508

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

1

GirişÜreme çağındaki kadınlar genel olarak genç ve sağlıklı olmalarına rağmen, gebelik öncesi var olan hastalıklar veya gebelikle ilişkili hastalıkların şiddetlenmesi nedeniy-le cerrahi ve anesteziye bağlı morbidite ve mortalite artmıştır. Obstetrik olgularda görülen en sık mortalite nedenleri, ciddi kanama ve preeklampsidir. Karşılaşılan hava yolu problemleri, özellikle de endotrakeal entübasyona ait başarısızlıklar da maternal mortaliteyi artırmaktadır [1]. Gebelerde görülen fizyolojik değişiklikler, gebelik sürecinde fetüsün gelişimi için ge-rekli olan normal adaptasyon mekanizmalarıdır. Gebelik ilerledikçe, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem ve gastrointestinal fonksiyonlarda değişiklikler oluşmaktadır. Büyüyen uterus hem aorta-kaval bası yaparak kalbe venöz dönüşü azaltmakta hem de diyafragmaya bası yaparak fonksiyonel rezidüel kapasitede azalmaya neden ol-maktadır. Progesteron artışına bağlı oluşan alt özofagus sfinkter tonusunda azalma ile artan intragastrik basınç gastroözofageal reflü oluşturmaktadır. Genel anestezi sırasında kas gevşeticilerin uygulanması ile krikofarengeal sfinkterde gevşeme gö-rülmekte, takiben de gastroözofageal içeriğin farenkse regürjitasyonuna ve trakea-ya aspirasyonuna neden olabilmektedir. Obstetrik olgularda kilo artışı, meme boyut-larında artma ve üst havayolu mukozasında oluşan ödem nedeniyle hava yolu açıklı-ğının sağlanması ve trakeal entübasyon zor olabilir [1,2]. Gebelerde zor havayolu gö-rülme olasılığı genel popülasyona göre 8 kat artmıştır. Oluşan bu değişiklikler ve fe-tüsün varlığı nedeniyle, gebe olgulara anestezik yaklaşım diğer olgulardan farklılık göstermektedir.

SEZARYEN OPERASYONUNDA ANESTEZİK YAKLAŞIMObstetrik cerrahide ilk anestezi uygulaması 1847 yılında Dr. James Yong Simpson tarafından doğumda eter kullanılması ile başlamıştır. İlk Sezaryen operasyonu ise 1610 yılında yapılmıştır [3]. Dünyada sezaryen oranları % 15 iken, ülkemizde sezar-yen oranlarının obstetrik nedenlere, hasta ve hekim ile ilgili faktörlere bağlı olarak son üç yılda giderek arttığı gözlenmiştir [4]. Sezaryen için anestezi seçimi kadın doğum ekibi, operasyonun aciliyeti, hasta veya anestezistin tercihi ve tecrübe gibi pek çok nedenlere göre değişebilmektedir. Günü-müzde pek çok merkezde genel anesteziye oranla rejyonel anestezi daha çok tercih edilip uygulanmaktadır.

