Mort Encéphalique et PMO - anarlf.eu · pour PAM>60mmHg (dopa,dobu) Orage sympathique =...

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Mort Encéphalique et PMO P.M. Mertes Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale Hôpital Central – CHU de Nancy U Inserm 961 [email protected]

Transcript of Mort Encéphalique et PMO - anarlf.eu · pour PAM>60mmHg (dopa,dobu) Orage sympathique =...

Mort Encéphalique et PMO

P.M. Mertes

Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale Hôpital Central – CHU de Nancy

U Inserm 961

[email protected]

Sujets en état de mort encéphalique (SME) - Activité nationale A - Sujets en état de mort encéphalique (SME) : Activité de recensement

Sujets en état de mort encéphalique (SME) Activité nationale

B - Donneurs en état de mort encéphalique (SME) : Activité de prélèvement de tissus

Sujets en état de mort encéphalique (SME) Activité nationale

C - Donneurs en état de mort encéphalique (SME) : Activité de prélèvement de tissus

Evolution de l'activité de recensement et de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique (SME)

dans la ZIPR 2

Evolution de l'activité de recensement et de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique (SME)

dans la ZIPR 2

La mort en France

4 critères cliniques

Avec arrêt cardiaque

Prélèvement de tissus

Décret du 2 décembre 1996

Avec fonction hémodynamique conservée

Diagnostic paraclinique

Prélèvement d’organes

Prélèvement à cœur arrêté

M.E. Dic étiologique

Dic clinique

Information famille Sérologies HLA

Optimiser l’heure du Dic

DTC ++ BIS ++ PE RR

Stabilité hémodynamique

OUI NON

Sédation récente

OUI NON

ANGIO EEG ou ANGIO

EEG

Prise en charge thérapeutique

Objectifs : PAM > 65 mmHg

Diurèse > 100 mL.h-1

Hb > 100 g.L-1

PAO2 > 100 mmHg

+ dosages répétés des lactates

Algorythme thérapeutique

Algorythme thérapeutique

Catécholamines

NA : 1ère intention 0,25 à 0,5 µg.kg-1.min-1

Dopamine : 2 à 19 µg.kg-1.min-1

Doses plus élevées explorations hémodynamiques

H. thyroïdiennes / surrénaliennes : pas démontré

Vasopressine : correction du diabète insipide (desmo)

Poumon

2 objectifs contradictoires : sec/ humide

Préserver le poumon (sensible au remplissage: œdème pulmonaire ou interstitiel)

Assurer une bonne perfusion tissulaire (rein et foie) = compenser une hypovolémie

Réanimation hydro-électrolytique

Diabète insipide : ADH posthypophyse Diurèse hypotonique, massive, inappropriée

DU < 1005 et diurèse > 2 ml / kg / h

Traitement si diurèse > 200 mL / h

Traitement substitutif : Minirin® desmopressine : sans conséquence sur la fonction du greffon rénal

0.5 à 1 sc., iv, im. à répéter si besoin / 6 à 12 H.

But 1 ml / kg / h < diurèse < 1.5 ml / kg / h

Évite excès de remplissage délétère

Traitement symptomatique Compenser la diurèse > 100 mL / h avec G 2,5% + K, Ca, Ph

Prise en charge peropératoire

But : Poursuivre la réanimation pré-opératoire

y compris pendant le transport (réalisé par un médecin senior avec au minimum: cardioscope, SpO2, PNI )

Particularités anesthésiques

exacerbation des réflexes médullaires mouvements

Hypertonie musculaire

poussée hypertensive

Antibioprophylaxie

Donneur d ’organes

Pas de données. Surtout recommandée si prélèvement pulmonaire. Plutôt antibiothérapie débutée en réa dés l’accord du prélèvement.

