Mort Encéphalique et PMO - anarlf.eu · pour PAM>60mmHg (dopa,dobu) Orage sympathique =...
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Mort Encéphalique et PMO
P.M. Mertes
Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale Hôpital Central – CHU de Nancy
U Inserm 961
Sujets en état de mort encéphalique (SME) - Activité nationale A - Sujets en état de mort encéphalique (SME) : Activité de recensement
Sujets en état de mort encéphalique (SME) Activité nationale
B - Donneurs en état de mort encéphalique (SME) : Activité de prélèvement de tissus
Sujets en état de mort encéphalique (SME) Activité nationale
C - Donneurs en état de mort encéphalique (SME) : Activité de prélèvement de tissus
Evolution de l'activité de recensement et de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique (SME)
dans la ZIPR 2
Evolution de l'activité de recensement et de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique (SME)
dans la ZIPR 2
La mort en France
4 critères cliniques
Avec arrêt cardiaque
Prélèvement de tissus
Décret du 2 décembre 1996
Avec fonction hémodynamique conservée
Diagnostic paraclinique
Prélèvement d’organes
Prélèvement à cœur arrêté
M.E. Dic étiologique
Dic clinique
Information famille Sérologies HLA
Optimiser l’heure du Dic
DTC ++ BIS ++ PE RR
Stabilité hémodynamique
OUI NON
Sédation récente
OUI NON
ANGIO EEG ou ANGIO
EEG
Objectifs : PAM > 65 mmHg
Diurèse > 100 mL.h-1
Hb > 100 g.L-1
PAO2 > 100 mmHg
+ dosages répétés des lactates
Algorythme thérapeutique
Algorythme thérapeutique
Catécholamines
NA : 1ère intention 0,25 à 0,5 µg.kg-1.min-1
Dopamine : 2 à 19 µg.kg-1.min-1
Doses plus élevées explorations hémodynamiques
H. thyroïdiennes / surrénaliennes : pas démontré
Vasopressine : correction du diabète insipide (desmo)
Poumon
2 objectifs contradictoires : sec/ humide
Préserver le poumon (sensible au remplissage: œdème pulmonaire ou interstitiel)
Assurer une bonne perfusion tissulaire (rein et foie) = compenser une hypovolémie
Réanimation hydro-électrolytique
Diabète insipide : ADH posthypophyse Diurèse hypotonique, massive, inappropriée
DU < 1005 et diurèse > 2 ml / kg / h
Traitement si diurèse > 200 mL / h
Traitement substitutif : Minirin® desmopressine : sans conséquence sur la fonction du greffon rénal
0.5 à 1 sc., iv, im. à répéter si besoin / 6 à 12 H.
But 1 ml / kg / h < diurèse < 1.5 ml / kg / h
Évite excès de remplissage délétère
Traitement symptomatique Compenser la diurèse > 100 mL / h avec G 2,5% + K, Ca, Ph
Prise en charge peropératoire
But : Poursuivre la réanimation pré-opératoire
y compris pendant le transport (réalisé par un médecin senior avec au minimum: cardioscope, SpO2, PNI )
Particularités anesthésiques
exacerbation des réflexes médullaires mouvements
Hypertonie musculaire
poussée hypertensive
Antibioprophylaxie
Donneur d ’organes
Pas de données. Surtout recommandée si prélèvement pulmonaire. Plutôt antibiothérapie débutée en réa dés l’accord du prélèvement.
Donneurs de poumons
amoxicilline - acide clavulanique
Installation
Décubitus dorsal Position des bras : toujours accessibles si prélèvement thoracique : bras en arrière si prélèvement abdominal seul : bras en croix Positionnement du billot abdominal
Sac à urines accessible
Protection des yeux
Protection contre l’hypothermie
(couverture chauffante, respirateur avec circuit filtre, réchauffeur de perfusion)
perte de la thermorégulation centrale perfusion de très grands volumes exposition à la température ambiante du bloc
Sterno-laparotomie médiane +/- refend transversal
KT artériel
cathéter radial gauche
Section du TABC droit si don poumon
PA en continue
Estimation du remplissage
Autre Monitorage
écho cœur transoesophagienne
Swan-Ganz
Doppler œsophagien
PICCO™
intérêt prélèvement pulmonaire
estimation de l ’eau extra vasculaire pulmonaire
Anesthésie 2 à 4 h
Curarisation profonde (éviter tout mouvement)
Morphinique ou halogéné pour limiter les poussées hypertensives Halogéné prévention lésion d ’ischémie-reperfusion?
