O ρόλος της δοκιµασίας

ανακλίσεως

Π Φλεβάρη

Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο

‘Αττικόν’, Αθήνα

Ορισµός

Συγκοπή είναι ένα σύµπτωµα που χαρακτηρίζεται

από:

• Παροδική και αυτοπεριοριζόµενη απώλεια

συνείδησης

• Οδηγεί σε απώλεια του µυικού τόνου και πτώση

• Σχετικά γρήγορη έναρξη, αυτόµατη επαναφορά η

οποία είναι συνήθως πλήρης

• Ο µηχανισµός της σχετίζεται µε παροδική, καθολικήυποαιµάτωση του εγκεφάλου

AITIEΣ ΣΥΓΚΟΠΗΣ

ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΗ ΣΥΓΚΟΠΗ

– ΑΓΓΕΙΟΠΑΡΑΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗ

• κλασσική

• άτυπη

– Σύνδροµο υπερευαίσθητου καρδιακού κόλπου

– Περιστασιακή συγκοπή

OΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ

ΚΑΡ∆ΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΚΑΡ∆ΙΟΠΑΘΕΙΑ Η ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ

ΣΥΝ∆ΡΟΜΑ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΟΚΛΟΠΗΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ – ∆ΙΑΦΟΡΙΚΗ

∆ΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΓΚΟΠΗΣ

πτσυγκοπ

όχι

ναι

όχι

ναι

Απώλεια

συνείδησης;

Παροδική;

Αιφνίδια

έναρξη;

Μικρή διάρκεια;

Αυτόµατη

επαναφορά;

Πτώσεις ∆ιαταραχή

συνείδησης;

Κώµα Αποτραπείς

αιφνίδιος

θάνατος

Άλλο

Παροδική απώλεια συνείδησης

Χωρίς

τραυµατισµό

Με

τραυµατισµό

Σπάνια

αίτια

ΨυχογενήςΕπιληψίαΣυγκοπή

Τα πιο χρήσιµα διαγνωστικά

εργαλεία για την εκτίµηση των

αιτίων της συγκοπής

• Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό (και απόµάρτυρες)

• Κλινική εξέταση

• Ηχωκαρδιογραφικός έλεγχος

∆ιαγνωστικός αλγόριθµος

συγκοπής

Συγκοπή

Σίγουρη διάγνωση Όχι σίγουρη

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝ∆ΥΝΟΥ

• Υψηλός

– Άµεση εκτίµηση-εισαγωγή

• Χαµηλός αλλά επανειλληµέναεπεισόδια

– Καρδιολογικές εξετάσεις ή‘νευροκαρδιακά’ τεστ, όπωςαρµόζει

• Χαµηλός, σπάνια επεισόδια– Χωρίς περαιτέρω διαγνωστικήδιερεύνηση

∆ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΙΣΕΩΣ

ΤΥΠΟΙΤΥΠΟΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ

ΑΠΑΝΤΗΣΗΣΑΠΑΝΤΗΣΗΣ Κλασσική παρασυµπαθητικοτονική

(vasovagal) απάντηση

Ταχεία πτώση της αρτηριακής πίεσης (µε ή χωρίςσυνοδό βραδυκαρδία)

Grubb BP, Circulation 2005

ΑπάντησηΑπάντηση τύπουτύπου δυσαυτονοµίαςδυσαυτονοµίας

Σταδιακή πτώση της αρτηριακής πίεσης(µε µικρές αλλαγές στην καρδιακήσυχνότητα) που καταλήγει σε απώλειασυνειδήσεως Ετσι γίνεται συνήθως στα σύνδροµα ανεπάρκειας τουαυτονόµου νευρικού συστήµατος

Grubb BP, Circulation 2005

ΑπάντησηΑπάντηση τύπουτύπου ορθοστατικήςορθοστατικής

ταχυκαρδίαςταχυκαρδίας

Αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά >30 σφύξεις/λεπτό (ή η καρδιακή συχνότητα ξεπερνά τις

120 κατά τα πρώτα 10 min της δοκιµασίας

ανακλίσεως)