Donneurs de poumons

amoxicilline - acide clavulanique

Installation

Décubitus dorsal Position des bras : toujours accessibles si prélèvement thoracique : bras en arrière si prélèvement abdominal seul : bras en croix Positionnement du billot abdominal

Sac à urines accessible

Protection des yeux

Protection contre l’hypothermie

(couverture chauffante, respirateur avec circuit filtre, réchauffeur de perfusion)

perte de la thermorégulation centrale perfusion de très grands volumes exposition à la température ambiante du bloc

Sterno-laparotomie médiane +/- refend transversal

Abords veineux

KT veineux central double voie

jug. Int. Droit

1 VVP de gros calibre à droite

KT artériel

cathéter radial gauche

Section du TABC droit si don poumon

PA en continue

Estimation du remplissage

Autre Monitorage

écho cœur transoesophagienne

Swan-Ganz

Doppler œsophagien

PICCO™

intérêt prélèvement pulmonaire

estimation de l ’eau extra vasculaire pulmonaire

Anesthésie 2 à 4 h

Curarisation profonde (éviter tout mouvement)

Morphinique ou halogéné pour limiter les poussées hypertensives Halogéné prévention lésion d ’ischémie-reperfusion?

Héparine 300 ui / kg IV

o avant le clampage aortique o à la demande des préleveurs

Anesthésie du donneur

Manipulation du foie:

Surveillance attentive de l'état hémodynamique

Collaboration étroite avec les chirurgiens

Surveiller les pertes hémorragiques, ne pas hésiter a transfuser.

Avant section de la veine cave supérieure retrait de la vvc et/ou de la swan

Noter l’heure précise de l'arrêt circulatoire sur la feuille

Pratiques anesthésiques pour prélèvement d’organes chez le sujet en mort encéphalique

et pronostic du greffon rénal

Boutin C, et al. Ann Fr Anesth Reanim (2012), doi:10.1016

Boutin C, et al. Ann Fr Anesth Reanim (2012), doi:10.1016

Boutin C, et al. Ann Fr Anesth Reanim (2012), doi:10.1016

Boutin C, et al. Ann Fr Anesth Reanim (2012), doi:10.1016

Boutin C, et al. Ann Fr Anesth Reanim (2012), doi:10.1016

AMÉLIORER LES GREFFONS?

Donor management/ Preservation and ex vivo repair?

L’expérimentation clinique chez le sujet en mort encéphalique soulève des problèmes éthiques difficilement surmontables SG Tullius (Boston USA) IMIRT 2012

Rat heart grafts from brain-dead donors placed in unmodified recipients (n=16) undergo acute rejection at a significantly faster rate than those from living controls (n=14).

Wilhelm et al. : Circulation, 2000

Brain death induces an inflammatory response in the donor lung and aggravates chronic rejection after transplantation.

This may explain the clinical difference in long-term function between lungs from cadaveric donors and living donors.

Donor Brain Death Aggravates Chronic Rejection after Lung Transplantation in Rats

(Transplantation 2004;78: 1251–1258)

Pathophysiology of brain death

Rate of progression to brain death Disappearance of brain’s regulatory role Abnormal neuroendocrine release Persistance of various peripheral regulatory systems

Specific organs alterations Immunological events related to brain death and long term results of grafting.

American Journal of Transplantation 2007; 7: 809–817

Pigs HR at H+3

Optimisation des greffes cardiaques - UK

D.R. Wheeldon, J Heart Lung Transplant - 1995

Optimisation des greffes cardiaques

D.R. Wheeldon, J Heart Lung Transplant - 1995

Optimisation des greffes - USA

Methylprednisolone : 15mg/kg bolus

Triiodothyronine : 4 μg bolus puis 3 μg/hr

AVP : 1 unit bolus puis 0.5 à 4 u/hr, objectif SVR 800 à 1200 dynes/sec-cm

Insulin : 1 u/hr minimum, objectif glycémie 120 à 180 mg/dL

Traités n=701, non Traités n=9591

Rosendale et al, Transplantation,2003; 75, 4 : 482-7

Figure 1. Odds of an organ being recovered and transplanted: Hormonal resuscitation (HR) versus nonhormonal resuscitation (NHR). From: Rosendale: Transplantation, Volume 75(4).February 27, 2003.482-487

Optimisation des greffes - USA

Figure 2. Kaplan-Meier survival curves for three-drug hormonal resuscitation (3HR) donor hearts versus non-3HR donor hearts. From: Rosendale: Transplantation, Volume 75(8).April 27, 2003.1336-1341

Aggressive Organ Donor Management Significantly Increases the Number of Organs Available for Transplantation

8-year period (1995–2002)

Aggressive Donor Management (ADM) by dedicated physicians

in January 1999 (intensive care unit admission, pulmonary artery catheter,

aggressive fluid resuscitation, early use of vasopressors, liberal use of thyroid

hormone in hemodynamically unstable donors).