Héparine 300 ui / kg IV
o avant le clampage aortique o à la demande des préleveurs
Anesthésie du donneur
Manipulation du foie:
Surveillance attentive de l'état hémodynamique
Collaboration étroite avec les chirurgiens
Surveiller les pertes hémorragiques, ne pas hésiter a transfuser.
Avant section de la veine cave supérieure retrait de la vvc et/ou de la swan
Noter l’heure précise de l'arrêt circulatoire sur la feuille
Pratiques anesthésiques pour prélèvement d’organes chez le sujet en mort encéphalique
et pronostic du greffon rénal
Boutin C, et al. Ann Fr Anesth Reanim (2012), doi:10.1016
Donor management/ Preservation and ex vivo repair?
L’expérimentation clinique chez le sujet en mort encéphalique soulève des problèmes éthiques difficilement surmontables SG Tullius (Boston USA) IMIRT 2012
Rat heart grafts from brain-dead donors placed in unmodified recipients (n=16) undergo acute rejection at a significantly faster rate than those from living controls (n=14).
Wilhelm et al. : Circulation, 2000
Brain death induces an inflammatory response in the donor lung and aggravates chronic rejection after transplantation.
This may explain the clinical difference in long-term function between lungs from cadaveric donors and living donors.
Donor Brain Death Aggravates Chronic Rejection after Lung Transplantation in Rats
(Transplantation 2004;78: 1251–1258)
Pathophysiology of brain death
Rate of progression to brain death Disappearance of brain’s regulatory role Abnormal neuroendocrine release Persistance of various peripheral regulatory systems
Specific organs alterations Immunological events related to brain death and long term results of grafting.
Optimisation des greffes - USA
Methylprednisolone : 15mg/kg bolus
Triiodothyronine : 4 μg bolus puis 3 μg/hr
AVP : 1 unit bolus puis 0.5 à 4 u/hr, objectif SVR 800 à 1200 dynes/sec-cm
Insulin : 1 u/hr minimum, objectif glycémie 120 à 180 mg/dL
Traités n=701, non Traités n=9591
Rosendale et al, Transplantation,2003; 75, 4 : 482-7
Figure 1. Odds of an organ being recovered and transplanted: Hormonal resuscitation (HR) versus nonhormonal resuscitation (NHR). From: Rosendale: Transplantation, Volume 75(4).February 27, 2003.482-487
Optimisation des greffes - USA
Figure 2. Kaplan-Meier survival curves for three-drug hormonal resuscitation (3HR) donor hearts versus non-3HR donor hearts. From: Rosendale: Transplantation, Volume 75(8).April 27, 2003.1336-1341
Aggressive Organ Donor Management Significantly Increases the Number of Organs Available for Transplantation
8-year period (1995–2002)
Aggressive Donor Management (ADM) by dedicated physicians
in January 1999 (intensive care unit admission, pulmonary artery catheter,
aggressive fluid resuscitation, early use of vasopressors, liberal use of thyroid
hormone in hemodynamically unstable donors).
ADM increases the referral pool for organ donnor
The net result is a significant increase in the number of organs
available for transplantation.
J Trauma. 2005;58:991–994.
Cardiac consequences of brain death
Hemodynamic instability EKG modifications, CPK, Troponin T / I : Histological alterations
Metabolic alterations
Inflammatory cells infiltration
Changes in myocardial gene expression
Mertes et al Transplantation 1993
Carotid angiography in control (1, 2, 3) and brain dead (4) pigs
1 2
3 4
Seguin et al. Circulation 2001
Time course of LV dP/dtmax in brain dead pigs (BD, n=7) and brain dead labetalol treated pigs (BD+Lab, n=7). A transient increase in LV dP/dtmax was observed in BD pigs. Volume expansion resulted in significant decrease in LV dP/dtmax in BD pigs, whereas BD+Lab pigs exhibited significant increase in LV dP/dtmax.