Gülay Ok, Eralp Çevikkalp

Obstetrik Cerrahide Anestezi

509

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

2

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

GENEL ANESTEZİGebe olguların zor havayolu insidansında ve aspirasyon riskinde belirgin artış göz-lenmesi nedeniyle preoperatif değerlendirmesi ayrıntılı olarak yapılmalıdır. Obezite-si olan, mallampatisi 3 ve üzeri olan, boyun hareketlerinde kısıtlılık olan, ağız açıklı-ğı 5 cm’in altında olan, temporomandibuler eklemde hareket kısıtlılığı olan, havayolu ödemi için risk faktörleri mevcut olan olgularda (preeklampsi/eklampsi, üst solunum yolu enfeksiyonu) zor havayolu görülme olasılığı artmıştır [5,6]. Genel anestezi, havayolu ve hemodinaminin kontrolü yanında rejyonel anesteziye oranla daha az hipotansiyona neden olan bir tekniktir. Özellikle peroperatif ve posto-peratif kanamaya yol açabilecek yandaş hastalığı olan gebelerde komplikasyonların tedavisini kolaylaştırmaktadır. En önemli dezavantajları entübasyon veya ventilas-yon başarısızlığı ve aspirasyon riskidir. Literatürde genel anestezi sırasında aspiras-yona bağlı mortalite oranı % 5-15’dir [6]. Gebelerde aspirasyon riskini azaltmak için doğum eylemi başladıktan sonra katı gıdalarla beslenmeye izin verilmemelidir. Elek-tif koşullarda sezaryen operasyonuna alınacak olguların preoperatif dönemde ber-rak sıvılar için operasyondan önce 2 saatlik, katı gıdalar için ise 6-8 saatlik açlık sü-releri önerilmektedir. Bu olgulara operasyondan önceki gece oral ve operasyondan 60-90 dakika önce intravenöz (İV) H2 reseptör antagonistleri veya proton pompa in-hibitörlerinin uygulanması mide içeriğinin pH’sında artış sağlayarak, metoklopramid ise gastrik boşalma süresini kısaltarak ve alt özofageal sfinkter tonusunda artış sağ-layarak aspirasyon riskini azaltabilmektedir. Genel anestezi öncesinde hava yolu değerlendirilmeli ve zor hava yolu için gerekli ha-zırlıklar yapılmalıdır. Mallampati sınıflaması, üst dudak ısırma testi, boyun hareket-leri, tiromental mesafe, ağız açıklığı, vücut kitle indeksi zor entübasyonu belirlemede önemli belirteçlerdir. Artmış oksijen tüketimi ve azalmış fonksiyonel rezidüel kapasi-te nedeniyle genel anestezi öncesinde 3 dakika %100 oksijen ile preoksijenasyon uy-gulanmalıdır. Hastanın ventile edilememesi ve entübe edilememesi halinde zor hava yolu algoritmaları uygulanmalıdır (Şekil.1) [6]. Her zaman için annenin hayatının fe-tusun hayatından öncelikli olduğu dikkate alınmalı ve entübe edilemeyen hastalarda eğer elektif cerrahi ise hasta uyandırılmalıdır.Genel anestezi uygulanacak gebe olgulara rutin monitörizasyonda yer alan elektro-kardiyogram, non-invazif kan basıncı, end-tidal karbondioksit basıncı, periferik ok-sijen satürasyonu ve ısı monitörizasyonu yapılmalıdır [7,8]. Olguların gebelik önce-si var olan hastalıklar veya gebelikle ilişkili ciddi hastalıklarının mevcudiyeti duru-munda invazif monitörizasyon uygulanması gerekebilir [7,8]. Anestezi indüksiyonun-da 4-5 mg/kg tiyopental veya daha az havayolu reaktivitesine yol açan ve kısa etki süresi olan propofol 2-2.5 mg/kg uygulanması önerilmektedir [9]. Hemodinamisi sta-bil olmayan olgularda ketamin 1 mg/kg ve etomidat 0.3 mg/kg dozunda uygulanabi-lir [6]. Aorta kaval basıya bağlı hipotansiyonun önlenmesi amacıyla tüm olgular en az 15° sol lateral pozisyona alınmalıdır [10]. Kas gevşetici olarak roküronyum (0.6-1 mg/kg) veya süksinilkolin (1-1.5 mg/kg) dozlarında uygulandıktan sonra krikoid bası ile endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. İndüksiyondan sonra halojenli inhalasyon ajanlarıyla anestezi idamesine geçilir. Bebek doğuncaya dek 1 MAK (minimum alve-oler konsantrasyon) halojenli inhalasyon ajanı verilmesi önerilmektedir [6]. Umbilikal kord klemplendikten sonra uterotonik olarak 20 İÜ oksitosin İV infüzyon yada 0.2 mg metilergonovin İM uygulanır. Uterin atoniye yol açmamak için bebek doğduktan son-ra inhalasyon ajanının dozu azaltılır (0.5-0.75 MAK) ve nitröz oksit, opioidlerle bir-likte anestezi idamesinde uygulanır. Olgulara cilt insizyonundan önce 1.kuşak sefa-losporin (sefazolin İV 1gram) ile antibiyotik profilaksisi uygulanması önerilmektedir

510

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

3

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

[6]. Operasyon bitiminde rezidüel nöromüsküler blok mevcutsa, 1-2 mg neostigmine İV (0.5-1 mg atropinle birlikte) veya 2 mg/kg sugammadeks İV uygulandıktan son-ra olgular ekstübe edilmelidir [6]. Postoperatif dönemde tramadol, parasetamol ve nonsteroid antiinflamatuar ajanlar tek başlarına veya kombine uygulanabilmektedir [11]. Son yıllarda sezaryen sonrası uygulanan transversus abdominus plan (TAP) blo-ğu etkili analjezi sağlamasının yanında opiod tüketimini de azalttığı için sıklıkla ter-cih edilmektedir [12-14].

