ASPECTOS BASICOS DE FC/FD ASPECTOS BASICOS DE FC/FD EN EN

T I V AT I V A

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IV 2008

……..la evoluci..la evolucióón temporal de n temporal de un fun fáármaco en un modelo rmaco en un modelo

tricompartimentaltricompartimental…………

Cp = A eCp = A e--άάtt + B e+ B e--ßßt t + C e+ C e--γγtt

? ? ?? ? ?

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Concentración Efecto

Tiempo

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¿La administración adecuada es el arte de la anestesia?

¿La administración adecuada es el arte de la anestesia?

Objetivos generalesObjetivos generales

Efectos clEfectos clíínicos predecibles y segurosnicos predecibles y segurosRecuperaciRecuperacióón precoz sin efectos adversosn precoz sin efectos adversos

Dosis Dosis óóptima Fptima Fáármacos rmacos

AdministraciAdministracióón precisa Sistemas de admn precisa Sistemas de admóón.n.

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FarmacocinFarmacocinéética Farmacodinamiatica Farmacodinamia

RelaciRelacióón entre la n entre la dosisdosisy la y la concentraciconcentracióónn

plasmplasmááticatica

RelaciRelacióón entre la n entre la concentraciconcentracióónnplasmplasmáática y el tica y el efectoefecto clclííniconico

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ParParáámetros farmacocinmetros farmacocinééticosticos

DistribuciDistribucióónn

Aclaramiento Aclaramiento

Tiempo de vida media de eliminaciTiempo de vida media de eliminacióónn

Modificaciones en la FC=variaciModificaciones en la FC=variacióón en la repuestan en la repuesta

Hipovolemia¡ Autorregulación !

Fracaso orgánicoPinzamientos quirúgicos

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ComposiciComposicióón tisularn tisular

Vascul % masa corporal

% del gasto

Mucha 10 75

Media 50 19

Poca 40 6

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DistribuciDistribucióónn

PLASMAPLASMA TEJIDOSTEJIDOS

ActActúúan como reservorios an como reservorios Posibilidad de efectos residualesPosibilidad de efectos residuales

El efecto desaparece : Factores que influyen:El efecto desaparece : Factores que influyen:DistribuciDistribucióón Gradiente de concentracin Gradiente de concentracióón n BiotransformaciBiotransformacióón Liposolubilidad, masa muscular n Liposolubilidad, masa muscular

PerfusiPerfusióón tisular, PM,Fijacin tisular, PM,Fijacióón a PP n a PP

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Volumen de distribuciVolumen de distribucióónn

Volumen Volumen aparenteaparente. (. (ltslts.).)Es la medida de la Es la medida de la ““extensiextensióónn”” del fdel fáármaco en el rmaco en el

organismo organismo Vd = Dosis / CpCpCp = Dosis / Vd= Dosis / Vd

Todas las circunstancias que originen un Todas las circunstancias que originen un menormenorVd Vd mayormayor CpCp

BNM poco liposolublesBNM poco liposolublesSufentanil muy liposolubleSufentanil muy liposolubleDosis en bolus: CP*VdDosis en bolus: CP*Vd

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AclaramientoAclaramientoCapacidad para Capacidad para ““aclararaclarar”” un fun fáármaco del plasma = rmaco del plasma = ml. ml. de plasma libre del fde plasma libre del fáármaco (rmaco (ltslts//minmin))Propiedad intrPropiedad intríínsecansecaCl = Velocidad de eliminaciCl = Velocidad de eliminacióón / Cpn / Cp

CpCp= 10gr 10gr/min= 10gr 10gr/min

Cl= 1 lt/minCl= 1 lt/minCp= 100gr 100gr/minCp= 100gr 100gr/min

El Cl es siempre el mismo, lo que se modifica es la El Cl es siempre el mismo, lo que se modifica es la velocidad de velocidad de ““aclaramientoaclaramiento””.... que depende de la CP .... que depende de la CP

Dosis de perfusiDosis de perfusióón : CP*CLn : CP*CL

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Los fLos fáármacos se rmacos se ““aclaranaclaran””

DESAPARECENDESAPARECEN

DistribuciDistribucióón entre los compartimentosn entre los compartimentos

Aclaramiento central o plasmAclaramiento central o plasmáático:tico:enzimas :enzimas :benzolisoquinolebenzolisoquinoleíícoscosmetabolismo/eliminacimetabolismo/eliminacióón:n:

HepHepáática: tica: perfusiperfusióónn––dependientes//capacidaddependientes//capacidad--dependientesdependientes

renalrenal--biliarbiliar

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Tiempo de vida media de eliminaciTiempo de vida media de eliminacióónn

Tiempo necesario para Tiempo necesario para que tras un que tras un bolus bolus la Cp la Cp disminuya un 50%.disminuya un 50%.

t 1/2= 0.693*Vd/Clt 1/2= 0.693*Vd/Cl

No influenciado por la No influenciado por la dosis, puesto que es un dosis, puesto que es un parparáámetro metro ““temporaltemporal””..

