Atemwegserkrankungen

Stefan EberzSonja Frühschütz

1. Asthma bronchiale- Prävalenz- Definition- Symptome- Ursachen- Mögliche Auslöser- Diagnostik: direkte und

indirekte Verfahren- Medikamentöse Behandlung- Verhaltensmedizinische und

psychotherapeutische Interventionen

- Asthma-Krankheitsheitsmanagementund Asthmatiker- Schulung

2. Chronische obstruktive Bronchitis (COPD)

- Epidemiologie/Prävalenz- Definition- Symptome- Ursachen- Abgrenzung Asthma bronchiale/ COPD - Verhaltensmedizinische/Psychotherapeutische

Interventionen

Prävalenz von Asthma bronchiale in Europa

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

UK BRD Frankr. Italien

Prävalenz von Asthma bronchiale in den letzten 12 Monaten bei Kindern im Alter von 6-14 Jahren ermittelt

ISAAC-Studie, Eur resp J 1998; 27:752-760

Aufteilung der Häufigkeit von Asthma nach

Schweregrad

75 %leichtes Asthma

20 %

mittel-schweresAsthma

In BehandlungAnzahl der Patienten

~ 200.000 ca. 200.000davon medikamentösbehandelt: ca. 99 %

~ 1.000.000 ca. 3.000.000davon medikamentösbehandelt: ca. 33 %

__________

4.000.000 1.960.000 (100 %)__________

100% = VERMUTETE PRÄVALENZ 5 %

~ 760.000 ~ca. 800.000davon medikamentösbehandelt: ca. 95 %

schweresAsthma 5 %

Quelle: Weißbuch Lunge 2000, Stuttgart, Thieme, 2000

Definition: Asthma bronchiale

Asthma bronchiale ist eine variable und reversible Atemwegsobstruktioninfolge Entzündung und Hyperreaktivität der Atemwege. Asthma äußert sich durch episodisch auftretendes Pfeifen oder Husten.

(Intern. paediatric asthma consensus group, Warner, J. 1992, Arch.Dis.Child. 67:240-8)

Die BronchienLuftröhre

Bronchien

Bronchiolen

Alveolen

Henry Gray: Anatomy of the human body; 1918; www.bartlby.com/107/

Bronchialwand

Universität Ulm: http://histonet.uni-ulm.de/

Verengung der Bronchien

Verkrampfung der Muskulatur

Schwellung der Schleimhaut

vermehrte Schleimbildung

Universitx of Utah, www-medlib.med.utah.edu/WebPath

Typische Symptome des Asthmas

• Husten, v.a. nachts und bei Belastung• Kurzatmigkeit und schnelle Atmung• Engegefühl in der Brust• Pfeifen, Brummen und Rasseln• Giemen beim Ausatmen• Hochziehen der Schultern

Ursachen der Atemwegsobstruktion

Allergien

Infekte (Bakterien, Viren)physikalische Reizechemische Reize

Schwellung der SchleimhautBildung von zuviel Schleim

Verkrampfung der Muskulatur

Entzündung

Die Auslöser des Asthma bronchiale

Allgemeine ReizeInfektekalte LuftWetter (Nebel)Rauch (Zigaretten u.a.)StaubGerücheMedikamente (ASS, Beta-Blocker, ACE-Hemmer)

AllergenePollen (Bäume, Gräser, Kräuter)HausstaubmilbenTierhaareSchimmelpilzeNahrungsmittelMedikamente (z.B. Penicillin)

Psychische Belastung

FreudeÄrger StressLachen

Körperliche BelastungArbeitSportSexualleben

Asthma

Lungenfunktionsdiagnostik

Direkte Verfahren:- Ganzkörperplethysmographie- Oszillometrie- Verschlussdruckmethode

Indirekte Verfahren:Spirometer

-Peak-Flow

-Sekundenkapazität

Wichtige Parameter der Lungenfunktion

Abkürz. Einheit Erklärung

l Forciertes exspiratorischesVolumen der 1. Sekunde

FEV1

l/min peak expiratory flow= exspiratorischer

Spitzenfluss

PEF

Selbstkontrolle

Peak-Flow• Definition:

– PEF= peak expiratory flow [l/s] = exspiratorischerSpitzenfluß

– Maximale Atemstromstärke bei forcierter Exspiration

• Kontrolle der Atemwegsweite– Peak-Flow-Messung mittels Peak-Flow-Meter =

Selbstkontrolle– Normwerte nur Anhalt– Entscheidend: Vergleich der aktuellen Messung mit dem

persönlichen Bestwert– regelmäßiger Eintrag ins Asthma-Tagebuch

Peak-Flow-Norm-Werte/Anhalt!