Brain death and -adrenergic pathway
Bmax (fmol/mg
protein) Kd H
Kd L
(nM) % 1 % 2
Control
BD
BD + Lab
105 12
102 6
97 6
14,8 7,6 nM
10,7 6,6 m M *
2,9 1,5 nM
10,2 1,9
23,7 15,0
61,8 56,8
63 4
14 5 *
56 2 *
37 5
86 7 *
44 2 *
* P < 0,05 vs. Contrôle Mertes et al Transplantation int 2001
Comparison of the effect of increased ICP with that of ICP-CSB on myocardial gene expression
Yeh, J Thorac Cardiovasc Surg 2002
Modifications de l’expression génique
Example of a brain dead patient with autonomic storm
0
50
100
150
200
250
mmHg,
bpm,
%
Time (h)
0
50
100
150
200
250
Time (h)
Pression artérielle
systoliquePression artérielle
diastoliquePression artérielle
moyenneFréquence
cardiaqueIndex bispectral
Arterial systolic
pressure
Arterial diastolic
pressure
Mean arterial
pressure
Heart rate
a
Bispectral index
0
50
100
150
200
250
Time (h)
Pression artérielle
systoliquePression artérielle
diastoliquePression artérielle
moyenneFréquence
cardiaqueIndex bispectral
Arterial systolic
pressure
Arterial diastolic
pressure
Mean arterial
pressure
Heart rate
a
Bispectral index
Example of a brain dead patient without autonomic storm
28 patients, 3 experts lisent les tracés hémodynamiques et déterminent la présence ou l’absence d’orage
RESULTATS (6)
Comparaison de la fréquence cardiaque moyenne
40
60
80
100
120
140
160
180
H-3 H-2 H-1 H0 H+1 H+2 H+3
Temps (heures)
Absence d'orage
Orage
p=0,049
FC (bpm)
28 patients, 3 experts lisent les tracés hémodynamiques et déterminent la présence ou l’absence d’orage
RESULTATS (8)
Comparaison de la PAD moyenne
0
20
40
60
80
100
120
140
H-3 H-2 H-1 H0 H+1 H+2 H+3
Temps (heures)
PAD
(mm
Hg)
Absence d'orage
Orage
p<0,0001
Courbes ROC :
Fréquence cardiaque> 140 bpm
Pression artérielle diastolique > 90 mmHg
Sensibilité: 87,5%
Spécificité: 100 %
Orage sympathique: critères diagnostiques
Improvement of Donor Myocardial Function after Treatment of Autonomic Storm During BrainDeath G Audibert, C Charpentier, C Seguin-Devaux, PA Charretier, H Gregoire, Y Devaux, JF Perrier, D Longrois, and PM Mertes
Transplantation 2006;82: 1031–1036
Methods
• Autonomic Storm : • SAP >200 mmHg
• HR >140 bpm
• Potential heart donors : • Age < 60
• Absence of history of cardiac disease
• Echocardiography
• Visual inspection
• Survival : 2 months
Zaroff et al. Circ 2002;106:836-841
(3-6 H)
(FE>50) (FE<50)
Donneur en transplantation cardiaque
Transplantation
FE>45
Critères atteints Transplantation
Critères non atteints pas de transplantation
Adaptation hémodynamique 2H Swan ganz
PAM>60mmHg PVC 4-12mmHg PCP 8-12mmHg RVS 800-1200 IC > 2.4L/mn/M² Dopa dobu < 10µg/kg/mn
Traitement hormonal T3 : 4µg bolus + 3µg/h
Vasopressine 1U bolus + 0.5-4U/H (RVS 800-1200) Solumedrol 15mg/kg bolus Insuline 1U/H minimum Gly 120-180mg/dl
FE<45
Echocardiographie initiale HVG (paroi>13mm)
dysfonction valvulaire Malformation
Prise en charge conventionelle PVC =6-10mmHg, pH -7.4-7.5 pO2>80mmHg Sat O2>95% HTc>30% Hb>10g/dl inotropes
pour PAM>60mmHg (dopa,dobu)
Orage sympathique = β-bloquants
Une explosion de travaux prometteurs
Secretory leukocyte protease inhibitor decreases renal ischemia reperfusion injury Guerrieri et al
Donor pretreatment with methylprednisolone reduces brain death-induced renal injury before organ retrieval Ottens P et al
Effect of preconditioning with triodothyronine on renal ischemia-reperfusion injury Lanatta et al.