¡ Limitaciones en infusión del t ½ ¡

Nº de t 1/2 Fracción % eliminada

Fracción % pendiente de

eliminar 0 0 1 1 50 1/2 2 75 1/4 4 93.6 1/16 6 98.4 1/64

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ParParáámetros farmacodinmetros farmacodináámicosmicos

RelaciRelacióón entre la CP y el efecton entre la CP y el efectoPotencia Potencia Efecto Efecto Curvas dosis/efectoCurvas dosis/efectoPendiente de la curvaPendiente de la curva

Curvas CP/efectoCurvas CP/efectoModificada por diferentes factoresModificada por diferentes factores

Concentr.

Tiempo/ Efecto

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RelaciRelacióón concentracin concentracióónn--efectoefecto

Los fLos fáármacos ejercen sus efectos clrmacos ejercen sus efectos clíínicos por su nicos por su uniunióón a los receptoresn a los receptores

Mayor ocupaciMayor ocupacióón Mayor respuestan Mayor respuesta

Efecto mEfecto mááximo frente a un estximo frente a un estíímulo: E max. mulo: E max. Todos los receptores ocupadosTodos los receptores ocupadosUna > concentraciUna > concentracióón plasmn plasmáática tica nono implica mayor implica mayor efecto, pero si aumento de los efectos adversos.efecto, pero si aumento de los efectos adversos.

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Concentración plasmática

EfectoSigmoideE max

Histéresis

¡ Dos efectos para una misma concentración ¡

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PotenciaPotencia

Es más importante la CP que la dosis

ConcentraciConcentracióón necesaria para producir una n necesaria para producir una respuesta:respuesta:

OnsetOnset: los BNM m: los BNM máás potentes tardan ms potentes tardan máás en hacer s en hacer efectoefectoBIS 90BIS 90--4040

Caracterizada por la CE 50: cuanto <, mayor Caracterizada por la CE 50: cuanto <, mayor potenciapotencia

La dosis se relaciona con la potenciaLa dosis se relaciona con la potencia

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EficaciaEficacia

Es el grado en el cual un fEs el grado en el cual un fáármaco rmaco (actividad (actividad

intrintríínseca)nseca) activa un sistema biolactiva un sistema biolóógicogico

Es el mEs el mááximo efecto obtenido (E. ximo efecto obtenido (E. maxmax) y que ) y que no aumenta con la dosisno aumenta con la dosis……. pero . pero ssíí los los efectos adversos efectos adversos

No relacionada con la potencia ni por lo No relacionada con la potencia ni por lo tanto con la dosis. tanto con la dosis.

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Pendiente de la curvaPendiente de la curvaEn relaciEn relacióón con el nn con el nºº de receptores que se deben de receptores que se deben

ocupar para obtener una respuestaocupar para obtener una respuestaBNM deben ocupar el 75% de los receptores para la desapariciBNM deben ocupar el 75% de los receptores para la desaparicióón n

del la 1del la 1ªª respuesta del TOFrespuesta del TOF…………, pero con un , pero con un 2525% desaparecen % desaparecen las cuatro. las cuatro. MAC 50=1 // MAC 95=1,3MAC 50=1 // MAC 95=1,3

Curvas verticales = pequeCurvas verticales = pequeñños cambios en las os cambios en las concentraciones variaciones en la respuesta.concentraciones variaciones en la respuesta.