ADM increases the referral pool for organ donnor

The net result is a significant increase in the number of organs

available for transplantation.

J Trauma. 2005;58:991–994.

Cardiac consequences of brain death

Cardiac consequences of brain death

Hemodynamic instability EKG modifications, CPK, Troponin T / I : Histological alterations

Metabolic alterations

Inflammatory cells infiltration

Changes in myocardial gene expression

Mertes et al Transplantation 1993

Carotid angiography in control (1, 2, 3) and brain dead (4) pigs

1 2

3 4

from PM Mertes.Transplantation 1994;57:371-377.

Seguin et al. Circulation 2001

Time course of LV dP/dtmax in brain dead pigs (BD, n=7) and brain dead labetalol treated pigs (BD+Lab, n=7). A transient increase in LV dP/dtmax was observed in BD pigs. Volume expansion resulted in significant decrease in LV dP/dtmax in BD pigs, whereas BD+Lab pigs exhibited significant increase in LV dP/dtmax.

Brain death and -adrenergic pathway

Bmax (fmol/mg

protein) Kd H

Kd L

(nM) % 1 % 2

Control

BD

BD + Lab

105 12

102 6

97 6

14,8 7,6 nM

10,7 6,6 m M *

2,9 1,5 nM

10,2 1,9

23,7 15,0

61,8 56,8

63 4

14 5 *

56 2 *

37 5

86 7 *

44 2 *

* P < 0,05 vs. Contrôle Mertes et al Transplantation int 2001

Comparison of the effect of increased ICP with that of ICP-CSB on myocardial gene expression

Yeh, J Thorac Cardiovasc Surg 2002

Modifications de l’expression génique

L’ORAGE ADRENERGIQUE EN CLINIQUE ?

Example of a brain dead patient with autonomic storm

0

50

100

150

200

250

mmHg,

bpm,

%

Time (h)

0

50

100

150

200

250

Time (h)

Pression artérielle

systoliquePression artérielle

diastoliquePression artérielle

moyenneFréquence

cardiaqueIndex bispectral

Arterial systolic

pressure

Arterial diastolic

pressure

Mean arterial

pressure

Heart rate

a

Bispectral index

0

50

100

150

200

250

Time (h)

Pression artérielle

systoliquePression artérielle

diastoliquePression artérielle

moyenneFréquence

cardiaqueIndex bispectral

Arterial systolic

pressure

Arterial diastolic

pressure

Mean arterial

pressure

Heart rate

a

Bispectral index

Example of a brain dead patient without autonomic storm

28 patients, 3 experts lisent les tracés hémodynamiques et déterminent la présence ou l’absence d’orage

RESULTATS (6)

Comparaison de la fréquence cardiaque moyenne

40

60

80

100

120

140

160

180

H-3 H-2 H-1 H0 H+1 H+2 H+3

Temps (heures)

Absence d'orage

Orage

p=0,049

FC (bpm)

28 patients, 3 experts lisent les tracés hémodynamiques et déterminent la présence ou l’absence d’orage

RESULTATS (8)

Comparaison de la PAD moyenne

0

20

40

60

80

100

120

140

H-3 H-2 H-1 H0 H+1 H+2 H+3

Temps (heures)

PAD

(mm

Hg)

Absence d'orage

Orage

p<0,0001

Courbes ROC :

Fréquence cardiaque> 140 bpm

Pression artérielle diastolique > 90 mmHg

Sensibilité: 87,5%

Spécificité: 100 %

Orage sympathique: critères diagnostiques

Improvement of Donor Myocardial Function after Treatment of Autonomic Storm During BrainDeath G Audibert, C Charpentier, C Seguin-Devaux, PA Charretier, H Gregoire, Y Devaux, JF Perrier, D Longrois, and PM Mertes

