Tim Jaga IGD

YuristiaRahmaini

IndikaMutia Agussa

Adityo PrabowoNisvi Rahmatia

Intan Rizka

LAPORAN JAGA RUANGANTgl 04 November 2015

Rabu pagi

Tim Jaga PDW

Rizky AmaliaIca Rizky Yanda

Cut MulianaFeby Vania

Yola OviantyM. Yoga JuandanaSyarifah Nurul Afra

Tim Jaga PDP

Akbar Eka PutraRifan Eka Putra

MaulizaCut Nanda Fitri

Cut Farah IzzatyKhairunisa

Huzaipi PratamaAdetya Warman

Nama Pasien : Tn. AR Umur : 46 tahun Alamat : Lambhuk No. RM : 1067816 Pembiayaan : JKRA

Identitas

Pukul 17.55Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey (pukul 01.20) :

  

TD : 120/90 mmHg FN. 93 x/menit RR. 22 x/menit Temp 36.5 °C

Airway (A) = bebas

Breathing (B) = spontan, RR 22 x/mnt

Circulation (C) = N 93 x/menit, reguler

Disability (D) = GCS 15 (E4M6V5)

Exposure (E) = -

Anamnesis

Keluhan Utama :Benjolan di dagu kiri sejak 3 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan benjolan di dagu kiri yang dirasakan sejak 3 bulan SMRS setelah

operasi 1 bulan sebelumnya .

Benjolan dirasakan semakin membesar dan tidak sakit dengan ukuran kira-kira 3 x 4 cm.

Sebelumnya pasien memiliki riwayat benjolan yang sama di dagu kiri dan kanan 3 tahun yang lalu. Menurut pengakuan istri pasien, pasien mengeluarkan ingus yang bercampur dengan darah 1 hari yang lalu.

Pasien baru selesai melakukan kemoterapi siklus ke I 2 hari yang lalu. Pasien juga pernah dirawat 2 minggu yang lalu dengan keluhan asam lambung setelah dirawat 4 hari pasien disarankan dokter untuk kemoterapi. Pasien mengeluhkan penglihatan kabur.

Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak, batuk (-), lemas (+).

Riwayat susah buka mulut (+), susah makan (+), susah bicara (+). Pusing (-), demam (-) pasien juga mengeluhkan perut kembung, nyeri tekan (-). Riwayat mual (+) muntah (-).

Riwayat nyeri BAK (-), BAK berdarah (-), BAK berpasir/batu (-). BAB cair (-), BAB berdarah (-) nyeri saat BAB (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :-Riwayat asma, dan alergi (-)-Riwayat transfusi (-)-Riwayat TB paru (-)-Riwayat DM (-)-Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan

pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :- Pekerjaan seorang pekerja bangunan- Riwayat narkoba suntik (-) riwayat minuman keras (-)- Riwayat komsumsi kopi (+)  

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisTD 120/90 mmHg, FN 93 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR 22 x/i S 36,5 °C Numero rating scale : 3-4BB: 60 kg TB: 165 cm IMT: 22,05 kg/m2

Wajah : sawo matang- Kulit : turgor kembali cepat- Kepala : normocephal- Rambut : hitam- Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),

sklera ikterik tidak ada- Telinga dan hidung : tidak ada discharge - Mulut : mukosa bibir dan lidah basah, oral ulcer (-), candidiasis oral (+),

stomatitis (-)- Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-) terlihat

ada pembesaran pada leher dan dagu

Pemeriksaan Fisik

Jantung:In : iktus kordis tidak terlihatPa: iktus kordis teraba di SIC 5 2 cm lateral LMCS Pe: Ka: batas jantung kanan pada SIC II Linea Para Sternalis Dextra Ki : batas jantung kiri pada SIC IV LMCSA: Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada Paru-paru: In : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamisPa: Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiriPe: sonor (+) seluruh lapangan paruA : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen: In : tampak simetrisPa : soepel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, Splenomegali

(-), ballotemen tidak teraba. Pe: Timpani (+) shifting dullness (-)A : bising usus (+) kesan normalEkstremitas: edema tidak ada, ikterik tidak adaKGB: colli multiple 2 cm mobile, aksila (+) 2 cm mobile,

inguinal multiple 2 cm mobile, nyeri tekan (-) Kulit : Pucat (-), petiache (-), purpura (-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (03-11-2015)

Hb : 12,6 g/dlHt : 37 %Eritrosit : 4,2 x 10 6/mm3Leukosit : 3100 /mm3Trombosit : 151.000/mm3Diftel : 1/3/0/7916/1

KGDS : 105 mg/dlUreum : 32 mg/dlCreatinin : 0,55 mg/dlAlbumin : 3,59 g/dlGlobulin : 3,31 g/dlNatrium :132 mmol/LKalium : 3,1 mmol/dlKlorida : 90 mmol/dl

Morfologi Darah Tepi Kesan normokrom

normositer

EKG Tn. AR, 46 thn

RO Thorax AR

USG Abdomen

USG

Daftar Masalah :

1. Nasopharingeal Carcinoma stage IV dengan metastase hepar post kemoterapi siklus I

2. Mukositis grade II3. Hipokalemia ringan4. Kemoterapi induce vomiting and nausea

Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

1. NPC stage 4

-Pucat (-)-Lemas (+)-Berdebar-debar (-)-Sesak nafas (-)-Nafsu makan menurun (-)-Perdarahan (-)-Riwayat operasi sebelumnya 4 bulan yang lalu

-PF/mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-)-Mulut : atropi papil lidah (-), Ekstremitas: pucat (-/-)- Pembengkakan di regio mandibular sinistra sampai coli sinistra

Lab :Hb : 12,6 g/dLLeukosit : 3100 /mm3Morfologi darah tepi Normokrom normositer

- Biopsi jaringan-Pemeriksaan darah rutin- CT scan - USG abdomen

Farmakologi Rencana

kemoterapi

Edukasi :-Menjelaskan kepada keluarga pasien kemungkinan penyebab penyakit, gejalanya,dan komplikasinyaMenganjurkan makan makanan yang sehat

Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

2. Mukositis grade 2

- Riwayat peradangan pada mulut (-)- riwayat nyeri ulu hati (+)

PF : Susah mengunyah (-)Perdarahan (-)RT :Mukosa licin Massa (-)

- EGD ulang Non Farmakologi- Menjaga hygine

mulut

Farmakologi- Nystatin drop 3x1

Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

3. Hipokalemia ringan

- Lemas sejak 3 hari yang lalu -Cek lab elektrolit

FarmakologiKSR 1x600 mg

tablet

Edukasi :-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, komplikasi dari penyakit-Menjelaskan kegunaan obat minum tersebut

Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis

Rencana Tatalaksana

3. Kemoterapi induce vomiting and nausea

- mual (+)-Muntah (-)-Lemas (+)

- Cek elektrolit

- Cek darah rutin

Farmakologi- Ondansentron

1 amp/ 8 jam- Omeprazole 1

amp/ 12 jam

Edukasi :-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, komplikasi dari penyakit-Menjelaskan kegunaan obat suntik tersebut

Terima kasih