Normwert primär größenabhängig

Größe Norm• 140 cm 300 l/min• 150 cm 340 l/min• 160 cm 380 l/min• 170 cm 420 l/min• 180 cm 460 l/min• 190 cm 500 l/min

Peak-Flow-Metrie: Ampelsystem zur

SelbstkontrollePeak Flow < 50% der persönlichen Bestwerte*

• Warnsymptome• Notfall, ärztliche Hilfe erforderlich!

Peak Flow 50-80% der persönlichen Bestwerte*

• Warnsymptome• Überprüfung von richtiger Anwendung

und Dosierung der verordnetenArzneimittel!

Peak Flow über 80% der persönlichen Bestwerte*

•Es ist anzustreben, in diesem Bereich zubleiben.

(Rot)

(Gelb)

(Grün)

* Persönlicher Bestwert: Der beste und höchste gemessene Wert unter Nichtbeachtung der Werte, die durch Fehlmessungen entstehen.

Wichtig:

Asthma ist eine somatische Krankheit, die in jedem Fall einer ärztlichen Behandlung durcheinen Lungenfacharzt bedarf. Ohne eine solche ärztliche Zusammenarbeit sollten keineverhaltensmedizinischen oder psycho-therapeutischen Maßnahmen angewandt werden.

Behandlung

- Medikamentös

- Verhaltensmedizinisch

Systematik der Medikamente

Akutmedikamente Reliever

Dauermedikamente Controller

Spasmolytica (muskel-entspannende Substanzen)

• kurzwirksame Betamimetika

Wirkdauer: max. 4 h Wirkungseintritt: nach 2 min. • Theophyllin

• langwirksame Betamimetika

Wirkdauer: ca. 12 h • Theophyllin

Entzündungs-hemmer

• Cortison (hohe Dosis)

(i.v., oral)

• DNCG, Nedocromil • Leukotrien-

Antagonist • inhalatives Cortison • orales Cortison

(niedrige Dosis)

Schweregrade Asthma bronchiale

Therapie für Kinder (K) und Erwachsene (E) (bei GINA K=E)

Atemweg. Erw.

GINA K+E

Atem-wegsligaKinder

DAS 2002

KinderKlinik*

K: β2-Mim. b.B.E: β2-Mim. b.B. 1 1 6xJahr >

AB

K: β2-Mim. b.B. + inh. Corti. niedrig/DNCG/LT Ant.E: β2-Mim. b.B. 1 2 2 6x/Jahr<

AB <1x/Wo

K: β2-Mim. b.B. + inh. Corti. + et al.E: β2-Mim. b.B. + inh. Corti. niedrig /DNCG 2 3 3 1x/Wo <

AB < 1x/d

K: β2-Mim. b.B. + inh. Corti. + et al. + sytem. CortiE: β2-Mim. b.B. + inh. Corti. + et al. 3 4 1x/d < AB

< ständig

E: β2-Mim. b.B. + inh. Corti. + et al. + sytem. Corti 4 AB ständig

* und veränderte Lungenfunktionswerte FEV1/ PEF

Grundsätze der Behandlung des Asthma

bronchiale

• Behandlungsziel: der beschwerdefreie Asthmatiker

• bestmögliche oder normale Lungenfunktion

• Behandlung gemäss dem Stufenschema der Atemwegsliga (Schweregrade)

Grundsätze der Behandlung des Asthma

bronchiale• Suppression der Entzündung

• Verminderung der bronchialen Hyperreaktivität und der Atemwegsobstruktion

• Meidung von Asthmaauslösern

• Einbeziehung des Patienten und seiner Angehörigen in den Behandlungsplan

• Vermittlung von Krankheitsverständnis und Kompetenz für Selbsthilfemaßnahmen

Verhaltensmedizinische Behandlung

Überblick über Forschungsstand und Anwendbarkeit verhaltensmedizinischer Begleitbehandlungen

Weiterer Bedarf an Forschung

Zukunftspotential für klinische Praxis

Aktueller Nutzen für klinische Praxis

Entspannungsverfahr. Mittel Mittel Mittel

Biofeedback

Atemwiderstand Gering Gering Gering

Stirnmuskelsentspann. Gering Gering Gering

Respirat. Sinusarrhyth. Hoch Mittel Gering

Inerozeptionstraining Mittel Hoch Hoch

Atemtraining

Abdominale Atmung Hoch Mittel Mittel

Atemhilfsmukulaturtrai. Mittel Mittel Gering

Veränd. des Atemmu. Gering Gering Gering

Hyperkapnische Atmu. Mittel Hoch Mittel

Körperliches Training Gering Hoch Hoch

Kognitive VT Hoch Hoch Mittel

Suggestive Verfahren Hoch Mittel Gering

Expressive Verfahren Hoch Mittel Gering

Familientherapie Hoch Mittel Mittel

Verhaltensmedizinische Behandlung

Klinischer Nutzen: hoch Zukunftspotential: hoch

- Interozeptionstraining: Wahrnehmung der tatsächlichen Atemwegsobstruktion trainiert, da...Unterschätzung zu lebensgefährlichen Asthmaanfällen führen kann....Überschätzung zu übermäßiger Selbstmedikation führt.