Transplantation 2006;82: 1031–1036

Methods

• Autonomic Storm : • SAP >200 mmHg

• HR >140 bpm

• Potential heart donors : • Age < 60

• Absence of history of cardiac disease

• Echocardiography

• Visual inspection

• Survival : 2 months

Cohort n=152, opposition n=58, history of cardiovascular disease n=41

Successful transplantation No AS or AS-T/ AS-nT : OR 8.8, CI : 2.1-38.3

Zaroff et al. Circ 2002;106:836-841

(3-6 H)

(FE>50) (FE<50)

Donneur en transplantation cardiaque

Transplantation

FE>45

Critères atteints Transplantation

Critères non atteints pas de transplantation

Adaptation hémodynamique 2H Swan ganz

PAM>60mmHg PVC 4-12mmHg PCP 8-12mmHg RVS 800-1200 IC > 2.4L/mn/M² Dopa dobu < 10µg/kg/mn

Traitement hormonal T3 : 4µg bolus + 3µg/h

Vasopressine 1U bolus + 0.5-4U/H (RVS 800-1200) Solumedrol 15mg/kg bolus Insuline 1U/H minimum Gly 120-180mg/dl

FE<45

Echocardiographie initiale HVG (paroi>13mm)

dysfonction valvulaire Malformation

Prise en charge conventionelle PVC =6-10mmHg, pH -7.4-7.5 pO2>80mmHg Sat O2>95% HTc>30% Hb>10g/dl inotropes

pour PAM>60mmHg (dopa,dobu)

Orage sympathique = β-bloquants

Une explosion de travaux prometteurs

Secretory leukocyte protease inhibitor decreases renal ischemia reperfusion injury Guerrieri et al

Donor pretreatment with methylprednisolone reduces brain death-induced renal injury before organ retrieval Ottens P et al

Effect of preconditioning with triodothyronine on renal ischemia-reperfusion injury Lanatta et al.

Effects of anaesthetic preconditioning plus postconditioning with sevoflurane in warm liver ischemia/reperfusion injury in rats Filho J et al

IMIRT 2012

Les leçons des Prélévements à Coeur Arrété

cadre juridique et organisationnel

article R.1232-5: des prélèvements de reins et de foie peuvent être effectués sur les personnes présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, appelé prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque, dans des établissements de santé titulaires d’une autorisation de prélèvement délivrée par le directeur de l’ARH

article R.1232-6: les prélèvements sont réalisés dans le respect de protocoles édictés par l’Agence de la biomédecine ».

« classification de Maastricht »

arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée et si une réanimation de qualité a été réalisée moins de 30 minutes après l'arrêt cardiaque (catégorie I de Maastricht). OUI

arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés (massage cardiaque et ventilation mécanique efficaces) dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique (catégorie II de Maastricht). OUI

arrêt de soins en réanimation est prise en raison de leur pronostic (catégorie III de Maastricht). NON

personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation (catégorie IV de Maastricht). OUI

Aspect technique

Interruption du massage et de la ventilation de 5 min pour constatation du décès

Mise en place :

soit un cathéter à double ballonnet triple lumière par voie inguinale ou fémorale et perfusion des reins,

soit une circulation extracorporelle hypo ou normothermique

Préservation des reins

machine à perfusion vs méthode classique de préservation dans un liquide de conservation à 4°C.

Taux de succès immédiat de greffes rénales:

meilleur en utilisant une machine à perfusion: 92,3 % de greffons fonctionnels sans hémodialyse vs 45,5% en cas de préservation classique des greffons (Balupuri et al. 2000).

méta-analyse:

machine à perfusion, en comparaison de la préservation en container, est un facteur indépendant de diminution du retard de fonction du greffon (RR= 0.804 [0.672 – 0.961]) aussi bien pour les donneurs décédés en mort encéphalique que pour les donneurs décédés après arrêt cardiaque.

pas d’effet sur la survie des greffons à un an (Wight et al. 2003).