Effects of anaesthetic preconditioning plus postconditioning with sevoflurane in warm liver ischemia/reperfusion injury in rats Filho J et al
IMIRT 2012
cadre juridique et organisationnel
article R.1232-5: des prélèvements de reins et de foie peuvent être effectués sur les personnes présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, appelé prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque, dans des établissements de santé titulaires d’une autorisation de prélèvement délivrée par le directeur de l’ARH
article R.1232-6: les prélèvements sont réalisés dans le respect de protocoles édictés par l’Agence de la biomédecine ».
« classification de Maastricht »
arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée et si une réanimation de qualité a été réalisée moins de 30 minutes après l'arrêt cardiaque (catégorie I de Maastricht). OUI
arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés (massage cardiaque et ventilation mécanique efficaces) dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique (catégorie II de Maastricht). OUI
arrêt de soins en réanimation est prise en raison de leur pronostic (catégorie III de Maastricht). NON
personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation (catégorie IV de Maastricht). OUI
Aspect technique
Interruption du massage et de la ventilation de 5 min pour constatation du décès
Mise en place :
soit un cathéter à double ballonnet triple lumière par voie inguinale ou fémorale et perfusion des reins,
soit une circulation extracorporelle hypo ou normothermique
Préservation des reins
machine à perfusion vs méthode classique de préservation dans un liquide de conservation à 4°C.
Taux de succès immédiat de greffes rénales:
meilleur en utilisant une machine à perfusion: 92,3 % de greffons fonctionnels sans hémodialyse vs 45,5% en cas de préservation classique des greffons (Balupuri et al. 2000).
méta-analyse:
machine à perfusion, en comparaison de la préservation en container, est un facteur indépendant de diminution du retard de fonction du greffon (RR= 0.804 [0.672 – 0.961]) aussi bien pour les donneurs décédés en mort encéphalique que pour les donneurs décédés après arrêt cardiaque.
pas d’effet sur la survie des greffons à un an (Wight et al. 2003).
Improves preservation, Perfuse for 6 – 8 hrs, Labour intensive£20,000 for machine, £1,000 per cassette
Si les résistances sont supérieures à 0.6 au-delà de 4 heures de perfusion, les greffons rénaux sont récusés Si les résistances sont inférieures à 0.3, les reins sont viables · Si les résistances sont comprises entre 0.3 et 0.6, la décision de greffer repose sur un faisceau d’arguments : - l’aspect macroscopique des reins, - l’histologie rénale, - la créatinine du donneur avant le prélèvement, - l’âge du donneur.
Initial experience with lung donation after
cardiocirculatory death in Canada
June 2006 and December 2008. 4 donors in 2006 to 26 in 2008. Utilization rates of lungs: 0% in 2006, 11% in 2007, and 27% in 2008. 13 DCD donors on site, lungs from 9 donors were ultimately used for 10
recipients. 30-day mortality was 0%. Severe PGD requiring extracorporeal membrane oxygenation occurred in 1
patient. Median intensive care unit stay: 3.5 days (range, 2-21 days). Hospital stay : 25
days (range, 9-47 days). Nine (90%) patients are alive at a median of 270 days (range, 47-798 days)
with good performance status and lung function. One patient died of sepsis 17 months after transplantation.
CONCLUSION: The use of controlled DCD lungs for transplantation is associated
with very acceptable early and intermediate clinical outcomes. J Heart Lung Transplant. 2009 Aug;28(8):753-8. Epub 2009 Jun 28.
Perspectives
Machine à perfusion et greffon rénal ou pulmonaire quelque soit le type de don
Perfusion normothermique au sang ou au transporteur d’oxygène
Ex-vivo repair : cellules mésenchymateuses, progeniteur cellules épithéliales rénales…
Endocrine changes following brain death
Transient increase in catecholamines Decreased vasopressin levels Decreased thyroid hormones levels Preserved cardiac endocrine function Preserved Renin Angiotensin system
Endocrine Changes following Brain Death
Baboons and pigs : T3, T4 anaerobic metabolism Men : FT3 : sick euthyroid syndrome T3 administration : still controversial ?
The Effects of Hormone Resuscitation on Cardiac Function and Hemodynamics in a Porcine Brain-Dead Organ Donor Model
A. J. Hinga,c,∗, M. Hicksa,d, S. R. Garlicke, L. Gaoa,
S. H. Kestevenb, S. C. Faddyf, M. K. Wilsonc,
M. P. Feneleyb,f and P. S. Macdonalda,c,f
American Journal of Transplantation 2007; 7: 809–817
Following brain death induction : norepinephrine and fluids for 3 h.