REJYONEL ANESTEZİSezaryen uygulanacak olgulara epidural, spinal yada kombine spinal epidural anes-tezi uygulanabilir. Sezaryan operasyonu için blok seviyesi T4 seviyesinde olmalıdır. Blok esnasında hipotansiyonu engellemek için öncesinde 1000-1500 kristalloid so-lüsyonu bolus verilmelidir. Blok uygulanırken eş zamanlı hidroksietilstarch gibi kollo-id solüsyonları uygulanmasının hipotansiyonu önlemede daha etkili olduğu ve efed-rin kullanımını azalttığı bildirilmiştir [15,16]. Uterusun vena kava inferiora basısı-nı azaltmak ve supin hipotansiyon sendromunu önlemek için gebe 15 derece sola eğik olarak yatırılmalıdır [10]. Elektrokardiyografi, non-invazif kan basıncı, puls oksi-metrinin yanında fetal kalp hızı (FKH) monitörizasyonu da rutin olarak önerilmekte-dir [8]. Blok sonrasında kan basıncı stabilize olana dek sık aralıklarla kan basıncı öl-çülmeli ve kan basıncı sistolik 100 mmHg üstünde tutulacak şekilde efedrin veya fe-nilefrin uygulanmalıdır [8].Rejyonel anestezi uygulaması ile bebek daha az anestezik ajanlara maruz kalır, anne doğumda bebeğini görebilir ve postoperatif analjezi sağlanmış olur. Gebe olgularda spinal ve epidural anestezi, oturur veya sol lateral dekübit pozisyonda iken uygulana-bilir [17,18]. Cilt dezenfeksiyonu için povidon iyodin (%10) veya klorheksidin gluko-nat (%0.5-2) içeren solüsyonlar kullanılır [19,20]. Daha sonra girişim yapılacak bölge

! "!

!ekil 1. Sezaryen srasnda zor entübasyon gözlendi!inde uygulanacak algoritma [6]

G

Algoritim 1 Güvenli

Genel Anestezi

"ndüksiyon öncesi planlama ve hazrlk

Hzl-seri indüksiyon, krikoid bas ve laringoskopi Ba"arszsa yardm iste; dü"ük basnçla balon maske ventilasyonu

Entübasyon do#rulanmal

Ba!arl

Cerrahiye hemen devam etmek gerekli mi ?

(Fetal distres veya Maternal aciliyet)

Uyandr; rejyonel anestezi veya uyank entübasyonu dü$ün

Cerrahiye devam et

Algoritim 2 Ba$arsz

Entübasyon

Algoritim 3 Entübe edilemeyen ve

ventile edilemeyen hasta

En fazla 2 giri$im, 3. giri$im (tecrübeli anestezist)

Oksijenizasyonu sürdür Krikoid bas ile yüz maskesi yada supraglottik hava

yolu gereçlerini kullan (maksimum 2 deneme)

!

Entübe edilemeyen, ventile edilemeyen hasta: % 100 O2 verilmeli

Laringospazm olasl! ekarte edilmeli Krikotirotomi, cerrahi trakeostomi

Ba$arl

Ba$arl

Evet Hayr

Şekil 1. Sezaryen sırasında zor entübasyon gözlendiğinde uygulanacak algoritma [6] (Sezaryen Ameliyatlarında Genel Anestezi Uygulama Kılavuzu 2015”kaynağından alınmıştır)

511

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

4

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

steril örtü ile kaplanmalıdır. Epidural anestezi uygulamasında direnç kaybı tekniği ile epidural aralığa girilir ve epidural kateter yerleştirilir. Epidural aralığı 15-25 ml lo-kal anestezik uygulanabilir. Dikkatli aspirasyon yapıldıktan ve uygun test dozu uygu-landıktan sonra lokal anestezik uygulanmalıdır. Uygulanacak lokal anesteziklerin do-zunu azaltmak, etkisinin hızla başlamasını sağlamak, bloğun kalitesini artırmak ve postoperatif analjezi süresini uzatmak için adjuvanlar (opioidler, klonidin, neostig-mine, adrenalin vb) kullanılmaktadır. Olgulara cilt insizyonundan önce 1.kuşak sefa-losporin (sefazolin İV 1gram) ile antibiyotik profilaksisi uygulanması önerilmektedir [6]. Spinal anesteziye oranla epidural anestezi uygulaması daha fazla deneyim ge-rektirir ve hemodinami üstünde etkisi daha yavaştır. Ancak daha fazla miktarda lokal anestezik ajana ihtiyaç duyulacağından sistemik toksisite riski de daha fazladır [21]. Spinal anestezi uygulaması daha kolaydır, düşük doz lokal anestezik uygulandığı için sistemik toksisite riski daha azdır. Epidural anestezide olduğu gibi spinal anestezide lokal anesteziğe eklenecek opioidler bloğun süresini ve kalitesini artırmaktadır. Epi-dural anestezi ile karşılaştırıldığında başlangıç süresi daha kısa, hemodinami üzeri-ne etkisi daha belirgindir.

ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ YÖNETİMİAcil sezaryenle doğuma karar verilen gebe olgularda zor havayolu riskinin artmış ol-duğu unutulmamalıdır. Preoperatif değerlendirme ayrıntılı olarak yapılmalı ve aspi-rasyon profilaksisi uygulanmalıdır. Olgunun yandaş hastalıkları ile birlikte kullandığı ilaçlar bilinmeli, hemogram ve kanama profili de gözönünde bulundurularak aneste-zi planı yapılmalıdır. Zor hava yolu yönetimi için gerekli ekipmanın hazır bulundurul-ması gereklidir [6,22].Gebe olguya 50 mg ranitidine İV ve 10 mg metoklopramid İV ile aspirasyon profilak-sisi yapıldıktan sonra, standart monitörizasyon (EKG, Non-invazif kan basıncı, SpO2, ETCO2, idrar çıkışı ) uygulanmalıdır. Aorta kaval basıyı önlemek için olgular en az 15° sol lateral pozisyona alınmalıdır [10]. Genel anestezi öncesi 3 dakika %100 oksijen ile preoksijenasyon yapılmalıdır. Anestezi İndüksiyonunda propofol 2-2.5 mg/kg veya tiyopental 4-5 mg/kg tercih edilebilir. Hipotansiyonu olan olgularda ketamin 1 mg/kg uygulanabilir. Olgulara roküronyum (0.6-0.9 mg/kg) veya süksinilkolin (1-1.5 mg/kg) ile Sellick manevrası eşliğinde (krikoid bası-hızlı-seri indüksiyon) endotrakeal en-tübasyon uygulanmalıdır. İnhalasyon ajanlarından 0.75 MAK sevofluran veya desflu-ran ile birlikte analjezik olarak %50-33 N2O veya fentanil (50-100 µg İV bolus) veya remifentanil (0.05-0.1 µg/kg/dk İV infüzyonu) uygulanabilir. Umbilikal kord klemplen-dikten sonra uterotonik olarak 20 İÜ oksitosin (1000 mL RL içine) İV infüzyon yada 0.2 mg metilergonovin İM uygulanmalıdır. Operasyon bitiminde rezidüel nöromüskü-ler blok mevcudiyetinde 2 mg/kg sugammadeks İV yapılmalı ve olgu tamamen uya-nıkken ekstübe edilmelidir. Postoperatif analjezi için tramadol (hasta kontrollü analjezi veya İM), parasetamol, nonstreoid antiinflamatuar ajanlar ve/veya Tranversus Abdominis Plan (TAP) Bloğu tercih edilebilir [11-14]. YÜKSEK RİSKLİ GEBELİKLERDE ANESTEZİ YÖNETİMİGebelikteki anatomik ve fizyolojik değişiklikler nedeniyle gebe olgulara anestezik yaklaşım gebe olmayanlara göre farklılık gösterir. Gebelik öncesi var olan hastalıklar veya gebelikle ilişkili hastalıkların şiddetlenmesi sonucu oluşan ağır klinik tablolarda olgulara uygulanacak anestezik yaklaşım tecrübe gerektirir.