Sonde de Gilot

Improves preservation, Perfuse for 6 – 8 hrs, Labour intensive£20,000 for machine, £1,000 per cassette

Si les résistances sont supérieures à 0.6 au-delà de 4 heures de perfusion, les greffons rénaux sont récusés Si les résistances sont inférieures à 0.3, les reins sont viables · Si les résistances sont comprises entre 0.3 et 0.6, la décision de greffer repose sur un faisceau d’arguments : - l’aspect macroscopique des reins, - l’histologie rénale, - la créatinine du donneur avant le prélèvement, - l’âge du donneur.

Initial experience with lung donation after

cardiocirculatory death in Canada

June 2006 and December 2008. 4 donors in 2006 to 26 in 2008. Utilization rates of lungs: 0% in 2006, 11% in 2007, and 27% in 2008. 13 DCD donors on site, lungs from 9 donors were ultimately used for 10

recipients. 30-day mortality was 0%. Severe PGD requiring extracorporeal membrane oxygenation occurred in 1

patient. Median intensive care unit stay: 3.5 days (range, 2-21 days). Hospital stay : 25

days (range, 9-47 days). Nine (90%) patients are alive at a median of 270 days (range, 47-798 days)

with good performance status and lung function. One patient died of sepsis 17 months after transplantation.

CONCLUSION: The use of controlled DCD lungs for transplantation is associated

with very acceptable early and intermediate clinical outcomes. J Heart Lung Transplant. 2009 Aug;28(8):753-8. Epub 2009 Jun 28.

Perspectives

Machine à perfusion et greffon rénal ou pulmonaire quelque soit le type de don

Perfusion normothermique au sang ou au transporteur d’oxygène

Ex-vivo repair : cellules mésenchymateuses, progeniteur cellules épithéliales rénales…

Merci

de votre

Attention

Endocrine changes following brain death

Endocrine changes following brain death

Transient increase in catecholamines Decreased vasopressin levels Decreased thyroid hormones levels Preserved cardiac endocrine function Preserved Renin Angiotensin system

Endocrine Changes following Brain Death

Baboons and pigs : T3, T4 anaerobic metabolism Men : FT3 : sick euthyroid syndrome T3 administration : still controversial ?

The Effects of Hormone Resuscitation on Cardiac Function and Hemodynamics in a Porcine Brain-Dead Organ Donor Model

A. J. Hinga,c,∗, M. Hicksa,d, S. R. Garlicke, L. Gaoa,

S. H. Kestevenb, S. C. Faddyf, M. K. Wilsonc,

M. P. Feneleyb,f and P. S. Macdonalda,c,f

American Journal of Transplantation 2007; 7: 809–817

Following brain death induction : norepinephrine and fluids for 3 h.

In the following 3 h: norepinephrine and fluids (control) or additional HR

Data were collected pre-brain death, 3 and 6 h post-brain death.

Methods

American Journal of Transplantation 2007; 7: 809–817

American Journal of Transplantation 2007; 7: 809–817

Optimisation des greffes cardiaques

D.R. Wheeldon, J Heart Lung Transplant - 1995

Optimisation des greffes cardiaques

D.R. Wheeldon, J Heart Lung Transplant - 1995

Optimisation des greffes cardiaques

D.R. Wheeldon, J Heart Lung Transplant - 1995

Pinelli, Mertes et al Ann Thor Surg 1995

0

0,1

0,2

Start of conservation End of conservation

Brain death -

Brain death +

ATP/S

Pinelli, Mertes et al Ann Thor Surg 1995

Kidney retrieval after sudden out of hospital refractory cardiac arrest: a cohort of uncontrolled

non heart beating donors

Fabienne Fieux1, Marie-Reine Losser1, Eric Bourgeois1, Francine Bonnet1, Olivier Marie1,

François Gaudez2, Imad Abboud3, Jean-Luc Donay4, France Roussin5, François Mourey5,

Frédéric Adnet6 and Laurent Jacob1

Critical Care 2009, 13:R141

Methods February 2007 to June 2008, kidney preservation in a hypothermic pulsatile perfusion machine.