In the following 3 h: norepinephrine and fluids (control) or additional HR
Data were collected pre-brain death, 3 and 6 h post-brain death.
Methods
American Journal of Transplantation 2007; 7: 809–817
0
0,1
0,2
Start of conservation End of conservation
Brain death -
Brain death +
ATP/S
Pinelli, Mertes et al Ann Thor Surg 1995
Kidney retrieval after sudden out of hospital refractory cardiac arrest: a cohort of uncontrolled
non heart beating donors
Fabienne Fieux1, Marie-Reine Losser1, Eric Bourgeois1, Francine Bonnet1, Olivier Marie1,
François Gaudez2, Imad Abboud3, Jean-Luc Donay4, France Roussin5, François Mourey5,
Frédéric Adnet6 and Laurent Jacob1
Critical Care 2009, 13:R141
Methods February 2007 to June 2008, kidney preservation in a hypothermic pulsatile perfusion machine.
Results 122 potential NHBD, mean resuscitation attempt of 35 minutes (20–95). 63 finally accepted 56 DBC inserted. Organ retrieval performed in 27patients (43%) 31 kidneys out of the 54 procured (57%) transplanted. 31 expected high delayed graft function rate (92%), good creatinine clearance at six months (66 ± 24 ml/min) 89% graft survival rate at six months.
Conclusions 10% increase in the kidney transplantation rate over 17 months.
Liver Transplant Using Donors After Unexpected Cardiac Death: Novel Preservation Protocol and
Acceptance Criteria
C. Fondevilaa,∗, A. J. Hessheimera, A. Ruizb,
D. Calatayuda, J. Ferrera, R. Charcoa, J. Fustera, M. Navasac, A. Rimolac, P. Taur´ad, P. Gin ´ esc,
M. Manyalichb and J. C. Garc´ıa-Valdecasasa
American Journal of Transplantation 2007; 7: 1849–1855
Liver transplant experience with DCD from unexpected cardiac arrest with normothermic extracorporeal membrane oxygenation (NECMO).
Cardiac arrest outside the hospital and brought to the hospital under continuous cardiopulmonary resuscitation (CPR).
Femoral vessels are cannulated and connected to cardiopulmonary bypass (CPB) to establish NECMO which is continued until cold preservation.
From April 2002 to May 2006, 10 of 40 potential DCD livers were transplanted.
One graft was lost to primary nonfunction (PNF) and another to hepatic artery thrombosis.
Posttransplant hepatic function was good. Unexpected DCD can represent an important source of viable
livers for transplant if they are maintained with NECMO prior to recovery.
Critères de sélection du donneur
Age < 55 ans
Pas de risques vasculaires connus (HTA, diabète,..)
Période de no flow < 15 min
Délai d’ischémie chaude < 120 min
Circulation régionale normothermique
Elévation des transaminases (AST, ALT ) < 200 U/L sur 2 échantillons
Stéatose hépatique < 20% sur la BH extemporanée
Délai d’ischémie froide < 8 heures
ME : signes cliniques
1: absence totale de conscience
2: absence d’activité motrice spontanée
3: abolition des réflexes du tronc cérébral
4: absence de ventilation spontanée
abolition des réflexes du tronc cérébral
La disparition se fait de haut en bas
Réflexe photomoteur Réflexe cornéen Réflexe de toux Réflexe oculo cardiaque (ROC)
Test d’apnée en France
Pré-oxygénation Ventilation à 100% O2 pendant 15 minutes
Normocapnie (35 – 40 mm Hg)
Test d’hypercapnie Débranchement du respirateur avec O2 administré en intra-
trachéal 10 l/min
Durée de débranchement : 10 minutes
Objectif PaCO2 > 60 mm Hg et absence de ventilation spontanée
Test d’apnée, précautions
Vérifier l’absence de curarisation résiduelle
Risque d’ hypotension artérielle: Mécanisme: vasodilatation sans altération fonction VG Orliaguet GA, 1994: étude ETO chez 20 donneurs CAT: remplissage vasculaire
Résultats consignés dans le dossier médical Peut être contre-indiqué par l’état respiratoire
Diagnostic clinique ME: difficultés
Hypothermie < 35° C
Médicaments dépresseurs du SNC et curares
Hypotension artérielle (PAM < 50 mm Hg)
Désordres métaboliques ou endocriniens sévères
Jeune enfant: Commission américaine 1987 7j à 2 mois: 2 évaluations cliniques / 48h
2 mois à 1 an: 2 évaluations cliniques / 24h
E.E.G. Angiographie Scintigraphie Potentiels évoqués Doppler transcrânien BIS Variabilité de la fréquence cardiaque
ME: diagnostic paraclinique
E.E.G.
