ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ .Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ

ΚΑΙ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗΣ

ΑΓΩΓΗΣ.

Β. Νικολάου Καρδιολόγος

Διευθυντής Ν.Ε.Ε.Σ.

November 27, 2010 michael k howlett md

ESC 2010 AF Guidelines

www.escardio.org/guidelinesGuidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for

the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2010

Η κολπική µαρµαρυγή διαπιστώθηκε πριν από τον πτερυγισµό.

Ο Erichsen το 1842, απολινώνει στεφανιαία αρτηρία σκύλου και παρατηρεί µετά από λίγο, αντί της φυσιολογικής κίνησης της καρδιάς ινιδισµό αυτής, τον οποίο ονοµάζει τροµώδη κίνηση.

Ο Vulpian το 1874, δίνει πρώτος το όνοµα κολπική µαρµαρυγή.

Η κολπική µαρµαρυγή αναγνωρίζεται πρώτη φορά το 1909 (ΗΚΓ), σχεδόν συγχρόνως από τους Lewis, Rothberger και Winterberg σε άνθρωπο . Ο Hering, τον προηγούµενο χρόνο παρατήρησε σε δύο ανθρώπους την απουσία κυµάτων P, αλλά δεν αναγνώρισε την αρρυθµία.

Ο κολπικός πτερυγισµός, περιγράφεται πρώτη φορά σε πειραµατική εργασία του Mc William το 1887 και στον άνθρωπο από τους Jolly και

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ - ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

Υπερκοιλιακή αρρυθµία.Ασύγχρονη ηλεκτρική διέγερση των κόλπων αναρχία.

Δεν υπάρχει συγκεκριµένη διέγερση των κόλπων και άρα απουσία κολπικής συστολής.

Έκπτωση της κολπικής µηχανικής λειτουργίας.Συχνά συνδέεται µε καρδιακή δοµική νόσο.Αυξηµένος κίνδυνος θροµβοεµβολικών επεισοδίων,

(θνησιµότητα, γενικό κόστος) .

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

ΗΚΓ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Απουσία κυµάτων p, Κύµατα fα) συχνότητα 350-600/minβ) Ανισοϋψή(λεπτή µαρµαρυγή f<0.5 χιλ, αδρά µαρµαρυγή f>0.5 χιλ)Κοιλιακά συµπλέγµαταα) φυσιολογικά, αποκλεισµό σκέλους (αλλοδροµία) long-

short phenomenonβ) άνισα R-R διαστήµαταγ) σπάνια R-R ρυθµικά ΚΜ µε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισµό (κοµβικός ρυθµός)-δακτυλιδισµός

δ) κανονική, ταχεία, βραδεία, ρυθµική VR

Η κολπική µαρµαρυγή είναι η συνηθέστερη διαταραχή του καρδιακού ρυθµού. Πάσχει περίπου το 1% του συνολικού πληθυσµού, µε το ποσοστό αυτό να αυξάνεται στο 10% σε ανθρώπους άνω των 80 ετών. Περίπου 6,3 εκατοµµύρια άνθρωποι στις ΗΠΑ, την Ιαπωνία, τη Γερµανία, την Ιταλία, τη Γαλλία, το Ηνωµένο Βασίλειο και την Ισπανία έπασχαν από κολπική µαρµαρυγή το 2007, ενώ ο αριθµός αυτός αναµένεται να αυξηθεί σε 7,5 εκατοµµύρια µέχρι το 2017, κυρίως λόγω της γήρανσης του πληθυσµού.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Benjamin E: Epidemiology of Atrial Fibrillation. In Falk RH, Podrid PJ, eds:Atrial Fibrillation: Mechanisms andManagement. 2nd Ed, Lippincott-Raven Press, New York 1997, pp.1-22.

Επίπτωση στην Ελλάδα 15000/έτος

Κάθε χρόνο, έως και 3 εκατοµµύρια άνθρωποι παγκοσµίως παθαίνουν εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ), που σχετίζονται µε την κολπική µαρµαρυγή. Τα εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται µε την κολπική µαρµαρυγή τείνουν να είναι σοβαρά, µε αυξηµένη πιθανότητα θανάτου (20%) και αναπηρίας (60%) µε επακόλουθο κοινωνικό κόστος και επιβάρυνση του συστήµατος υγείας. Μόνο η κολπική µαρµαρυγή σχετίζεται µε ένα κόστος έως και 13,5 δισεκατοµµύρια ευρώ σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση.

