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HIPOTIROIDISMO
CONGÉNITO
ΙδιοζΙδιοζΙδιοζΙδιοζ: Egoista Idiotes: Ignorante
Cretino, Idiota o Imbécil: Retraso mental y físico, debido a HC
L = 3-4 cma = 0.1-0.2 cm
GALENO s.II a.C.WHARTON s.XVII
15%
CAPILARES
FENESTRADOS
CÉLULASFOLICULARES(epiteliales)
LÚMEN(coloide)
FOLÍCULOS
Membrana
basal
Borde
en
cepillo
���� Procesos estimulados por TSH
Aminoácidos TRG
Yodo Yodo
ATP
ADP+P
MIT
DIT
TRG
MIT
DIT
TRG
T3
T4
TRG
MIT
DIT
T3
T4
Proteasas lisosomales
Aminoácidos
MIT & DIT
T3 & T4T3 & T4
Yodo
2
7
89
11
10
12
Intersticio Extremo basolateral CÉLULA FOLICULAR Extremo apical Coloide
TRG
Yodo
H2O2
6
Pendrina
DUOX2
NIS
TSHR
IGF1R
_
3
cAMP
DEHAL1
1 4
5
12
IGF1
TSH
Efecto trófico
+
+TPO
1-Absorción del yodo. 2-Formación de TRG. 3-Salida de TRG al coloide. 4-Salida de yodo al coloide.5-Formación de H2O2. 6-Organificación del yodo (formación de MIT y DIT).7-Acoplamiento intratiroglobulínico (formación de T3 y T4) y almacenaje en coloide.8-Captación de TRG (endocitosis). 9-Proteolisis de TRG. 10-Secreción de T3 y T4.11-Desyodación intratiroidea de MIT y DIT. 12-Reciclaje de yodo y aminoácidos.
Actividad contráctil muscular (biosíntesis de miosina…)
Actividad simpática (adrenérgica) cardiovascular y nerviosa(contracción y frecuencia cardiaca, presión arterial, actividad nerviosa…)
Metabolismo celular para la obtención de energía (absorción celular y consumo de glucosa, potencia ciclo de Krebs)
Termogénesis, consumo de oxígeno y pérdida de peso
Metabolismo celular para el desarrollo estructural y funcional (potencian síntesis proteica, captación tisular de aminoácidos y lipolisis)
Crecimiento, maduración y diferenciación celular (activando del ARNm de la GH y regulando estos procesos, principalmente, en los tejidos óseo, muscular, sexual y nervioso, con especial importancia en los primeros años de vida)
Estimulan
+
_
Tirotropina (TSH)
T4 y T3
+_
Descenso de temperaturaTiroliberina (TRH)
+_
Glucocorticoides Glucosa Somatostatina Dopamina Noradrenalina Serotonina
_
rT3 T4 T3
Desyodasas (I, II y III)
TRβ1β1β1β1 TRβ2β2β2β2MCT8
T4 = Tetrayodotironina o TiroxinaII
CH2 - CHCOOH
NH2
I
HO
I
O3
5
3 ‘
5 ‘
TBG y TTR
DETECCIÓN PRECOZ DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Causa MÁS FRECUENTE y TRATABLE de retraso mental severo, si no se trata A TIEMPO
(morfogénesis del sistema nervioso)
Solo de 1-4% de los neonatos son diagnosticados clínicamente por la inespecificidad o ausencia de signos clínicos. Los más característicos son: facies tosca típica, hernia umbilical (<0.5 cm), fontanela abierta (>0.5 cm), macroglosia, piel seca-áspera-fría-pálida, hipotonía, estreñimiento, ictericia >3 días…
Si el hipotiroidismo congénito es de origen central, la sintomatología sí que es orientativa de diagnóstico.
CRIBADO NEONATALPLANES DE CRIBADO NEONATAL:1. Programas de prevención en SALUD PÚBLICA.2. Garantizan el acceso EQUITATIVO y UNIVERSAL.3. NO son procedimientos DIAGNÓSTICOS.
CRITERIOS DE DETECCIÓN PRECOZ POR CRIBADO NEONATAL:1. Incidencia elevada � >1:10.000 (HC ≈ 1:2000, siendo ♀:♂ de 2:1).2. Difícil de detectar con solo un examen físico (facies tosca, hernia umbilical,
fontanela abierta, macroglosia, piel seca-áspera-fría-pálida, hipotonía, ictericia…).3. Debe existir tratamiento (L-T4).4. Morbilidad grave si no se trata de modo rápido, sencillo y efectivo
(retraso mental, retraso del crecimiento, alteraciones musculares y cardiacas…).5. Cribado y diagnóstico rápido, fiable y de bajo coste (TSH, T4T).
CONSENTIMIENTO INFORMADO:1. NO necesario en España.2. Extremar medidas informativas.3. Documentar rechazos paternos.
ETIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
PERMANENTEPERMANENTE1. PRIMARIO:
- Disgenesias: Ectópico (sublingual) � 75%, agenesia � 20%, hipoplasia � 5%.
- Dishormonogénesis: Mutaciones en genes de:· NIS y PENDRINA (deficiencia de yodo).· TRG (síntesis, transporte y estructura).· TPO y DUOX2 en homozigosis (organificación del yodo).· DHEAL1 (deshalogenación / detección mediante MIT, DIT o I-, en suero u orina).
- Resistencia a TSH: Mutaciones del gen del R-TSH.
2. CENTRAL: Asociado a hipopituitarismo (hipoglucemias, retraso de crecimiento…).
3. PERIFÉRICO: Mutaciones en los genes de:· MCT8 y TBG (transporte de T3 en neuronas y por sangre, respectivamente).
. TRβ1 y TRβ2 (receptores de T4&3 � Resistencia a T4&3).