““Ventanas terapVentanas terapééuticasuticas””

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Concentración

Efecto

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Factores que modifican la FC/FDFactores que modifican la FC/FDEdadEdadInmadurez de los Inmadurez de los

sistemas biolsistemas biolóógicosgicosAlts. en receptores:Alts. en receptores:

NNúúmeromeroSensibilidad Sensibilidad

Variaciones en G.C.Variaciones en G.C.Peso: IMCPeso: IMC

real real vsvs idealideal

InteraccionesInteraccionesOpiOpiááceosceos--propofolpropofol

SexoSexoTallaTallaVariaciones Variaciones interindiviinterindivi--duales: genduales: genééticaticaVariabilidad inexplicadaVariabilidad inexplicada

InterpersonalInterpersonalIntrapersonalIntrapersonal

EnfermedadesEnfermedadesInducciInduccióónn--InhibiciInhibicióón n enzienzimmááticatica

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ParParáámetros Variablesmetros Variables

TTéérmino constante, rmino constante, nonocambia con la dosiscambia con la dosisSirve para predecir las Sirve para predecir las concentraciones, y concentraciones, y efecefec--tostos

VdVdClClt t ½½Eficacia Eficacia Potencia Potencia

TTéérmino inconstante, rmino inconstante, y que se modifica con y que se modifica con la dosisla dosisSe trata de Se trata de ““observaobserva-

cionesciones””CpCp en funcien funcióón del n del tiempotiempoVariaciVariacióón del efecton del efectosegsegúún el tiempon el tiempo

-

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ModelosModelos compartimentalescompartimentalesModelos matemModelos matemááticos que relacionan: Cp con ticos que relacionan: Cp con Vd y ClVd y ClPermiten realizar predicciones /simulaciones de Permiten realizar predicciones /simulaciones de

las Cp y ajustar la pauta de dosificacilas Cp y ajustar la pauta de dosificacióónnBasados en la teorBasados en la teoríía compartimentala compartimental

Central. VCentral. V11

PerifPeriféérico rrico ráápido Vpido V22

““ lento Vlento V33

ACLARAMIENTOACLARAMIENTOINTERCOMPARTIMENTALINTERCOMPARTIMENTAL

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MonocompartimentalMonocompartimental

El fEl fáármaco se administra en un recipiente rmaco se administra en un recipiente lleno de llleno de lííquidoquido

Volumen de distribución

Aclaramiento

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V3

TricompartimentalTricompartimental

CpCp = A e= A e--άάtt + B e+ B e--ßßtt + C e+ C e--γγtt

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Vida media dependiente del contextoVida media dependiente del contexto

Tiempo necesario para que disminuya la Tiempo necesario para que disminuya la CpCp. . un 50% despuun 50% despuéés de suspender la perfusis de suspender la perfusióónnConsidera:Considera:

DistribuciDistribucióón intercompartimentaln intercompartimentalProceso de biotransformaciProceso de biotransformacióónnDuraciDuracióón de la perfusin de la perfusióón (contexto)n (contexto)

Permite el Permite el predecirpredecir calculo del tiempo calculo del tiempo ““decrementaldecremental”” (20%(20%-- 50%50%--80%)80%)

Para que desaparezcan los efectos, la Para que desaparezcan los efectos, la CbCb debe debe ser < que la mser < que la míínima efectivanima efectiva

T ½: 0.693*Vd/Cl

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Infusiones prolongadas

INFUSIONES CORTAS

Infusiones ultralargas

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Concentración Efecto

Tiempo

Sheiner, 1979

Tamaño de la molécula, GC, irrigación, localización, resis-tencia.

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CP

Efecto

Modelos FC/FD

CP

Efecto

Modelos FC/FD

Efecto compartimentoEfecto compartimento

¡¡ el efecto de los fel efecto de los fáármacos no es inmediato rmacos no es inmediato ¡¡Cuando decaen las Cp empiezan los efectosCuando decaen las Cp empiezan los efectos

Biofase = localizaciBiofase = localizacióón de los receptoresn de los receptores

PLASMA BIOFASEPLASMA BIOFASE

t t ½½ KeKe00 (equilibrio) (equilibrio) KeKe0 0 (inicio)(inicio)

histéresis

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Aclaramiento

Absor. Distribuc. El fármaco Biotrans. Elimina

circulación alcanza el ción

efecto

FC FD FC

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Aplicaciones clAplicaciones clíínicas de la FC/FDnicas de la FC/FD

Ayudan a Ayudan a ““entenderentender”” las respuestas: las respuestas: utilizaciutilizacióón mn máás racional de los fs racional de los fáármacosrmacos

Comienzo (KeComienzo (Ke00) y cese (VMDC) de los ) y cese (VMDC) de los efectos: dosis en la ventana terapefectos: dosis en la ventana terapééuticautica

Desarrollo de sistemas de infusiDesarrollo de sistemas de infusióón: mejorar n: mejorar las pautas de dosificacilas pautas de dosificacióón:n:

TCITCIClosedClosed--looploop

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¿…¿…llamamos al llamamos al celaceladoodooooroor...?...?