Results 122 potential NHBD, mean resuscitation attempt of 35 minutes (20–95). 63 finally accepted 56 DBC inserted. Organ retrieval performed in 27patients (43%) 31 kidneys out of the 54 procured (57%) transplanted. 31 expected high delayed graft function rate (92%), good creatinine clearance at six months (66 ± 24 ml/min) 89% graft survival rate at six months.

Conclusions 10% increase in the kidney transplantation rate over 17 months.

Liver Transplant Using Donors After Unexpected Cardiac Death: Novel Preservation Protocol and

Acceptance Criteria

C. Fondevilaa,∗, A. J. Hessheimera, A. Ruizb,

D. Calatayuda, J. Ferrera, R. Charcoa, J. Fustera, M. Navasac, A. Rimolac, P. Taur´ad, P. Gin ´ esc,

M. Manyalichb and J. C. Garc´ıa-Valdecasasa

American Journal of Transplantation 2007; 7: 1849–1855

Liver transplant experience with DCD from unexpected cardiac arrest with normothermic extracorporeal membrane oxygenation (NECMO).

Cardiac arrest outside the hospital and brought to the hospital under continuous cardiopulmonary resuscitation (CPR).

Femoral vessels are cannulated and connected to cardiopulmonary bypass (CPB) to establish NECMO which is continued until cold preservation.

From April 2002 to May 2006, 10 of 40 potential DCD livers were transplanted.

One graft was lost to primary nonfunction (PNF) and another to hepatic artery thrombosis.

Posttransplant hepatic function was good. Unexpected DCD can represent an important source of viable

livers for transplant if they are maintained with NECMO prior to recovery.

Critères de sélection du donneur

Age < 55 ans

Pas de risques vasculaires connus (HTA, diabète,..)

Période de no flow < 15 min

Délai d’ischémie chaude < 120 min

Circulation régionale normothermique

Elévation des transaminases (AST, ALT ) < 200 U/L sur 2 échantillons

Stéatose hépatique < 20% sur la BH extemporanée

Délai d’ischémie froide < 8 heures

ME : signes cliniques

1: absence totale de conscience

2: absence d’activité motrice spontanée

3: abolition des réflexes du tronc cérébral

4: absence de ventilation spontanée

abolition des réflexes du tronc cérébral

La disparition se fait de haut en bas

Réflexe photomoteur Réflexe cornéen Réflexe de toux Réflexe oculo cardiaque (ROC)

Test d’apnée en France

Pré-oxygénation Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes

Normocapnie (35 – 40 mm Hg)

Test d’hypercapnie Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-

trachéal 10 l/min

Durée de débranchement : 10 minutes

Objectif PaCO2 > 60 mm Hg et absence de ventilation spontanée

Test d’apnée, précautions

Vérifier l’absence de curarisation résiduelle

Risque d’ hypotension artérielle: Mécanisme: vasodilatation sans altération fonction VG Orliaguet GA, 1994: étude ETO chez 20 donneurs CAT: remplissage vasculaire

Résultats consignés dans le dossier médical Peut être contre-indiqué par l’état respiratoire

Diagnostic clinique ME: difficultés

Hypothermie < 35° C

Médicaments dépresseurs du SNC et curares

Hypotension artérielle (PAM < 50 mm Hg)

Désordres métaboliques ou endocriniens sévères

Jeune enfant: Commission américaine 1987 7j à 2 mois: 2 évaluations cliniques / 48h

2 mois à 1 an: 2 évaluations cliniques / 24h

E.E.G. Angiographie Scintigraphie Potentiels évoqués Doppler transcrânien BIS Variabilité de la fréquence cardiaque

ME: diagnostic paraclinique

E.E.G.