ATRIAL FIBRILLATION - EPIDEMIOLOGY

The Wave of the Future

Feinberg et al Arch Intern Med 155 : 469, 1995

0

7500

15000

22500

30000

<5 5-910

-1415

-1920

-2425

-2930

-3435

-3940

-4445

-4950

-5455

-5960

-6465

-6970

-7475

-7980

-8485

-8990

-94 >95

POP with AF

Popu

latio

n w

ith A

F, x

1000

Age, y

US Pop

Over the age of 60 Over the age of 80

%AF

Progressive Problem

4 % (1:25)

10% (1:10)

Source: Ryder K.M., et al. Epidemiology and significance of atrial fibrillation.Am J Cardiol. 1999;84(9A):131R-138R. Review.

Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.

Total Hospitalization Days Based on

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

AF

Atrial Flutter

Cardiac arrest

Conduction disease

Junctional

Premature beats

Sick sinus syndrome

VF

VT

Unspecified

Presenting Arrhythmia

AF34%

VF2%

VT10%

SCD3%

AV Block8%

SSS9%

AFl4%

PVCs6%

SVT6%

Unspecified18%

AF accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as the principal diagnosis

Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol1992;19(3):41A

ΠΡΟΒΛΗΜΑ 1ο : ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• EKG• More intense monitor if:

– Symptomatic– Syncope– Indication for anticoagulation (esp. post CVA)

• EKG Monitoring• Holter• Event Recorder

Πρωτοανιχνευόµενη

• Παροξυσµική (αυτοανατασσόµενη)• Ε(πι)µµένουσα (ανατασσόµενη µε παρέµβαση)• Μόνιµη (Patient has continuous AF because it

cannot be terminated for a clinically relevant period of time

U.S. Prevalence (# of patients)

Paroxysmal Persistent Permanent

23%460K

38%760K

39%780K

Source: American Heart Association- Approximate Numbers

ΜΟΡΦΕΣ ΚΜ

Παροξυσµική (Paroxysmal)(αυτοανατασσόµενη)

• Επεισόδια που τερµατίζονται εντός 7 ηµερών (συνήθως εντός 24 h)

• Μπορεί να είναι υποτροπιάζουσα (recurrent) (2 ή περισσότερα επεισόδια)

Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:854.

Ε(πιµ)µένουσα (Persistent)(not self-terminating))

• Επεισόδια µε διάρκεια <7 ηµερών αλλά µε φαρµακευτική ή/και ηλεκτρική καρδιοµετατροπή.

• Επεισόδια µε διάρκεια >7 ηµερών (και µέχρι 1 έτους) χωρίς να έχει επιχειρηθεί ανάταξη.

Μόνιµη (Permanent)

Η καρδιοµετατροπή είτε δεν επιχειρήθηκε είτε ήταν αποτυχηµένη > έτους.

Μακράς διάρκειας επιµένουσα ΚΜ (Longstanding Persistent AF).

Συνεχής κολπική µαρµαρυγή πέραν του έτους.

Κλινική διαγνωστική προσπέλαση

Μορφή ΚΜ (παροξυσµική, εµµένουσα, µόνιµη). Τύπος, διάρκεια και συχνότητα συµπτωµάτων. Τρόπος έναρξης (άσκηση, ύπνος καφεΐνη, αλκοόλ). Τρόπος τερµατισµού (βαγοτονικοί χειρισµοί). Χρήση αντιαρρυθµικών φαρµάκων. Υποκείµενο καρδιακό νόσηµα. Ιστορικό ablation ή χειρουργική θεραπεία.

Αντικειµενική εξέταση

Ζωτικά σηµεία : HR, BP, RR, SPO2.

Τράχηλος και κεφαλή : εξόφθαλµο, θυροειδοπάθεια, ↑ JVP, κυάνωση, φυσήµατα καρωτίδων (πιθανή ΣΝ)

Πνεύµονας : σηµεία ΚΑ (υγρούς, πλευριτική συλλογή) συρίττοντες ή ↓ ΑΨ (COPD, άσθµα)

Καρδιά : µετατοπισµένη καρδιακή ώση S3 (διάταση κοιλίας και ↑ LVP), Πνευµονική υπέρταση, βαλβιδοπάθεια, καρδιοµυοπάθεια

Κοιλία : ασκίτις, ηπατοµεγαλία (ηπατοπάθεια, δεξιά ΚΑ)

Κάτω άκρα : κυάνωση, οίδηµα, περιφερικές σφύξεις, περιφερική αγγειοπάθεια, ↓ καρδιακή παροχή

Νευρολογική : AEE

U/S

• Βαλβιδική νόσο.• Μέγεθος LA και RA (κόλπου).• Μέγεθος και λειτουργία LV (κοιλίας).• Πνευµονική Υπέρταση.• Υπερτροφία LV.• Ύπαρξη θρόµβου.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ :

KM: καρδιακά αίτια Υπέρταση Στεφανιαία Νόσος Βαλβιδοπάθεια Ρευµατική νόσος: στένωση µιτροειδούς Μη Ρευµατική νόσος : στένωση αορτής, ανεπάρκεια µιτροειδούς Περικαρδίτιδα Όγκοι Καρδιάς: µύξωµα κόλπου Σύνδροµο Νοσούντος Φλεβοκόµβου Μυοκαρδιοπάθεια ( υπερτροφική ή διατατική) Μετά από χειρουργείο αορτοστεφανιαίας παράκαµψης Οικογενής ΚΜ (ιόντα Na)

Δυνητικά αναστρέψιµα µη καρδιακά αίτια ΚΜ Υποξία Οξέωση Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Τοιχωµατική τάση κόλπου Aυτόνοµο Νευρικό Σύστηµα↑ Συµπαθητικό↑ Παρασυµπαθητικό Υπερθυροειδισµός Φαιοχρωµοκύτοµα ΤοξίνεςΑλκοόλ (διακοπών, Σαββάτου)COΠαραισθησιογόνα Λοίµωξη (πνευµονία) Φλεγµονή (περικαρδίτιδα) Μετεγχειρητικά (Καρδιοχειρουργική, Θωρακοχειρουργική, Ορθοπεδική, Γενική Χειρουργική) Πνευµονική Νόσος (Πνευµονική εµβολή, Πνευµονία, Παρόξυνση COPD)ΗλεκροπληξίαΝευρολογικά αίτια (Ισχαιµικό ΑΕΕ, Αιµορραγικό ΑΕΕ)

ΚΜ - ΘΕΡΑΠΕΙΑΣτοχός της θεραπείας

• Διερεύνηση για αναστρέψιµα αίτια.• Βέλτιστη θεραπεία για υποκείµενες καρδιακές νόσους.• Αντιπηκτική ή αντιαιµοπεταλιακή θεραπεία (για πρόληψη δηµιουργίας θρόµβων και εκδήλωσης ΑΕΕ).• Έλεγχος της καρδιακής συχνότητας. • Επαναφορά και διατήρηση φλεβοκοµβικού ρυθµού.

Οι επιλογές µας για την θεραπεία της κολπικής µαρµαρυγής περιλαµβάνουν, µεταβολή του τρόπου ζωής, φάρµακα, και παρεµβάσεις όπως η καρδιοµετατροπή, η θεραπεία µε

κατάλυση, η θεραπεία µε συσκευές και η εγχείρηση. Η θεραπευτική επιλογή εξαρτάται από το ρυθµό και τα συµπτώµατα.

Μεταβολές του τρόπου ζωής ! Διακοπή καπνίσµατος. Περιορισµός στη λήψη αλκοόλ. Περιορισµός η διακοπή της κατανάλωσης καφέ. Μερικοί άνθρωποι είναι ευαίσθητοι στην καφεΐνη και µπορεί να παρατηρήσουν περισσότερα συµπτώµατα όταν χρησιµοποιούν προϊόντα όπως το τσάι, ο καφές, η κόλα και ορισµένα φάρµακα. Προσοχή σε αντιβηχικά και φάρµακα για το κοινό κρυολόγηµα. Μερικά από αυτά περιέχουν συστατικά που προάγουν τις αρρυθµίες.

ΒΑΣΙΚΟ ΕΡΩΤΗΜΑ

αντιπηκτική ή αντιαιµοπεταλιακή θεραπεία και έλεγχος της καρδιακής συχνότητας ( ;)

ή αντιπηκτική ή αντιαιµοπεταλιακή θεραπεία και επαναφορά αλλά και διατήρηση φλεβοκοµβικού ρυθµού (;)

EHRA (European Heart Rhythm Association) score µε βάση τα συµπτώµατα.

ΠΡΟΒΛΗΜΑ 2ο : ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΚΜ.

1. Symptom control2. Reduce severe complications

Συχνοτητα ή φλεβοκοµβικός ρυθµός !

Ανάκτηση φυσιολογικού καρδιακού ρυθµού !

Κύρια χρησιµοποιούµενα φάρµακα (αντιαρρυθµικά) :

προπαφενόνη αµιοδαρόνη

διγοξίνης βήτα-αναστολείς αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

Έλεγχος καρδιακής συχνότητας

Κύρια χρησιµοποιούµενα φάρµακα (αντιαρρυθµικά) :

Ηλεκτρική καρδιοµετατροπή.Εάν τα φάρµακα δεν είναι ικανά να ελέγξουν µία επίµονη αρρυθµία µπορεί να απαιτηθεί καρδιοµετατροπή. Μετά τη χορήγηση µιας βραχείας δράσης αναισθησίας, χορηγείται

ηλεκτρικό σοκ στο θωρακικό τοίχωµα το οποίο επαναφέρει το φυσιολογικό ρυθµό. (100 – 300 joules)

ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Καρδιοχειρουργική επέµβαση

Κατάλυση µε καθετήρα (Ablation)Η θεραπεία κατάλυσης επιλέγεται για ασθενείς πού δεν

ανέχονται τα φάρµακα η όταν τα φάρµακα αποτυγχάνουν να διατηρήσουν φυσιολογικό καρδιακό

ρυθµό.