512

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

5

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

1.Preeklampsi/Eklampsi ve HELLP SendromuPreeklampsi gebeliğin 20 haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon (≥ 140/90 mmHg), proteinüri (≥ 300mg/dL) ve ödem ile karakterize bir tablodur. %3-5 oranın-da gözlenir [23]. Patofizyolojisinde, anormal prostoglandin metobolizması, vasküler endoteldeki mik-roanjiyopatik değişikliklere bağlı trombozis, kapiller kaçış ve vazospazm rol oynar. Potent bir vazokonstriktör ve trombosit agregasyon aktivatörü olan tromboksan A2 yapımında artış ve potent bir vazodilatör ve trombosit agregasyon inhibitörü olan prostoglandin I2 yapımında azalma vardır. Endotel disfonksiyonu, nitrik oksit azal-ması ve güçlü bir vazokonstriktör ve trombosit aktivatörü olan endotelin 1 yapımın-da artışa neden olur. Vasküler permeabilite artışı, plazma onkotik basıncında düşme-ye neden olur ve proteinüri, generalize ödem ve intravasküler volümde azalma ile bir-likte interstisyel alanda sıvı artışı ortaya çıkar. Vücuttaki yaygın vazospazm ve mik-roanjiyopatik değişiklikler sonucunda renal, hepatik, hematolojik, nörolojik ve uterop-lasental yetmezlik gözlenir. Hidralazin, metaprolol, labetalol, metil dopa, α ve kalsi-yum kanal blokerleri antihipertansif ajan olarak kullanılır.Olgularda tabloya konvülsi-yonların eklenmesi ile eklampsi adını alır [23]. Şiddetli preeklampsi olgularının yakla-şık %3’ünde pulmoner ödem meydana gelir [24]. HELLP Sendromu: Şiddetli preeklampsi hastalarının %4-20’sinde HELLP sendro-mu (microangiopathic Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) görülür [24]. Tüm gebelikler içinde %0.5-0.9, ciddi preeklampsi olan gebelerde %10-20 oranında görülür [24]. Fibrin kalıntılarının karaciğerde sinüzoidleri tıkamasıyla oluşan klinik bir tablodur. Kompleman ve pıhtılaşma sisteminin aktivasyonuyla yay-gın endotelyal ve mikrovasküler hasar oluşur. Ayrıcı tanıda idiopatik trombositopenik purpura (ITP), gebeliğin akut yağlı karaciğeri, akut hepatit, HÜS ekarte edilmelidir.Komplikasyonları: karaciğerde kanama, rüptür, subkapsüler hematom ve çoklu or-gan yetmezliğidir. Karaciğer kanamalarında kan ürünleri uygulanır; rüptür ve hema-tom varlığında cerrahi direnaj, hepatektomi ile hepatik arter embolizasyonu uygula-nabilir [25]. Risk faktörleri: Nuliparite, multipl gebelik, aile hikayesi, preklampsi hikayesi, HELLP sendromu hikayesi, obezite (VKİ>35), mol hidatiform, yaş>40, hipertansiyon varlığı, böbrek hastalığı varlığı, Diabetes mellitus varlığı, antifosfolipit antikor (AFA) varlı-ğıdır.Tedavi: Hafif olgularda hipertansiyon için alfametildopa, ciddi olgularda oral nife-dipin, labetalol, hidralazin kullanılabilir. Preeklampside hem konvülsiyonları önlemek hem de vazodilatator etkisinden yararlanmak için magnezyum sülfat (4-6 g yükleme, 2 gr/h infüzyon) uygulanmalıdır [2]. Serum Mg değeri 4-8 mg/dl arasında olacak şe-kilde infüzyona devam edilmelidir. Sodyum nitoprussit fetal siyanid toksisitesine yol açabilir. Konverting enzim inhibitorlerinin nefrotoksisite nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Esmolol de fetal bradikardiye yolaçabilir. Kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı ile magnezyumun etkileri artacağından dikkatli olunmalıdır. Benzodiazepinler plasenta-dan geçerek konjenital anomalilere, solunum depresyonuna ve gevşek infant sendro-muna neden olabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Preeklampsi ve eklampsinin ke-sin tedavisi gebeliğin sonlandırılmasıdır. Anestezik yaklaşım: Obstetrik olgularda hava yolunda oluşan anatomik ve fizyo-lojik değişiklikler nedeniyle hava yolu açıklığının sağlanması ve trakeal entübasyon zor olabilir. Preeklamptik olgularda hem zor hava yolu görülme olasılığı hem de ba-şarısız entübasyona bağlı maternal mortalite artmaktadır .Bu nedenle obstetrik ol-gularda zor havayolu algoritması iyi bilinmeli ve supraglottik havayolu araçlarının

513

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

6

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

kullanımında deneyim sahibi olunmalıdır. Koagülopatisi olmayan ve trombosit sayı-sı 100.000 üstünde gebelerde rejyonel anestezi uygulanabilir. Spinal anestezi sıra-sında oluşabilecek olan ani hipotansiyon fetoplasental akımı azaltacağından preek-lampsili hastalarda intravasküler volüm replasmanı iyi yapılmalıdır. Devamlı epidural anestezi katekolamin salınımını azaltmakta ve uteroplasental akımı arttırmaktadır.

2.Gebelik ve Kalp HastalığıGebelerde en sık görülen kalp hastalıkları, romatizmal kalp hastalıkları, kapak has-talıkları ve kalıtsal kalp hastalıklarıdır [26,27]. Kalp kapak hastalığı bulunan gebele-rin klinik durumları, kapak lezyonları ve kalp rezervleri incelenerek anne ve fetüse ait riskler saptanmalıdır. Bu olguların ekokardiyografi (EKO) ile kalp boşluklarının boyut-ları ölçülmeli, kapak lezyonlarının derecesi, kalp içi basınçlar ve pulmoner arter ba-sınçları bilinmelidir. Özellikle NYHA (New York Heart Association) sınıflamasına göre evre III-IV olan olgular yüksek risk taşımaktadır [28]. Peripartum kardiyomiyopati: Nadir görülür. Gebeliğin son ayında veya postpar-tum ilk 5 ay içinde gözlenen, yüksek anne ve bebek mortalitesi ile seyredebilen bir di-late kardiyomiyopatidir. Risk faktörleri ileri yaş, siyah ırk, multiparite, çoğul gebelik, preeklampsi, eklampsi, aile öyküsü, obezite, sigara, diabet ve hipertansiyondur [29]. Olgular genellikle ortopne, paroksismal nokturnal dispne, halsizlik, çarpıntı, ödem şikayetleri ile hastaneye başvurmaktadır. Peripartum kardiyomiyopati gelişiminde apopitoz ve oksidatif stres mekanizmalarının üzerinde durulmaktadır [30]. Tanısında ekokardiyografi yol göstericidir. Tedavi diüretikler, anjiotensin converting enzim in-hibitörleri (ACEİ), β bloker ve vazodilatör ilaçlardan oluşur. Son yıllarda bromokriptin tedavisi ile sağkalımda artış gözlendiği bildirilmiştir [30]. Peripartum kardiyomiyopa-ti olguların %6 ila 10’unda kalp transplantasyonu gerekebilir [30].