Société de Neurophysiologie de
Langue Française
Critères d’enregistrements stricts: 8 électrodes + 1 référence à l’oreille
Amplification maximum (artéfacts)
30 minutes
Stimulation: douleur, bruit, lumière
Technicien qualifié
Tracé isoélectrique aréactif
E.E.G.: avantages et limites
Avantages: réalisable au lit
Limites: multiples !!! Sédatifs Hypothermie (t°>35°) Pas d’évaluation du tronc cérébral Opérateur dépendant Qualité technique dépendant Disponibilité variable en France 24h/24
Enregistrement d’un patient traumatisé crânien sous
barbituriques
EEG chez l’enfant
Interprétation difficile Artéfacts ++
Encéphalopathie post anoxique fréquente et de meilleur pronostic que chez l’adule
Répéter l’examen avec un intervalle de temps qui tient compte de l’âge
< 2mois: 48 h
2 mois-1an: 24h
1 an – 5 ans: 12h
Nouveau-né: non utilisable
Etats Unis
Angiographie cérébrale
Diagnostic d’ « arrêt circulatoire encéphalique total et irréversible »
Angiographies des 4 axes (2 carotides, 2 vertébrales)
Techniques multiples:
Angioscanner
Angio-IRM
Angio voie veineuse
Angio-scanner & angio-IRM
Recommandations du conseil médical et scientifique (21 novembre 2000)
« L’angio-scanner et l’angio-IRM sont considérés comme des techniques d’angiographie cérébrale
Fiabilité pour établir le diagnostic de ME
En pratique Angio-IRM de réalisation difficile
Angio-scanner : « pas si simple »
Recommandations SFNR
Préparation
Sujet stable sur le plan hémodynamique
Déterminer si possible le moment de passage en ME
Délai minimum de 6 heures entre clinique et scanner
Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique: recommandations de la Société Française de Neuroradiologie. J Neuroradiol 2007;34:217-219
Recommandations SFNR
Technique d’examen
Privilégier l’étage sus-tentoriel
Scanner cérébral sans injection de référence
Au moins 3 acquisitions successives (TA<15 sec)
Dernière acquisition à 60 secondes
Synchronisation injection/acquisition
Injection 2 ml/kg PCI à un débit de 3 ml/sec
Délai minimum de 6 heures entre clinique et scanner
Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique: recommandations Société Française de Neuroradiologie. J Neuroradiol 2007;34:217-219
Recommandations SFNR
Critères diagnostiques
Absence d’opacification des veines profondes
Absence d’opacification bilatérale des segments M4
Préciser clairement les résultats (tableau, schéma)
Indiquer “Arrêt" ou “Absence d’arrêt" circulatoire
Société Française de Neuroradiologie. J Neuroradiol 2007;34:217-219
Recommandations de la SFNR
C. M. (M4) V.C.Int GVC Conséquencenon vue non vue non vue Arrêt circul encopacif unil non vue non vue Arrêt circul encindifférent opacific opacif refaire ex (6h)
Leclerc et al. J. Neuroradiol. 2007; 34 : 217-9
le s 7 C RI TE R ES D I A G NO S TI Q U E S de M O RT E N CE P H A L IQ UE p a r AN G IO S C A N N E R C E R E B R A L
1er e P hase : à pa rtir de 20 se co ndes
a près le d ébu t d e l ’inj ect ion
2 eme P ha se : à 1 m in ute ap rès d éb ut i nje cti on
= NO N OP AC IFI CA TIO N
L ’O P AC IF IC ATI ON d e s a r tèr es tem p o ral es su p erficie lle s p ro u ve q u e l’ i nje ctio n a ét é f aite
Ar tè res t em p o r ale s s u p erf icie lles d ro ite & g au ch e
Ar t ère s p ér i cal -leu ses d roit e & g a u ch e ( 1 + 1)
Ar tè res te rmi n a les d u cor tex d ro ite s & g au ch e s ( 1 + 1)
V ein es cér éb r ale s in ter n es d r oit e & g au c h e (1 + 1 )
G ra n d e ve in e c éré b r ale (1)
cr itè res de NO N OPA C IFICA TION de s ar tères et de s ve ines in tra cé rébra les
7 cr i tères = M O RT ENC EP HA LIQ U E
Angiographie: limites
Possibilité de persistance de circulation si volet décompressif
Si obstruction vasculaire, axe non visualisé
Transport du malade
Toxicité rénale de l’iode (+/-)
Doppler transcrânien