TRANSITORIOTRANSITORIO
ETIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
TRANSITORIOTRANSITORIO1. EXTERNOS:
- Déficit de yodo (zona deficitaria en yodo).
- Exceso de yodo (desinfectantes / efecto Wolff-Chaikoff / zona deficitaria yodo).
- Medicación materna anti-tiroidea (madre hipertiroidea).
- Alimentación materna bociógena (tiocianatos e isotiocianatos � mandioca).
2. INTERNOS:
- Hipertirotropinemia transitoria (TSH elevada con T3 y T4 normales).
- Hipotiroxinemia transitoria (TSH normal con T3 y T4 bajas / hipófisis inmadura).
-Transporte transplacentario de IgG anti-TPO y/o anti-TG.
- DUOX2 en heterozigosis (mantener la vigilancia / según necesidades de T4&3).
Tipo de muestra: Sangre capilar del talón del neonato impregnada en papel de filtro (Watman-S&S nº 903) y desecada. Advertencias:
1. Desinfección: Con alcohol de 70º, nunca con povidona yodada.2. Zona de punción: En el lateral del talón, no en la curvatura. Si no se puede,
en el lateral del pie.Sangre de cordón o venosa no se recomienda (peor no hacer nada).
3. Toma de muestra: Desechar la primera gota y situar una solo gota grande en cada uno de los círculos marcados, dejando secar al aire.
4. Almacenamiento: No tocar con los dedos la zona de los círculos marcados. Si se apilan las muestras, no contactar las zonas de aplicación degotas de sangre de distintos niños (separar con papel satinado).
CRIBADO NEONATAL(preanalítica)
Estrategias de extracción: Opciones:
1. Extracción única: A partir del 3er día de vida.2. Doble extracción: La primera, a partir de las 48 horas, sirve para evaluar el
hipotiroidismo congénito y la HSC.La segunda, a partir del 5º día, se emplea para determinar la fenilcetonuria y comprobaciones del hipotiroidismo congénito.
Almacenamiento de las muestras (documento SEQC’06):1. Una vez entregados los resultados, la muestra residual se almacena a corto plazo
para posibles comprobaciones y a largo plazo para investigación (>150 parámetros, incluidas técnicas de biología molecular).
2. Las condiciones de almacenaje ideales son:- Temperatura: 2-6ºC en nevera con circulación de aire para fines a corto plazo.
A -20ºC para fines a largo plazo. A Tª ambiente (menos costosa) hay publicaciones que la avalan.
- Tiempo: Hasta 1 año con fines a corto plazo (comprobaciones).Para fines a largo plazo (investigación), no se establece.
- Humedad: Por debajo del 30%.- Recipiente: Bolsas de baja permeabilidad a gases, selladas, con desecante,
indicador de humedad y separación entre muestras.Deben almacenarse controles junto a las muestras.
Análisis de las muestras (consenso’09: SEQC, AEP, AECOM):Elución de la sangre seca en el S&S-903
1. TSH aporta sensibilidad.2. T4T aporta la detección del HC central y por déficit de TRG (¿Por qué no T4L?).3. Mediante RIA, DELFIA o ELISA.
CRIBADO NEONATAL(analítica / postanalítica)
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
A TODO RECIÉN NACIDO
1ª muestra: Sangre capilar de talón recogida sobre papel de filtro tras 48 horas de vida.
2ª muestra: Sangre capilar de talón recogida sobre papel de filtro tras 5 días de vida (cribado fenilcetonuria).
< 10 µUI/mL
TSH (1ª muestra)
10-25 µUI/mL
Descartado HIPOTIROIDISMO
CONGÉNITO
> 25 µUI/mL
Compatible con HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
GAMMAGRAFÍA TIROIDEA Instaurar rápido el TRATAMIENTO
(1) CONTROLES PERIÓDICOS Y, MÁXIMO, A LOS 3 AÑOS REEVALUACIÓN
(suprimiendo el tratamiento 1 mes)
(1) PERIODICIDAD:- A los 15 días.- Cada mes hasta el ½ año.- Cada 2 meses hasta el año.- Cada 3 meses hasta 3 años.
PARÁMETROS DE CONTROL:
TSH, T4L, TRG, IODURIA(si proceden Ac. Anti-tiroideos)
TSH
Elevada Normal
PERMANENTE TRANSITORIO
5-10 mUI/LPuede ser indicativo de déficit de yodo o de parto por cesárea
Repetir seriadamente TSH a lo largo del 1er mes, solo si:
- Neonato de <30 semanas o <1.5Kg.- Contacto con productos iodados.- Síndrome de Down.- Madres con patología tiroidea.- Cateterismo cardiaco.- Valor de TSH próximo a 10 mUI/mL.
- T4T solo si síntomas hipotiroidismo
< 10 µUI/mL> 10 µUI/mL
AUMENTO TARDÍO DE TSH
(retomar el algoritmo)
TSH + T4T (2ª muestra)
TSH < 10 µUI/mL y T4T > 6 µg/dL
TSH + T4T (venopunción)
TSH < 10 µUI/mL y T4T > 6 µg/dL
TSH > 10 µUI/mL y/o T4T < 6 µg/dL
TSH + T4T (venopunción)
TSH > 10 µUI/mL y/o T4T < 6 µg/dL
TSH < 10 µUI/mL y T4T > 6 µg/dL
TSH > 10 µUI/mL y/o T4T < 6 µg/dL
HIPOTIROIDISMO CENTRAL o
DEFICIENCIA DE TBG
< 10 µUI/mL y T4T disminuida