¡¡ esta como un madero esta como un madero ¡¡

¡ ¡¡ estestáá duro duro ¡¡¡¡ Se Se mueveeeemueveeee ¡¡

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Surf y Anestesia…

TCI: Target Controll Infussion

Glass PS, et al. Nomenclature for computer-assisted infusion devices. Anesthesiology 1997; 47:551-553.

Concentración

Efecto

Farmacéutica

Cinética

Dinámica

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LOGO

ERRORES COMUNES EN EL MANEJO DE

LOS SISTEMAS TCI

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EL ARTE DE INFUNDIR

Es el arte de administrar lenta pero

continuadamente fármacos, sueros o

derivados sanguíneos en el interior

del organismo para el diagnóstico,

tratamiento o reposición de

cualquier déficit del funcionamiento

fisiológico

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EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO

En función de su localización puede canalizarse una

vía periférica o central , pero en cualquier caso, su

calibre NOS PUEDE ALTERAR EL RITMO FINAL DE

INFUSIÓN

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EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO

Estas cánulas tienen diferentes longitudes (20 a 50

mm) y diferentes diámetros externos que se expresan

en mm o Gauge (G) y que se relacionan con un código

estándar de color.

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El Gauge es un sistema de medición americano que

correspondería al número de tubos que se introducen dentro de

un anillo estándar .

Cada fabricante utiliza anillos estándar diferentes , por lo que la

medición de Gauge puede cambiar.

El Gauge francés (Gauge F) es siempre fijo y mide 1/3 mm

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EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO

20G x 1 ¼(1,1 x 32 mm)

60 ml/min

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EQUIPAMIENTO: JERINGAS

Dos partes: Cuerpo y émbolo

Menos precisa

No válida para infusión

• El final del émbolo dilata el cuerpo de la

jeringa, cambia el diámetro de la misma

bajo presión y la hace menos hermética.

• El cono de la jeringa no está preparado para

evitar desconexiones

Luer Slip: estándar para inyección

Tres partes: Cuerpo, émbolo y goma de sellado

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EQUIPAMIENTO: JERINGAS

Están disponibles en diferentes tamaños: 5,10,20,50 60 ml y

todas tienen tres partes.

Se presenta con un conexión macho luer lock que sólo podrá

conectar con otra conexión luer lock hembra con mínimo riesgo

de desconexión accidental.

El cuerpo de la jeringa tiene un diámetro interno y externo.

Luer Lock: estándar para infusión

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EQUIPAMIENTO: JERINGAS

Cuando la jeringa está totalmente vacía existe una distancia de

seguridad entre el exterior del émbolo y la cara interna de las

lengüetas del cuerpo de la misma.

La fuerza necesaria para mover el émbolo dentro del cuerpo de

la jeringa tiene en cuenta la presión con la que trabaja la bomba

de infusión.

Luer Lock: estándar para infusión

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EQUIPAMIENTO: ALARGADERAS

Pueden modificar el tiempo de inducción

anestésica de manera considerable.

Línea prolongadora de poli cloruro de vinilo

(PVC) opaca o transparente con conexión

Luer-lock macho en un extremo y conexión

hembra en el otro extremo.

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EQUIPAMIENTO: ALARGADERAS

V= r 2 . π .L

Las alargaderas con diámetro pequeño limitan el volumen muerto.

La resistencia al flujo será proporcional a su longitud e

inversamente proporcional al diámetro interno de las mismas y

ambos elementos condicionaran la velocidad de infusión.

Cuenta menor sea la distensibilidad de la alargadera, mejor se

transmitirá .

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ESPACIO MUERTO

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LLAVES DE TRES PASOS LUER LOCK

Las llaves de tres pasos permiten conectar diferentes líneas

endovenosas directamente a la vena del paciente al mismo tiempo

que pueden abrirse o cerrarse independientemente.

Durante el tiempo de su utilización deberemos ser cuidadosos en

mantener una adecuada asepsia.

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DESCONEXIÓN ACCIDENTAL

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REFLUJO.

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VÁLVULAS ANTIRREFLUJO

Válvulas de no retorno activadaspor presión, que evitan el reflujo .

.

Asa “J” que impide la oclusión o acodamiento del sistema.

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NO REUTILIZACIÓN EQUIPOS

Para mantener una correcta

asepsia y evitar riesgos de

contaminación debería

evitarse la reutilización de los

equipos de TIVA entre los

pacientes.