Mesurer la vélocité des éléments figurés du sang dans les artères du polygone de Willis
Sonde doppler placée au niveau de « fenêtres osseuses »: écaille temporale, orbite, trou occipital
Les artères sont repérées par leur profondeur et leur sens de circulation
Les artères explorées A. cérébrales moyennes D et G (35-55mm, positif)
Tronc basilaire (60-90 mm, négatif)
Doppler transcranien
Aspect normal
EME: vitesses diastoliques
négatives ou nulles
A. cérébrale moyenne droite
Indice bispectral
Patiente âgée de 54 ans; signes cliniques + test d ’apnée positif depuis un intervalle de 8 heures
BIS PA/Fc
Décès après arrêt cardiaque (CAO) Activité nationale
A - Sujets décédés après arrêt cardiaque (CAO) : Activité de recensement
Fiche nationale
Décès après arrêt cardiaque (CAO) Activité nationale
B - Sujets décédés après arrêt cardiaque (CAO) : Activité de prélèvement d’organes
Exclusion de certaines étiologies d’arrêt cardiaque
En regard du pronostic potentiel de l’arrêt cardiaque, l’hypothermie et les intoxications médicamenteuses sont exclues (sauf cas particulier) des indications de prélèvement sur donneurs décédés après arrêt cardiaque.
Tous les patients qui n’ont pas d’indication thérapeutique à la circulation extracorporelle selon les recommandations actuelles des sociétés savantes sont éligibles.
critères de sélection
Critères d’âge : les donneurs de plus de 18 ans et de moins de 55 ans
Critères de cause de décès : les AVP et les trauma non AVP, les anoxies (y compris post arrêt cardiaque primitif), les hémorragies cérébrales.
critères d’exclusion
1. Les donneurs à risque avec des antécédents connus : maladie rénale,maladie hypertensive ou diabétique, y
compris traitée, cancer (y compris toute pathologie tumorale du cerveau) ou de sepsis grave.
2. Les poly traumatismes à haute énergie cinétique
3. Le décès par homicide
Critères d’ischémie chaude
Ne jamais dépasser 30 minutes d’asystolie complète sans massage cardiaque et ventilation (no flow).
Période de massage cardiaque externe et de ventilation mécanique efficace inférieure ou égale à 120 min, 150 min planche à masser.
Heure précise de l’arrêt cardio-circulatoire (T0) doit être connue.
Temps entre le début des manoeuvres de préservation des organes et le prélèvement
<180 min maximum en cas d’utilisation de sonde de Gillot
< 240mn maximum en cas de circulation normothermique régionale.
Critères de sélection des receveurs
De réaliser le typage HLA sur du sang périphérique prélevé au moment de la pose des techniques de perfusion des organes
De réaliser la greffe en urgence à toute heure du jour ou de la nuit
De sélectionner des receveurs sans risque surajouté :
receveur âgé de moins de 60 ans
première greffe d’organe, strictement non immunisé(ne pas attendre le résultat du cross match,
patient dûment informé et consentant
Mise en place d’une technique destinée à la préservation des organes
Acceptation du défunt de son vivant : poursuite des procédures en vue du prélèvement.
Refus du défunt de son vivant : arrêt des procédures de réanimation et perfusion en cours.
Proches non joignables dans les délais autorisés : discussion au cas par cas
Déclaration de décès
arrêt cardiaque « réfractaire »: échec des manœuvres de ressuscitation, massage cardiaque externe et réanimation cardio-respiratoire réalisée dans des conditions optimale pendant une période d’au moins 30 minutes. Toutes les manoeuvres effectuées doivent être consignées dans le dossier.
constatation pendant 5 minutes, après l’arrêt des manoeuvres de ressuscitation de l’absence de signes de vie et d’un tracé électrocardiographique d’asystolie irréversible ou d’un tracé de rythme agonique. Ce tracé doit impérativement être enregistré pendant 5 minutes consécutives. L’enregistrement doit être apposé au dossier .