COMPARISON: all-cause mortality comparingrate control strategy with anticoagulationrhythm control strategy

PATIENTS: 4060 patients with recurrent atrial fibrillationrisk factors requiredrate control Rx = dig, dilt / vera, β-blockerrhythm control Rx = various

DESIGN: open-label, randomized, parallel-group clinical trial

AFFIRM Investigators N Engl J Med 2002;347:1825-33

Atrial Fibrillation: Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)

1. Honloser et al. Lancet 356:1789-94, 2000 2. Van Gelder et al. N Engl J Med 347:1834-00, 20023. Carlsson et al. J Am Coll Cardiol 41:1690-6, 2003 4. AFFIRM Investigators N Engl J Med 347:1825-33, 2002

Combined Results ofPIAF, RACE, STAF, and AFFIRM

STUDY N FU (YR) PRIMARY

RHYTHMSINUS

EMBOLIHOSPADMIT

DEATH

PIAF1 252 1.0 no difference 56% NA

24% / 69%p = 0.001

1.6% / 1.6%

p = ns

RACE2 522 2.3 no difference 39%

5.5% / 7.9%

p = nsNA

7.0% / 6.8%

p = ns

STAF3 200 1.6 no difference 38%

2.0% / 5.0%

p = ns

26% / 54%p < 0.001

8.0% / 4.0%

p = ns

AFFIRM4 4060 3.5 no difference 62%

3.8% / 3.9%

p = ns

60% / 68%p < 0.001

15% / 18%p = 0.08

TOTAL 5034 3.2 no difference 58%

4.4% / 4.9%

p = ns

57% / 67%p < 0.001

13% / 15%p = 0.11

Comparing Rate Control versus Rhythm Control

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 0.667 1.333 2.000 2.667 3.333 4.000 4.667 5.333 6.000

SUR

VIVA

L (%

)

YEARS OF FOLLOW-UP

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 0.667 1.333 2.000 2.667 3.333 4.000 4.667 5.333 6.000

SUR

VIVA

L (%

)

YEARS OF FOLLOW-UP

Ablation

Expected

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 0.667 1.333 2.000 2.667 3.333 4.000 4.667 5.333 6.000

SUR

VIVA

L (%

)

YEARS OF FOLLOW-UP

Drug Therapy

ATRIAL FIBRILLATION – ABLATE AND PACE

Mortality Associated with Ablate and Pace

N Engl J Med 2001;344:1043-51

Mayo Clinic databaseage-sex matched pop350 AF pts with AVJAP350 AF pts with drugs

Η ΚΥΡΙΟΤΕΡΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΤΗΣ ΚΜ.

Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο

Κάθε χρόνο, έως και 3 εκατοµµύρια άνθρωποι παγκοσµίως παθαίνουν εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται µε την κολπική µαρµαρυγή. Τα

εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται µε την κολπική µαρµαρυγή τείνουν να είναι σοβαρά, µε αυξηµένη πιθανότητα θανάτου (20%) και αναπηρίας (60%) µε επακόλουθο κοινωνικό κόστος και επιβάρυνση του συστήµατος

υγείας.

Thromboembolic Events in AF Trials !

Cerebral 91%

Systemic 9%

Severity of Ischemic Strokes in Atrial Fibrillation !

Fatal: 5 (10%)

Moderate to severe: 23 (45%)

Mild: 23 (45%)

Number of events in 1,092 control patients

Πρόληψη θρόµβων και εγκεφαλικού επεισοδίου !

Τα αντιπηκτικά φάρµακα ( κουµαρινικά) όπως η ασενοκουµαρόλη και η βαρφαρίνη χορηγούνται για να µειώσουν τον κίνδυνο σχηµατισµού

θρόµβων ή ΑΕΕ (60-80% ).

Στόχος INR : 2.0-3.0 όπως στο πλαίσιο κλινικών δοκιµών, αλλά στην κλινική πράξη δεν είναι εφικτό , µόνο

το 50% το πετυχαίνει. Μερικοί ασθενείς µπορεί να λάβουν ασπιρίνη αντί

κουµαρινικών αντιπηκτικών.

Οι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ είναι οι κάτωθι και βαθµολογούνται µε ένα , η καρδιακή ανεπάρκεια], η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αγγειακή νόσος, η ηλικία 65 έως 74 και το φύλο (γυναικείο) , και µε δύο βαθµούς η ηλικία µεγαλύτερη από 75 ετών και το ιστορικό

ΑΕΕ, ή παροδικού ΑΕΕ.