- Körperliches Training: generell wichtig, um einer Entwicklung von asthmatischen Symptomen bei alltäglichen Belastungen entgegenzuwirken

Psychotherapeutische Intervention

1. Komorbidität

2. Compliance

• Komorbidität

Unter Komorbidität wird das gemeinsame Auftretenverschiedener Störungen bei einer Person verstanden. Im medizinischen Kontext bedeutet Komorbidität, dass während des klinischen Verlaufs einer Erkrankung einerPerson eine/mehrere zusätzliche Erkrankungen auftreten..

Quelle: Bastine, Klinische Psychologie, Kap.3.3

Mögliche Komorbiditäten

Asthma

Depression Angststörungen Schlafstörungen

Panikstörung

Asthma

Hyperventilation Atemnot

Panik

+ +

++

• Komorbidität von Asthma und Panikstörung

Bei Komorbidität von Asthma und einer Panikstörung kann es zu einem wechselseitigen Aufschaukelungsprozess von Atemnot und Panikerleben kommen:

Teufelskreis von Atemwegsverengung (Asthma), Panik und Hyperventilation/positive Feedback-Schleife

Die vordringliche psychotherapeutische Aufgabe ist die Behandlung der Panikstörung bzw. (subklinischen) Panikreaktionen auf einen Asthmaanfall, nicht die Symptomatik des Asthmas selbst!!

Auslösebedingungen für Panik/Teufelskreis:

1. Angstbesetzte Situationen (enge Räume, Flugreisen etc.)

2. Furcht vor spontanen, unkontrollierbaren Asthma/Hyperventilationsanfällen z,B. nach dem Registrieren von leichter Atemnot (Erinnerungen an dramatische Anfälle, die von Todesängsten begleitet waren und zu ärztlicher Notfallbehandlung führten)

Psychotherapeutische Intervention:

Psychotherapie mit dem Ziel, den Teufelskreis/Auslösebedingungen zu durchbrechen und adäquates Bewältigungsverhalten für diese Situation zu erlernen.

Fallbeispiel: Komorbidität von Asthma und einer Panikstörung

• Heftige Panikattacken gefolgt von Hyperventilationsanfällen in der Zeit kurz nach (realen) großen Asthmaanfällen, ausgelöst durchdie Erinnerung an diese Anfälle

• Psychotherapeutische Intervention:1.Konfrontation mit gefürchteter Situation

(systematische Desensibilisierung)

Imaginationen einer Reihe von Asthmaanfällen mit aufsteigender Angstintensität während tiefer muskulärer, kognitiver Entspannung, Messung Peak Flow(keine wesentliche Erhöhung)

positiver Effekt auf Angstbewältigung durch Entkatastrophisierung der Erinnerungen

2. Durchführen eines Hyperventilationsmanövers

Erzeugen einer leichten Atemwegsverengung (Peak Flow)

Patientin wird angewiesen, aufmerksam langsam und eher flach über eine Zeit von 10-15 min zu atmen

Anweisung, das Abklingen der Hyperventilationssymptome zu beobachten (Peak Flow)

Abklingen der Hyperventilationssymptome

Gefühl der Kontrollierbarkeit der Hyperventilation

Psychotherapeutische Intervention

• Compliance (Therapietreue)

Begriff für die Befolgung ärztlicher Verordnungen, Ratschläge und Maßnahmen

Das „Mitmachen“ des Patienten bei der Therapie

Heutige Asthmamedikation ist hoch wirksam, wenn sie richtig und konsequent angewandt wird. Allerdings handelt es sich bei der Asthmamedikation um ein eher kompliziertes Behandlungsschema, das eine gute „Compliance“ seitens des Asthmapatienten bezüglich der ärztlichen Behandlung erfordert.

Aber: Beim Asthma werden ungefähr die Hälfte der verschriebenen Medikamente nicht/nicht adäquat eingenommen!

1. 90% der asthmabedingten Krankenhauseinlieferungen und die meisten tödlichen Asthmaanfälle könnten bei richtigem Gebrauch der Medikamente vermieden werden.