3. Amniyon Sıvı Embolisiİnsidansı %0.1-2.2 arasında değişmektedir [31]. Maternal ölümlerin %5-10’unun nedeni olduğu bildirilmiştir [2]. Nadir görülmesine rağmen yüksek mortalite oranla-rı (%18-33) ile ilişkilidir [32]. İlk trimestirde, doğum sırasında veya sonrasında or-taya çıkabilir. İleri anne yaşı, uterin kontraksiyonların indüklenmesi, sezaryen, mul-tiparite, plasenta previa, ablasyo plasenta, servikal laserasyon, fetal distress ve ek-lampsi risk faktörleridir. Amniyotik sıvı plasental ayrılma, endoservikal veya uterus yırtılması nedeniyle maternal dolaşıma geçer; pulmoner vazokonstrüksiyon ve pul-moner kapiller blokajına neden olur. Klinik olarak dispne, siyanoz, ani kardiyovasküler kolaps, konvülsiyon, kanama, koagülopati, anafilaksi ve septik şok tablosu gelişebilir [2]. Amniyon sıvı embolisinin spesifik bir tedavisi yoktur. Tedavinin planlanmasında pulmoner arter kateterizasyonu ve ekokardiografi yararlı olur. Destekleyici tedavide acil sezaryen ile fetüsün doğurtulması, oksijen sunumunun sürdürülmesi ve inotrop ajanlarla dolaşımın sağlanması gereklidir [2]. Ayrıca tedavide aprotinin ve aktive protein C uygulanması yararlı olabilir.

4. Kordon ProlapsusuÖzellikle fetal presentasyon anomalilerine eşlik eden bir durumdur. Prolapsusu taki-ben umblikal kordon basısı fetal asfiksiye yol açar [33]. Hastalara acil sezaryen uy-gulanmalıdır. Eğer hastanın epidural kateteri varsa veya süratle spinal girişim yapı-labilecekse rejyonel anestezi yapılabilir. Fetal distres varlığında genel anestezi uygu-lanmalıdır.

514

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

7

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

5. Çoğul Gebeliklerİnfertiliteye yönelik tedavilerin yaygınlaşmasıyla, çoğul gebelik oranlarında artış gözlenmiştir. Bu hastalarda hem perinatal hem de maternal morbidite ve mortali-te oranları daha yüksektir. Makat geliş ve prematürite sık görülen komplikasyonlar-dır. Bu olgularda sezaryen operasyonu uygulanacaksa rejyonel anestezi genel anes-teziye tercih edilmelidir.

6. Erken Membran Rüptürü ve KorioamnionitisErken membran rüptürü, doğumun başlamasından önce fetal zarların yırtılması ve amnion mayinin gelmesidir. Sıklıkla membranların rüptüründen sonra 24 saat içinde doğum eylemi başlar. Koryoamnionitis, korionik ve amniotik membranların infeksi-yonudur ve plasenta, uterus, kordon ve fetusu içerebilir. Bu hastalarda menenjit veya epidural apse gelişmesi riski nedeniyle rejyonel anestezi uygulanması tercih edilmez [33].Ayrıca titreme, yüksek ateş, takipne, mental durum değişikliği veya hipotansiyo-nu olan hastalarda sempatektomiyi izleyen hemodinamik instabilite gelişebilir [33].

7. Preterm DoğumPreterm doğum 20-37.gebelik haftası arasında ve sıklıkla preterm erken membran rüptürü nedeni ile olan doğumlardır [33]. Preterm eylem, 35.gebelik haftasından önce olursa, genellikle tokolitik tedaviye başlanarak doğumun ilerlemesi önlenmeye çalışı-lır. Ancak, tokolitik tedavi doğumu durdurmaya yeterli olmazsa anestezi gerekir. Se-zaryen yapılacaksa, genel veya rejyonel anestezi uygulanabilirse de, preterm bebek-ler SSS depresanlarına daha duyarlı oldukları için, rejyonel anestezi tercih edilmeli-dir [33].Tokoliz amacıyla kullanılan β-adrenerjik agonistler (ritodrin,terbutalin) anestezik ilaç-larla etkileşebilir , hipokalemi, hipotansiyon ve pulmoner ödeme yol açabilir.