Grubb BP, Circulation 2005

ΠαθογένειαΠαθογένειαAποτυχία των µηχανισµών προσαρµογής

Συντονισµός της καρδιακής λειτουργικότητας καιτων περιφερικών αντιστάσεων

Σύνδροµα δυσανεξίας στην ορθόσταση

που µπορεί να προκαλέσουν συγκοπή

Κατηγορία

Διαγνωστική

εξέταση

Χρόνος για την

εμφάνιση

συμπτωμάτων

Παθοφυσιολογία Συχνότερα

συμπτώματα

Καταστάσεις που

συχνά συνυπάρχουν

Αρχική ορθοστατική

υπόταση

Έλεγχος για

ορθοστατική

υπόταση

0-30 sec Κακή προσαρμογή

καρδιακής παροχής και

συστηματικών

αντιστάσεων

Ζάλη, διαταραχέςόρασης λίγα

δευτερόλεπτα μετά

την έγερση (σπάνιασυγκοπή)

Νέοι ή μεγάλης ηλικίας

ασθενείς, λήψηφαρμάκων (α-αναστολείς), ευαίσθητοςκαρωτιδικός βολβός

Κλασσική ανεπάρκεια

αυτονόμου νευρικού

συστήματος

Έλεγχος παραμονής

στην όρθια θέση (ήδοκιμασία

ανάκλισης)

30 sec-3 min Αδυναμία επαρκούς

αύξησης των

περιφερικών

αντιστάσεων κατά την

όρθια θέση

Ζάλη, προσυγκοπή, κόπωση, αίσθημαπαλμών, διαταραχές όρασης

ή ακοής (σπάνιασυγκοπή)

Μεγάλη ηλικία, λήψηφαρμάκων

(αγγειοδιασταλτικά καιδιουρητικά)

Προοδευτική

ανεπάρκεια αυτονόμου

νευρικού συστήματος

Έλεγχος παραμονής

στην όρθια θέση (ήδοκιμασία

ανάκλισης)

3-30 min Προοδευτική ελάττωση

φλεβικής επαναφοράς, χαμηλή καρδιακή

παροχή, ελαττωμένηδυνατότητα

αγγειοσύσπασης, χωρίςαντανακλαστική

βραδυκαρδία

Μεγάλη διάρκεια

πρόδρομων

συμπτωμάτων

(αδυναμία, καταβολή κλπ), συχνά ακολουθεί

συγκοπή

Μεγάλη ηλικία, λήψηφαρμάκων

(αγγειοδιασταλτικά καιδιουρητικά), συνοσηρότητες

Προοδευτική ανεπάρκεια

αυτονόμου νευρικού

συστήματος + αντανακλαστική συγκοπή

Δοκιμασία

ανακλίσεως

3-45 min Όπως παραπάνω, πουακολουθείται στη

συνέχεια από

αγγειοπαρασυμπαθητική

αντίδραση (ενεργόαντανακλαστικό με

βραδυκαρδία και

αγγειοδιαστολή)

Μεγάλη

διάρκεια

πρόδρομων

συμπτωμάτων

(αδυναμία, καταβολή κλπ), πάντα

ακολουθεί

συγκοπή

Μεγάλη ηλικία, λήψηφαρμάκων

(αγγειοδιασταλτικά καιδιουρητικά), συνοσηρότητες

Αντανακλαστική συγκοπή

(αγγειοπαρασυμπαθητική) που προκαλείται από την

όρθια θέση

Δοκιμασία

ανακλίσεως

3-45 min Αρχικά φυσιολογική

προσαρμογή που

ακολουθείται από

αιφνίδια, μεγάληελάττωση της φλεβικής

επιστροφής και

αγγειοπαρασυμπαθητική

αντίδραση (ενεργόαντανακλαστικό με

βραδυκαρδία και

αγγειοδιαστολή)