2. Sehr hohe Kosten (Krankenhausaufenthalt, notärztliche Versorgung etc.)

Psychologische Intervention:

1. Asthma-Krankheitsmanagment

z.B. kognitive Verhaltenstherapie zur Verringerung von fehlangepaßten Verhaltensweisen/Aufbau förderlicher Verhaltensweisen (z.B. korrekte Selbstmedikation) durch Verstärkungspläne

2. Patientenschulung

• Unterweisung/Demonstration einer korrekten Messung des Peak Flow

• Unterweisung/Demonstration des richtigen Gebrauchs der Medikamente, Dosieraerosole und Turbohaler

Chronische obstruktive Bronchitis (COPD)

2. Chronische obstruktive Bronchitis (COPD)

- Epidemiologie/Prävalenz- Definition- Symptome- Ursachen- Abgrenzung Asthma bronchiale/ COPD - Verhaltensmedizinische/Psycho-

therapeutische Interventionen

Epidemiologie

(

• 5-15% aller Erwachsenen in industrialisierten Ländern

• nach Diagnose der Erkrankung liegt Überlebensrate nach 10 Jahren etwa bei 50%

• weltweit 4.Rang als Todesursache

• geringer sozioökonomischer Status geht mit höherem Erkrankungsrisiko einher

Wegen Unsicherheiten in Diagnose/Unterschätzung der Tödlichkeit der Erkrankung sind Prävalenz- und Mortalitätsraten höchstwahrscheinlich zu niedrig angesetzt!

Definition

COPD ist ein „Krankheitszustand, der durch Atemwegsobstruktion gekennzeichnet ist, die nicht vollständig reversibel ist. Die Einschränkungen des Atemflusses sind üblicherweise progressiv und sind verbunden mit einer abnormalen Entzündungsreaktion der Lungen auf schädliche Partikel oder Gase hin “(Pauwels et. al.2001,S.1257).

Ursachen

Schadstoffe /Folge anderer Lungen-erkrankungen

Rauchen

Irreversible Zerstörung der Lungenstrukturen/Verengung der Bronchien

ChronischeEntzündung

COPDSchadstoffe /Folge anderer Lungenerkrankungen

Rauchen

Irreversible Zerstörung der Lungenstrukturen/Verengung der Bronchien

Chronische

Entzündung

Entzündung

AsthmaInfekte (Bakterien, Viren)physikalische Reizechemische Reize

Allergien

Reversible Schwellung der SchleimhautBildung von zuviel Schleim

Verkrampfung der Muskulatur

Asthma

• Kinder undErwachsene

• Prognose:vorübergehendeObstruktion

COPD

• Erwachsene>40

• Prognose:Emphysem/Herz-Insuffizienz

Verhaltensmedizinische und psychotherapeutische Interventionen

•Entspannungsverfahren

•Training der Atemmuskulatur/Modifikation des Atemmusters

•Körperliches Training

•Raucherentwöhnung

•Kognitive Verhaltenstherapie

Indirekte Effekte von COPD auf

die seelische Gesundheit

COPD

Beeinträchtigung des physischen/psychosozialen Funktionierens

Verlust von Kontroll-/Selbstwirksamkeitsüberzeugung

Negative Beeinflussung der Motivation/Trainingstoleranz

Negative Entwicklung der Leistungsfähigkeit/ des Wohlbefindens; Angst

*

* Kognitive Verhaltenstherapie

Interventionen (Bsp. Trainingstoleranz/Wohlbefinden)

VerhaltensmodifikationAusarbeitung/Implementierung Selbstverstärkungsplans für tägliche körperliche Aktivität (z.B. systematische Erfolgsverstärkung beim Laufen); Unterzeichnung Verhaltenskontrakts etc.

Kognitive UmstrukturierungBewusstmachung negativer/fehlangepasster Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen in Verbindung mit körperlicher Aktivität und ihr Ersetzen durch positive Selbstinstruktionen z.B. beim Laufen (realistische Zielsetzung, Generierung beruhigender Vorstellungsbilder, Gedankenstopp, Ablenkung etc.)

Verbesserung von Kontroll-/Selbstwirksamkeitsgefühlen

Verbesserung der Trainingstoleranz/Wohlbefinden

Wirkung der verschiedenen Behandlungen auf die Trainingstoleranz

145 135120

80

0

50

100

150

1

Behandlungsgruppen

Verä

nder

ung

der

Trai

ning

stol

eran

z in

%

Kognit ive Umstrukturierung undVerhaltensmodif ikat ionKognit ive Umstrukturierung

Verhaltensmodif ikat ion

keine Behandlung

Wirkung der verschiedenen Behandlungsformen auf das Wohlbefinden

32,5

2

00

1

2

3

4

1

Behandlungsgruppen

Verä

nder

ung

im

Woh

lbef

inde

n

KognitiveUmstrukturierung undVerhaltensmodifikationKognitiveUmstrukturierung

Verhaltensmodifikation

Keine Behandlung