Ο αλγόριθµος για την αντιθροµβοτική θεραπεία στην ΚΜ στηρίζεται στο CHADS

score και κριτική τιµή είναι δύο.

Score > ή = του δυο κουµαρινικό αντιπηκτικό

Score = 1 κουµαρινικό αντιπηκτικό ή ASA (75-325mg)

Score = 0 ASA ή κανένα αντιθροµβωτικό φάρµακο, το οποίο ίσως είναι και προτιµότερο

CVA Risk Algorithm

Atrial Fibrillation Risks of Anticoagulation

Score 3 or greater is high risk

Ασθενείς ηλικίας <60 ετών µε ΚΜ χωρίς κλινικά ή ηχοκαρδιογραφικά στοιχεία καρδιαγγειακών παθήσεων, έχουν πολύ χαµηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, εκτιµάται σε 1,3% για άνω των 15 ετών.

Η πιθανότητα ΑΕΕ σε ασθενείς µε ΚΜ µονό, αυξάνει µε την ηλικία ή την υπέρταση (εκ νέου αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου) .

Γέρνοντας, η σχετική αποτελεσµατικότητα της αντιαιµοπεταλιακής θεραπείας µειώνεται, ενώ αυτό δεν αλλάζει για κουµαρινικά αντιπηκτικά.

Η µη αντιµετωπίζοµενη αρτηριακή υπέρταση ή η µη επαρκής ρύθµιση της παρά την χρήση των αντιυπερτασικών φαρµάκων, ώστε η αρτηριακή πίεση > 160/95 mmHg αυξάνει τον κίνδυνο ΑΕΕ. Η καλά ελεγχόµενη αρτηριακή πίεση έχει χαµηλό κίνδυνο ΑΕΕ.

Η µέτρια έως σοβαρή συστολική δυσλειτουργία LV έχει σαφή κίνδυνο θροµβοεµβολικού επεισοδίου, (LVEF) ≤ 40%).

ΚΜ & ΑΕΕ ή ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟ 1

Η ηλικία δεν είναι «ναι / όχι» φαινόµενο, ο κίνδυνος ΑΕΕ , αρχίζει να αυξάνεται από την ηλικία των 65, αν και είναι σαφές ότι ασθενείς ηλικίας ≥ 75 ετών µε ΚΜ , ακόµη και αν δεν έχει άλλους παράγοντες κινδύνου, θα ωφεληθούν από τα κουµαρινικά αντιπηκτικά. Η παρουσία των αρτηριοσκληρωτικών νόσου µπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ΑΕΕ. Αυξηµένο κίνδυνο σε ασθενείς µε προηγούµενο έµφραγµα του µυοκαρδίου στις περισσότερες τις µελέτες. Η περιφερική αρτηριακή νόσο (PAD), ακόµη & µε σοβαρής αορτική πλάκα στην κατιούσα αορτή ειναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου. Το γυναικείο φύλο επιβαρύνει την πρόγνωση για ΑΕΕ σε άτοµα µε ΚΜ. GFR <45 mL / min & πρωτεϊνουρία (ΧΝΑ) αυξάνει τον κίνδυνο κατά 54%. Θυρεοτοξίκωση, υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια και αµυλοείδωση

ΚΜ & ΑΕΕ ή ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟ 2

Μεγάλες τυχαιοποιηµένες µελέτες που δηµοσιεύτηκαν µεταξύ του 1989 και του 1992, µε ανταγωνιστή της βιταµίνης Κ, αξιολόγησαν κυρίως για την πρωτογενή πρόληψη θροµβοεµβολικού επεισοδίου, σε ασθενείς µε µη

βαλβιδική ΚΜ, αλλά και στην δευτερογενή πρόληψη µεταξύ των ασθενών που επέζησαν από προηγούµενο ΑΕΕ ή ΤΙΑ.

ΚΜ & ΑΕΕ ή ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟ 3(αντιπηκτικά)

Σε µετα-ανάλυση, σχετική µείωση του κινδύνου 64% & απόλυτη ετήσια µείωση του κινδύνου για όλα τα εγκεφαλικά επεισόδια κατά 2,7%. Η µείωση ήταν παρόµοια στην πρωτογενή & δευτερογενή πρόληψη . Τα ΑΕΕ συµβαίνουν κυρίως σε ασθενείς όταν δεν έπαιρναν την αντιπηκτική θεραπεία ή υποθεραπεύοντο. Οι θάνατοι ήταν σηµαντικά µειωµένοι (26%), ο δε κίνδυνος ενδοκρανιακής αιµορραγίας ήταν µικρός, στην οµάδα που λάµβανε την αντιπηκτική αγωγή.

Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern ,Med 2007;146:857–867.

