Modul 3.3 Blut02.07.2004

• Anämie• Symptome• Klassifikation• Eisenstoffwechsel• Hypochrome Anämie

Hämoglobin: Synthese + Funktion

• Hämsynthese im Mitochondrium (Fe²)

• Globinketten α,β,(γ,δ)• Synthese in

Erythroblasten und Retikulozyten

• B6, B12, E-poietinnotwendig

• 02-Transport• P50 = 26,6 mm Hg• Regulation der

Dissoziationskurve durch 2,3-DPG etc

• Arteriell: 95% Sat, 95mmHg

• Venös: 70% Sat, 40mmHg

Anämie: Definition

• <13,5 g/dl bei Männern• <11,5 g/dl bei Frauen

• Diagnostische Parameter:– Hb, Hk, MCV, MCHC, Erythrozytenzahl– Cave: Plasmavolumen. Starker Blutverlust.

Anämie: Symptome + Befunde

• Symptome abhängig von– Kardiovaskulärer Reaktion– Verschiebung der Dissoziationskurve (leichtere

Abgabe des O2 im Gewebe)– Alter– Geschwindigkeit des Eintretens

• Akute Blutung: zunächst nur Volumenmangel

– Ausmass

Anämie: Symptome

• Dyspnoe• Schwäche• Lethargie• Kopfschmerzen• Kältegefühl• Angina pectoris oder Claudicatio• Hirnorganische Symptome• Sehstörungen (Nezthautblutung)

Anämie: Befunde

• Blässe / zu „sehen“ ab Hb ca. 9• Tachykardie, syst. Strömungsgeräusch,

Herzinsuffizienz

• Spezifisch– Koilonychie– Ikterus– Ulzera

Anämie: Laborbefunde

• Erythrozytenindizes• Leukozyten/Thrombozyten• Retikulozytenzahl• Ausstrichmorphologie• Knochenmarkhistologie/zytologie• Fe-Markierung (Eisenumsatz)• Erythrozytenüberlebenszeit (Cr-Markierung)• Antikörpersuchteste (Coombs-Test)

Anämien: Grundlagen

Einteilung der Anämien nach :

1. Pathogenese (Produktion ⇓, Abbau ⇑)

2. Funktionsstörung (Stimulations-, Proliferations-, Reifungs-, Abbaudefekt)

3. Morphologie (mikrozytär/makrozytär)

Anämien: Eisenmangelanämie

Diagnostische Kriterien der Eisenmangelanämie:

1. Hb⇓, Hkt⇓, Ery ⇓ (Anämie)2. MCV⇓ (mikrozytär), MCH⇓ (hypochrom)3. Fe ⇓, Ferritin ⇓, Transferrin ⇑, sTRF ⇑

Anämien: Eisenmangelanämie

• Ursachen des Eisenmangels– Blutverlust

• GI-Trakt• Menstruation• Lunge• Blutspende

– Wachstumsphase– Zu geringe Eisenzufuhr

• Zu wenig bioverfügbares Eisen• Intestinale Malabsorption (Sprue, Steathorrhoe, Atrophische

Gastritis mit Achlorhydrie, Magenresektion(!))

Anämien: Eisenmangelanämie-Therapie

1. orales Eisen (einschleichend/langsame Therapie) 20 mg/d x 2 Mon. Þ ca.1 g = 300 g Hb = 50% Total-Hb ; i.v.-Eisen nicht

indiziert! – ausser bei schwerer (seltener) Malabsorption

2.Eisen (II) – Sulfat – glukonat, -succinat, -laktat, -fumarat, Dosierung alle 6 Stunden (Duodenum refraktär), 3x/die = 60 mg/Tag

3.Dauer: bis Speicher gefüllt (d.h. 4-6 Monate)

4.Versagen der oralen Substitution_1. Verlust nicht gestoppt2. Folsäure und B-12 Mangel3. Falsche Diagnose, Complicance4. Retardpräparate (Abgabe im terminalen Ileum)

Eisenüberlastung

• Eisenbilanz streng reguliert– Zu hohe Resorption

• Hämochromatose• Refraktäre Anämien• Chronische Lebererkrankung• (orale Überdosierung)