8. Tokolize Bağlı Pulmoner Ödemβ-adrenerjik agonistlerle tokolitik tedavi sonrası görülen ciddi bir komplikasyondur. Obstetrik olgular yüksek kan basıncı ve düşük onkotik basınç nedeniyle pulmoner ödeme daha yatkındır. Artan pulmoner kapiller hidrostatik basınç ve aşırı sıvı yükle-mesi sonucu gözlenir. İlk olarak tokolitik tedavi sonlandırılmalıdır. Ek olarak monitö-rizasyon yapılmalı, diüretik tedavi ve gereğinde solunum desteği uygulanmalıdır. To-kolitik tedavide, alternatif ajanlar olan nitrogliserin, kalsiyum kanal blokeri (nifedi-pin), COX inhibitörü (indometazin), oksitosin hormon inhibitörü (atosiban), B2 ago-nist (salbutamol, terbutalin, ritodrin), magnezyum sülfat kullanılmasıyla bu tablo ön-lenebilir.

OBSTETRİK KANAMA1. Antepartum kanama: Gebeliğin 20.haftasından doğuma kadar olan kanamalar-dır. En sık 3.trimestirde plasenta previa (%0.5) ve ablasyo plasenta (%0.49-1.8 ) ne-deniyle kanama gözlenir [34]. 3.trimestirde görülen ağrısız kanama plasenta previa-nın ilk bulgusudur. Ablasyo plasentada kanamaya ağrı da eşlik eder. Ablasyo plasen-tanın perinatal mortalite oranı (%50) oldukça yüksektir [2]. Bu olgularda doğum son-rasında uterin atoni, dissemine intravaskuler koagulasyon görülme olasılığı artmıştır. 2. Postpartum kanama: Doğumda ortalama 500 ml kan kaybı beklenmektedir. Ka-nama, 1000 ml fazlaysa ciddi, 2500 ml fazlaysa çok ciddi, 5 ünite veya daha faz-la kan transfüzyonu gerektiriyorsa koagülopati varlığı olarak tanımlanır. İlk 24 saat içinde olursa primer kanama, 1gün-6 hafta arasında olursa sekonder postpartum ka-

515

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

8

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

nama olarak adlandırılır. Postpartum kanamanın en sık nedeni, uterin atoni, plasen-ta retansiyonu veya plasenta akreatadır. Bu durumda yeterli sıvı resusitasyonunun yanında eritrosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma verilerek kaybedilen dolaşım volumu hızlıca yerine konulmalıdır. Tüm kan ve kan ürünleri ısıtılarak verilmeli ve hi-potermiden sakınılmalıdır. Bir yandan da uterus masajı yapılmalı ve oksitosin (10IU bolus, 10IU/h infüzyon) uygulanmalıdır Atoni kontrol altına alınamazsa metilergono-vin (0,2 mg IV) veya 15-metil-prostaglandin F2α (0,25 mg) ve oral mizoprostol (0,6-1 mg) uygulanmalıdır. Bu tedavilere rağmen kanama devam ederse uterin, ovaryan, hi-pogastrik arter ligasyonu yapılabilir [35]. Histerektomi uygulanması son seçenektir.