Η αντιαιµοπεταλιακή θεραπεία (ASA) vs placebo ή µη θεραπεία = µη σηµαντική 19% έως 22%, µείωση (µετα-αναλύσεις). Απόλυτη µείωση κινδύνου 0,8% ετησίως για µελέτες πρωτογενούς πρόληψης και 2,5% ετησίως για δευτερογενή πρόληψη µε τη χρήση ασπιρίνης. Η δόση ασπιρίνης διαφέρει σηµαντικά µεταξύ των µελετών, και κυµαίνεται από 50 έως 1300 mg ηµερησίως.

ΚΜ & ΑΕΕ ή ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟ 4(αντιαιµοπεταλιακά)

Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern ,Med 2007;146:857–867.Sato H, Low-dose aspirin for prevention of stroke in low-risk patients with atrial fibrillation: Japan Atrial Fibrillation, Stroke Trial. Stroke 2006;37:447–451.

Η SPAF-I, 42% µείωση του κινδύνου ΑΕΕ µε ασπιρίνη 325 mg vs placebo. Στην ιδία µελέτη η βαρφαρίνη όταν δίδεται µε στόχο INR 2 – 3, είχε

καλύτερα αποτελέσµατα από την ασπιρίνη στην πρόληψη ΑΕΕ σε ασθενείς µε ΚΜ, χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο αιµορραγικών επιπλοκών.

Στην Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial η ασπιρίνη στα 150-200 mg / ηµέρα έναντι εικονικού φαρµάκου, απέτυχε να µειώσει τον κίνδυνο για ΑΕΕ, ενώ

αύξησε τις αιµορραγικές επιπλοκές

Πλήρης αναστολή των αιµοπεταλίων επιτυγχάνεται µε δόση ασπιρίνης 75 mg. Η χαµηλή δόση ασπιρίνης (<100 mg) είναι πιο ασφαλής από υψηλότερες δόσεις

(όπως 300 mg), δεδοµένου ότι τα ποσοστά αιµορραγίας στις υψηλότερες δόσεις της ασπιρίνης είναι σηµαντικά. Έτσι, αν η ασπιρίνη χρησιµοποιείται, πρέπει αυτό να

γίνεται µε δόσεις 75-100 mg ηµερησίως.

ΚΜ & ΑΕΕ ή ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟ 4(αντιαιµοπεταλιακά-αντιπηκτικά)

Mετα-ανάλυση εννέα µελετών : κουµαρινικά vs ασπιρίνη υπερέχουν κατά 39%.

Connolly S, Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrialfibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events, (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912.Connolly SJ, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl JMed 2009;360:2066–2078.

Συνδυασµοί αντιπηκτικής (INR 2,0 - 3,0) µε αντιαιµοπεταλιακή θεραπεία έχουν µελετηθεί, αλλά δεν υπάρχει θετική επίπτωση στο ΑΕΕ, ενώ οι αιµορραγίες ήταν περισσότερες.

BAFTA study : τα αντιπηκτικά 52% λιγότερα θανατηφόρα ή µη ΑΕΕ, αιµορραγικό, ή άλλη αρτηριακή εµβολή, χωρίς περσότερες αιµορραγικές επιπλοκές . Η αντιπηκτική θεραπεία είναι ανώτερη από το συνδυασµό της κλοπιδογρέλης συν ασπιρίνη (40%), στην µείωση των ΑΕΕ , χωρίς διαφορά αιµορραγικών επιπλοκών στις δύο οµάδες.

Ο συνδυασµός κλοπιδογρέλης συν ασπιρίνη, (ACTIVE A), υπερέχει vs ασπιρίνη (RR 0,89, P = 0,01), 28% µείωση του ποσοστού των ΑΕΕ, αλλά τα αιµορραγικά ήταν περισσότερα.

Άλλοι αντιαιµοπεταλιακοί παράγοντες, όπως η indobufen και triflusal έχουν διερευνηθεί σε AF, αλλά απαιτούνται περισσότερα δεδοµένα.

Σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή που θα εµφανίσουν ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο, παρά το ότι λαµβάνουν αντιπηκτική αγωγή (INR

2,0 - 3,0), προτιµητέο είναι να αυξήσουµε την δόση της αντιπηκτικής αγωγής ώστε να

επιτύχουµε INR 3,0 έως 3,5, αντί την προσθήκη ενός αντιαιµοπεταλιακού παράγοντα.

Που πάµε ;

Κυκλοφορούν ήδη παράγει νέα αντιπηκτικά φάρµακα που µπορεί να µη χρειάζεται παρακολούθηση της πήξης.

Σε δυο κατευθύνσεις στράφηκε η έρευνα, στους άµεσους αναστολείς της θροµβίνης (π.χ. το dabigatran etexilate

(PRADAXA) (µελέτη RE-LY) και AZD0837), καθώς και τους αναστολείς του παράγοντα Xa (rivaroxaban, apixaban

(µελέτη AVERROES), edoxaban, betrixaban, YM150, κλπ.).

