรง
ลดโอกาสเกด acute exacerbation
ลดอตราตายจากโรค
harm
ความเสยงในการเกด pneumonia
เปาหมาย อตราการไดรบการรกษาดวยยา LABA และ/หรอรวมกบ ICS ในผปวย COPD
ไมต ากวารอยละ....
อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาลของผปวย COPD ไมเกนรอยละ.... อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาลซ าภายใน 28 วน ดวยโรค COPD
ไมเกนรอยละ 10
เอกสารอางอง 1. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคปอดอดกนเรอรงในประเทศไทย
พ.ศ. 2553. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย
2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014.
ตวชวดคณภาพ
การดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
การดแลรกษาภาวะก าเรบเฉยบพลนในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทรบไวรกษาในโรงพยาบาล
ใช
ขอบงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาลในผปวย COPD with acute exacerbation
เหนอย ไอ และ/หรอ มเสมหะเพมขนจากเดม อาการเปนแบบเฉยบพลน และอาจท าใหผปวยตองใชยามากขน
การรกษาเบองตน
- ให O2 keep SpO2 90-94% - inhaled ipratropium 0.25-0.5 mg + fenoterol (Berodual) NB q 10-15 min x 3 dose - dexamethasone 5 mg IV อาการดขน
อาการไมดขน อาการดขน
ไมใช เปลยนการวนจฉย
ใหการรกษาตามการวนจฉยใหม
- Consult MED - Endotracheal intubation
- ซมหรอสบสน - มการใช accessory respiratory muscle อยางมาก และ/หรอ ม abdominal paradoxical motion - SpO2 <85% ขณะได O2
Admit ICU Admit ward สามญ
- O2: ให O
2 ความเขมขนต าสดปรบจน SpO
2 90-94%
- Bronchodilators: ipratropium 0.25-0.5 mg + fenoterol (Berodual®) NB q 4-6 hr
- Corticosteroids: dexamethasone 4 mg IV q 6 hr
- Antibiotics: ใหยาทสามารถคลอบคลมเชอ ตอไปน Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis และ Klebsiella pneumoniae ไดแกยาในกลม β-lactams, macrolides *ใหยาทคลอบคลมเชอ Pseudomonas aeruginosa เมอมปจจยเสยง
- ซมหรอสบสน - มการใช accessory respiratory muscle อยางมาก และ/หรอ ม abdominal paradoxical motion - SpO2 <85% ขณะได O2
- ใช bronchodilators ไมบอยกวาทก 4 ชม. - room air SpO2 ≥ 90% - สามารถใชยาพนไดอยางถกตอง
Discharge
- นด follow-up ทคลนก COPD - home medication - ให prednisolone 40 mg/d จนครบ 5 วน
1) มอาการรนแรงขนมาก เชน เหนอยมากขนแมในขณะพกโดยไมเคยเปนมากอน 2) เปนโรคปอดอดกนเรอรงระยะรนแรง 3) มอาการแสดงขนมาใหม เชน cyanosis, peripheral edema 4) ไมตอบสนองตอการรกษาเบองตน
ประเมนความรนแรง
- ให bronchodilators MDI ทก 1-2 ชม. - ให prednisolone 40 mg/d นาน 5 วน - ให ATB: amoxicillin(500) 1*3 หรอ roxithromycin(150) 1*2 นาน 7 วน
Discharge
Risk factors ในการตดเชอ P. aeruginosa - Structural lung diseases eg. Bronchiectasis - Broad–spectrum antibiotics for > 7 days within the past month - Corticosteroids therapy (> 10 mg prednisolone) - Severe malnutrition
สบคนเพมเตม (Chest X-ray, EKG, CBC)
5) มโรครวมทอาจท าใหอาการรนแรง เชน โรคหวใจ 6) มภาวะก าเรบเฉยบพลนบอยๆ 7) มหวใจเตนผดจงหวะเกดขนใหม 8) การวนจฉยไมแนนอน 9) อายมาก
วนองคารบาย
แนวทางการดแลเดก(อาย<5ป)ทมอาการหอบหด >3ครง
1. อาย 6 เดอน – 5 ป และไมมโรคประจ าตวเชน หวใจ ภมคมกนบกพรอง หรอสมองพการ
2. มประวตหอบ ตอบสนองตอการพนยา อยางนอย 3 ครงใน 1 ป หรอวามอาการหอบอยาง
นอย 3 ครงตงแตหลง 6 เดอน และนอนโรงพยาบาลเนองจากหอบ
Start Budesonide MDI(200) 1X2 via spacer
1. ทบทวนการใชยา 2. การดแลตนเองเมอมอาการหอบหด 3. Budesonide MDI(200) 1X2 via spacer
ไมมอาการหอบตองพนยา Budesonide MDI(200) 1X1 via spacer
มอาการหอบตองพนยา Budesonide MDI(200) 1X2 via spacer
ไมมอาการหอบตองพนยา Off Budesonide MDI
ไมมอาการหอบตองพนยา Budesonide MDI(200) 1X1 via spacer
ยงมอาการหอบตองพนยา ปรกษา / Refer
ไมมอาการหอบตองพนยา Off Budesonide MDI
ตรวจตดตามอาการ 2 – 3 เดอน
1 เดอน
2 เดอน
3 เดอน
ระหวางนถามอาการหอบมาก
นอนโรงพยาบาลเกน 5 วน หรอทกสปดาห ใหปรกษา ทมแพทย โรงพยาบาลพทลง