Kaynaklar1. Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS. Airway problems in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10):259-68.2. Demirel I, Ozer AB, Bayar MK. Gebelik ve Yoğun Bakım. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics 2013;6(2):76-83.3. Hale RW, Danforth DN: Operatif Doğum. In Pernoll ML (Ed.), Orhaner S (Çev. Ed.) Obstetrik & Jinekolojik Teşhis & Te-davi. İstanbul: Sistem Yayıncılık Matbaa Sanayi, 1994: 673-712. 4. Yılmaz M , İsaoğlu Ü , Kadanalı S. Kliniğimizde 2002-2007 yillari arasinda sezaryen olan hastalarin incelenmesi. Mar-mara Medical Journal 2009;22(2);104-10.5. Harmer M. Difficult and failed intubation in obstetrics. Int J Obstetr Anesth 1997; 6: 25- 31.6. Sezaryen Ameliyatlarinda Genel Anestezi Uygulama Kılavuzu 2015. (http://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/9.pdf)7. http://www.anaesthetics.uk.com/handbooks/OAH7-2013.pdf. Department of Anaesthesia Obstetric Anaesthetists Handbook Seventh Edition February 2013.8. Tsen LC. Anesthesia for Cesarean Delivery. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA (eds) Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principles and Practice 4th edition. Philadelphia, USA, Mosby 2009.p 521-62.9. Murdoch H, Scrutton M, Laxton CH. Choice of anaesthetic agents for caesarean section: a UK survey of current prac-tice. Int J Obstet Anesth 2013; 22: 31-5. 10. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007;106:843–63.11.Ong CK, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol acetaminophen) with nonsteroidal antiinflamma-tory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010; 110: 1170-9.12. Tan TT, Teoh WH, Woo DC, Ocampo CE, Shah MK, Sia AT. A randomised trial of the analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after caesarean delivery under general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2012; 29: 88–94.13. Eslamian LL. Transversus abdominis plane block reduces postoperative pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under general anesthesia. J Anesth 2012; 26:334–38.14. Kanazi G, Aouad M, Abdallah F, et al. The analgesic efficacy of subarachnoid morphine in comparison with ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010; 111: 475–81.15. Mercier FJ. Cesarean delivery fluid management. Cur Opin Anaesthesiol 2012;25: 286–91. 16. Allen TK, George RB, White WD, Muir HA, Habib AS. A double-blind, placebocontrolled trial of four fixed rate infusi-on regimens of phenylephrine for hemodynamic support during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2010;111:1221–9.17. Spinal, Epidural & Caudal Blocks. In: Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD (eds) Morgan & Mikhail’s Clinical Anest-hesiology 5th edition USA, Lange. 2013; 937-74.18. Bahar M, Chanimov M, Cohen ML et al. The lateral recumbent head-down position decreases the incidence of epidu-ral venous puncture during catheter insertion in obese parturients. Can J Anaesth 2004; 51: 577–80. 19. Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated with Neu-raxial Techniques. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Infectious Complications Asso-ciated with Neuraxial Techniques. Anesthesiology 2010; 112(3):530-45. 20. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Atlanta, Ga: Centers for Disease Control and Prevention; 2007. Available at: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation 2007.pdf. Accessed May 16, 2011.21. Di Gregorio G, Neal J.M, Rosenquist R.W, Weinberg G.L. Clinical presentation of local anesthetic systemic toxicity: a review of published cases, 1979 to 2009, Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35(2):181–87.22. Obstetric Anesthesia Handbook Fifth Edition. In: Datta S, Kodali BS, Segal S (eds). Springer, 2010; p:202-08.23. Neligan PJ, Laffey JG. Clinical review: Special populations--critical illness and pregnancy. Crit Care. 2011 Aug 12;15(4):227.24. Dhond GR, Dob DP. Critical care of the obstetric patient. Current Anesthesia Critical Care 2000;11: 86-91.25. Garcarek J, Kurcz J, Guziński M, Orchowska-Jedrzejewska A, Janczak D. Endovascular treatment of haemorrhagic complication of HELLP syndrome. Przegl Lek. 2012;69(7):382-85.26. Hidano G, Uezono S, Terui K. A retrospective survey of adverse maternal and neonatal outcomes for parturients with

516

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

9

Obs

tetr

ik C

erra

hide

Ane

stez

i

congenital heart disease. Int J Obs Anesthesia 2011; 20: 229-35. 27. Bhatla N, Lal S, Behera G, Kriplani A, Mittal S, Agarwal N, et al. Cardiac disease in pregnancy. Int J Gynaecol Obs-tet 2003; 82: 153-9. 28. The criteria committee of the New York Heart Association. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 6th ed. Boston, MA:Little, Brown&Co.,1994. 29. Modi KA, Illum S, Jariatul K, Caldito G, Reddy PC. Poor outcome of indigent patients with peripartum cardiomyopathy in the United States, Am J Obstet Gynecol 2009;201: 171.e1–5.30. Koçak U, Tok D, İpek G. Peripartum Kardiyomiyopati. Abant Med J 2013;2(2):161-67.31. Munnur U, Karnad DR, Bandi VD, Lapsia V, Suresh MS, Ramshesh P, Gardner MA, Longmire S, Guntupalli KK. Critically ill obstetric patients in an American and an Indian public hospital: comparison of case-mix, organ dysfunction, intensive care requirements, and outcomes. Intensive Care Med. 2005;31(8):1087-94. 32. Leung NY, Lau AC, Chan KK, Yan WW. Clinical characteristics and outcomes of obstetric patients admitted to the In-tensive Care Unit: a 10-year retrospective review. Hong Kong Med J. 2010 Feb;16(1):18-25.33. Frölich MA. Obstetric Anesthesia. In: Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD (eds) Morgan & Mikhail’s Clinical Anest-hesiology 5th edition USA, Lange. 2013. p. 843-876.34. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetrical Hemorrhage. In: Williams obstetrics. 23nd ed. New York: Mc Graw-Hill 2010; 527-47. 35. Su CW. Postpartum hemorrhage. Prim Care. 2012;39(1):167-87.