Société de Neurophysiologie de

Langue Française

Critères d’enregistrements stricts: 8 électrodes + 1 référence à l’oreille

Amplification maximum (artéfacts)

30 minutes

Stimulation: douleur, bruit, lumière

Technicien qualifié

Tracé isoélectrique aréactif

E.E.G.: avantages et limites

Avantages: réalisable au lit

Limites: multiples !!! Sédatifs Hypothermie (t°>35°) Pas d’évaluation du tronc cérébral Opérateur dépendant Qualité technique dépendant Disponibilité variable en France 24h/24

Enregistrement d’un patient traumatisé crânien sous

barbituriques

EEG chez l’enfant

Interprétation difficile Artéfacts ++

Encéphalopathie post anoxique fréquente et de meilleur pronostic que chez l’adule

Répéter l’examen avec un intervalle de temps qui tient compte de l’âge

< 2mois: 48 h

2 mois-1an: 24h

1 an – 5 ans: 12h

Nouveau-né: non utilisable

Etats Unis

Angiographie cérébrale

Diagnostic d’ « arrêt circulatoire encéphalique total et irréversible »

Angiographies des 4 axes (2 carotides, 2 vertébrales)

Techniques multiples:

Angioscanner

Angio-IRM

Angio voie veineuse

Angio-scanner & angio-IRM

Recommandations du conseil médical et scientifique (21 novembre 2000)

« L’angio-scanner et l’angio-IRM sont considérés comme des techniques d’angiographie cérébrale

Fiabilité pour établir le diagnostic de ME

En pratique Angio-IRM de réalisation difficile

Angio-scanner : « pas si simple »

Recommandations SFNR

Préparation

Sujet stable sur le plan hémodynamique

Déterminer si possible le moment de passage en ME

Délai minimum de 6 heures entre clinique et scanner

Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique: recommandations de la Société Française de Neuroradiologie. J Neuroradiol 2007;34:217-219

Recommandations SFNR

Technique d’examen

Privilégier l’étage sus-tentoriel

Scanner cérébral sans injection de référence

Au moins 3 acquisitions successives (TA<15 sec)

Dernière acquisition à 60 secondes

Synchronisation injection/acquisition

Injection 2 ml/kg PCI à un débit de 3 ml/sec

Délai minimum de 6 heures entre clinique et scanner

Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique: recommandations Société Française de Neuroradiologie. J Neuroradiol 2007;34:217-219

Recommandations SFNR

Critères diagnostiques

Absence d’opacification des veines profondes

Absence d’opacification bilatérale des segments M4

Préciser clairement les résultats (tableau, schéma)

Indiquer “Arrêt" ou “Absence d’arrêt" circulatoire

Société Française de Neuroradiologie. J Neuroradiol 2007;34:217-219

Recommandations de la SFNR

C. M. (M4) V.C.Int GVC Conséquencenon vue non vue non vue Arrêt circul encopacif unil non vue non vue Arrêt circul encindifférent opacific opacif refaire ex (6h)

Leclerc et al. J. Neuroradiol. 2007; 34 : 217-9

le s 7 C RI TE R ES D I A G NO S TI Q U E S de M O RT E N CE P H A L IQ UE p a r AN G IO S C A N N E R C E R E B R A L

1er e P hase : à pa rtir de 20 se co ndes

a près le d ébu t d e l ’inj ect ion

2 eme P ha se : à 1 m in ute ap rès d éb ut i nje cti on

= NO N OP AC IFI CA TIO N

L ’O P AC IF IC ATI ON d e s a r tèr es tem p o ral es su p erficie lle s p ro u ve q u e l’ i nje ctio n a ét é f aite

Ar tè res t em p o r ale s s u p erf icie lles d ro ite & g au ch e

Ar t ère s p ér i cal -leu ses d roit e & g a u ch e ( 1 + 1)

Ar tè res te rmi n a les d u cor tex d ro ite s & g au ch e s ( 1 + 1)

V ein es cér éb r ale s in ter n es d r oit e & g au c h e (1 + 1 )

G ra n d e ve in e c éré b r ale (1)

cr itè res de NO N OPA C IFICA TION de s ar tères et de s ve ines in tra cé rébra les

7 cr i tères = M O RT ENC EP HA LIQ U E

Angiographie: limites

Possibilité de persistance de circulation si volet décompressif

Si obstruction vasculaire, axe non visualisé

Transport du malade

Toxicité rénale de l’iode (+/-)