– Parenterale Überdosierung– Perinatale Überladung– Fokale Eisenüberladung

• Z.B. Idiopathische pulmonale Hämosiderose

Eisenüberlastung: Hämochromatose

• HFE-Protein– MHC-ähnlich, bindet an ß2-Mikroglobulin und

Transferrin-Rezeptor, zusammen mit DMT-Rezeptor im Duodenum exprimiert

– Missense mutations in drei Lokalisationen• Klinik

– Trias: Leberzirrhose, Diabetes, Hautpigmentation, Herzversagen

– Bis zur 50 (!) g Eisen in Speichern– Eisendepletion Therapie der Wahl

Anämie der chronischen Erkrankung

Ätiologie:

Neoplasien, Autoimmunerkrankungen, Infektionen (u.a. HIV)Traumata,KHK, Diabetes mellitus, Rheumatoide Arthritis

Ursache : Eisenutilisationsstörung, nicht Eisenmangel!!!

Diagnose:Anämie normo- bis hypochrom, normozytär bis mikrozytär, ca. 9g/dlEisen niedrig, Ferritin normal/hochAusschluß andere Ursache, Diagnose Grunderkrankung

Anämie: B12-Mangel

Anämien mit megaloblastär verändertem Knochenmark aufgrund eines Vitamin-B12-Mangels, am häufigsten aufgrund einer Vitamin-B12-Resorptionsstörung infolge eines (autoimmunologisch bedingten) Intrinsic-Factor-Mangels.

Inzidenz: 5 / 100 000 p.a. (Nordeuropa)Prävalenz:0.05 %f : m =10 : 1

Anämie: B12-Mangel

autoimmune atrophische Gastrititis

⇒ Intrinsic-Factor-Mangel ("Perniciosa")

Gastrektomie, Erkrankungen des terminalen Ileum (Morbus Crohn)

bakterielle Fehlbesiedelung ("blind loop"), Ernährung (streng vegetarisch

⇓ ineffektive Hämatopoese (mit intramed. Hämolyse), EpithelatrophiDemyelinisierungen

Anämie: DD megaloblastäre Anämie

megaloblastäre Anämien (MCV >110 fl, megalobast. Knochenmark)Vitamin-B12-MangelFolsäure-Mangel (wie Perniciosa ohne Neuropathie!)myelodysplastische Syndrome (MDS)hereditäre Störungen der DNS-Syn-thesenicht-megaloblastäre Anämien (MCV < 110 fl, ∅ megaloblast. KM)AlkoholismusHepatopathienhämolyt. Anämien mit Reti ⇑⇑Zytostatika-Behandlungaplastische Anämien

Anämie: Folsäuremangel-Ursachen

• Indadäquate Aufnahme– Absolut: Alkoholismus, strenge Vegetarier– Relativ: Schwangerschaft, Wachstum

• Indadäquate Resorption– Sprue und Zöliakie– Crohn, Darmlymphom, diab. Enteropathie

• Medikamenteninduzierte Störung– DHFR blockiert (Mtx, Trimethoprim)– Sulfasalazin (Absorption / Gewebedepleition)– Phenytoin, orale Kontrazeptiva, Tuberkulostatika

Anämie: B12-Folsäure-Mangel

• Resorptionsuntersuchung– Gabe von B12-radioaktiv– Messung der Aufnahme– Schillingtest

• + i.m. Gabe nicht-radioaktives B12

• Messung der Urinausscheidung

• DD perniziosa/Ileumläsion/Fehlernährung

• Untersuchungen– Erythrozytenindizes– B12 und Folsäure– Knochenmark– Ernährungsanamnese– Parietalzellantikörper– Endoskopie– Jejunumbiopsie

Anämie: Alkoholabusus

Pathopysiologie:

1. direkte Toxizität2. Folatmangel, Eisenmangel3. Hepatopathie4. Hypersplenismus5. gastrointestinale Blutung6. Anämie der chronischen Erkrankung

Diagnose:

1. Grunderkrankung / Ausschluß andere Anämie2. Makrozytose, megaloblast. Knochenmark

Anämie: B12-Folsäure-Mangel: Therapie

• Folsäuremangel– Oral– 5 mg Tabletten– Tgl., mind. 4-5 Monate– Ggfs. Dauertherapie oder

Prophylaxe

• Perniziosa– I.m. Gabe– 1000 µg, initial 6

Gaben über 2-3 Wochen

– Dann alle 3 Monate– lebenslang