RE-LY The Lancet. (NEJM, 2009) (Τυχαιοποιηµένη Αξιολόγηση Μακροπρόθεσµης Αντιπηκτικής Θεραπείας, Σύγκριση Βαρφαρίνης µε Δαβιγατράνη) Δαβιγατράνη 150 mg X 2 την ηµέρα είναι ανώτερη από τη βαρφαρίνη για ΑΕΕ που συνδέονται µε κολπική µαρµαρυγή.Σε δόση 110 mg δύο φορές την ηµέρα δεν είναι κατώτερο από τη βαρφαρίνη.

Ειδικές καταστάσεις ! Παροξυσµική ΚΜ, έχουν κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου παρόµοιο µε εκείνους που έχουν επίµονη ή µόνιµη κολπική µαρµαρυγή. Χειρουργείο σε άτοµα µε ΚΜ : Αν λαµβάνουν αντιπηκτική αγωγή, σε µεγάλο χειρουργείο τότε η αγωγή στις περισσότερες περιπτώσεις διακόπτεται ή προσαρµόζεται ώστε το INR να είναι <1,5. Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να διακόπτεται τουλάχιστον πέντε ηµέρες προ του χειρουργείου, σε διαγνωστικές παρεµβάσεις µε µικρό κίνδυνο αιµορραγίας µπορεί να διακοπεί για 48 ώρες. Ο ασθενής πρέπει να καλύπτεται την ως άνω περίοδο µε unfractionated ηπαρίνη ή χαµηλού µοριακού βάρους ηπαρίνη.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ !

Η καλύτερη ενηµέρωση των ιατρών , αλλά και των ασθενών, η τακτική παρακολούθηση του πολύ µεγάλου πληθυσµού των ατόµων µε

κολπική µαρµαρυγή , η σωστή εξατοµικευµένη ρύθµιση της προληπτικής για θροµβοεµβολικά

επεισόδια αγωγής, αλλά και οι νεότερες θεραπείες θα αντιµετωπίσουν το σοβαρό για την

δηµόσια υγεία πρόβληµα.

Οι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ είναι οι κάτωθι και βαθµολογούνται µε ένα , η καρδιακή ανεπάρκεια], η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αγγειακή νόσος, η ηλικία 65 έως 74 και το φύλο (γυναικείο) , και µε δύο βαθµούς η ηλικία µεγαλύτερη από 75 ετών και το ιστορικό

ΑΕΕ, ή παροδικού ΑΕΕ.

Σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή που θα εµφανίσουν ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο, παρά το ότι λαµβάνουν αντιπηκτική αγωγή (INR

2,0 - 3,0), προτιµητέο είναι να αυξήσουµε την δόση της αντιπηκτικής αγωγής ώστε να

επιτύχουµε INR 3,0 έως 3,5, αντί την προσθήκη ενός αντιαιµοπεταλιακού παράγοντα.

Atrial Fibrillation Risks of Anticoagulation

Score 3 or greater is high risk

Άνδρας, 58 ετών.ΣΔ, ΑΥ.Λαµβάνει φαρµακευτική αγωγή.Πρώτη φορά προ δυο ωρών αίσθηµα παλµών, δύσπνοια. ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.

1η Ερώτηση

1. Θα δώσουµε φαρµακευτική αγωγή, για ανάταξη της ΚΜ.

2. Θα δώσουµε φαρµακευτική αγωγή, για ρύθµιση της συχνότητας της ΚΜ.

3. Δεν θα κάνουµε τίποτα για 24 ώρες µε στόχο την αυτοανάταξη.

4. Θα κάνουµε ηλεκτρική ανάταξη.

2η ΕρώτησηΆνδρας, 58 ετών.ΣΔ, ΑΥ.Λαµβάνει φαρµακευτική αγωγή.Πρώτη φορά προ δυο ωρών αίσθηµα παλµών, δύσπνοια. ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.ΑΠ : 125/70 mmHg .Έγινε φαρµακευτική ανάταξη, στα ΕΙ.

1. Θα δώσουµε αντιπηκτικά ; 2. Θα δώσουµε ασπιρίνη 100mg ;3. Θα δώσουµε ασπιρίνη 325mg ;4. Δεν θα δώσουµε τίποτα για ένα µηνά και θα

επανεξετάσουµε τον ασθενή ;5. Θα δώσουµε, ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ;

3η ΕρώτησηΆνδρας, 58 ετών.ΑΥ υπό αγωγή , καλά ρυθµισµένη. Πρώτη φορά προ δυο ωρών αίσθηµα παλµών, δύσπνοια. ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.ΑΠ : 125/70 mmHg ΤΡΙΠΛΕΞ ΚΑΡΔΙΑΣ : φυσιολογικό.