Στην κλασσική

μορφή της

υπάρχουν

πρόδρομα

συμπτώματα και

καταστάσεις που

την προκαλούν

με

επαναλαμβανόμ

ενο τρόπο

Νέοι, υγιείς ασθενείς, πιοσυχνά γυναίκες

Σύνδρομο ορθοστατικής

ταχυκαρδίας

Δοκιμασία

ανακλίσεως

Ποικίλλει Ασαφής, πολύ κακήφυσική κατάσταση, ανεπαρκής φλεβική

επαναφορά ή

υπερβολική λίμναση στο

φλεβικό σκέλος της

κυκλοφορίας

Συμπτωματική, εκσεσημασμένη

αύξηση στην

καρδιακή

συχνότητα και

αστάθεια στην

αρτηριακή

πίεση, χωρίςσυγκοπή

Νέες γυναίκες

∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ∆ΙΑΦΟΡΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΣΕ

308 ΑΣΘ ΠΟΥ ΕΙΧΑΝ ΤΕΛΙΚΗ ∆ΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ Ο∆ΗΓΙΕΣ

TEST APPROPRIATE DIAGNOSTICHistory/physical exam/supine-

upright BP 308 (100%) 47 (15%)

ECG 241 (78%) 25 (10%)

Echocardiogram 103 33(%) 3 (3%)

ECG monitoring 82 (27%) 13 (16%)

Exercise test 22 7(%) 1 (5%)

Carotid sinus massage 177 (57%) 44 (24%)

Tilt testing 161 (52%) 94 (58%)

ATP testing 47 (15%) 7 (15%)

Electrophysiological study 51 (17%) 14 (27%)

Croci F et al Europace 2002;4:351-356

A prospective study of the standardized diagnostic evaluation of syncope

Mitro P et al, Europace 2011

ΘΕΤΙΚΗ ΣΥΝΕΙΣΦΟΡΑ ΤΗΣ ∆ΟΚΙΜΑΣΙΑΣΑΝΑΚΛΙΣΕΩΣ

Πρόκληση συγκοπής κάτω από ελεγχόµενες

συνθήκες, µε δυνατότητα ενηµέρωσης του

ασθενή για το µηχανισµό της συγκοπής και

θεραπείας της

Βάση για µελέτες φυσιολογίας, ώστε να

κατανοηθεί καλύτερα ο παθοφυσιολογικός

µηχανισµός

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΚΑΡ∆ΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣΓΙΑ ΤΗ ∆ΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ∆ΟΚΙΜΑΣΙΑΣ

ΑΝΑΚΛΙΣΗΣ

Ενδείξεις (Τάξης Ι) ∆ιάγνωση (Τάξης Ι)

Μεµονωµένο επεισόδιο συγκοπής σε

περιπτώσεις αυξηµένου κινδύνου (πχ

συνοδευόµενο από τραυµατισµό) ή

ιδιαιτερότητα επαγγέλµατος ασθενούς

Επανειλληµένα συγκοπτικά επεισόδια,

χωρίς οργανική καρδιοπάθεια

Επανειλληµένα συγκοπτικά επεισόδια, µε

οργανική καρδιοπάθεια, αφού άλλες αιτίες

συγκοπής έχουν αποκλειστεί

Όταν κρίνεται ότι έχει σηµασία να

δειχτεί στον ασθενή η ευαισθησία του για

αντανακλαστική συγκοπή

Σε ασθενείς χωρίς οργανική

καρδιοπάθεια, µια θετική δοκιµασία

θεωρείται διαγνωστική και δεν χρειάζεται

περαιτέρω έλεγχο

Σε ασθενείς µε οργανική καρδιοπάθεια,

θα πρέπει πρώτα να αποκλειστούν άλλες

καρδιολογικές αιτίες συγκοπής και

αρρυθµίες πριν θεωρηθεί ότι η θετική

δοκιµασία ανάκλισης είναι διαγνωστική

αντανακλαστικής συγκοπής.