Doppler transcrânien

Mesurer la vélocité des éléments figurés du sang dans les artères du polygone de Willis

Sonde doppler placée au niveau de « fenêtres osseuses »: écaille temporale, orbite, trou occipital

Les artères sont repérées par leur profondeur et leur sens de circulation

Les artères explorées A. cérébrales moyennes D et G (35-55mm, positif)

Tronc basilaire (60-90 mm, négatif)

Doppler transcranien

Aspect normal

EME: vitesses diastoliques

négatives ou nulles

A. cérébrale moyenne droite

Indice bispectral

Patiente âgée de 54 ans; signes cliniques + test d ’apnée positif depuis un intervalle de 8 heures

BIS PA/Fc

Min Anesthesiool, 2009

Décès après arrêt cardiaque (CAO) Activité nationale

A - Sujets décédés après arrêt cardiaque (CAO) : Activité de recensement

Fiche nationale

Décès après arrêt cardiaque (CAO) Activité nationale

B - Sujets décédés après arrêt cardiaque (CAO) : Activité de prélèvement d’organes

Exclusion de certaines étiologies d’arrêt cardiaque

En regard du pronostic potentiel de l’arrêt cardiaque, l’hypothermie et les intoxications médicamenteuses sont exclues (sauf cas particulier) des indications de prélèvement sur donneurs décédés après arrêt cardiaque.

Tous les patients qui n’ont pas d’indication thérapeutique à la circulation extracorporelle selon les recommandations actuelles des sociétés savantes sont éligibles.

critères de sélection

Critères d’âge : les donneurs de plus de 18 ans et de moins de 55 ans

Critères de cause de décès : les AVP et les trauma non AVP, les anoxies (y compris post arrêt cardiaque primitif), les hémorragies cérébrales.

critères d’exclusion

1. Les donneurs à risque avec des antécédents connus : maladie rénale,maladie hypertensive ou diabétique, y

compris traitée, cancer (y compris toute pathologie tumorale du cerveau) ou de sepsis grave.

2. Les poly traumatismes à haute énergie cinétique

3. Le décès par homicide

Critères d’ischémie chaude

Ne jamais dépasser 30 minutes d’asystolie complète sans massage cardiaque et ventilation (no flow).

Période de massage cardiaque externe et de ventilation mécanique efficace inférieure ou égale à 120 min, 150 min planche à masser.

Heure précise de l’arrêt cardio-circulatoire (T0) doit être connue.

Temps entre le début des manoeuvres de préservation des organes et le prélèvement

<180 min maximum en cas d’utilisation de sonde de Gillot

< 240mn maximum en cas de circulation normothermique régionale.

Critères de sélection des receveurs

De réaliser le typage HLA sur du sang périphérique prélevé au moment de la pose des techniques de perfusion des organes

De réaliser la greffe en urgence à toute heure du jour ou de la nuit

De sélectionner des receveurs sans risque surajouté :

receveur âgé de moins de 60 ans

première greffe d’organe, strictement non immunisé(ne pas attendre le résultat du cross match,

patient dûment informé et consentant

Mise en place d’une technique destinée à la préservation des organes

Acceptation du défunt de son vivant : poursuite des procédures en vue du prélèvement.

Refus du défunt de son vivant : arrêt des procédures de réanimation et perfusion en cours.

Proches non joignables dans les délais autorisés : discussion au cas par cas

Déclaration de décès

arrêt cardiaque « réfractaire »: échec des manœuvres de ressuscitation, massage cardiaque externe et réanimation cardio-respiratoire réalisée dans des conditions optimale pendant une période d’au moins 30 minutes. Toutes les manoeuvres effectuées doivent être consignées dans le dossier.

constatation pendant 5 minutes, après l’arrêt des manoeuvres de ressuscitation de l’absence de signes de vie et d’un tracé électrocardiographique d’asystolie irréversible ou d’un tracé de rythme agonique. Ce tracé doit impérativement être enregistré pendant 5 minutes consécutives. L’enregistrement doit être apposé au dossier .