ΦΟΡΜΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΣ

ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

ΗΜ/ΝΙΑ: ……./……./….….. ΑΡ. ΠΡΩΤ.: …………..

ΘΕΜΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΣ:

ΕΡΓΑΣΙΑΚΟ: ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ: ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ:

Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

ΕΠΩΝΥΜΙΑ:

ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ:

ΕΔΡΑ (Οδός): ΑΡΙΘ. Τ.Κ.:

ΤΗΛ.: ΚΙΝ.

e-mail:

Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ:

ΟΝΟΜΑ:

ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ:

ΙΔΙΟΤΗΤΑ:

ΤΗΛ: ΚΙΝ. e-mail:

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΣ:

Ημερομηνία: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ο/Η αιτ……

Ονοματεπώνυμο: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [υπογραφή]

Δεν δέχομαι να χρησιμοποιηθούν τα προσωπικά μου δεδομένα από το ΙΝΕ/ΓΣΕΕ για στατιστικούς λόγους και προς ενημέρωσή μου για τα προγράμματά του.

ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ:

ΑΠΑΝΤΗΣΗ:

Για το ΙΝΕ/ΓΣΕΕ

Ο επιστημονικός συνεργάτης

……………………………………………