ΜΕΘΟ∆ΟΛΟΓΙΑ ∆ΟΚΙΜΑΣΙΑΣΑΝΑΚΛΙΣΗΣ

Απλή ανάκλιση (µέση ευαισθησία 50%)

Ανάκλιση µε πρόκληση µέσωφαρµακευτικής ουσίας

Ισοπροτερενόλη, για να µιµηθεί τηνκατεχολαµινική απάντηση στο stress

Νιτρώδη, ως φλεβοδιασταλτικά Κλοµιπραµίνη, για να αυξήσει τη σεροτονίνη

του ΚΝΣ

∆οκιµασία ανάκλισης µε χρήσηφαρµακευτικών ουσιών

Έγχυση ισοπροτερενόλης

Ευαισθησία 40-55%

Ειδικότητα 80-90%

Χορήγηση νιτρωδών

Ευαισθησία 49-55%

Ειδικότητα 89-95%

Όµοιο αποτέλεσµα 75%

Raviele et al A J Cardiol 2000

Oraii etal Heart 1999

Head-up tilt testing for diagnosing vasovagal syncope: A meta-analysis

Forleo C et al, Int J Cardiol 2012

Flevari P et al, Εur Heart J 2009

Effect of Clinical Triggers on PositiveResponses to Tilt-Table Testing Potentiated

With Nitroglycerin or Clomipramine

Furukawa T et al, Europace 2011

ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑ

Μέτρια (70-87%) ως προς τη θετικότητα

Οι αιµοδυναµικές αλλαγές επίσης εµφανίζουν

µετρια αναπαραγωγιµότητα

Η βαρύτητα της βραδυκαρδίας κατά τη

διάρκεια ενός θετικού τεστ δεν σχετίζεται µε

τη βαρύτητα της βραδυκαρδίας που

παρατηρείται κατά τη διάρκεια ενός

αυτόµατου επεισοδίου.

Moya A et al. Circulation 2001

ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Συνήθως, δεν προσφέρει τη δυνατότηταεπιλογής συγκεκριµένης θεραπείας, ούτε ελέγχου της αποτελεσµατικότητάςτης.

Sheldon R et al, Europace 2003

Connolly SJ et al, JAMA 2003

Ικανότητα πρόβλεψης της πρόγνωσης

Η πιθανότητα

υποτροπής της

συγκοπής είναι η ίδια

και στις 2 οµάδες

Sheldon R et al, Am J Cardiol 1997

Grimm W et al, Eur Heart J 1997

Moya A et al, Circ 2001153 ασθ µε θετικό τεστ74 ασθ µε αρνητικό

Sheldon R et alAm J Cardiol 1997

Μακροχρόνια πρόγνωση ασθενών µενευροκαρδιακή συγκοπή

• 334 ασθ µενευροκαρδιακήσυγκοπή και θετικήδοκιµασία ανακλίσεως

• Μέση παρακολούθηση30±21 µήνες

• Περισσότερεςυποτροπές όταν >5 επεισόδια συγκοπής

Baron-Esquivias G et al,Am Heart J 2004

Pathogenic mechanisms in vasovagal syncope are probably

heterogeneous

Two different patterns in the cardiac autonomic changes preceding vasovagal reaction

One is characterized by increased sympathetic modulation, the other by a progressive sympathetic inhibition up to the onset of syncope

Furlan R et al, Circulation 1998

Baroreflexes in Vasovagal Syncope:

Two Types of Abnormal Response

FBF changes during tilt

were subnormal in NCS,

ascribed to two

different patterns

One, characterized by

impaired

vasoconstriction and

another, characterized

by a great variability

across time

Flevari P et al, PACE 2002

Ενδείξεις δοκιµασίαςανακλίσεως

• Όταν υποψιαζόµαστε αντανακλαστικήσυγκοπή, αλλά η κλινική εικόνα είναι άτυπη

• Όταν έχουµε ανεξήγητη συγκοπή καιυπάρχει σχέση µε την όρθια στάση

• Όταν θέλουµε να αποδείξουµε στον/στηνασθενή την ευαισθησία στηναντανακλαστική συγκοπή, ως έναρξη τηςθεραπείας

ESC Guidelines 2009

Πότε δεν χρειάζεται δοκιµασία

ανακλίσεως

•Όταν η διάγνωση τηςαγγειοπαρασυµπαθητικής συγκοπήςείναι ήδη σίγουρη

•Όταν υποψιαζόµαστε καρδιακή αιτίασυγκοπής (θα προηγηθεί έλεγχος γιαµη αντανακλαστικά αίτια)

ESC Guidelines 2009