1. Θα δώσουµε αντιπηκτικά ; 2. Θα δώσουµε ασπιρίνη 100mg ;3. Θα δώσουµε ασπιρίνη 325mg ;4. Δεν θα δώσουµε τίποτα για ένα µηνά και θα

επανεξετάσουµε τον ασθενή ;5. Θα δώσουµε, ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ;

4η ΕρώτησηΆνδρας, 58 ετών.Πρώτη φορά προ δυο ωρών αίσθηµα παλµών. ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.ΑΠ : 125/70 mmHg

1. Θα δώσουµε αντιπηκτικά ; 2. Θα δώσουµε ασπιρίνη 100mg ;3. Θα δώσουµε ασπιρίνη 325mg ;4. Δεν θα δώσουµε τίποτα για ένα µηνά και

θα επανεξετάσουµε τον ασθενή ;5. Θα δώσουµε, ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ;

5η ΕρώτησηΆνδρας, 58 ετών.ΑΥ, ΣΔ, GFR 42mL/minKM από διετίας. Λαµβάνει κουµαρινικά, INR 2,2.ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.ΑΠ : 125/70 mmHg

1. Θα συνεχίσουµε την ιδία αγωγή µε την ; 2. Θα προσθέσουµε ασπιρίνη 100mg ;3. Θα προσθέσουµε ασπιρίνη 325mg ;4. Θα προσθέσουµε, ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ;5. Θα αυξήσουµε την δόση του αντιπηκτικού, µε

Άνδρας, 58 ετών.ΣΔ, ΑΥ.Λαµβάνει φαρµακευτική αγωγή.Πρώτη φορά προ δυο ωρών αίσθηµα παλµών, δύσπνοια. ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.

1η Ερώτηση

1. Θα δώσουµε φαρµακευτική αγωγή, για ανάταξη της ΚΜ.

2. Θα δώσουµε φαρµακευτική αγωγή, για ρύθµιση της συχνότητας της ΚΜ.

3. Δεν θα κάνουµε τίποτα για 24 ώρες µε στόχο την αυτοανάταξη.

4. Θα κάνουµε ηλεκτρική ανάταξη.

2η ΕρώτησηΆνδρας, 58 ετών.ΣΔ, ΑΥ.Λαµβάνει φαρµακευτική αγωγή.Πρώτη φορά προ δυο ωρών αίσθηµα παλµών, δύσπνοια. ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.ΑΠ : 125/70 mmHg .Έγινε φαρµακευτική ανάταξη, στα ΕΙ.

1. Θα δώσουµε αντιπηκτικά ; 2. Θα δώσουµε ασπιρίνη 100mg ;3. Θα δώσουµε ασπιρίνη 325mg ;4. Δεν θα δώσουµε τίποτα για ένα µηνά και θα

επανεξετάσουµε τον ασθενή ;5. Θα δώσουµε, ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ;

3η ΕρώτησηΆνδρας, 58 ετών.ΑΥ υπό αγωγή , καλά ρυθµισµένη. Πρώτη φορά προ δυο ωρών αίσθηµα παλµών, δύσπνοια. ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.ΑΠ : 125/70 mmHg ΤΡΙΠΛΕΞ ΚΑΡΔΙΑΣ : φυσιολογικό.

1. Θα δώσουµε αντιπηκτικά ; 2. Θα δώσουµε ασπιρίνη 100mg ;3. Θα δώσουµε ασπιρίνη 325mg ;4. Δεν θα δώσουµε τίποτα για ένα µηνά και θα

επανεξετάσουµε τον ασθενή ;5. Θα δώσουµε, ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ;

4η ΕρώτησηΆνδρας, 58 ετών.Πρώτη φορά προ δυο ωρών αίσθηµα παλµών. ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.ΑΠ : 125/70 mmHg

1. Θα δώσουµε αντιπηκτικά ; 2. Θα δώσουµε ασπιρίνη 100mg ;3. Θα δώσουµε ασπιρίνη 325mg ;4. Δεν θα δώσουµε τίποτα για ένα µηνά και

θα επανεξετάσουµε τον ασθενή ;5. Θα δώσουµε, ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ;

5η ΕρώτησηΆνδρας, 58 ετών.ΑΥ, ΣΔ, GFR 42mL/minKM από διετίας. Λαµβάνει κουµαρινικά, INR 2,2.ΗΚΓ : σφυγµοί 125/min, αρρυθµία , κύµατα f.ΑΠ : 125/70 mmHg

1. Θα συνεχίσουµε την ιδία αγωγή µε την ; 2. Θα προσθέσουµε ασπιρίνη 100mg ;3. Θα προσθέσουµε ασπιρίνη 325mg ;4. Θα προσθέσουµε, ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ;5. Θα αυξήσουµε την δόση του αντιπηκτικού, µε

ΑΠΟΘΗΚΗ

Stroke and Mortality