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AIRE EN LA JERINGA

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Pequeñas burbujas de aire (10-70 microlitros)

se depositan en el disco sensor de presión que

constituye un elemento de seguridad de los

sistemas de infusión de jeringa.

Puede ocasionar serias alteraciones en la

administración del fármaco a lo largo del tiempo.

Al tratarse de diámetros muy pequeños puede

retrasar la detección y activación de las alarmas

de la bomba.

AIRE EN LA JERINGA

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DATOS ANTROPOMETRICOS

LOS DATOS

ANTROPOMÉTRICOS SON

INTRANSFERIBLES PARA

CADA PACIENTE.

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MODO TCI VIEW O ENTRENAMIENTOMODO TCI VIEW O ENTRENAMIENTO

MODO TCI PLASMAMODO TCI PLASMA

MODO TCI EFFECTMODO TCI EFFECT

SIN EXPERIENCIA

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MODELO SCHNIDER (PROPOFOL) Y MODELO SCHNIDER (PROPOFOL) Y

MODELO MINTO (REMIFENTANIL)MODELO MINTO (REMIFENTANIL)

Ambos modelos utilizan la ecuación de James

para el cálculo del índice de masa magra

(IMM) que contribuye a determinar el perfil de

entrega del fármaco a partir de la

concentración elegida por el anestesiólogo.

El IMM El IMM según la ecuación de James, no sigue

un comportamiento lineal por lo que estos

modelos no están validados para obesidades

mórbidas.

PROPOFOL (Schnider)-REMIFENTANIL

TCI Y OBESIDAD MÓRBIDA

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Company LogoCompany Logo

IMM(hombre) = (1.10 x peso (kg)) - 128 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

IMM(mujer) = (1.07 x peso (kg)) - 148 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

TCI Y OBESIDAD MÓRBIDA

The James equation for LBM (in kg):

IMC <= 42kg/m2 hombre; <= 35kg/m2 mujer

Con los dos modelos, el interfaz utiliza el índice de masacorporal (IMC) como parámetro obligado para permitir

o limitar el funcionamiento en modalidad TCI

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Modelo Remifentanil –Minto y OBESIDAD MÓRBIDA

Con IMC extremos, el IMM calculado utilizando la ecuación

de James alcanza un valor de cero (no se administra

fármaco!), o incluso NEGATIVO!

IMM(hombre) = (1.10 x peso (kg)) - 128 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

IMM(mujer) = (1.07 x peso (kg)) - 148 x (peso2/(100 x altura (cm))2)

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TCI PEDIÁTRICA

Este sistema es similar al comercializado para adultos, pero utiliza parámetros farmacocinéticos y algoritmos matemáticos específicos para niños.

Algunos problemas prácticos pueden limitar el empleo de TCI en pediatría:

Colocación de catéteres de pequeño calibre, incrementan el riesgo de activar la alarma de oclusión, en especial, durante la inducción cuyo ritmo de infusión alcanza los 1200-1500ml/h

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Utilizar:

Bombas de precisión

Jeringas pequeñas

Válvulas antirreflujo

Evitar en la medida de lo posible,

cualquier espacio muerto

TCI PEDIÁTRICA

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Arritmias

IRA

IHA

Mayor incidencia en niños

Complicación rara

Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda

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Complicación rara pero letal.

En 1992 fue descrito por primera vez en niños que recibieron infusiones de propofol > 4 mg/Kg/h durante un periodo superior de 48 h.

DENOMINADOR COMUN:DOSIS SUPERIORES A LAS RECOMENDADAS (4 mg/Kg/h), MÁS QUE EXPOSICIONES PROLONGADAS

Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda

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INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

RABDOMIOLISIS

ACIDOSIS LÁCTICA

ARRITMIAS

PROGRESIVO FALLO MIOCÁRDICO

CLINICA

Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda

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El propofol inhibe el metabolismo de ácidos grasos libres dentro de la mitocondria produciendo un desequilibrio entre la oferta yla demanda.

CONSECUENCIA: Mayor incidencia de acidosis láctica y fallo multiorgánico.

ARRITMIAS: Los ácidos grasos son pro-arritmogénicos y el propofol interactúa con el calcio y los beta receptores del miocardio.

Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda

ETIOLOGETIOLOGÍÍAA

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Susceptibilidad genética

Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda

LA APARICIÓN TEMPRANA DE ACIDOSIS LÁCTICA

O CUALQUIERA DE LOS SIGNOS SOSPECHOSOS, DEBERA SER

MOTIVO PARA SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE PROPOFOL

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